Concepto e intervención en las apraxias

1. NEUROPSICOLOGÍA. TEMA 6
GRADO EN PSICOLOGÍA
Departamento de Psicobiología
sbfondevila@gmail.com
sfondevi@ucm.es
Despacho: 2008-B

2. TEMA 6. APRAXIAS
• Repaso del sistema motor
• Principales trastornos motores (no apráxicos)
• Trastornos apráxicos

3. TEMA 6. SISTEMA MOTOR
• Conjunto de actos motores, previamente planificados, seleccionados
formando una secuencia (corteza prefrontal y premotora).
• La corteza parieto-temporo-occipital representa la escena sensorio-
motora y necesaria para la acción guiada tenga lugar.
• La conducta motora voluntaria (praxia) se inicia por motivaciones
conscientes, iniciadas en M1 (BA4): Vía Piramidal (pasa por las
pirámides bulbares).
• Las conductas automáticas se inician en los sistemas subcorticales.
Vía Extrapiramidal (no pasa por pirámides bulbares)
• La conducta motora puede ser regulada por:
• Aprendizaje y refuerzo (condicionamiento operante).
• Percepciones y Cognición (pensamiento, intenciones,…).
• Retroalimentación Sensitiva: fundamental en el aprendizaje motor
en los primeros años de vida.
CARACTERISTICAS DE LA CONDUCTA OBSERVABLE

4. TEMA 6. SISTEMA MOTOR ORGANIZACIÓN SENSORIO-MOTORA JERÁRQUICA:
DÉFICIT ASOCIADOS
Sistemas descendentes
Corteza Motora
Planificar, iniciar y dirigir
movimientos voluntarios
Tronco encefálico Movs.
básicos y control postural
Circuitos locales
Integración motora a bajo
nivel
Entrada
Sensorial
Musculatura Esquelética Distrofia muscular
Cerebelo Coordinación
Sensorio- Motora
Síndrome cerebeloso, déficit de
aprendizaje psicomotor, ataxias
Neuronas Motoras
Vías motoras medulares
Núcleos Basales
Control automático
Médula Espinal y
Tronco Encefálico
Déficit contracción muscular
Parkinson, Huntington
Déficit organización y secuenciación de
conductas (atencionales). Trastornos
Psicomotores.
Parálisis de los nervios craneales.

5. TEMA 6. SISTEMA MOTOR
CONTROL SENSORIOMOTOR: una visión de conjunto
• El HD representa el escenario de forma holística
• El HI localiza y reconoce los elementos del
entorno tomando como referencia el propio
cuerpo.

6. TEMA 6. SISTEMA MOTOR
¿CÓMO SE REGULA EL MOVIMIENTO?
• El Cerebelo: coordinación y corrección del mov. muscular.
• Su extirpación no produce ningún efecto sobre la
contracción muscular.
• Aferencias al Cerebelo: integración y sincronización de info.
motora y sensorial.
• Ajusta la ejecución y seguimiento del movimiento
con lo previamente planificado.
• Permite la “melodía cinética” (Luria).
• Ataxias: pérdida de coordinación
• Según una topografía homuncular:
• Déficit en regiones mediales: andar torpe.
• Déficit en regiones laterales: torpeza psico-motriz.

7. TEMA 6. PRINCIPALES TRASTORNOS MOTORES
• Trastornos Fásicos:
• Dificultades en el inicio, ritmo, secuenciación, organización,
y ejecución de conductas eficaces.
• Trastornos de la PRÁXIS (actos, procedimental).
• Ejemplos: dispraxia, apraxia.
• Trastornos Tónicos:
• Pérdida de tono muscular (hipotonía)
• Tono muscular excesivo.
TRASTORNOS DE LA ACTIVIDAD TÓNICA Y FÁSICA

8. TEMA 6. PRINCIPALES TRASTORNOS MOTORES
RESUMEN DE LOS PRINCIPALES DÉFICIT MOTORES
(Portellano, 2005)
• Degradación de las neuronas DA de la sustancia
negra (NB).
• 5% casos (mutación gen en el cromosoma 4).
• Sintetiza α-sinucleína disfuncional
en las sinapsis dopaminérgicas.
• Se acumula en la neurona y anula su función.
• 95% casos adquiere la patología por agentes
patógenos (ambiente, sustancias químicas
artificiales, etc.), que afectan a la proteína α-
sinucleína, provocando los efectos anteriores.
• Este defecto en los NB, se asocia con una
hipoactividad en las regiones corticales premotoras
y motoras.
MECANISMOS PATÓGENOS

9. TEMA 6. PRINCIPALES TRASTORNOS MOTORES
SÍNDROME CEREBELOSO
• Conjunto de síntomas ocasionados por déficit funcionales
en partes del cerebelo.
• Áreas más centrales: ataxia, desequilibrio, marcha ebria,
vértigo, etc.
• Áreas más laterales: alteración de la coordinación (torpeza
motora), disartria, temblor intencional y dismetría.
• Origen en lesiones por infartos, hemorragias,
trombosis, tumores, degeneración, etc...

