Este documento trata sobre la patología premaligna y maligna del cuello uterino. Explica las generalidades del cuello uterino y la patología maligna y premaligna. Luego, ofrece recomendaciones para la tamización de neoplasias del cuello uterino en Colombia, incluyendo el uso de citología, pruebas de detección de VPH y técnicas de inspección visual. Finalmente, discute el tamizaje en poblaciones especiales como mujeres inmunocomprometidas, embarazadas, y después de histerectomía total

1. PATOLOGIA PREMALIGNA Y
MALIGNA DEL CUELLO
UTERINO
FAURE RODRIGUEZ
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
GINECOLOGIA

3. CONTENIDO
• Generalidades cérvix
• Generalidades patología maligna y pre maligna
• Recomendaciones para la tamización de
neoplasias del cuello uterino en mujeres sin
antecedentes de patología cervical (pre-invasora
o invasora) en Colombia
• Vacunas frente al virus del papiloma humano,
para la prevención del cáncer de cuello uterino

4. GENERALIDADES DEL CÉRVIX
UTERINO

5. CERVIX UTERINO
• El cuello uterino, la parte fibromuscular
inferior del útero, mide de 3 a 4 cm de
longitud y 2,5 cm de diámetro. Su tamaño
varía según la edad, el número de partos y
el momento del ciclo menstrual de la
mujer.

6. CERVIX UTERINO
• El exocérvix es la parte más fácilmente
visualizable del cuello uterino; el endocérvix, en
gran parte no visualizable, es contiguo al orificio
cervical externo.
• El ectocérvix está recubierto por un epitelio
plano escamoso estratificado.
• El endocérvix esta recubierto por epitelio
cilíndrico simple.

12. PATOLOGÍA MALIGNA Y PRE
MALIGNA DE CÉRVIX
GENERALIDADES

13. PATOLOGIA MALIGNA Y PREMALIGNA
DE CERVIX
• Hace 50 años el CA de cérvix ppal. causa de
muerte en EU
• HOY: Octava causa de mortalidad por cáncer
(Detección, Dx y Tto)
• En Colombia es la principal causa de muerte –
32/100000 – tercera en latino america)
• Diferentes exámenes diagnósticos han
aumentado la detección de canceres en fase
temprana y prevenir su progresión

14. • El cáncer de cuello uterino se puede
desarrollar a partir de cualquiera de los tejidos
que componen el mismo.
• Harald Zur Hausen 2008 – Descubrimiento del
VPH como causa del Ca cervical

15. • El virus del papiloma humano (VPH)
representa una de las infecciones de
transmisión sexual más comunes, aunque
todavía poco conocida. La familia de los VPHs
cuenta con más de 150 tipos virales que, en
relación a su patogenia oncológica, se
clasifican en tipos de alto y de bajo riesgo
oncológico

16. • Tanto la mujer como el hombre pueden ser
portadores asintomáticos y vehículos de la
infección genital por VPH.
• La transmisión se produce por contactos
sexuales
• Los órganos más susceptibles de infección con
potencial de iniciar una transformación
neoplasia son el cuello uterino (zona de
transición), la línea pectinea del canal anal,
garganta y boca.

17. VPH DE ALTO Y BAJO RIESGO
• ALTO RIESGO:
–16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58,
59, 66, 67, 68, 69, 70, 73
• BAJO RIESGO:
–6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 55, 57, 61, 62, 64,
71[CP8061], 72, 74, 81

18. FACTORES DE RIESGO
• MULTIPLES PAREJAS SEXUALES
• PAREJA CON MULTIPLES COMPAÑERAS SEXUALES
PREVIAS O ACTUALES
• PRIMERA RELACION SEXUAL A EDAD JOVEN
• PARIDAD ALTA
• INFECCION PERSISTENTE POR VPH DE ALT RIESGO
• INMUNOSUPRESION
• USO DE ACO
• CONSUMO DE CIGARRILO

19. CLASIFICACION DE LESIONES
PREMALIGNAS
• A evolucionado a lo Largo del tiempo
• 1.
– Displasia leve VS displasia severa/ carcinoma in
situ
• 2.
– CIN I , CIN II, CIN II
• 3.
– SIL- L VS SIL-H

20. • Esta división en dos grupos se justifica por la
evidencia que las LSIL corresponden a
infecciones víricas, en general auto limitadas y
que sólo excepcionalmente progresan a
carcinoma, mientras que las HSIL equivalen a
verdaderos cambios pre malignos.
• TRATAMIENTO DIFERENTE

