Modelo gestión seguridad paciente ESE HOMO

MODELO DE GESTIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE E.S.E HOMO
Introducción.
La seguridad clínica actualmente es la prioridad en todos los sistemas de salud
en el mundo y desde el sistema Único de Habilitación se requiere realizar
Seguimiento a Riesgos, para garantizar la existencia de procesos de control y
seguimiento a los principales riesgos en cada uno de los servicios que se
ofrecen. Los eventos adversos son uno de los principales elementos a través
de los cuales los diversos actores en los diferentes niveles del sistema pueden
verificar si los procesos estandarizados o las acciones de mejoramiento
efectivamente se están traduciendo en resultados en la calidad de los servicios
que recibe el usuario.
El Sistema Único de Acreditación es una herramienta eficaz para el cambio de
cultura en procura de un mejor cuidado para mayor seguridad del usuario.
Misión
Prestas servicios especializados en salud mental con altos estándares de
calidad y seguridad, con un talento humano competente, bajo el compromiso
social, humano y científico.
Visión
Ser en el 2011una empresa social del estado autosostenible y reconocido a
nivel departamental y nacional por la prestación de servicios especializados en
salud mental con altos estándares de calidad y seguridad.
Política de Calidad
Es nuestro compromiso garantizar la prestación de servicios de salud mental
integrales, seguros y oportunos, con personal competente y amable,
promoviendo la eficacia, la eficiencia y efectividad del Sistema Integrado de
Gestión, acorde con los planes y las normas vigentes.
Objetivos de calidad
 Garantizar que los servicios que presta nuestra institución se realicen,
por personal competente, comprometido y amable
 Mantener y mejorar el Sistema Integrado de Gestión para asegurar la
satisfacción de nuestros clientes y el cumplimiento de las normas
vigentes
 Prestar a nuestros usuarios servicios de salud mental integrales, con el
mínimo de riesgos, en forma oportuna, con eficiencia, eficacia y
efectividad.

Modelo de Gestión de Seguridad del Paciente E.S.E. HOMO 2
Política de Seguridad
La Empresa Social del Estado Hospital Mental de Antioquia, garantiza una
atención segura a todos los usuarios en la prestación del servicio;
proporcionando los recursos necesarios para minimizar o evitar riesgos,
fomentando la cultura del auto-reporte bajo una filosofía no punitiva de
mejoramiento continúo.
Objetivos de Seguridad.
 Prevenir y evitar los eventos adversos, identificarlos y gestionarlos
cuando estos se presenten.
 Articular el Modelo de Gestión de Seguridad del paciente con el Comité
de Seguimiento a Riesgos.
 Involucrar al personal asistencial, pacientes y a sus familias para que
sean consientes de los riesgos que existen en la atención, para promover
atenciones seguras, prevenir incidentes y minimizar las consecuencias.
 Promover herramientas prácticas dentro de la institución para garantizar
la seguridad del paciente (Inspecciones y rondas ambiente físico).
 Garantizar la gestión en los procesos asistenciales, para favorecer la
cultura de la seguridad clínica y del reporte, la adherencia a las guías de
manejo, para procurar mejoramiento continuo y disminuir la ocurrencia
de eventos adversos en la prestación del servicio. Estandarización de
procesos clínicos disminuyendo su variación y estandarización con base
en evidencia científica
Alcance
Aplica a los procesos asistenciales y de apoyo del Sistema Integrado de
Gestión de Calidad de la E.S.E. Hospital Mental de Antioquia.
Glosario
 Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente
probadas que propenden por prevenir y minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atención en salud o minimizar sus
consecuencias.
 Atención Segura: Aquella que incorpora la mejor evidencia clínica
disponible en el proceso de toma de decisiones, con el propósito de
maximizar los resultados y minimizar los riesgos.