10. TEMA 6. PRINCIPALES TRASTORNOS MOTORES
ENFERMEDAD DE PARKINSON
• Afecta al 1% de personas de más de 60 años.
• Trastorno neurodegenerativo del sistema de los núcleos basales.
• Síntomas más comunes:
• Rigidez muscular y articular, lentitud de movimiento, temblor en reposo e inestabilidad postural.
• Acinesia: dificultad para iniciar movimientos.

11. TEMA 6. PRINCIPALES TRASTORNOS MOTORES
Ejemplos
ATETOSIS
https://youtu.be/bLp74v9ItDo
ATAXIA:
https://www.youtube.com/watch?v=-XXTMZjtBAk
HEMIBALISMO:
https://www.youtube.com/watch?v=xwf0dgzbZxA
Enfermedad neurológica que consiste en
movimientos espásticos, involuntarios,
rápidos, sin coordinación, especialmente en
las extremidades superiores, que afectan a
la mitad del cuerpo
Son lesiones en el sistema extrapiramidal
que se manifiesta en movimientos lentos,
involuntarios, incontrolados y sin objeto.
Falta de control muscular o de coordinación
de los movimientos voluntarios, como caminar
o recoger objetos

12. TEMA 6. TRASTORNOS APRÁXICOS
CONCEPTO DE PRAXIA
• Las praxias son habilidades motoras adquirida, es decir, movimientos organizados que realizamos para
llevar a cabo un plan o alcanzar un objetivo.
• Únicamente se activan cuando:
• aparece un escenario sensorial que las desencadena
• se requiere la planificación de un plan general de acción
• se activan los repertorios de programas motores que llevarán a cabo la acción
SISTEMA CONCEPTUAL
Conocimiento sobre el uso y funcionamiento de
objetos y herramientas. Organiza el programa
motor de una forma lógica con un objetivo.
APRAXIA IDEATORIA
SISTEMA DE PRODUCCIÓN
Lleva a cabo el programa motor y almacena la
asociación sensorio-motora para ejecutar la
actividad motora.
APRAXIA IDEOMOTORA
Toda praxia tiene dos componentes

13. TEMA 6. TRASTORNOS APRÁXICOS
• Steinhal (finales XIX), primero en usar el término apraxia para describir un
trastorno de los movimientos aprendidos como resultado de una lesión cerebral.
• Liepman, estudió las apraxias de forma sistemática.
• En 1905 estudia a un paciente: ante una orden motora éste era incapaz de
realizar el movimiento, pero sí lo podia realizar de forma espontánea.
• Sugirió que podía tratarse de una desconexión entre las áreas sensoriales y las
motoras.
• Esta desconexión puede darse en el cuerpo calloso o por lesiones en el HI.
• A partir de aquí se definió Apraxia como:
• Una incapacidad para la ejecución de actos motores ya aprendidos.
• Son trastornos de la actividad gestual, mímica o de manipulación, orientada a un fin.
UN POCO DE HISTORIA….
Hugo Karl Liepmann (1863 - 1925)

14. TEMA 6. TRASTORNOS APRÁXICOS
PRINCIPALES
CARACTERÍSTICAS DE
LAS APRAXIAS

15. TEMA 6. TRASTORNOS APRÁXICOS
MECANISMOS PATOGÉNICOS
• Anomalías en el sistema de la acción (praxis).
• Este sistema convierte una representación cognitiva de acciones intencionales, en programas motores.
• Alteraciones funcionales en regiones parietales de representación de las relaciones viso-espaciales
de los objetos (incluido la representación del movimiento en el espacio) en referencia a las partes del cuerpo.
• Alteraciones en la representación de las relaciones espaciales en memoria de trabajo (en ctx.
prefrontal dorsolateral) y de los programas motores en regiones premotoras.
(Goldenberg, 2009)
Las regiones VVA/VA junto con la región de Wernike (W), representan
los estímulos visuales en el espacio a la vez que dan sentido verbal a
dicha representación, en un área multimodal en la corteza parietal.
Ésta se comunica con regiones premotoras y motoras para ejecutar
una acción (praxis).

16. TEMA 6. TRASTORNOS APRÁXICOS
ÁREAS CEREBRALES IMPLICADAS
• Área premotora.
• Área premotora suplementaria.
• Áreas asociativas occipito-temporo-parietal
• Ganglios basales.
• Cuerpo calloso.
• Tálamo.
• Fundamentalmente existe una desconexión entre la representación visoespacial (HD), el área del
lenguaje (HI) y el control motor fino premotor (bilateral).

