Salud

1. DIRECCION DE MONITOREO OFICINA
INTERVENCIONES SANITARIAS
Estrategia de Salud Mental
Estrategia sanitaria de Salud Mental - Diris Lima Este 2022
Modelo de Registro de actividad – Manual HIS
MINSA 2021.
Cumplimiento de metas del operativo anual
(POI)

2. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 2
Modelo de Hoja HIS MINSA
AÑO MES
DNI
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
777777777 A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
F Pab
P D R
M TALLA C C 2.
M PC
F Pab
P D R
M TALLA C C 2.
M PC
F Pab
P D R
M TALLA C C 2.
M PC
F Pab
P D R
M TALLA C C 2.
ANCCOHUAYLLO M PC
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIA GNÓSTICO
CENTRO POBLADO (*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
A HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
11 13 15 16 19 20 21 22
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA
TURNO
M T N
1
2 3 4 5 6

3. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 3
Actividades Preventivas Promocionales
APP 093 Actividad con institución educativa
APP 108 Actividad en comunidad
APP 136 Taller para la familia
APP 144 Actividad con Docentes
APP 150 Actividad con autoridades y líderes comunales
APP 151 Actividad con Mujeres
APP 166 Actividades con Líderes Escolares
Actividades en Salud
Mental – U0066
AÑO MES
2022 ENERO C.S.M.C. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
APP 146 A PESO N N 1. P D R 15
D Hb R R 3. P D R
13
LOTE
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS)
PAGINA
FECHA PROCES.
21
C C 2. Actividad en salud Mental
15
EDAD DIAGNÓSTICO
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
A HEMOGLOBINA
CENTRO POBLADO (*)
La Molina
16
11
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
10
M
Sesión Educativa
PC
Pab
TALLA P U0066
M
F
R
D
M
OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
302101 - Atención en salud familiar y comunitaria
19
DISTRITO DE PROCEDENCIA
12
C0009
CÓDIGO
CIE/CPMS
22
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
N
DNI DIGITADOR
TURNO
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
LAB.
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
T
1
2 3 4 5 6
# de
participantes

4. Reporte salud mental – HIS MINSA
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud
Mental
4

5. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud
Mental
5
Reporte salud mental – HIS MINSA

6. Acompañamiento Clínico Psicosocial
Finalidad: Cuidado Integral de salud mental de la población.
Numero de Asistencias : 10 en el año
Duración: 4 Horas
COD.
PROG.
PROGRAMA PRESUPUESTAL COD. PROD. PRODUCTO PRESUPUESTAL COD. ACT. PPTAL. ACTIVIDAD PRESUPUESTAL SUB PRODUCTO
0131
CONTROL Y PREVENCION EN
SALUD MENTAL
3000001 ACCIONES COMUNES 5005185
ACOMPAÑAMIENTO CLINICO
PSICOSOCIAL
0518501 - ACOMPAÑAMIENTO
CLINICO PSICOSOCIAL
CSMC EESS I NIVEL
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 6
Temas a tratar:
• Soporte a las intervenciones de promoción y prevención en salud
mental que realiza el establecimiento.
• Atención a usuarios de manera conjunta con los profesionales
responsables de los servicios y programas.
• Reflexión sobre la relación terapéutica.
• Discusión de casos clínicos, psicosociales y comunitarios.
• Mejoramiento de referencia y contrarreferencia en casos de
problemas de salud mental.
• Mejora de la calidad del registro clínico.
• Mejora de calidad del registro estadístico de las intervenciones

7. Acompañamiento Clínico Psicosocial
APP 100 Personal de salud
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 7
ASISTENCIA TÉCNICA
Reunión
N° participantes
CENTROS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA
APP100 + (TD=D+ DX=C7004 + LAB1=ACP + LAB2=1,2,3…..10)
APP100+(DX=C7004+LAB1=ACP+LAB2=1,2,3…..10 + LAB3= Suma de
Participantes )
PROFESIONAL QUE REALIZA EL
ACOMPAÑAMIENTO
1°Reunión 2° Reunión
MÉDICO PSIQUIATRA
APP100+( TD = D + DX=C7004 + LAB1=ACP + LAB2=1) + (DX=C7002
+ LAB1=1)
APP100+( TD = R + DX=C7004 + LAB1=ACP + LAB2=2) + (DX=C7002 +
LAB1=1)
PSICÓLOGO(A)
APP100+( TD = R + DX=C7004 + LAB1=ACP + LAB2=1) + (DX=C7002 +
LAB1=2)
APP100+( TD = D + DX=C7004 + LAB1=ACP + LAB2=2) + (DX=C7002
+ LAB1=2)
ENFERMERO(A)
APP100+( TD = R + DX=C7004 + LAB1=ACP + LAB2=1) + (DX=C7002 +
LAB1=3)
APP100+( TD = R + DX=C7004 + LAB1=ACP + LAB2=2) + (DX=C7002 +
LAB1=3)
TRABAJADOR(A) SOCIAL
APP100+( TD = R + DX=C7004 + LAB1=ACP + LAB2=1) + (DX=C7002 +
LAB1=4)
APP100+( TD = R + DX=C7004 + LAB1=ACP + LAB2=2) + (DX=C7002 +
LAB1=4)
MEDICO DE FAMILIA
APP100+( TD = R + DX=C7004 + LAB1=ACP + LAB2=1) + (DX=C7002 +
LAB1=5)
APP100+( TD = R + DX=C7004 + LAB1=ACP + LAB2=2) + (DX=C7002 +
LAB1=5)
OTROS
APP100+( TD = R + DX=C7004 + LAB1=ACP + LAB2=1) + (DX=C7002 +
LAB1=6)
APP100+( TD = R + DX=C7004 + LAB1=ACP + LAB2=2) + (DX=C7002 +
LAB1=6)
En una ACP solo uno del equipo registrara definitivo el
resto Repetitivo

8. Acompañamiento Clínico Psicosocial
APP 100 Personal de salud
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 8
AÑO MES
2022 ENERO C.S.M.C. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
APP 100 A PESO N N 1. P D R ACP 2 8
D Hb R R 3. P D R
CÓDIGO
CIE/CPMS
22
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
N
DNI DIGITADOR
TURNO
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
LAB.
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
T
M
OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLE HIS
302101 - Atención en salud familiar y comunitaria
19
DISTRITO DE PROCEDENCIA
12
C7004
M
F
R
D
P C7002
3
10
M
Asistencia Técnica
PC
Pab
TALLA
LOTE
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTODE SALUD (IPRESS)
PAGINA
FECHA PROCES.
21
C C 2. Supervisión
15
EDAD DIAGNÓSTICO
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
A HEMOGLOBINA
CENTROPOBLADO(*)
La Molina
16
11
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
13
1
2 3 4 5 6
2° casillero lab: número de
sesión (1, 2,… ó 10) según
corresponda – Actividad
cumplida 10 sesiones
3° casillero Lab: Número
de personal de salud que
recibieron la asistencia
técnica
1° casillero lab: Número de
lab que corresponde al
profesional que participa
en la actividad
En una ACP solo uno del equipo registrara definitivo el
resto Repetitivo

9. Acompañamiento Clínico Psicosocial
APP 100 Personal de salud
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud
Mental
9
AÑO MES
2022 ENERO C.S.M.C. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
APP 100 A PESO N N 1. P D R ACP 2 8
D Hb R R 3. P D R
CÓDIGO
CIE/CPMS
22
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
N
DNI DIGITADOR
TURNO
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
20
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
LAB.
PERIMETRO
CEFALICO Y
ABDOMINAL
T
M
OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
302101 - Atención en salud familiar y comunitaria
19
DISTRITO DE PROCEDENCIA
12
C7004
M
F
R
D
P C7002
2
10
M
Asistencia Técnica
PC
Pab
TALLA
LOTE
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS)
PAGINA
FECHA PROCES.
21
C C 2. Supervisión
15
EDAD DIAGNÓSTICO
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
EVALUACION
ANTROPOMETRICA
HEMOGLOBINA
CENTRO POBLADO (*)
La Molina
16
11
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
13
1
2 3 4 5 6
2° casillero lab: número de
sesión (1, 2,… ó 10) según
corresponda – Actividad
cumplida 10 sesiones
3° casillero Lab: Número
de personal de salud que
recibieron la asistencia
técnica
1° casillero lab: Número de
lab que corresponde al
profesional que participa
en la actividad
En una ACP solo uno del equipo registrara definitivo el
resto Repetitivo

10. PROGRAMA PRESUPUESTAL : Personas con trastornos mentales y problemas psicosociales detectadas
El tamizaje de salud mental comprende una entrevista terapéutica breve
Finalidad: observación de indicadores de algún problema de salud mental
- Aplicación de cuestionarios breves (según el tamizaje que corresponda)
- Consejería de acuerdo a los hallazgos (refuerzo de factores protectores si el resultado es negativo o la derivación y cita en el servicio de salud mental del establecimiento, si la
persona es identificada con algún problema de salud mental).
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 10
ACTIVIDAD PRESUPUESTAL SUB PRODUCTO TRAZADOR Unidad de Medida
TAMIZAJE DE PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES Y
PROBLEMAS PSICOSOCIALES
0070606 - TAMIZAJE PARA DETECTAR VIOLENCIA FAMILIAR EN PERSONAS MAYORES DE 18
AÑOS
SI PERSONA TAMIZADA
TAMIZAJE DE PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES Y
PROBLEMAS PSICOSOCIALES
0070607 - TAMIZAJE PARA DETECTAR DETERIORO COGNITIVO - DEMENCIA EN PERSONAS
MAYORES DE 60 AÑOS Y MAS
NO PERSONA TAMIZADA
TAMIZAJE DE PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES Y
PROBLEMAS PSICOSOCIALES
5005188 - TAMIZAJE PARA DETECTAR TRASTORNOS MENTALES (DEPRESIÓN, CONSUMO DE
ALCOHOL Y CONDUCTA SUICIDA) EN GRUPOS DE RIESGO DE PERSONAS MAYORES DE 18
AÑOS
SI PERSONA TAMIZADA
TAMIZAJE DE NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 17 AÑOS CON DEFICIT EN
SUS HABILIDADES SOCIALES, TRASTORNOS MENTALES Y DEL
COMPORTAMIENTO Y/O PROBLEMAS PSICOSOCIALES PROPIOS
DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
0070608 - TAMIZAJE ESPECIALIZADO PARA DETECTAR PROBLEMAS DEL
NEURODESARROLLO EN NIÑAS Y NIÑOS DE 0 A 3 AÑOS
NO PERSONA TAMIZADA
TAMIZAJE DE NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 17 AÑOS CON DEFICIT EN
SUS HABILIDADES SOCIALES, TRASTORNOS MENTALES Y DEL
COMPORTAMIENTO Y/O PROBLEMAS PSICOSOCIALES PROPIOS
DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
0070609 - TAMIZAJE DETECTAR MALTRATO INFANTIL EN NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES
DE 0 A 17 AÑOS
SI PERSONA TAMIZADA
TAMIZAJE DE NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 17 AÑOS CON DEFICIT EN
SUS HABILIDADES SOCIALES, TRASTORNOS MENTALES Y DEL
COMPORTAMIENTO Y/O PROBLEMAS PSICOSOCIALES PROPIOS
DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
5005926 - TAMIZAJE PARA DETECTAR TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
DE NÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES DE 3 A 17 AÑOS.
SI PERSONA TAMIZADA