 Evidencia Científica: Observación generalizable, replicable por
personas diferentes, en sitios y momentos diferentes, proveniente de
investigación clínica rigurosa, que sistemáticamente minimiza el error
humano.
 Medicina Basada en Evidencia: Uso conciente, explícito y razonado de
la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones en el cuidado
de pacientes individuales.
 Nivel de Evidencia: Calificación de la evidencia que respalda una
recomendación acorde con la calidad de la investigación de la cual
proviene. A mejor calidad de la investigación, más alta la calificación de
la evidencia.
 Indicio de error: Dato que sugiere que se ha cometido un error durante
el proceso de atención de un paciente, que puede o no causar un evento
adverso.
 Casi evento adverso – NEAR MISS): Situación en la que la intervención
asistencial se ejecuta con error, por acción o por omisión, pero como
resultado del azar, de una barrera de seguridad o de una intervención
oportuna, no se presenta evento adverso.
 Error: Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado
(error de planeación), o falla en completar una acción como estaba
planeada (error de ejecución). Tanto los errores de planeación como los
de ejecución pueden ser causados por acción u omisión. Error por
acción es el resultante de “hacer lo que no había que hacer”, mientras el
error por omisión es el causado por “no hacer lo que había que hacer”.
 Evento adverso: Lesión o daño no intencional causado por la
intervención asistencial, no por la patología de base.
 Evento adverso no prevenible: Lesión o daño no intencional causado
por la intervención asistencial ejecutada sin error, no por la patología de
base.
 Vento adverso prevenible: Lesión o daño no intencional causado por la
intervención asistencial ejecutada con error, no por la patología de
base.
 Evento centinela: Es un tipo de evento adverso en donde está presente
una muerte o un daño físico o psicológico serio de carácter
permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere
tratamiento permanente o un cambio permanente de estilo de vida.
 Complicación: Resultado clínico adverso de probable aparición e
inherente alas condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad.

 Incidente: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un
evento adverso o complicación.
 Riesgo asistencial: Factor que puede o no estar asociado a la atención
en salud, que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clínico no
deseable.
 Análisis Retrospectivo: Consiste en identificar la cadena o secuencia
lógica de eventos que llevaron a que se presentara algún evento
adverso.
ESTRUCTURA DEL MODELO DE SEGURIDAD DE PACIENTE
INSTITUCIONAL
Conjunto de conceptos, lineamientos y herramientas que tienen como propósito
el mejoramiento de los procesos clínicos y de poyo en las organizaciones que
prestan servicios de salud, enfocados en la seguridad de los pacientes,
propiciando entornos seguros.
El Modelo de Gestión para la Seguridad del Paciente, debe garantizar una
atención segura en la E.S.E. HOMO a los usuarios, a través de 4 componentes
fundamentales:
1. Seguridad Clínica:
Todas las acciones encaminadas a garantizar seguridad a nuestros pacientes
(Guías de manejo, adherencia a protocolos)
2. Farmacovigilancia:
Actividades relacionadas con el reporte, análisis y prevención de todos aquellos
PRM (Problemas relacionados con los medicamentos
3. Tecnovigilancia:
Es el conjunto de actividades que tienen por objeto la identificación y la
cuantificación de efectos indeseados producidos por los dispositivos médicos,
así como la identificación de los factores de riesgo asociados a éstos efectos o
características relacionados con éste riesgo, con base en la notificación,
registro y evaluación sistemática de los problemas relacionados con los
dispositivos médicos, con el fin de determinar la frecuencia, gravedad e
incidencia de los mismos para prevenir su aparición.*
4. Ambiente Físico:
Entorno seguro que garantiza control de riesgos y prevención de eventos
adversos, con el objetivo de mejorar la calidad y la seguridad en la prestación
de servicios de salud.

