Historia clínica (Práctica Médica I)

1. Historia
Clínica
Dra. Ninoska Rujano Carrillo
Docente: Practica Medica I

2. Historia Clínica
Concepto
Es un documento medico legal, donde se registran todos los datos
relativos a la salud y sanitarios del paciente
Objetivos
•Registros de atención por personal de salud.
•Instrumento de comunicación del equipo de salud.
•Control de la evolución del paciente.
•Información completa para un correcto diagnostico y
tratamiento adecuado.
•Fuente de información para trabajos de investigación.
•Documento medico legal.

3. MARCO LEGAL DE HISTORIA CLÍNICA
En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos,
del médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos.
El incumplimiento o la no
realización de la historia
clínica trae consigo las
siguientes repercusiones:
Mala praxis clínico-asistencial
Responsabilidad penal:
 Impericia: falta de la habilidad y capacidad de un profesional
 Negligencia: descuido (actos sin tener el cuidado necesario)
 Imprudencia
 Inobservancia de reglamentos

4. BASES LEGALES
Constitución de la República
Bolivariana de Venezuela

5. Artículo 48
Constitución de la República Bolivariana de
Venezuela
“Se garantiza el secreto e inviolabilidad
de las comunicaciones privadas en
todas sus formas.”
Artículo 60
Constitución De La Republica
Bolivariana de Venezuela
“Toda persona tiene derecho a la protección de su
honor, vida privada, intimidad, propia imagen,
confidencialidad y reputación…”
Artículo 2
Ley del Ejercicio Médico
“Se entiende por ejercicio de la medicina la
prestación de atención medica preventivo curativa a
la población, por parte de los profesionales médicos”
Artículo 2
Ley Orgánica del
Ministerio Público
“El Ministerio Público es un órgano del poder ciudadano
que tiene por objetivo actuar en representación del interés
general y es responsable del respeto a los derechos y
garantías constitucionales a fin de preservar el Estado,
democrático y social de derecho y de justicia”
Artículo 204
Código Orgánico Procesal
Penal
“En el curso de una investigación de un hecho delictivo, el Ministerio
Público, con autorización del juez o jueza de control, podrá incautar la
correspondencia y otros documentos que se presuman emanados del
autor o autora del hecho punible o dirigidos por él o ella, y que puedan
guardar relación con los hechos investigados.”

6. Código de Deontología Médica
Titulo I
Capítulo Primero y Segundo
Declaración de Principios
Título II. Capítulo Primero
Deberes Generales de los Médicos Art 1 al 44°
Capítulo Segundo. De los Deberes de los Médicos hacia los Enfermos Art 45
al 68°
Capítulo Tercero. De los Derechos y Deberes de los Enfermos Art 69 y 70°
Capítulo Cuarto. Del Enfermo Terminal Art 71 al 81°
Título III. Capítulo Primero
Del Ejercicio Institucional de la Medicina y de los Deberes del Médico en
Materia
de Medicina Social Art 82 al 102°
Capítulo Segundo. Deberes de Confraternidad Art 102 al 118°
Capítulo Tercero. De los Deberes de los Médicos hacia los Miembros de
las Profesiones Afines y Auxiliares de la Medicina Art 119 al 122°
Título IV. Capítulo Primero
Del Secreto Profesional y del Uso de las Computadoras en Medicina Art 123 al 136°
Capítulo Segundo. De las Certificaciones Art 137 al 143°
Capítulo Tercero. De la Medicina Forense Art 144 al 150°
Capítulo Cuarto, De los Honorarios Profesionales Art 151 al 160°
Título V, Capítulo Primero, De la Docencia Médica Art 161 al 168°
Capítulo Segundo, De las Historias Médicas Art 169 al 180°
Capítulo Tercero, De las Publicaciones Científicas Art 181 al 190°
Capítulo Cuarto, De la Investigación en los Seres Humanos Art 191 al 206°
Capítulo Quinto, Del Transplante de Órganos Art 207 al 215°
Título VI, Capítulo Primero
De las Normas Disciplinarias Art 216 al 220°
Capítulo Segundo, Disposiciones Generales Art
221 al 223°
Capítulo Tercero, Disposición Final Art 224°