22. LESION REGRESAN PERSISTEN PROGRESAN
SIL - L 60% 30% 10% a SIL – H
SIL- H 30% 60% 10% a CA
EVOLUCION NATURAL DE LAS
LESIONES INTRAEPITELIALES
ESCAMOSAS CON SEGUIMIENTO
APROXIMADO DE 2 AÑOS

23. CLASIFICACION CITOLOGICA DE
BETHESDA 2001: Resultados e
interpretaciones

24. • 1. NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL
– Cuando no existe evidencia celular de neoplasia,
aunque existan otros hallazgos no neoplásicos como
microorganismos.
• 2. CELULAS EPITELIALES ANORMALES:
– Células Escamosas
• Células escamosas atípicas –ASC- (atypical squamous cells)
• Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL) (low
grade squamous intraepithelial lesión), Incluye infección por
VHP/CIN1
• Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) (hig
grade squamous intraepithelial lesion) CIN 2 y CIN 3 /
carcinoma escamoso in situ.
• Con características sospechosas de invasión.
Si se sospecha invasión.
• Carcinoma escamoso.

25. • 2. CELULAS EPITELIALES ANORMALES:
– Células glandulares.
• Células glandulares atípicas (AGC) (atypical glandular
cells): células endocervicales, células endometriales o
células glandulares sin especificar origen.
• Células glandulares atípicas, posiblemente
neoplásicas.
• Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS).
• Adenocarcinoma endocervical, endometrial,
extrauterino o sin especificar.

26. TRATAMIENTO: SI O NO?
• La conducta terapéutica ante las lesiones intraepiteliales
depende de su diagnóstico, que a menudo debe integrar
los resultados de citología, colposcopia, biopsias y análisis
del ADN-HPV, además de la información clínica
• La mayor exactitud diagnóstica y el mejor conocimiento de
dichas lesiones han motivado los cambios experimentados
en el tratamiento.
• En las últimas décadas se ha pasado de una cirugía
agresiva, como la amputación Clases de Residentes 2007
Patología benigna y lesiones pre malignas de cérvix cervical
o histerectomía, a un tratamiento selectivo que contempla
desde la conducta expectante al tratamiento lesional más
conservador.

27. • El objetivo final del tratamiento es la
eliminación de la neoplasia intraepitelial para
evitar su progresión a carcinoma invasivo.
• Por ello, y de acuerdo con su historia natural,
hay consenso respecto al tratamiento de todas
las pacientes con HSIL: CIN II/III. Por el
contrario, el tratamiento de todas las
pacientes con LSIL: CIN I/HPV, la mayoría
infecciones transitorias por el HPV, supone un
sobre tratamiento injustificado

28. OBSERVACION
• Debido al elevado número de casos con remisión
espontánea de LSIL, tras descartar mediante
colposcopia-biopsia una lesión más avanzada, no
necesariamente se deben tratar todas las mujeres
con diagnóstico confirmado de CIN I.
• Es aconsejable un período de observación de 12
meses, para permitir su remisión espontánea,
antes del tratamiento definitivo.
• Se podrá instaurar un tratamiento trófico, y en
todo caso, se harán controles cito-colposcópicos
cada 6 meses hasta los 2 años.

29. • Tener en cuenta el deseo de fertilidad por las
complicaciones de una cirugía para la fertilidad.
• Cambios de conducta de la mujer dirigidos a
modificar los cofactores de riesgo
medioambientales que pueden mejorar el estado
inmunológico, (tabaquismo, alcohol, ejercicio,
preservativo)
• Desventaja: Considerable ansiedad debido al
frecuente seguimiento mediante citología y
colposcopia a intervalos de 3-6 meses.
OBSERVACION

30. • Cuando estas lesiones aparecen en mujeres
con colposcopia insatisfactoria, estudio
endocervical positivo, lesiones extensas o
persistentes y, en general, en mujeres
mayores de 40 años, deben tratarse mediante
un procedimiento escisional.