17. TEMA 6. TRASTORNOS APRÁXICOS
APRAXIA IDEOMOTORA
• Afecta a la realización propositiva (siguiendo instrucciones) y descontextualizada de gestos simples (realizar
movimientos en el aire, llevarse el dedo a la nariz). Espontáneamente se pueden realizar esos mismos gestos (ej. puede
rascarse la nariz sin pedírselo).
• Sistema producción dañado; sistema de conceptualización preservado
• Frecuente tras una lesión vascular o TCE en:
• lóbulo parietal anteroinferior
• área premotora izquierda
• segmento anterior del cuerpo calloso
No puede imitar gestos o movimientos: Fallo en la transmisión de información visoespacial al
área motora del lóbulo frontal, por una lesión de éste. Ejs. Si se pide al paciente que use un
martillo imaginario, usará su puño en vez de un martillo imaginario. O que use un cepillo de
dientes, usará el dedo en vez de sostener un cepillo imaginario.

18. TEMA 6. TRASTORNOS APRÁXICOS
APRAXIA IDEATORIA
• Incapacidad para ordenar y guiar gestos propositivos para conseguir un fin, seguir un plan de acción
ya aprendido para manipular objetos y herramientas (de mayor gravedad que las ideomotoras)
• P. ej. Plan de acción para clavar un cuadro o encender un cigarrillo.
• Problema en la representación conceptual de la acción: se altera la secuencia de acción, cambia
de orden o suprime acciones durante la ejecución (parapraxia).
• Frecuente tras una lesión vascular o TCE en:
• Parieto-temporal izquierda

19. TEMA 6. TRASTORNOS APRÁXICOS
DIFERENCIAS ENTRE APRAXIA IDEOMOTORA E IDEATORIA
Característica Apraxia Ideomotora Apraxia Ideatoria
Gravedad Menor Mayor
Sistema afectado Sistema de Producción Sistema Conceptual
Déficit presentado Incapacidad de reproducir o
imitar gestos simples
Incapacidad para la
manipulación con objetos
reales
Áreas afectadas • Área prefrontal
• Corteza asociativa motora
Áreas parietales (corteza
supramarginal)
• Región anterior
del cuerpo calloso
• Lesiones parieto-
temporales izquierdas
Capacidad para usar
herramientas y objetos
Preservada No preservada
Diagnóstico Infradiagnosticado Diagnóstico Fácil

20. TEMA 6. TRASTORNOS APRÁXICOS
APRAXIA CONSTRUCTIVA (o visoconstructiva)
• Incapacidad de organizar el espacio, reproducir dibujos o montar piezas 2D o 3D.
• Lesiones origen vascular, TCE, demencia o tumoral.
• Evaluación con test de reproducción de figuras (T. Bender o Figura compleja de Rey).

21. TEMA 6. TRASTORNOS APRÁXICOS
APRAXIA CONSTRUCTIVA
• Lesiones:
• Corteza de asociación parietal del HI y HD
• Si la lesión es en el HD, más graves, consecuencia de
trastornos en la representación visoespacial (HD
dominante)
• Si la lesión es en el HI, trastornos en la ejecución de
la tarea.
• Comunicación parieto-frontal para el control del
movimiento siguiendo pautas visoespaciales.
• CPP: integra posición extremidades en coordinación con
los ojos para el control del movimiento.

22. TEMA 6. TRASTORNOS APRÁXICOS
APRAXIA DEL VESTIR
• Incapacidad de vestirse de forma autónoma.
• Incluida en el síndrome de heminegligencia y demencia.
• Incapacidad para secuenciar el orden y la orientación. Problema conceptual.
• Lesiones en el área posterior del lóbulo parietal y occipital del HD.
• Son típicas en estados avanzados del Alzheimer.

23. TEMA 6. TRASTORNOS APRÁXICOS
• Apraxia bucofonatoria (tb. apraxia oral o bucofacial).
• Incapacidad de realizar movimientos voluntarios de cara, labios, lengua u órganos de la fonación.
• Gesticulación difícil para soplar, sacar la lengua o enseñar dientes de forma voluntaria (o por
órdenes).
• Asociada a la afasia de Broca, con síntomas como la diartria e incapacidad de movimientos
bucofaciales.
• Lesiones:
• Opérculo frontal
• Ínsula anterior
• lesiones parietales.

24. TEMA 6. TRASTORNOS APRÁXICOS
Evaluación de las apraxias
MODALIDAD FORMAS DE EVALUACIÓN
IDEOMOTORA Imitar gestos simples Imitar
dibujos en el aire
Reproducción simbólica de acciones
(simular la clavando)
Gesto de encender un cigarrillo
IDEATORIA Ordenar que alguien haga una acción con
un objeto
Pedir el uso de una herramienta
CONSTRUCTIVA Construir una forma con piezas
Figura compleja de Rey
Test de Bender
Test de Retención Visual de Benton Cubos
de Kohs
DEL VESTIDO Acción de vestirse y desvertirse
DE LA MARCHA Acción de caminar
BUCOFACIAL Gestos bucofonatorios como silbar,
absorber, sacar la lengua o hinchar
carrillos.