11. • En caso se realice la actividad a una victima de violencia política,
se incluirá el código Z654 según corresponda.
• Para identificar si la actividad se ha desarrollado con una
gestante, se colocará “G” en el 2º lab de la primera actividad
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 11
DESCRIPCIÓN CÓDIGOS
Tamizaje en Violencia 96150.01
Tamizaje en Alcohol y Drogas 96150.02
Tamizaje en Trastornos Depresivos 96150.03
Tamizaje en Psicosis 96150.04
Tamizaje especializado para detectar problemas del neurodesarrollo enniñas y
niños de 0 a 3 años. 96150.06
Tamizaje para detectar deterioro cognitivo - demencia en personas de
60 años y más. 96150.07
Tamizaje para detectar trastornos mentales y del comportamiento deniñas,
niños y adolescentes de 3 de 17 años. 96150.08
Consejería de Prevención de riesgos en salud mental 99402.09
Víctima de violencia política (crimen o terrorismo, incluyendo tortura) Z654
PROGRAMA PRESUPUESTAL : Personas con trastornos mentales y problemas psicosociales detectadas
Tamizaje Código Descripción
Tamizaje en violencia R456 Problemas relacionados con violencia
Tamizaje en Alcohol yDrogas (AD)
Z720 Problemas relacionados con Tabaco
Z721 Problemas Sociales Relacionados con el Uso de Alcohol
Z722 Problemas Sociales Relacionados con el Uso de drogas
Tamizaje en
Trastornos Depresivos Z133 Pesquisa de problemas relacionados a la salud mental
Tamizaje en Psicosis Z133 Pesquisa de problemas relacionados a la salud mental
En caso sea un tamizaje
POSITIVO, se adicionará en el
registro los siguientes códigos
según corresponda:

12. • En caso se realice la actividad a una victima de
violencia política, se incluirá el código Z654 según
corresponda.
• Para identificar si la actividad se ha desarrollado con
una gestante, se colocará “G” en el 2º lab de la
primera actividad
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 12
PROGRAMA PRESUPUESTAL : Personas con trastornos mentales y problemas psicosociales detectadas
SEXO Tamizaje Positivo
VIOLENCIA FAMILIAR / MALTRATO
INFANTIL Mayor 18 años
TD:D + (DX= 96150.01) +
(DX = 99402.09)
TD:D + (DX= 96150.01) + (DX
=99402.09) + (DX = R456)
TRASTORNO DEPRESIVO
TD = D + (DX= 96150.03) +
(99402.09)
TD = D + (DX= 96150.03) +
(99402.09) + (TD =D + Z133)
TRASTORNO DE CONSUMO DE
ALCOHOL
TD = D + (DX= 96150.02) +
(TD = D + DX= 99402.09)
TD = D + (TD=96150.02 +
DX=Z721) + (TD = D + DX=
99402.09)
TRASTORNO DE CONSUMO DE
TABACO
TD = D + (DX= 96150.02) +
(TD = D + DX= 99402.09)
TD:D + (TD=96150.02 +
DX=Z720) + (TD = D + DX=
99402.09)
TRASTORNO DE CONSUMO DE
DROGAS
TD = D + (DX= 96150.02) +
(TD = D + DX= 99402.09)
SEXO= M + (TD=96150.02 +
DX=Z722) + (TD = D + DX=
99402.09)
PSICOSIS
TD = D + (DX= 96150.04) +
(99402.09)
TD = D + (DX= 96150.04) +
(99402.09) + (TD =D + Z133)
DETERIORO COGNITIVO - DEMENCIA
EN PERSONAS DE 60 AÑOS Y MÁS.
TD = D + (DX= 96150.07)+
(TD = D + DX = 99402.09)
TD = D ( DX1=96150.07 +
DX2=Z133) + (TD = D + DX =
99402.09)
TAMIZAJE DE PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES Y PROBLEMAS PSICOSOCIALES
En el Tamizaje SRQ de forma interna
como Diris se considerara de 12 años
a mas, por consideración del
profesional

13. Tamizaje para detectar trastornos mentales (depresión, consumo de alcohol y conducta suicida) en grupos de riesgo de personas mayores de 18 años.
Conjunto de intervenciones dirigido a personas mayores de 18 años atendidas en los servicios de medicina, salud sexual y reproductiva, TB, ITS/VIH – SIDA, CRED (madre durante el
post parto) con tamizaje para detectar si padece trastornos mentales y del comportamiento (depresión, ansiedad, conducta suicida, trastornos mentales debido al consumo de
alcohol y psicosis). Comprende la observación, entrevista, aplicación de instrumentos (Cuestionario de autoreporte de síntomas -SRQ y, en el caso de las gestantes y puérperas, se
usa la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo – EPDS) y consejería de acuerdo a los hallazgos. Tiempo de aplicación 10 min
Tamizaje en Trastornos Depresivos.
Tamizaje positivo:
Tipo de Diagnóstico
marque siempre “D”
en todas.
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental
13
AÑO MES
2022 JULIO C.S.M.C. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
04453575E A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLE HIS
PAGINA
TURNO
M T N
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTODE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
A HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
25
M PC
F Pab pesquisa de problemas relacionados a la
salud mental
Z133
Consejería de prevención en riesgo en
Salud Mental
P D R 99402.09
Tamizaje en trastornos depresivos 96150.03
1
2 3 4 5 6
TAMIZAJE DE PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES Y PROBLEMAS PSICOSOCIALES

14. Tamizaje para detectar trastornos mentales (depresión, consumo de alcohol y conducta suicida) en grupos de riesgo de personas mayores de 18 años.
Conjunto de intervenciones dirigido a personas mayores de 18 años atendidas en los servicios de medicina, salud sexual y reproductiva, TB, ITS/VIH – SIDA, CRED (madre durante el
post parto) con tamizaje para detectar si padece trastornos mentales y del comportamiento (depresión, ansiedad, conducta suicida, trastornos mentales debido al consumo de
alcohol y psicosis). Comprende la observación, entrevista, aplicación de instrumentos (Cuestionario de autoreporte de síntomas -SRQ y, en el caso de las gestantes y puérperas, se
usa la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo – EPDS) y consejería de acuerdo a los hallazgos. Tiempo de aplicación 10 min
Tamizaje positivo:
Tipo de Diagnóstico
marque siempre “D”
en todas.
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental
14
AÑO MES
2022 JULIO C.S.M.C. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
04453575E A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
F Pab pesquisa de problemas relacionados a la
salud mental
Z133
Consejería de prevención en riesgo en
Salud Mental
P D R 99402.09
Tamizaje en PSICOSIS 96150.04
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
25
M PC
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
A HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTODE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLE HIS
PAGINA
TURNO
M T N
1
2 3 4 5 6
Registro de tamizaje episodio psicótico
TAMIZAJE DE PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES Y PROBLEMAS PSICOSOCIALES

15. Tamizaje para detectar trastornos mentales (depresión, consumo de alcohol y conducta suicida) en grupos de riesgo de personas mayores de 18 años.
Conjunto de intervenciones dirigido a personas mayores de 18 años atendidas en los servicios de medicina, salud sexual y reproductiva, TB, ITS/VIH – SIDA, CRED (madre durante el
post parto) con tamizaje para detectar si padece trastornos mentales y del comportamiento (depresión, ansiedad, conducta suicida, trastornos mentales debido al consumo de
alcohol y psicosis). Comprende la observación, entrevista, aplicación de instrumentos (Cuestionario de autoreporte de síntomas -SRQ y, en el caso de las gestantes y puérperas, se
usa la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo – EPDS) y consejería de acuerdo a los hallazgos. Tiempo de aplicación 10 min
Tamizaje positivo:
Tipo de Diagnóstico
marque siempre “D”
en todas.
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental
15
AÑO MES
2022 JULIO C.S.M.C. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
04453575E A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLE HIS
PAGINA
TURNO
M T N
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTODE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
A HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
25
M PC
F Pab Problamas Sociales relacionados con el
Uso de alcohol
Z721
Consejería de prevención en riesgo en
Salud Mental
P D R 99402.09
Tamizaje en alcohol y drogas 96150.02
1
2 3 4 5 6
Registro de tamizaje en dependencia del alcohol
TAMIZAJE DE PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES Y PROBLEMAS PSICOSOCIALES

16. Tamizaje para detectar trastornos mentales (depresión, consumo de alcohol y conducta suicida) en grupos de riesgo de personas mayores de 18 años.
Conjunto de intervenciones dirigido a personas mayores de 18 años atendidas en los servicios de medicina, salud sexual y reproductiva, TB, ITS/VIH – SIDA, CRED (madre durante el
post parto) con tamizaje para detectar si padece trastornos mentales y del comportamiento (depresión, ansiedad, conducta suicida, trastornos mentales debido al consumo de
alcohol y psicosis). Comprende la observación, entrevista, aplicación de instrumentos (Cuestionario de autoreporte de síntomas -SRQ y, en el caso de las gestantes y puérperas, se
usa la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo – EPDS) y consejería de acuerdo a los hallazgos. Tiempo de aplicación 10 min
Tamizaje positivo:
Tipo de Diagnóstico
marque siempre “D”
en todas.
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental
16
AÑO MES
2022 JULIO C.S.M.C. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
04453575E A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
F Pab Problamas Sociales relacionados con
Tabaco
Z720
Consejería de prevención en riesgo en
Salud Mental
P D R 99402.09
Tamizaje en alcohol y drogas 96150.02
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
25
M PC
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
A HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTODE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLE HIS
PAGINA
TURNO
M T N
1
2 3 4 5 6
Registro de tamizaje RELACIONADO CON TABACO
TAMIZAJE DE PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES Y PROBLEMAS PSICOSOCIALES