7. Artículo 170°
El médico tiene derecho de
propiedad intelectual sobre la
historia médica y
sobre todo documento
elaborado sobre la base de
sus conocimientos
profesionales
Artículo 172°
Las radiografías, exámenes auxiliares y
todo otro documento que sea aportado
por el paciente, bien en consultorio
privado o en establecimientos públicos le
deberán ser devueltos cuando éste lo
solicite. Es falta retener alguno contra la
voluntad del paciente.
Artículo 173°
Debe calificarse de práctica altamente
reprochable la anotación en las historias
médicas de comentarios peyorativos y en
ocasiones de carácter ofensivo - bien
para el enfermo o relativos a las opiniones
o recomendaciones hechas por otros
colegas Es también condenable la
inclusión de datos falsos, enmendaduras o
sustracción de hojas de la historia por no
estar de acuerdo con lo allí descrito, o
para ocultar errores cometidos.
Artículo 171°
Las historias médicas deben ser elaboradas
bajo la responsabilidad de un médico, quien
aplica sus conocimientos y los completa
con todos los recursos disponibles a fin de
que constituyan documentos que además
de orientar la conducción de un caso clínico
puedan servir para estudiar la patología
respectiva en cualquier momento”. (Código
de Deontología Medica, 1985, p. 39 - 40)
Titulo V, Capitulo
Segundo.

8. Artículo 174°
El médico que desea hacer un trabajo
de investigación comunicación o
cualquier tipo de publicación relativo a
pacientes. , deberá presentar su plan
de trabajo al jefe médico responsable
y solicitar su autorización. Es deber del
jefe médico otorgar esta autorización,
siempre que considere que el
propósito no perjudica física o
espiritualmente a los pacientes o
alterará la disciplina o el régimen
Artículo 175° dice: “El médico que ejerce
en un centro asistencial puede utilizar el
Archivo de Historias Clínicas de la
institución con fines de estudio o de
investigación. En el informe, presentación
o publicación de su trabajo debe
mencionar el servicio a que corresponde y
el nombre del médico/jefe responsable”.
Artículo 180°
El médico en su ejercicio privado y en
igual forma las autoridades hospitalarias,
deben tomar todas las precauciones
posibles destinadas a preservar el
carácter confidencial de la información
contenida en las historias médicas, tal
como se señala en el capítulo relativo al
Secreto Profesional Médico
Artículo 178°
Cuando en un Instituto Público se presenta
un Tribunal competente con el fin de
practicar una inspección ocular o una
averiguación en los archivos de las
historias médicas en relación con un
paciente determinado o con la existencia de
prácticas irregulares, las autoridades
hospitalarias se hallan obligadas a
cooperar aportando toda la información
exigida por el juez designado al efecto
Titulo V, Capitulo
Segundo.

9. REGLAMENTO DE PACIENTES PLASMADO EN LA HISTORIA CLINICA DEL
HOSPITAL DR. LUIS RAZZETI- BARINAS.
Artículo 1
“Todo paciente al ser admitido en la institución,
conviene en someterse a las normas en relación con
los enfermos especialmente las que rigen sobre
indicaciones medicas, tratamientos, disposiciones
clínicas, actividades de investigación, régimen de
visitas, destino de cadáveres y necropsias”
Artículo 2
“De conformidad con el Código Civil y las Ordenanzas sobre
Exhumaciones y Cadáveres, se reconoce que en los casos
de muerte el instituto podrá disponer de los cadáveres que
no sean legítimamente reclamados dentro de las setenta y
dos horas siguientes al momento de la defunción”
Artículo 3
En caso de que el paciente por ser menor de edad o no
encontrarse en condiciones adecuadas, no suscribir la
referida historia clínica, lo hará en su nombre el deudo
mas cercano en la forma en como lo prescribe el
articulo 3º, de este reglamento.
EXENCIÒN DE RESPONSABILIDAD POR SALIDA DEL
PACIENTE
El suscrito certifica que la persona cuyo nombre aparece en el
adverso de esta hoja, sale de la institución contra la opinión de
los médicos y hace constar que habiendo sido advertido de los
riesgos que esto implica, libera de toda responsabilidad a los
médicos tratantes y a la institución por las consecuencias que
de ello pueda resultar.

10. Historias clínica de adulto
Emergencia Hospitalización
Consulta
Interconsultas
Otorrinolaringología
Nefrología
Neurología

11. Historia clínica pediátrica
Neonatales
Observación
Hospitalización

12. -Como se debe de hacer una historia
clínica?
-Objetivo
-Cronologica
-Exacta
-Sin
enmendadura
-Precisa
-Concisa
-Veraz
-Metodología -Completa
-Clara
Orden de la
realización
del examen
de enfermo

13. Partes de la historia clínica
Parte 1 Interrogatorio (anamnesis)
 Datos de Identificación:
 Motivo de consulta
 Enfermedad actual:
Parte 2
 Antecedentes personales
 Antecedentes familiares
 Hábitos psicobiologicos
 Examen funcional
 Parte 3
 Examen físico
 Evolución
 Ordenes medicas