32. TRATAMIENTO
Los diferentes métodos de tratamiento, para las lesiones
preinvasoras de cervix van a ser los siguientes, desde los
más conservadores hasta la histerectomía.
• Tratamientos destructivos locales (TDL)
– Diatermocoagulación
– Termocoagulación
– Criocoagulación
– Vaporización láser.
• Tratamientos escisionales (TE)
– Conización: con bisturí frío, láser CO2 o asa diatérmica LEEP
(loop electrosurgical excision procedure) o LLETZ (large loop
escisión of transformation zone).
– Histerectomía

33. CLASIFICACION –FIGO- DE LAS
ETAPAS DEL CARCINOMA DE
CUELLO UTERINO

35. RECOMENDACIONES PARA LA TAMIZACIÓN
DE NEOPLASIAS DEL CUELLO UTERINO EN
MUJERES SIN ANTECEDENTES DE PATOLOGÍA
CERVICAL (PRE-INVASORA O INVASORA) EN
COLOMBIA

36. INTRODUCCION
• Colombia, con una tasa de incidencia ajustada
por edad de 36,4 por 100.000 y una tasa de
mortalidad ajustada por edad de 18,2 por
100.000, se ubica en la franja de más alto
riesgo para incidencia de cáncer de cuello
uterino en el mundo y en el grupo de países
con riesgo alto para mortalidad

37. • Los programas organizados de tamización en
países desarrollados han logrado reducir las
tasas de mortalidad hasta en 80%.
• Todas las mujeres entre 25 y 69 años de edad
y las menores que hayan iniciado vida sexual y
estén afiliadas al SGSSS tienen derecho a la
citología sin ningún costo.

38. • El establecimiento de la infección por virus del
papiloma humano (VPH), como condición
necesaria para el desarrollo de cáncer de
cuello uterino, ha abierto nuevos horizontes
para el control de la enfermedad
• Nuevas técnicas de citología y de otras
pruebas más sensibles que el tradicional
Papanicolau han mejorado el proceso de
diagnostico temprano

39. CITOLOGIA CERVICO VAGINAL
• La evidencia soporta el inicio de la tamización
a los 21 o a los 25 años, y el consenso de
expertos sugirió el inicio de la tamización a los
21 años en Colombia, por la falta de sistemas
de información que permitan diagnosticar
adecuadamente la situación
• La edad de finalización de la tamización con
citología convencional debe ser a los 69 años.

40. CITOLOGIA CERVICO VAGINAL
• La citología debe realizarse dentro de un
esquema 1-1-3, es decir, si se tienen dos
citologías normales con diferencia de un año
entre ellas, la prueba se debe continuar cada
tres años. COSTO EFECTIVIDAD

41. PRUEBAS DE DETECCION DE VPH
• Amplificación e hibridación
• Alto potencial de las pruebas de detección de
VPH para reducir la mortalidad por cáncer de
cuello uterino
• La edad de inicio para la tamización con esta
tecnología deben ser los 30 años, y la edad de
finalización, los 65 años de edad
• El análisis económico mostró que la periodicidad
quinquenal es más costo-efectiva que la
realización de la prueba cada tres años.

42. • Los análisis económicos en Colombia mostraron que la
estrategia más costo-efectiva para la detección
temprana de cáncer de cuello uterino en Colombia son
las pruebas de detección de VPH en los rangos de edad
y con la periodicidad descrita en el aparte
correspondiente.
• En consecuencia, el Instituto Nacional de Cancerología
recomienda que se inicie la introducción de las
pruebas de detección de VPH en células del cuello
uterino como base de la tamización para cáncer de
cuello uterino en Colombia.

43. CITOLOGIA DE BASE LIQUIDA
• Reduce mortalidad
• La evidencia a favor o en contra de reemplazar
la citología convencional por esta tecnología
es insuficiente
• No hay diferencia costo efectiva
• Reduce problemas de calidad (toma y lectura)

44. TECNICAS DE INSPECCION VISUAL
• ACIDO ACETICO O LUGOL YODADO
• Existe evidencia de disminución en la
mortalidad
• La edad de inicio 30 años, finaliza a los 50,
después de esta edad la visualización de la
zona de transformación del cuello uterino se
dificulta y altera el rendimiento de la prueba.

45. TECNICAS DE INSPECCION VISUAL
• Su recomendación para poblaciones con
condiciones especiales de acceso y
seguimiento implica que las técnicas de
inspección visual no se deben incorporar
como mecanismos regulares de tamización o
seguimiento.
• Realización una o dos veces en la vida de la
mujer con un intervalo de tiempo de hasta
diez años y no inferior a cinco.

46. TAMIZAJE EN
POBLACIONES ESPECIALES
CITOLOGIA

47. MUJERES INMUNOCOMPROMETIDAS
• Se debe realizar en el mismo rango de edad
que la población general.
• El esquema de tamización debe incluir la
realización de una primera citología que de ser
normal debe repetirse cada seis meses
durante el primer año.
• Si estas son normales, permitirán continuar
luego con una citología anual.