17. Tamizaje para detectar trastornos mentales (depresión, consumo de alcohol y conducta suicida) en grupos de riesgo de personas mayores de 18 años.
Conjunto de intervenciones dirigido a personas mayores de 18 años atendidas en los servicios de medicina, salud sexual y reproductiva, TB, ITS/VIH – SIDA, CRED (madre durante el
post parto) con tamizaje para detectar si padece trastornos mentales y del comportamiento (depresión, ansiedad, conducta suicida, trastornos mentales debido al consumo de
alcohol y psicosis). Comprende la observación, entrevista, aplicación de instrumentos (Cuestionario de autoreporte de síntomas -SRQ y, en el caso de las gestantes y puérperas, se
usa la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo – EPDS) y consejería de acuerdo a los hallazgos. Tiempo de aplicación 10 min
Tamizaje positivo:
Tipo de Diagnóstico
marque siempre “D”
en todas.
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental
17
AÑO MES
2022 JULIO C.S.M.C. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
04453575E A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLE HIS
PAGINA
TURNO
M T N
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTODE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
A HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
25
M PC
F Pab Problamas Sociales relacionados con el
uso de DROGAS
Z722
Consejería de prevención en riesgo en
Salud Mental
P D R 99402.09
Tamizaje en alcohol y drogas 96150.02
1
2 3 4 5 6
Registro de tamizaje RELACIONADO CON DROGAS
TAMIZAJE DE PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES Y PROBLEMAS PSICOSOCIALES

18. Se realiza en base a la guía de preguntas para la detección de violencia contra la mujer ocasionada por la pareja o expareja, por personal de salud capacitado (médica(o), obstetra,
enfermera(o), cirujano dentista o trabajadora social, técnicos de enfermería) durante el proceso de atención de salud en el servicio correspondiente. El tiempo de aplicación es de
10 a 15 minutos, y se efectúa una vez al año por persona, excepto en el caso de gestantes con quienes se aplica trimestralmente durante el embrazo y a los dos y seis meses
después del parto.
Tamizaje positivo:
Tipo de Diagnóstico
marque siempre “D”
en todas.
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental
Registro de tamizaje violencia
Tamizaje para detectar violencia familiar en personas mayores de 18 años.
AÑO MES
2022 JULIO C.S.M.C. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JHONNY ROJAS
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 18/08/2020 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
90566266 A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
F Pab
Problemas relacionado con violencia R456
Consejería de prevención en riesgo en
Salud Mental
P D R 99402.09
Tamizaje en violencia 96150.01
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
22
M PC
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTRO POBLADO (*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
A HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA
TURNO
M T N
1
2 3 4 5 6
Si la actividad se ha desarrollado con una gestante se colocará “G” en el 1ºlab de la primera actividad.
•Todo caso positivo debe aplicarse la “Ficha de Valoración de riesgos en victimas de violencia” y de obtener un
resultado “moderado o severo” se hará las coordinaciones para su atención en el Centro de Emergencia Mujer de
la jurisdicción y el servicio de salud mental.
TAMIZAJE DE PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES Y PROBLEMAS PSICOSOCIALES

19. Tamizaje positivo:
Tipo de Diagnóstico
marque siempre “D”
en todas.
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental
19
AÑO MES
2022 JULIO C.S.M.C. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHAFAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ELSA MONTES
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 29/08/1951 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
90566266 A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
F Pab Pesquisa de problemas relacionados a la salud
mental
Z133
Consejería de prevención en riesgo en Salud
Mental
P D R 99402.09
Tamizaje para detectar deterioro cognitivo -
demencia
96150.07
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
70
M PC
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/OACTIVIDAD DESALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITODEPROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
AHEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICOMOTIVODECONSULTA TIPODE
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
NOMBREDEESTABLECIMIENTODESALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DESERVICIOS (UPSS) NOMBREDEL RESPONSABLEDELA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLEHIS
PAGINA
TURNO
M T N
1
2 3 4 5 6
Aplicación del Mini Mental State Examination a personas mayores de 60 años atendidas en el servicio de medicina para detectar deterioro cognitivo. Concluye con la
consejería de acuerdo a los hallazgos: si el resultado es negativo se refuerza los factores protectores de su salud y, si es positivo, se apoya la búsqueda de ayuda necesaria
realizando la derivación al servicio especializado de psiquiatría del establecimiento, o a los establecimientos de salud de mayor capacidad resolutiva según corresponda.
Tamizaje para detectar deterioro cognitivo - demencia en personas de 60 años y más
TAMIZAJE DE PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES Y PROBLEMAS PSICOSOCIALES

20. Tamizaje especializado para detectar problemas del neurodesarrollo en niñas y niños de 0 a 3 años
Entrevista a la madre, padre o cuidador, en dos etapas, utilizando el M-CHAT y el M- CHAT Revisado de Detección del Autismo en Niños Pequeños con Entrevista de Seguimiento y
consejería de acuerdo a los hallazgos: si el resultado es negativo se refuerza los factores protectores y, si es positivo, se apoya la búsqueda de ayuda necesaria realizando la
derivación al centro de salud mental comunitaria de su territorio o al establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva según corresponda. El tiempo de aplicación es de 20
minutos y se efectúa una vez al año.
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 20
TAMIZAJE DE NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 17 AÑOS CON DEFICIT EN SUS HABILIDADES SOCIALES, TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO Y/O
PROBLEMAS PSICOSOCIALES PROPIOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
AÑO MES
2022 JULIO C.S.M.C. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EMILIA RODRIGUEZ
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 18/08/2017 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
98091116 A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA
TURNO
M T N
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTRO POBLADO (*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIMETRO
CEFALICO Y
ABDOMINAL
EVALUACION
ANTROPOMETRICA
HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
5
M PC
F Pab
Consejería de prevención en riesgo en Salud
Mental
P D R 99402.09
Tamizaje esp. Para detectar probelmas
neurodesarrollo
96150.06
1
2 3 4 5 6
Tipo de Diagnóstico
marque siempre “D”
en todas.
Tamizaje
Negativo

21. Tamizaje especializado para detectar problemas del neurodesarrollo en niñas y niños de 0 a 3 años
Entrevista a la madre, padre o cuidador, en dos etapas, utilizando el M-CHAT y el M- CHAT Revisado de Detección del Autismo en Niños Pequeños con Entrevista de Seguimiento y
consejería de acuerdo a los hallazgos: si el resultado es negativo se refuerza los factores protectores y, si es positivo, se apoya la búsqueda de ayuda necesaria realizando la
derivación al centro de salud mental comunitaria de su territorio o al establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva según corresponda. El tiempo de aplicación es de 20
minutos y se efectúa una vez al año.
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 21
TAMIZAJE DE NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 17 AÑOS CON DEFICIT EN SUS HABILIDADES SOCIALES, TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO Y/O
PROBLEMAS PSICOSOCIALES PROPIOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
AÑO MES
2022 JULIO C.S.M.C. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHAFAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EMILIA RODRIGUEZ
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 18/08/2017 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
98091116 A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
F Pab Psequisa de problemas relacionados a la
salud mental
Z133
Consejería de prevención en riesgo en Salud
Mental
P D R 99402.09
Tamizaje esp. Para detectar probelmas
neurodesarrollo
96150.06
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
5
M PC
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/OACTIVIDAD DESALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITODEPROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
AHEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICOMOTIVODECONSULTA TIPODE
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
TURNO
M T N
NOMBREDEESTABLECIMIENTODESALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DESERVICIOS (UPSS) NOMBREDEL RESPONSABLEDELA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLEHIS
PAGINA
1
2 3 4 5 6
Tipo de Diagnóstico
marque siempre “D”
en todas.
Tamizaje positivo:
AÑO MES
2022 JULIO C.S.M.C. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EMILIA RODRIGUEZ
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 18/08/2017 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
98091116 A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
F Pab Psequisa de problemas relacionados a la
salud mental
Z133
Consejería de prevención en riesgo en Salud
Mental
P D R 99402.09
Tamizaje esp. Para detectar probelmas
neurodesarrollo
96150.06
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
5
M PC
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIA GNÓSTICO
CENTRO POBLADO (*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
A HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
TURNO
M T N
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA
1
2 3 4 5 6

22. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 22
TAMIZAJE DE NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 17 AÑOS CON DEFICIT EN SUS HABILIDADES SOCIALES, TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO Y/O
PROBLEMAS PSICOSOCIALES PROPIOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
Tipo de Diagnóstico
marque siempre “D”
en todas.
Tamizaje detectar maltrato infantil en niñas, niños y adolescentes de 0 a 17 años
Comprende la observación de indicadores físicos y/o conductuales relacionados al maltrato infantil en niñas, niños o adolescentes, sus madres, padres o cuidadores, una entrevista breve
usando las preguntas de tamizaje y consejería de acuerdo a los hallazgos: si el resultado es negativo se refuerza los factores protectores y la parentalidad saludable y, si es positivo, se apoya
la búsqueda de ayuda necesaria realizando la derivación al servicio de psicología.
AÑO MES
2022 JULIO C.S.M.C. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JHONNY ROJAS
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 18/08/2017 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
90566266 A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
F Pab
Consejería de prevención en riesgo en Salud
Mental
P D R 99402.09
Tamizaje en violencia 96150.01
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
5
M PC
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTRO POBLADO (*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIMETRO
CEFALICO Y
ABDOMINAL
EVALUACION
ANTROPOMETRICA
HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA
TURNO
M T N
1
2 3 4 5 6
Tamizaje
Negativo

23. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 23
TAMIZAJE DE NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 17 AÑOS CON DEFICIT EN SUS HABILIDADES SOCIALES, TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO Y/O
PROBLEMAS PSICOSOCIALES PROPIOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
Tipo de Diagnóstico
marque siempre “D”
en todas.
Tamizaje detectar maltrato infantil en niñas, niños y adolescentes de 0 a 17 años
Comprende la observación de indicadores físicos y/o conductuales relacionados al maltrato infantil en niñas, niños o adolescentes, sus madres, padres o cuidadores, una entrevista breve
usando las preguntas de tamizaje y consejería de acuerdo a los hallazgos: si el resultado es negativo se refuerza los factores protectores y la parentalidad saludable y, si es positivo, se apoya
la búsqueda de ayuda necesaria realizando la derivación al servicio de psicología.
AÑO MES
2022 JULIO C.S.M.C. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHAFAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JHONNY ROJAS
FECHAULT. RES. Hb:_____/____/________ FECHANACIMIENTO: 18/08/2017 FECHAULTIMAREGLA:_____/____/________
90566266 A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
F Pab
Problemas relacionado con violencia R456
Consejeríade prevención en riesgo en
Salud Mental
P D R 99402.09
Tamizaje en violencia 96150.01
M TALLA C C 2.
10
2 LaMolina
5
M PC
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/OACTIVIDAD DESALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITODEPROCEDENCIA
EDAD
PERIMETRO
CEFALICO Y
ABDOMINAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
AHEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICOMOTIVODECONSULTA TIPODE
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
NOMBREDEESTABLECIMIENTODESALUD(IPRESS) UNIDADPRODUCTORA DESERVICIOS(UPSS) NOMBREDEL RESPONSABLEDELA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNIDIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLEHIS
PAGINA
TURNO
M T N
1
2 3 4 5 6

24. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 24
TAMIZAJE DE NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 17 AÑOS CON DEFICIT EN SUS HABILIDADES SOCIALES, TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO Y/O
PROBLEMAS PSICOSOCIALES PROPIOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
Tipo de Diagnóstico
marque siempre “D”
en todas.
AÑO MES
2022 JULIO C.S.M.C. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHAFAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JHONNY ROJAS
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 18/08/2017 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
90566266 A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
F Pab
Consejería de prevención en riesgo en
Salud Mental
P D R 99402.09
Tamizaje para detectar trastornos
mentales y del comportamiento de niñas,
96150.08
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
5
M PC
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/OACTIVIDAD DESALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITODEPROCEDENCIA
EDAD
PERIMETRO
CEFALICO Y
ABDOMINAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
AHEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICOMOTIVODECONSULTA TIPODE
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
NOMBREDEESTABLECIMIENTODESALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DESERVICIOS(UPSS) NOMBREDEL RESPONSABLEDELA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLEHIS
PAGINA
TURNO
M T N
1
2 3 4 5 6
Actividad que tiene por objetivo detectar oportunamente los trastornos mentales y del comportamiento que se pueden presentar en niñas, niños y adolescentes de 03 a 17 años. Comprende la observación, la entrevista y
la aplicación de una Lista de Verificación de Síntomas Pediáticos (PSC- Pediatric Symptom Checklist) segùn el siguiente detalle:
•En el caso de niñas y niños menores de 12 años será aplicado al padre, madre o cuidador.
•En el caso de adolescentes de 12 a 17 años , es autoaplicativo; sin embargo tambien se puede aplicar al padre, madre o cuidador.
•Se aplica en un tiempo de 15 minutos y se realiza una vez al año.
•En caso de tener un resultado negativo se procederá a fortalecer los factores protectores de la niña, niño y adolescente.
•En caso de obtener un resultado positivo se realizará la derivación al servicio de salud mental (psicología) o en caso de no contar con el servicio será derivado a un establecimiento de salud de mayor complejidad para su
atención correspondiente.
Tamizaje para detectar trastornos mentales y del comportamiento de niñas, niños y adolescentes de 3 de 17 años
Tamizaje
Negativo

25. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 25
TAMIZAJE DE NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 17 AÑOS CON DEFICIT EN SUS HABILIDADES SOCIALES, TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO Y/O
PROBLEMAS PSICOSOCIALES PROPIOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
Tipo de Diagnóstico
marque siempre “D”
en todas.
AÑO MES
2022 JULIO C.S.M.C. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHAFAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JHONNY ROJAS
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 18/08/2017 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
90566266 A PESO N N 1. P D R 2
D Hb R R 3. P D R
F Pab Psquisade problemas relacionados a la salud
mental
Z133
Consejería de prevención en riesgo en Salud
Mental
P D R 99402.09
Tamizaje para detectar trastornos mentales y
del comportamiento de niñas, niños y
96150.08
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
5
M PC
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/OACTIVIDAD DESALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITODEPROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
AHEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICOMOTIVODECONSULTA TIPODE
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
NOMBREDEESTABLECIMIENTODESALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DESERVICIOS (UPSS) NOMBREDEL RESPONSABLEDELA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLEHIS
PAGINA
TURNO
M T N
1
2 3 4 5 6
Tamizaje positivo:
En el 1º casillero se registrará, el número que
corresponde al problema identificado con
mayor puntuación según detalle:
En el 1º casillero Lab de la primera actividad (tamizaje) se registrará el número que corresponde al problema que obtenga
mayor puntuación.
Tamizaje para detectar trastornos mentales y del comportamiento de niñas, niños y adolescentes de 3 de 17 años

26. AÑO MES
2022 JULIO C.S.M.C. Santa Rosa de Huaycan DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
67554986 A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA
TURNO
M T N
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
301203 - Enfermeria XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTRO POBLADO (*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
A HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
M TALLA C C 2.
7
2 Ate
25
M PC
F Pab
P D R
Atención de enfermeía en I Nivel de
atención
99205
1
2 3 4 5 6
ATENCIÓN EN ACOGIDA EN LOS CENTROS DE SALUD MENTAL COMUNITARIA
Es la primera entrevista con el usuario que solicita atención en un centro de salud mental comunitario y esta orientado a identificar los motivos de
consulta y los principales problemas y riesgos. Esta actividad permite canalizar las intervenciones que recibirá el usuario para su atención y es
realizada por el profesional de enfermería.
Acogida del usuario
En el 1º casillero anote Atención de enfermería en I nivel de atención En el ítem:
Tipo de Diagnóstico marque “R”
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 26

27. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud
Mental
27
TRATAMIENTO DE PERSONAS CON
PROBLEMAS PSICOSOCIALES
0060613 - TRATAMIENTO ESPECIALIZADO DE PERSONAS AFECTADAS POR VIOLENCIA
SEXUAL NO PERSONA TRATADA
TRATAMIENTO DE PERSONAS CON
PROBLEMAS PSICOSOCIALES
0060614 - TRATAMIENTO DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES AFECTADOS POR
MALTRATO INFANTIL SI PERSONA TRATADA
TRATAMIENTO DE PERSONAS CON
PROBLEMAS PSICOSOCIALES
0070612 - TRATAMIENTO ESPECIALIZADO EN VIOLENCIA FAMILIAR
SI PERSONA TRATADA
TRATAMIENTO DE PERSONAS CON
PROBLEMAS PSICOSOCIALES
0070615 - TRATAMIENTO ESPECIALIZADO NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES AFECTADOS
POR VIOLENCIA SEXUAL NO PERSONA TRATADA
TRATAMIENTO DE PERSONAS CON
PROBLEMAS PSICOSOCIALES
5005189 - TRATAMIENTO EN VIOLENCIA FAMILIAR EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
NO ESPECIALIZADO SI PERSONA TRATADA
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE
NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 17 AÑOS CON
TRASTORNOS MENTALES Y DEL
0070616 - TRATAMIENTO AMBULATORIO DE NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 17 AÑOS CON
TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA. NO PERSONA TRATADA
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE
NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 17 AÑOS CON
TRASTORNOS MENTALES Y DEL
5005927 - TRATAMIENTO AMBULATORIO DE NIÑOS Y NIÑAS Y ADOLESCENTES DE 0 A
17 AÑOS POR TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO. SI PERSONA TRATADA
SUB PRODUCTO
TRAZADOR
Unidad de Medida
ACTIVIDAD PRESUPUESTAL
POBLACION CON PROBLEMAS PSICOSOCIALES QUE RECIBEN ATENCION OPORTUNA Y DE CALIDAD
Lógica de cumplimiento de
Meta Física
TA en la Morbilidad al finalizar el paquete de
atención

28. 5005189 - TRATAMIENTO EN VIOLENCIA FAMILIAR EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN NO ESPECIALIZADO
Aplicación de la Ficha de Valoración de Riesgos 1° CONSULTA
TENER EN CUENTA:
En los casos de violencia debe aplicarse la “Ficha de
Valoración de riesgos de victimas de violencia” y
de obtener un resultado “moderado o severo” se
hace las coordinaciones para su atención en el
Centro de Emergencia Mujer, Comisaria,fiscalia de la
jurisdiccióno CSMC y se registrará en el 2° lab
“DVR” (derivado).
Dirigida a personas con diagnósticos de violencia
familiar en cualquiera de sus modalidades (física,
psicológica, sexual, negligencia o mixta)
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 28
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo:
El personal que realiza la última actividad registrará TA que significa
PAQUETE COMPLETO.
TRATAMIENTO DE PERSONAS CON PROBLEMAS PSICOSOCIALES
Tiempo por
Sesión
CODIGO TIPO DIAG LAB
03consultas de salud mental 45min 99207 D 1,2,3
08intervención breve 30min 99207.01 D 1,2….8
01intervención familiar 45min C2111.01 D 1
01visita domiciliaria 30min C0011 D 1
01sesiones de movilización social C1043 D 1
Es realizado en los EESS de salud del
nivel I-2 (con servicio de psicología),
I-3 y I-4 (no incluyen CSMC)
Cumplimiento de Meta
Física
T740, T741, T743, T748, T749, Y061, Y071,Y070, Y072, Y073,
Y078, Y040, Y041, Y042, Y048, Y049

29. 5005189 - TRATAMIENTO EN VIOLENCIA FAMILIAR EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN NO ESPECIALIZADO
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 29
TRATAMIENTO DE PERSONAS CON PROBLEMAS PSICOSOCIALES
AÑO MES
2022 ENERO C.S.M.C Cieneguilla DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: CARLA SANCHEZ DIAZ
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 15/08/2022 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
04453575E A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA
TURNO
M T N
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTRO POBLADO (*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIMETRO
CEFALICO Y
ABDOMINAL
EVALUACION
ANTROPOMETRICA
HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
22
M PC
F Pab
Consulta de salud mental P D R 1 99207
Abuso Psicológico T743
1
2 3 4 5 6
Actividades
Tiempo por
Sesión
Código
Tipo
diagnostico
Lab
03consultas de salud mental 45min 99207 D 1,2,3
08intervención breve 30min 99207.01 D 1,2….8
01intervención familiar 45min C2111.01 D 1
01visitadomiciliaria 30min C0011 D 1
01sesiones de movilización social C1043 D 1