14. Estructura
Interrogatorio o
anamnesis
-Dejar que el paciente
se exprese libremente.
-Lenguaje coloquial
adaptado a la cultura
del paciente.
Motivo de
consulta
-Se inicia el dialogo
dirigido por el medico.
-Lenguaje coloquial
emitido por el paciente
o familiar.
Datos de
identidad
-Nombre y apellido.
-Edad.
-Lugar.
-Fecha de nacimiento.
-Profesion, ocupacion.
-Interrogatorio cronologico
-Los sintomas son la guía.
Enfermedad
actual
1
2
3

15. Fecha
Hora

16. Enfermedad actual.
Forma de iniciarse la
enfermedad
-Hacer incapie en el
primer síntoma.
-Si aparece a la misma
vez.
Examenes y
tratamientos
anteriores.
Sirven de guía para que el
medico utilice dichos
resultados y examenes
como punto de referencia.
Evolución durante
la enfermedad
-Fecha de inicio,
duracion y progresion
de los sintomas.
Cuando aparecio?
-Síntesis de patología.
Anemotecnia:ALICIA
DR

18. Antecedentes patológicos
personales y familiares
Enfermedades de
distintos sistemas
Antecedentes
quirúrgicos
Traumáticos
Alérgicos

19. .
Hábitos PsicobiológicoS
Drogas Sexualidad
Alimentos y
sueño

20. NIVEL
SOCIOECONOMICO

21. EXPLORACIÓN FUNCIONAL INTERROGATORIO
APARATOS Y SISTEMAS
Antecedentes
Vacunas
socioeconómico Boca y
garganta.
Piel,
cabello y
uñas
Cabeza, ojos
, oídos y
nariz.
Cuellos, tórax y
pulmones.
Corazón y vasos
Osteomuscular
Gastrointestinal
Genitourinario
Ginecológicos
Neurológicos
INTERROGATORIO

23. EXAMEN FISICO
APARATOS Y SISTEMAS
Síntomas
generales e
inespecíficos
Boca y
garganta.
Piel,
cabello y
uñas
Cabeza, ojos
, oídos y
nariz.
Cuellos, tórax y
pulmones.
Corazón y vasos
Osteomuscular
Gastrointestinal
Genitourinario
Ginecológicos
Neurológicos
EXAMEN
FISICO

24. EVOLUCION SOAP
Subjetivo
Objetivo
Acciones programas en
base a los problemas.
Plan
Analisis
Interpretación problemas y
laboratorios
Examen físico y laboratorio
Evolución síntomas (Información
suministrada por px o Familiar)
Fecha:
DH: (días de hospitalización)
Diagnostico: 1.-
2.-
3.-
S: no tiene fiebre, diuresis y evacuaciones tolerancia vía oral
O: signos vitales, examen físico, paraclínica
A: análisis de los problemas para elaborar los diagnosticos
P: en revista con especialista …..enumerados y dirigidas a
corregir diagnostico y laboratorios
Firma: IPG
Dr. ……….. Sello

25. El
diagnostico
depende de:
-50% buen interrogatorio.
-20% examen fisico .
-20% pruebas de labotario,
RX.
-10% sin diagnostico.

26. HC orientada al problema. Objetivos
•Registrar los problemas por los que
nuestro paciente está consultando.
•Registrar los antecedentes (personales y
familiares) que sean relevantes para la
salud de nuestro paciente
•Registrar no sólo los hechos
relacionados con la enfermedad, sino
también aquellos relacionados con la
salud.
•Facilitar la continuidad por parte de otros
integrantes del equipo de salud.

27. Importancia
del Registro de una
Historia Clínica
Establecen Registros
según tipos de historia
clínicas
Facilita realizar un
tratamiento preventivo
de la enfermedad
Evaluación equipo
multidisciplinario
Apoyo para trabajos de
investigación
Seguimiento de
Enfermedad crónicas en
pacientes y en pacientes
pediátrico Base medico legal

28. Solicitud de Historia Clínica.
•Fecha y ciudad: lugar y la fecha de
hospitalización y de solicitud.
•Nombre del centro de salud: nombre del
hospital o clínica.
•Información del paciente: fecha de
hospitalización y numero de historia.
•Documentos solicitados: historia clínica,
laboratorios, informes médicos.
•Datos del solicitante: paciente y representante
legal (exposición de motivo).
•Firma: solicitante, copia del documento
identidad

29. Estudiante de medicina y el
enfermo en la práctica de la
historia clínica
•Aprender a interrogar, con amabilidad y empatía.
•Realizar examen físico diario del paciente.
•Vigilar que el paciente este al día con sus
medicamentos, procedimientos, laboratorios,
órdenes medicas.
•Estar presto siempre a las recomendaciones de los
residentes, médicos o enfermeros.
•Mientras más interesado es el estudiante por el
paciente, más oportunidades de aprender.