48. MUJERES EMBARAZADAS
• Se debe realizar en el mismo rango de edad
• Mismos intervalos propuestos para la
población general
• 1-1-3

49. MUJERES- SEXO- MUJERES
• Se debe realizar en el mismo rango de edad
• Mismos intervalos propuestos para la
población general
• 1-1-3

50. MUJERES: HISTERECTOMIA TOTAL
• Se debe continuar en el mismo rango de edad y
con los mismos intervalos propuestos para la
población general durante los diez años
posteriores a la histerectomía
– Se sabe que este procedimiento se realizó como
tratamiento de lesiones preneoplásicas o para
aquellas mujeres de quienes no se conoce la razón de
la cirugía.
• Las mujeres en quienes se llevó a cabo por una
patología benigna no requieren continuar en
esquemas de tamización

51. MUJERES VACUNADAS CONTRA EL
VPH
• Se debe continuar en el mismo rango de edad y
con los mismos intervalos propuestos para la
población general
• Sustituir la citología cervicouterina por la pruebas
de detección de VPH en las mujeres vacunadas.
• Necesidad de continuar la tamización en las
mujeres
• vacunadas, debido a que los biológicos
disponibles no confieren protección total sobre la
infección ni sobre el desarrollo de lesiones.

53. • Las vacunas profilácticas están en una fase
muy avanzada de desarrollo de sus programas
clínicos, en los cuales no solo se ha
demostrado su seguridad e inmunogenicidad
sino también su eficacia para la prevención de
infecciones persistentes y lesiones cervicales
neoplásicas de grado bajo y alto

54. LAS PARTÍCULAS SIMILARES AL
VIRUS (Virus like particles- VLP)
• El desarrollo de las vacunas VPH se aceleró de
forma importante cuando a principios de los
años 90 se descubrió la sintetización de las
partículas semivirales o partículas similares al
virus (VLP: virus like particles).

55. LAS PARTÍCULAS SIMILARES AL
VIRUS (Virus like particles- VLP)
• EL VPH codifica dos proteínas estructurales de la cápside: la L1, la
proteína mayor, y la L2, la proteína menor.
• El fundamento básico de la vacuna de VLPs es:
– Cuando las proteínas L1 son expuestas entre ellas, mediante expresión en cultivos de
células eucariotas, tienen la característica de auto-ensamblarse, formando unas
estructuras tridimensionales vacías que se ha denominado VLP.
– Las VLP son morfológicamente idénticas a los viriones VPH nativos, siendo la única
diferencia la falta de material genético del virus.
– Las VLP purificadas se las utiliza como antígenos y resultan ser altamente inmunogénicas
cuando son presentadas al sistema inmunitario.
• Al mismo tiempo, al no contener material genético, no pueden causar
infección en el huésped.

56. VACUNAS ACTUALES CONTRA EL VPH
• Existen actualmente dos vacunas profilácticas
de VPH basadas en las VLP:
– la vacuna bivalente frente a los VPH 16 y 18
– la tetravalente frente a los tipos 6,11,16 y 18

59. • De los más de 30 genotipos de VPH que
infectan la mucosa ano genital, los VPHs 16 y
18 son responsables a nivel mundial de
aproximadamente el 70% de los cánceres de
cuello uterino y los VPHs 6 y 11 del 90% de las
verrugas ano genitales.

60. • Ensayos clínicos con tres prototipos de vacuna
de VLP de L1 han demostrado ser seguras,
inmunogénicas y altamente eficaces para la
prevención no solo de la infección persistente
por los tipos virales incluidos en la vacuna sino
también de cambios pre malignos,
considerados los precursores inmediatos y
necesarios del carcinoma invasor de cuello
uterino.

61. • Los resultados de la vacuna tetravalente
sugieren que estas vacunas son también
altamente eficaces para la prevención de
verrugas genitales y otras lesiones genitales
externas.

62. • Debido al largo periodo de incubación entre la
infección por VPH y el desarrollo de cáncer de
cérvix, la reducción del impacto de este cáncer no
será una realidad hasta dentro de 25 a 30 años
para las cohortes de niñas/mujeres vacunadas.
• Lo que sí se espera ver de forma más inmediata,
si se implementara un programa de vacunación
con una cobertura aceptable, es que las tasas de
citologías anormales y de HSIL disminuyan
substancialmente y consecuentemente, tanto el
número de colposcopias y biopsias como la
frecuencia de los controles citológicos, puedan
probablemente reducirse.

63. GRACIAS