30. 5005189 - TRATAMIENTO EN VIOLENCIA FAMILIAR EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN NO ESPECIALIZADO
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 30
TRATAMIENTO DE PERSONAS CON PROBLEMAS PSICOSOCIALES
AÑO MES
2022 ENERO C.S.M.C Cieneguilla DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: CARLA SANCHEZ DIAZ
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 15/08/2022 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
04453575E A PESO N N 1. P D R TA
D Hb R R 3. P D R
F Pab
Sesión de Movilización de redes de apoyo P D R 1 C1043
Abuso Psicológico T743
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
22
M PC
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
A HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTODE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLE HIS
PAGINA
TURNO
M T N
1
2 3 4 5 6
Actividades
Tiempo por
Sesión
Código
Tipo
diagnostico
Lab
03consultas de salud mental 45min 99207 D 1,2,3
08intervención breve 30min 99207.01 D 1,2….8
01intervención familiar 45min C2111.01 D 1
01visitadomiciliaria 30min C0011 D 1
01sesiones de movilización social C1043 D 1

31. 0070612 - TRATAMIENTO ESPECIALIZADO EN VIOLENCIA FAMILIAR
Aplicación de la Ficha de Valoración de Riesgos 1° CONSULTA
TENER EN CUENTA:
En los casos de violencia debe aplicarse la “Ficha de
Valoración de riesgos de victimas de violencia” y
de obtener un resultado “moderado o severo” se
hace las coordinaciones para su atención en el
Centro de Emergencia Mujer, Comisaria,fiscalia de la
jurisdiccióno se registrará en el 2° lab “DVR”
(derivado).
Dirigida a personas con diagnósticos de
violencia familiar en cualquiera de sus
modalidades (física, psicológica, sexual,
negligencia o mixta).
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 31
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo:
El personal que realiza la última actividad registrará TA que significa PAQUETE
COMPLETO.
TRATAMIENTO DE PERSONAS CON PROBLEMAS PSICOSOCIALES
Es realizado CSMC y EESS a partir del
segundo nivel de atención
Tiempo por
Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1 LAB 2 LAB 3 LAB
03 consultas médicas 45 min 99215 D 1,2,3
03 Psicoeducación 45 min 99207.04 D 1,2,3
01 Evaluaciones Interdisciplinarias 30 min 99366 D 1,2,3 ( # Sesion) 1,2,3…6
03 intervenciones individuales 45 min 99207.01 D 1,2,3
08 Psicoterapia Individual 60 min 90834 D 1,2….8
03 intervenciones familiares 45 min C2111.01 D 1,2,3
02 visita domiciliaria 30 min C0011 D 1,2
02 sesiones de movilización social 30 min C1043 D 1,2
T740, T741, T743, T748, T749, Y061, Y070, Y071, Y072, Y073,
Y078, Y040, Y041, Y042, Y048, Y049
Cumplimiento de Meta
Física

32. 0070612 - TRATAMIENTO ESPECIALIZADO EN VIOLENCIA FAMILIAR
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 32
POBLACION CON PROBLEMAS PSICOSOCIALES QUE RECIBEN ATENCION OPORTUNA Y DE CALIDAD
AÑO MES
2022 ENERO C.S.M.C Cieneguilla DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: CARLA SANCHEZ DIAZ
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 15/08/2022 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
04453575E A PESO N N 1. P D R
D Hb R R 3. P D R
F Pab
Reunion con equipo interdisciplinario (PAI) P D R 1 99215
Abuso Psicológico T743
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
22
M PC
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTRO POBLADO (*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIMETRO
CEFALICO Y
ABDOMINAL
EVALUACION
ANTROPOMETRICA
HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA
TURNO
M T N
1
2 3 4 5 6
Tiempo por
Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1 LAB 2 LAB 3 LAB
03 consultas médicas 45 min 99215 D 1,2,3
03 Psicoeducación 45 min 99207.04 D 1,2,3
01 Evaluaciones Interdisciplinarias 30 min 99366 D 1,2,3 ( # Sesion) 1,2,3…6
03 intervenciones individuales 45 min 99207.01 D 1,2,3
08 Psicoterapia Individual 60 min 90834 D 1,2….8
03 intervenciones familiares 45 min C2111.01 D 1,2,3
02 visita domiciliaria 30 min C0011 D 1,2
02 sesiones de movilización social 30 min C0143 D 1,2

33. 0070612 - TRATAMIENTO ESPECIALIZADO EN VIOLENCIA FAMILIAR
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 33
POBLACION CON PROBLEMAS PSICOSOCIALES QUE RECIBEN ATENCION OPORTUNA Y DE CALIDAD
AÑO MES
2022 ENERO C.S.M.C Cieneguilla DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHAFAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: CARLA SANCHEZ DIAZ
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 15/08/2022 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
04453575E A PESO N N 1. P D R TA
D Hb R R 3. P D R
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLEHIS
PAGINA
TURNO
M T N
NOMBREDEESTABLECIMIENTODESALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DESERVICIOS(UPSS) NOMBREDEL RESPONSABLEDELA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/OACTIVIDAD DESALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITODEPROCEDENCIA
EDAD
PERIMETRO
CEFALICO Y
ABDOMINAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
AHEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICOMOTIVODECONSULTA TIPODE
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
22
M PC
F Pab
Reunion con equipo interdisciplinario (PAI) P D R 2 99366
Abuso Psicológico T743
3
1
2 3 4 5 6
Tiempo por
Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1 LAB 2 LAB 3 LAB
03 consultas médicas 45 min 99215 D 1,2,3
03 Psicoeducación 45 min 99207.04 D 1,2,3
01 Evaluaciones Interdisciplinarias 30 min 99366 D 1,2,3 ( # Sesion) 1,2,3…6
03 intervenciones individuales 45 min 99207.01 D 1,2,3
08 Psicoterapia Individual 60 min 90834 D 1,2….8
03 intervenciones familiares 45 min C2111.01 D 1,2,3
02 visita domiciliaria 30 min C0011 D 1,2
02 sesiones de movilización social 30 min C0143 D 1,2
En el 1º casillero lab de
la 2da actividad se
registra número de
sesión (1, 2 ó 3)
Valor lab Descripción
1 Médico psiquiatra
2 Psicólogo(a)
3 Enfermero(a)
4 Trabajador(a) social
5 Medico defamilia
6 Otros

34. Dirigida a personas con diagnósticos de
violencia familiar en cualquiera de sus
modalidades (física, psicológica,
negligencia o mixta).
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 34
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo:
El personal que realiza la última actividad registrará TA que significa PAQUETE COMPLETO.
POBLACION CON PROBLEMAS PSICOSOCIALES QUE RECIBEN ATENCION OPORTUNA Y DE CALIDAD
Es realizado CSMC y EESS a partir del
segundo nivel de atención
T74.2, Y05.0
Cumplimiento de Meta
Física
0060613 - TRATAMIENTO ESPECIALIZADO DE PERSONAS AFECTADAS POR VIOLENCIA SEXUAL
Tiempo por
Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1 LAB
03 consultas médicas 45 min 99215 D 1,2,3
Atención de Emergencia - hospital 60min
03 Psicoeducación 45 min 99207.04 D 1,2,3
12 Psicoterapia Individual 60 min 90806 D 1.2..12
04 intervenciones familiares 45 min C2111.01 D 1,2,3,4
02 visita domiciliaria 60 min C0011 D 1,2
03 sesiones de movilización social 45 min C1043 D 1,2,3

35. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 35
POBLACION CON PROBLEMAS PSICOSOCIALES QUE RECIBEN ATENCION OPORTUNA Y DE CALIDAD
AÑO MES
2022 ENERO C.S.M.C Cieneguilla DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHAFAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: CARLA SANCHEZ DIAZ
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 15/08/2022 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
04453575E A PESO N N 1. P D R TA
D Hb R R 3. P D R
F Pab
Psicoterapia Individual P D R 12 90806
Agresión sexual con fuerzacoorporal en
otro lugar especificado
Y05.8
M TALLA C C 2.
10
2 LaMolina
22
M PC
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/OACTIVIDAD DESALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITODEPROCEDENCIA
EDAD
PERIMETRO
CEFALICO Y
ABDOMINAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
AHEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICOMOTIVODECONSULTA TIPODE
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
NOMBREDEESTABLECIMIENTODESALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DESERVICIOS(UPSS) NOMBREDEL RESPONSABLEDELA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLEHIS
PAGINA
TURNO
M T N
1
2 3 4 5 6
0060613 - TRATAMIENTO ESPECIALIZADO DE PERSONAS AFECTADAS POR VIOLENCIA SEXUAL
Tiempo por
Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1 LAB
03 consultas médicas 45 min 99215 D 1,2,3
Atención de Emergencia - hospital 60min
03 Psicoeducación 45 min 99207.04 D 1,2,3
12 Psicoterapia Individual 60 min 90806 D 1.2..12
04 intervenciones familiares 45 min C2111.01 D 1,2,3,4
02 visita domiciliaria 60 min C0011 D 1,2
03 sesiones de movilización social 45 min C1043 D 1,2,3

36. Atención que se brinda a las niñas,
niños y adolescentes con tamizaje
positivo o que acuden al EESS
Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 36
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo:
El personal que realiza la última actividad registrará TA que significa
PAQUETE COMPLETO.
POBLACION CON PROBLEMAS PSICOSOCIALES QUE RECIBEN ATENCION OPORTUNA Y DE CALIDAD
Es realizado en los EESS de salud del
nivel I-2 (con servicio de psicología),
I-3 y I-4, CSMC y EESS a partir del
segundo nivel de atención y MAMIS
T740 o T741 o T743 o T 749 o T748 o Y061 o Y071 o Y079 o
Z616 o Z624 o Z625 o Z626+ EDAD: MENORES DE 18 AÑOS
Cumplimiento de Meta
Física
0060614 - TRATAMIENTO DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES AFECTADOS POR MALTRATO INFANTIL
Paquete en EESS no especializados Primer nivel
de atención
Tiempopor
Sesión
CODIGO TIPODIAG 1LAB
02Consultade salud mental 60Min 99215 D 1,2
03psicoeducación 45min 99207.04 D 1,2,3
02intervenciónindividual de saludmental 45min 99207.01 D 1,2
03intervenciónfamiliaren saludmental 45min C2111.01 D 1,2,3
02visitadomiciliaria 60min C0011 D 1,2
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo:
El personal que realiza la última actividad registrará TA que significa PAQUETE
COMPLETO.
Paquete en EESS Especializados CSMC, Hospitales
II y III con servicios especializados en salud
mental, MAMIS
Tiempo por
Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1LAB 2LAB
03consulta especializada de salud mental 99207 D 1,2,3
01Evaluaciones Interdisciplinarias 30min 99366 D 1,2,3( #Sesion) 1,2,3…6
4- 6psicoeducación 45min 99207.04 D 1,2,…6
03intervención individual en salud mental 45min 99207.01 D 1,2,3
08- 12 psicoterapia individual 45- 60min 90834 D 1,2…12
04intervención familiar 45min C2111.01 D 1,2,3
02visitas domiciliarias 60min C0011 D 1,2
02movilización de redes de apoyo 30min C0143 D 1,2

37. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental
37
POBLACION CON PROBLEMAS PSICOSOCIALES QUE RECIBEN ATENCION OPORTUNA Y DE CALIDAD
0060614 - TRATAMIENTO DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES AFECTADOS POR MALTRATO INFANTIL MENORES DE 18 AÑOS
AÑO MES
2022 ENERO C.S. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EMILIA RODRIGUEZ
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 18/08/2017 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
98091116 A PESO N N 1. P D R TA
D Hb R R 3. P D R
F Pab
Sesión de Movilización de redes de apoyo P D R 2 C1043
Abuso Psicológico T743
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
5
M PC
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTRO POBLADO (*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
A HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA
TURNO
M T N
1
2 3 4 5 6
Paquete en EESS Especializados CSMC, Hospitales
II y III con servicios especializados en salud
mental, MAMIS
Tiempo por
Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1 LAB 2 LAB
03 consulta especializada de salud mental 99207 D 1,2,3
01 Evaluaciones Interdisciplinarias 30 min 99366 D 1,2,3 ( # Sesion) 1,2,3…6
4 - 6 psicoeducación 45 min 99207.04 D 1,2,…6
03 intervención individual en salud mental 45 min 99207.01 D 1,2,3
08 - 12 psicoterapia individual 45 - 60 min 90834 D 1,2…12
04 intervención familiar 45 min C2111.01 D 1,2,3
02 visitas domiciliarias 60 min C0011 D 1,2
02 movilización de redes de apoyo 30 min C0143 D 1,2

38. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 38
POBLACION CON PROBLEMAS PSICOSOCIALES QUE RECIBEN ATENCION OPORTUNA Y DE CALIDAD
Es realizado en los EESS de salud del
I-3 y I-4, CSMC y EESS a partir del
segundo nivel de atención, MAMIS
T74.2, T74.8, Y05.0 + EDAD: MENORES DE 18 AÑOS
Cumplimiento de Meta
Física
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo:
El personal que realiza la última actividad registrará TA que significa PAQUETE COMPLETO.
0070615 - TRATAMIENTO ESPECIALIZADO NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES AFECTADOS POR VIOLENCIA SEXUAL
Atención que se brinda a las niñas,
niños y adolescentes con tamizaje
positivo o que acuden al EESS
Paquete en EESS Especializados I-3, I-4, CSMC,
Hospitales II y III con servicios especializados en
salud mental, MAMIS
Tiempo por
Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1 LAB
Atención de Emergencia - hospital 60min
03 consultas médicas 45 min 99215 D 1,2,3
06 Psicoeducación 45 min 99207.04 D 1,2,3..6
12 Psicoterapia Individual 60 min 90806 D 1.2..12
04 intervenciones familiares 45 min C2111.01 D 1,2,3,4
02 visita domiciliaria 60 min C0011 D 1,2
02 sesiones de movilización social 45 min C1043 D 1,2

39. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental
39
0070615 - TRATAMIENTO ESPECIALIZADO NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES AFECTADOS POR VIOLENCIA SEXUAL MENORES DE 18 AÑOS
AÑO MES
2022 ENERO C.S. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: _____/____/________ FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EMILIA RODRIGUEZ FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 18/08/2017 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
98091116 A PESO N N 1. P D R TA
D Hb R R 3. P D R
F Pab
D R 2 C1043
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
Sesión de Movilización de redes de apoyo P
TURNO
M T N
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTODE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
A HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLE HIS
PAGINA
10
2 La Molina
5
M PC
Abuso Sexual T742
M TALLA C C 2.
1
2 3 4 5 6
Paquete en EESS Especializados I-3, I-4, CSMC,
Hospitales II y III con servicios especializados en
salud mental, MAMIS
Tiempo por
Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1 LAB
Atención de Emergencia - hospital 60min
03 consultas médicas 45 min 99215 D 1,2,3
06 Psicoeducación 45 min 99207.04 D 1,2,3..6
12 Psicoterapia Individual 60 min 90806 D 1.2..12
04 intervenciones familiares 45 min C2111.01 D 1,2,3,4
02 visita domiciliaria 60 min C0011 D 1,2
02 sesiones de movilización social 45 min C1043 D 1,2
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 17 AÑOS CON TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO Y/O PROBLEMAS PSICOSOCIALES PROPIOS DE LA INFANCIA Y LA
ADOLESCENCIA

40. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 40
POBLACION CON PROBLEMAS PSICOSOCIALES QUE RECIBEN ATENCION OPORTUNA Y DE CALIDAD
Es realizado en los EESS de salud del
I-3 y I-4, CSMC y EESS a partir del
segundo nivel de atención, MAMIS
F84.0 o F84.1 o F84.5 o F84.8 o F84.9 + EDAD: 0 a 17 años Cumplimiento de Meta
Física
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo:
El personal que realiza la última actividad registrará TA que significa PAQUETE
COMPLETO.
Atención que se brinda a las niñas,
niños y adolescentes con tamizaje
positivo o que acuden al EESS
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo:
El personal que realiza la última actividad registrará TA que significa PAQUETE
COMPLETO.
Paquete en EESS no especializados Primer nivel de
atención
Tiempopor
Sesión
CODIGO TIPODIAG 1LAB
02Consultade saludmental 60Min 99215 D 1,2
04Intervenciónindividual de saludmental 30- 45min 99207.01 D 1,2,3,4
02Intervencióngrupal ensaludmental 45- 60min 99207.02 D 1,2,3,4
01Visitadomiciliaria 90min C0011 D 1,2
Paquete en EESS Especializados CSMC, Hospitales II y III
con servicios especializados en salud mental, MAMIS
Tiempopor
Sesión
CODIGO TIPODIAG 1LAB
03Consultaespecializada de salud mental 30- 45min 99207 D 1,2,3
08Intervención individual 45- 60min 99207.01 D 1,2,3..8
08Psicoterapiaindividual 60min 90834 D 1,2,…8
04Intervención grupal 60- 90min 99207.02 D 1,2,3,4
02Visitas domiciliarias 45- 60min C0011 D 1,2
02Movilización de redes de soporte comunitario 45min C1043 D 1,2,3
0070616 - TRATAMIENTO AMBULATORIO DE NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 17 AÑOS CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

41. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental
41
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 17 AÑOS CON TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO Y/O PROBLEMAS PSICOSOCIALES PROPIOS DE LA
INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
AÑO MES
2022 Marzo C.S. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EMILIA RODRIGUEZ
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 18/08/2010 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
98091116 A PESO N N 1. P D R TA
D Hb R R 3. P D R
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLE HIS
PAGINA
TURNO
M T N
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTODE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
A HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
M TALLA C C 2.
15
2 La Molina
12
M PC
F Pab
Intervención grupal P D R 2 99207.02
Autismo Atípico F841
1
2 3 4 5 6
Paquete en EESS Especializados CSMC, Hospitales II y III
con servicios especializados en salud mental, MAMIS
Tiempo por
Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1LAB
03Consultaespecializada de salud mental 30- 45min 99207 D 1,2,3
08Intervención individual 45- 60min 99207.01 D 1,2,3..8
08Psicoterapiaindividual 60min 90834 D 1,2,…8
04Intervención grupal 60- 90min 99207.02 D 1,2,3,4
02Visitas domiciliarias 45- 60min C0011 D 1,2
02Movilización de redes de soporte comunitario 45min C1043 D 1,2,3
0070616 - TRATAMIENTO AMBULATORIO DE NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 17 AÑOS CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA

42. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 42
Es realizado en los EESS de salud del
I-3 y I-4, CSMC y EESS a partir del
segundo nivel de atención.
F500, F501, F502, F503, F504, F505,F508, F509, F510, F511, F512, F513,
F514, F515, F518, F519, F520, F521, F522, F523, F524, F525, F526, F527,
F528, F529, F530, F531, F538, F539, F54X, F55X, F59X, F800, F80-F83 o
F90 - F98+ EDAD: 0 a 17 años
Cumplimiento de Meta
Física
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo:
El personal que realiza la última actividad registrará TA que significa PAQUETE
COMPLETO.
Conjunto de intervenciones que
se brinda a niños, niñas y
adolescentes con trastornos del
espectro autista
5005927 - TRATAMIENTO AMBULATORIO DE NIÑOS Y NIÑAS Y ADOLESCENTES DE 0 A 17 AÑOS POR TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO.
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo:
El personal que realiza la última actividad registrará TA que significa PAQUETE
COMPLETO.
Paquete en EESS del primer nivel de
atención I-3 y I-4
Tiempo
por Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1LAB
02Consulta de salud mental 30- 45min 99207 D 1,2
04Intervención individual de salud mental 30- 45min 99207.01 D 1,2,3,4
02intervención grupal en salud mental 45- 60min 99207.02 D 1,2
01Visitas domiciliarias 90min C0011 D 1
Paquete en EESS especializado y segundo
nivel de atención
Tiempo
por Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1 LAB 2 LAB
03 Consulta especializada de salud mental 30 - 45 min 99215 D 1,2
01 Evaluación integral interdisciplinaria 30 - 45 min 99366 D 1,2,3 1,2,3..6
08 Psicoterapia individual 60 min 90834 D 1,2
04 Intervención grupal en SM 60 - 90 min 99207.02 D 1,2,3,4
01 Visita domiciliarias 90 min C0011 D 1
1 Coordinación para movilizacion de redes de
soporte comunitario
C1043 D 1
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 17 AÑOS CON TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO Y/O PROBLEMAS PSICOSOCIALES PROPIOS DE LA
INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

43. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental
43
AÑO MES
2022 Marzo C.S. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EMILIA RODRIGUEZ
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 18/08/2010 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
98091116 A PESO N N 1. P D R TA
D Hb R R 3. P D R
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTRO POBLADO (*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIMETRO
CEFALICO Y
ABDOMINAL
EVALUACION
ANTROPOMETRICA
HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
TURNO
M T N
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
M TALLA C C 2.
15
2 La Molina
12
M PC
F Pab
Intervención individual P D R 2 99207.01
Trastorno no especificados, emocionales y del
comportmiento, que aparece habitualmente en la infancia y
niñez
F989
1
2 3 4 5 6
5005927 - TRATAMIENTO AMBULATORIO DE NIÑOS Y NIÑAS Y ADOLESCENTES DE 0 A 17 AÑOS POR TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO.
Paquete en EESS especializado y segundo
nivel de atención
Tiempo
por Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1 LAB 2 LAB
03 Consulta especializada de salud mental 30 - 45 min 99215 D 1,2
01 Evaluación integral interdisciplinaria 30 - 45 min 99207.01 D 1,2,3 1,2,3..6
08 Psicoterapia individual 60 min 90834 D 1,2
04 Intervención grupal en SM 60 - 90 min 99207.02 D 1,2,3,4
01 Visita domiciliarias 90 min C0011 D 1
1 Coordinación para movilizacion de redes de
soporte comunitario
C1043 D 1
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 17 AÑOS CON TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO Y/O PROBLEMAS PSICOSOCIALES PROPIOS DE LA
INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

44. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 44
PERSONAS CON TRASTORNOS AFECTIVOS Y DE ANSIEDAD TRATADAS OPORTUNAMENTE
Lógica de cumplimiento de
Meta Física
TA en la Morbilidad al finalizar el paquete de
atención
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON
TRANSTORNOS AFECTIVOS (DEPRESION Y CONDUCTA
SUICIDA) Y DE ANSIEDAD
0070610 - TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON CONDUCTA SUICIDA. SI PERSONA TRATADA
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON
TRANSTORNOS AFECTIVOS (DEPRESION Y CONDUCTA
SUICIDA) Y DE ANSIEDAD
0070611 - TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON ANSIEDAD. SI PERSONA TRATADA
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON
TRANSTORNOS AFECTIVOS (DEPRESION Y CONDUCTA
SUICIDA) Y DE ANSIEDAD
5005190 - TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SI PERSONA TRATADA
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON
SINDROME O TRASTORNO PSICOTICO
0070619 - TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON PRIMER EPISODIO PSICÓTICO SI PERSONA TRATADA
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON
SINDROME O TRASTORNO PSICOTICO
0070620 - CUIDADOS DE SALUD DOMICILIARIOS A PERSONAS CON DEMENCIA SEVERA Y EN PRECARIAS
CONDICIONES ECONÓMICAS
NO PERSONA TRATADA
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON
SINDROME O TRASTORNO PSICOTICO
0070621 - CONTINUIDAD DE CUIDADOS A PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL GRAVE SI PERSONA TRATADA
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON
SINDROME O TRASTORNO PSICOTICO
0070629 - TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA LAS PERSONAS CON DETERIORO COGNITIVO NO PERSONA TRATADA
TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON
SINDROME O TRASTORNO PSICOTICO
5005195 - TRATAMIENTO AMBULATORIO A PERSONAS CON SÍNDROME PSICÓTICO O TRASTORNO DEL
ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA
SI PERSONA TRATADA
TRATAMIENTO CON INTERNAMIENTO DE PERSONAS CON
SINDROME O TRASTORNO PSICOTICO
0070605 - TRATAMIENTO CON INTERNAMIENTO DE PERSONAS CON SÍNDROME O TRASTORNO PSICÓTICO EN
HOGARES PROTEGIDOS
NO PERSONA ATENDIDA
REHABILITACION PSICOSOCIAL DE PERSONAS CON
SINDROME O TRASTORNO ESQUIZOFRENICO
0070623 - REHABILITACIÓN LABORAL. NO PERSONA TRATADA
REHABILITACION PSICOSOCIAL DE PERSONAS CON
SINDROME O TRASTORNO ESQUIZOFRENICO
5005197 - REHABILITACION PSICOSOCIAL SI PERSONA ATENDIDA
SUB PRODUCTO
TRAZADOR
Unidad de Medida
ACTIVIDAD PRESUPUESTAL

45. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 45
Es realizado en los EESS de salud del
I-3 y I-4, CSMC y EESS a partir del
segundo nivel de atención.
F31, F32, F33, F34 y F38 Cumplimiento de Meta
Física
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo:
El personal que realiza la última actividad registrará TA que significa PAQUETE
COMPLETO.
Intervenciones ambulatorias que
conforman paquetes terapéuticos
5005190 - TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo:
El personal que realiza la última actividad registrará TA que significa PAQUETE
COMPLETO.
PERSONAS CON TRASTORNOS AFECTIVOS Y DE ANSIEDAD TRATADAS OPORTUNAMENTE
Paquete en EESS del primer nivel de
atención I-3 y I-4
Tiempo
por Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1 LAB
03 Consultas medicas 30 - 45 min 99215 D 1,2,3
06 Psicoeducación 45 min 99207.04 D 1,2,3,..6
04 Intervención individual 45 99207.01 D 1,2..4
Paquete en EESS especializado y segundo
nivel de atención
Tiempo
por Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1LAB
06Consulta especializada de salud mental 30- 45min 99215 D 1,2
04 Psicoeducación 60min 99207.04 D 1,2..4
08 Psicoterapia (mínimo) 60- 90min
90860/90834/
90806
D 1,2,3..8
06Grupo de ayuda mutua ( 1por mes) 60min C0012 D 1
01 Visita domiciliaria C0011 D 1

46. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental
46
5005190 - TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN
PERSONAS CON TRASTORNOS AFECTIVOS Y DE ANSIEDAD TRATADAS OPORTUNAMENTE
Paquete en EESS especializado y segundo
nivel de atención
Tiempo
por Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1LAB
06Consulta especializada de salud mental 30- 45min 99215 D 1,2
04 Psicoeducación 60min 99207.04 D 1,2..4
08 Psicoterapia (mínimo) 60- 90min
90860/90834/
90806
D 1,2,3..8
06Grupo de ayuda mutua ( 1por mes) 60min C0012 D 1
01 Visita domiciliaria C0011 D 1
AÑO MES
2022 Marzo C.S. La Molina DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHAFAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JHONNY ROJAS
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 18/08/2022 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
90566266 A PESO N N 1. P D R TA
D Hb R R 3. P D R
F Pab
Grupo de ayuda mutuo P D R C0012
Trastorno depresivo recurrente episodio
moderado presente
F331
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
22
M PC
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
TURNO
M T N
NOMBREDEESTABLECIMIENTODESALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DESERVICIOS (UPSS) NOMBREDEL RESPONSABLEDELA ATENCIÓN
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DESALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITO DEPROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
AHEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DECONSULTA TIPO DE
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLEHIS
PAGINA
1
2 3 4 5 6

47. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 47
Es realizado en los EESS de salud del
I-3 y I-4, CSMC y EESS a partir del
segundo nivel de atención.
X60..X70...X80, X81, X82, X83, X84
Cumplimiento de Meta
Física
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo:
El personal que realiza la última actividad registrará TA que significa PAQUETE
COMPLETO.
Intervenciones ambulatorias que
conforman paquetes según
severidad.
0070610 - TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON CONDUCTA SUICIDA.
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo:
El personal que realiza la última actividad registrará TA que significa PAQUETE
COMPLETO.
PERSONAS CON TRASTORNOS AFECTIVOS Y DE ANSIEDAD TRATADAS OPORTUNAMENTE
Paquete en EESS del primer nivel de
atención I-3 y I-4
Tiempo
por Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1 LAB
02 Consultas medicas 30 - 45 min 99215 D 1,2,3
04 Psicoeducación 60 min 99207.04 D 1,2..4
06 consejerías de salud mental 45 - 60 min 96100.02 D 1,2…6
02 Visitas domiciliarias 90 min C0011 D 1,2
Paquete en EESS especializado y segundo
nivel de atención
Tiempo
por Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1LAB
03Consulta especializada de salud mental 30- 45min 99215 D 1,2..6
06Psicoeducación 60min 99207.04 D 1,2..4
10Psicoterapia individual 60- 90min 90860/90834/90806 D 1,2,3..8
06Terapia familiar 60min 96100.01ó 90847 D 1,2..6
10Grupo de ayuda mutua 90min C0012 D 1,2,3…10
06Visitas domiciliarias 45min C0011 D 1,2…6

48. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental
48
PERSONAS CON TRASTORNOS AFECTIVOS Y DE ANSIEDAD TRATADAS OPORTUNAMENTE
0070610 - TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON CONDUCTA SUICIDA.
AÑO MES
2022 Marzo C.S. Cerro el Agustino DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Maria Perez
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 25/08/1997 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
04453575E A PESO N N 1. P D R TA
D Hb R R 3. P D R
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLE HIS
PAGINA
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
A HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
TURNO
M T N
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTODE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
M TALLA C C 2.
10
2 El Agustinoo
25
M PC
F Pab
Psicoterapia familiar P D R 96100.01
Envenenamiento autonflijido intencionalmente
por y exposición analgesico
X501
1
2 3 4 5 6
Paquete en EESS especializado y segundo
nivel de atención
Tiempo
por Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1LAB
03Consulta especializada de salud mental 30- 45min 99215 D 1,2..6
06Psicoeducación 60min 99207.04 D 1,2..4
10Psicoterapia individual 60- 90min 90860/90834/90806 D 1,2,3..8
06Terapia familiar 60min 96100.01ó 90847 D 1,2..6
10Grupo de ayuda mutua 90min C0012 D 1,2,3…10
06Visitas domiciliarias 45min C0011 D 1,2…6

49. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 49
Es realizado en los EESS de salud del
I-3 y I-4, CSMC y EESS a partir del
segundo nivel de atención.
F40 – F48
Cumplimiento de Meta
Física
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo:
El personal que realiza la última actividad registrará TA que significa PAQUETE
COMPLETO.
Intervenciones ambulatorias que
conforman paquetes según
severidad.
0070611 - TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON ANSIEDAD.
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo:
El personal que realiza la última actividad registrará TA que significa PAQUETE
COMPLETO.
PERSONAS CON TRASTORNOS AFECTIVOS Y DE ANSIEDAD TRATADAS OPORTUNAMENTE
Paquete en EESS del primer nivel de
atención I-3 y I-4
Tiempo
por Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1LAB
03Consultas medicas 30- 45min 99215 D 1,2,3
04Psicoeducación 60min 99207.04 D 1,2..4
06Grupos de ayuda mutua 90min C0012 D 1,2…6
08Taller de actividad física 90min 99402.17 D 1,2..8
Paquete en EESS especializado y segundo
nivel de atención
Tiempo
por Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1LAB
04Consulta especializada de salud mental 30- 45min 99215 D 1,2..4
02Psicoeducación 60min 99207.04 D 1,2
12Psicoterapia individual (mínimo) 60- 90min 90860/90834/90806 D 1,2,3..12
08Grupo de ayuda mutua (mínimo) 90min C0012 D 1,2,3…8
12Taller de actividad física 45min 99402.17 D 1,2…12
06Visitas domiciliarias (mínimo) 45min C0011 D 1,2…6

50. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental
50
PERSONAS CON TRASTORNOS AFECTIVOS Y DE ANSIEDAD TRATADAS OPORTUNAMENTE
.
0070611 - TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON ANSIEDAD
AÑO MES
2022 Marzo C.S. Cerro el Agustino DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Maria Perez
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 25/08/1997 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
04453575E A PESO N N 1. P D R TA
D Hb R R 3. P D R
F Pab
Actividad fisica P D R 99402.17
Fobias Sociales F041
M TALLA C C 2.
10
2 El Agustino
25
M PC
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
TURNO
M T N
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTODE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
A HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLE HIS
PAGINA
1
2 3 4 5 6
Paquete en EESS especializado y segundo
nivel de atención
Tiempo
por Sesión
CODIGO TIPO DIAG 1LAB
04Consulta especializada de salud mental 30- 45min 99215 D 1,2..4
02Psicoeducación 60min 99207.04 D 1,2
12Psicoterapia individual (mínimo) 60- 90min 90860/90834/90806 D 1,2,3..12
08Grupo de ayuda mutua (mínimo) 90min C0012 D 1,2,3…8
12Taller de actividad física 45min 99402.17 D 1,2…12
06Visitas domiciliarias (mínimo) 45min C0011 D 1,2…6

51. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 51
Es realizado en los EESS de salud del
I-3 y I-4, CSMC y EESS a partir del
segundo nivel de atención.
F238 + 1 lab: 1 Cumplimiento de Meta
Física
Intervenciones ambulatorias que
conforman paquetes según
severidad.
0070619 - TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON PRIMER EPISODIO PSICÓTICO.
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo:
El personal que realiza la última actividad registrará TA que significa PAQUETE COMPLETO.
PERSONAS CON TRASTORNOS AFECTIVOS Y DE ANSIEDAD TRATADAS OPORTUNAMENTE
Paquete en EESS especializado y segundo
nivel de atención
Tiempo por
Sesión
CODIGO CODIGO 2 TIPO DIAG 1 LAB 2 LAB
06 Consulta médica ambulatoria de Salud Mental 30 - 45 min 99215 D 1,2..6
01 Evaluación Integral interdisciplinaria 45 min 99366 D 1
06 Intervención individual 60 - 90 min 99207.01 D 1,2,3.6 1,2,3.6
03 Intervención familiar 30 min
C2111.01 ó
96100.01 ó 90847
D 1,2,3…8
04 Psicoeducación 30 min 99207.04 D 1,2..4
10 Psicoterapia individual 45 min 90860/90834/90806 D 1,2,3..12
03 Visita domiciliaria 45 min C0011 D 1,2,3
03 Intervención social 99210 99210.03 D 1,2,3
10 Intervenciones de integración socio
comunitaria
99207.02 C0012 D 1,2,3…10

52. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental
52
PERSONAS CON TRASTORNOS AFECTIVOS Y DE ANSIEDAD TRATADAS OPORTUNAMENTE
0070619 - TRATAMIENTO AMBULATORIO DE PERSONAS CON PRIMER EPISODIO PSICÓTICO.
AÑO MES
2022 Marzo C.S. Cerro el Agustino DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHAFAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JHONNY ROJAS
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 18/08/2022 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
90566266 A PESO N N 1. P D R 1 TA
D Hb R R 3. P D R
F Pab
Valoración Social 99210.03
Atención Servicio social P D R 99210
Otros trastornos psicoticos agudos y transitorios F000
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
22
M PC
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
TURNO
M T N
NOMBREDEESTABLECIMIENTODESALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DESERVICIOS (UPSS) NOMBREDEL RESPONSABLEDELA ATENCIÓN
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DESALUD DIAGNÓSTICO
CENTROPOBLADO(*)
DISTRITO DEPROCEDENCIA
EDAD
PERIM ETRO
CEFALICO Y
ABDOM INAL
EVALUACION
ANTROPOMETRIC
AHEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DECONSULTA TIPO DE
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLORESPONSABLEHIS
PAGINA
1
2 3 4 5 6
Paquete en EESS especializado y segundo
nivel de atención
Tiempo por
Sesión
CODIGO CODIGO 2 TIPO DIAG 1 LAB 2 LAB
06 Consulta médica ambulatoria de Salud Mental 30 - 45 min 99215 D 1,2..6
01 Evaluación Integral interdisciplinaria 45 min 99366 D 1
06 Intervención individual 60 - 90 min 99207.01 D 1,2,3.6 1,2,3.6
03 Intervención familiar 30 min
C2111.01 ó
96100.01 ó 90847
D 1,2,3…8
04 Psicoeducación 30 min 99207.04 D 1,2..4
10 Psicoterapia individual 45 min 90860/90834/90806 D 1,2,3..12
03 Visita domiciliaria 45 min C0011 D 1,2,3
03 Intervención social 99210 99210.03 D 1,2,3
10 Intervenciones de integración socio
comunitaria
99207.02 C0012 D 1,2,3…10
Para registro de primer
episodio psicótico se
colocara SIEMPRE el Lab1: 1
de diagnostico durante todo
el paquete

53. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 53
CSMC (técnico de enfermería,
enfermera y medico)
DNI + ( TD=R + DX1= F00 al F09 o F01 al F01.9 o F02
al F02.8 1 Lab: TA) + (DX2= 99374 en el 1° lab=10)
Cumplimiento de Meta
Física
Cuidado integral de salud para
personas diagnosticadas con
demencia severa.
0070620 - CUIDADOS DE SALUD DOMICILIARIOS A PERSONAS CON DEMENCIA SEVERA Y EN PRECARIAS CONDICIONES ECONÓMICAS
PERSONAS CON TRASTORNOS AFECTIVOS Y DE ANSIEDAD TRATADAS OPORTUNAMENTE
AÑO MES
2022 Marzo C.S. Cerro el Agustino DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JHONNY ROJAS
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 18/08/2022 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
90566266 A PESO N N 1. P D R TA
D Hb R R 3. P D R
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTRO POBLADO (*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIMETRO
CEFALICO Y
ABDOMINAL
EVALUACION
ANTROPOMETRICA
HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
TURNO
M T N
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
M TALLA C C 2.
10
2 La Molina
22
M PC
F Pab
Supervición medica del cuidado de un paciente en
casa
P D R 10 99374
Demencia F000
1
2 3 4 5 6

54. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental 54
CSMC (técnico de enfermería,
enfermera y medico)
Cumplimiento de Meta
Física
Cuidado ambulatorias brindado
por equipo interdisciplinario
0070621 - CONTINUIDAD DE CUIDADOS A PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL GRAVE
PERSONAS CON TRASTORNOS AFECTIVOS Y DE ANSIEDAD TRATADAS OPORTUNAMENTE
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo:
El personal que realiza la última actividad registrará TA que significa
PAQUETE COMPLETO.
Paquete en EESS especializado y segundo
nivel de atención
06 Consulta médica ambulatoria de Salud Mental
01 Evaluación Integral interdisciplinaria
06 Intervención individual ( mínimo)
03 Intervención familiar ( mínimo)
04 Psicoeducación ( mínimo)
10 Psicoterapia individual
03 Visita domiciliaria
I03 Intervención social
10 Intervenciones de integración socio
comunitaria
10 Intervenciones del gestor de caso
F10, F20, F21, F22, F23, F24, F25, F28, F29, F31.2, F31.5, F32.3,
F33.3, F06.2, F10.5, F11.5, F12.5, F13.5, F14.5, F15.5, F16.5, F17.5,
F18.5 y/o F19.5 + 1 Lab: 2 + 99207.09 (siempre)
Cuando el usuario(a) termina el programa de continuidad de cuidados, el
coordinador del programa registrará “Continuidad de cuidados a personas
con trastorno mental grave“ con el código 99207.09 y en el 1er casillero lab
registrará “TA”.
Cuando el usuario(a) ingresa al programa de continuidad de cuidados, el coordinador del
programa registrará “Continuidad de cuidados a personas con trastorno mental grave“
con el código 99207.09 y en el 1er casillero lab registrará “IA”

55. Oficina de Intervenciones Sanitarias - Estrategia de Salud Mental
55
PERSONAS CON TRASTORNOS AFECTIVOS Y DE ANSIEDAD TRATADAS OPORTUNAMENTE
Para registro de primer de
cuidados a personas con
trastorno mental grave se
colocara SIEMPRE el Lab1: 2
de diagnostico durante todo
el paquete
0070621 - CONTINUIDAD DE CUIDADOS A PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL GRAVE
AÑO MES
2022 Marzo C.S. Cerro el Agustino DNI XXXXXXXXX
7 8 9 14 17 18
D.N.I. FINANC. ESTA- SER-
DIA HISTORIA CLINICA 10 SEXO BLEC VICIO
FICHA FAMILIAR ETNIA P D R 1° 2° 3°
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JHONNY ROJAS
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 18/08/2022 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
90566266 A PESO N N 1. P D R 2
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JHONNY ROJAS
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 18/08/2022 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
90566266 A PESO N N 1. P D R 2
D Hb R R 3. P D R IA
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
JHONNY ROJAS
FECHA ULT. RES. Hb: _____/____/________ FECHA NACIMIENTO: 18/08/2022 FECHA ULTIMA REGLA:_____/____/________
90566266 A PESO N N 1. P D R 2
D Hb R R 3. P D R TA
LOTE
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA
LAB. CÓDIGO
CIE/CPMS
12 Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
CENTRO POBLADO (*)
DISTRITO DE PROCEDENCIA
EDAD
PERIMETRO
CEFALICO Y
ABDOMINAL
EVALUACION
ANTROPOMETRICA
HEMOGLOBINA
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
370103 - Atención Psicologia y Salud Mental en
emergencia y desastres
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
11 13 15 16 19 20 21 22
TURNO
M T N
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
M TALLA C C 2.
10
2 El Agustino
22
M PC
F Pab
Consulta Medica P D R 1 99215
Dependencia de Alcohol F102
M TALLA C C 2.
25
2 El Agustino
22
M PC
F Pab continuidad de cuidados a personas con trastorno
mental grave
99207.09
Consulta Medica P D R 2 99215
Dependencia de Alcohol F102
M TALLA C C 2.
30
2 El Agustino
22
M PC
F Pab continuidad de cuidados a personas con trastorno
mental grave
99207.09
Supervisión P D R 6 99215
Dependencia de Alcohol F102
1
2 3 4 5 6