El Modelo de Gestión para la Seguridad del Paciente, tiene como propósito
lograr una atención segura, en un entorno con dos componentes; procesos
seguros y cultura de seguridad; además debe conducir a la implementación de
acciones específicas, utilización de herramientas prácticas y a obtener
resultados concretos. Para asegurar la efectividad del modelo, deben
desarrollarse programas y proyectos centrados en la especialidad de pacientes
que se atienden; toda vez, que estos, representan el principal foco de atención
y en consecuencia será posible el logro de resultados prácticos y demostrables.
El esfuerzo debe ser colectivo, sistemático y continuo, tener metas cuantitativas
explícitas, un foco concreto o claro, involucrar los principales factores que
intervienen en dicho foco, contar con el respaldo explícito y demostrable del
equipo directivo institucional y abordar temas que todos consideren relevantes
para su práctica diaria. Si no se obtienen resultados en periodos razonables, los
equipos se cansan y los proyectos se abandonan.
Se deben implementar dos tipos diferentes de herramientas; 1. Las duras, que
son las de identificación, análisis e intervención de errores y eventos adversos,
apoyadas en la literatura y la evidencia, tienen como propósito diseñar
estándares para procesos seguros y 2. Las blandas, que son aquellas
orientadas a promover y fomentar la cultura de seguridad.
Ambos elementos deben partir de una plataforma estratégica, en la que se
identifiquen de manera explícita políticas de calidad y de seguridad del
paciente. A partir de esta se define un foco de intervención coherente con ella,
con las prioridades institucionales y con las políticas de calidad y seguridad.
Para que el modelo funcione se deben estandarizar los conceptos, socializar la
política de seguridad, las estrategias los componentes y las herramientas
utilizadas para reducir los riesgos y mejorar los resultados en el paciente,
brindando atención en un entorno seguro y generando y manteniendo una
cultura de seguridad. Instituir una cultura de seguridad del paciente – cultura
justa, institucionalizar el reporte no punitivo, practicar la confidencialidad, educar
a los funcionarios, al paciente y a su familia en los conceptos de seguridad,
reducir la incidencia de errores y de eventos adversos y crear o fomentar un
entorno seguro en la atención.

IA
E
G
A
R
S
E
IDENTIFICACÓN ANALISIS INTERVENCION
LITERATURA
AMFE BARRERAS
D SEGURIDAD
A INDICIO PROCESOS
D EA
I
D R SEGUROS
A ANALISIS ESTANDAR
SEGU
ID
L CAUSAL SEGURO
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SENSIBILIZACION MEDICION INTERVENCION
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PO
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POLÍTICAS DE CALIDAD
POLITICA DE SEGURIDAD
FOCO
EA
Modelo de gestión de seguridad del paciente
MODELO DE GESTION DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN UNA INSTITUCION
IDENTIFICACÓN ANALISIS INTERVENCION
LITERATURA
INDICIO
EA
REPORTE
AMFE
ANALISIS
CAUSAL
BARRERAS
SEGURIDAD
ESTANDAR
SEGURO
ENTRENAMIENTO
PROCESOS
SEGUROS
ATENCION
SEGURA
DIFUSION
ENCUESTA
RONDAS
CULTURA DE
SEGURIDAD
SESIONES
BREVES
SENSIBILIZACION MEDICION INTERVENCION
PROTOCOLO DE LONDRES PARA INVESTIGACION Y ANALISIS
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
ORGANIZ ACIÓN
Y
CULTURA
FACTORES
CONTRIBUTIVOS
ACCIONES
INSEGURAS
BARRERAS Y
DEFENSAS
DECISIONES
GERENCIALES
Y
PROCESOS
ORGANIZA-CIONALES
FALLAS
LATENTES
PACIENTE T AREA Y
T ECNOLOGÍA
INDIVIDUO
EQUIPO
AMBIENTE
CONDICIONES QUE
PREDISPONEN
A EJECUTAR
ACCIONESINSEGURAS
ACCIONES
OMISIONES
VIOLACIONES
CONCIENTES
FALLAS
ACTIVAS
I
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S

SECUENCIA DE ANÁLISIS DE UN EVENTO ADVERSO
(Protocolo de Londres)
1. Identifique si se presentó daño en el paciente. Los daños pueden ser físicos,
psicológicos y morales. Si no hay daño en el paciente no hay evento adverso.
2. Si no hay daño en el paciente, identifique si hubo riesgo de daño en el
paciente. Puede tratarse de un casi evento adverso (o “near miss”).
3. Si existe riesgo de daño en el paciente, proceda al análisis como si fuera un
evento adverso. La utilidad de estos eventos es la capacidad de prevención del
daño y evitar consecuencias lamentables.
4. Si no existe daño ni riesgo de daño, la conclusión es que se trata de una
atención en salud sin evento adverso.
5. Si se presentó daño en el paciente, identifique cuales son los daños. En un
mismo caso pueden coexistir varios daños. Es importante tenerlos todos en
cuenta, pues cada uno de ellos pueden tener causas diferentes y su análisis
individual puede ayudar a prevenir diferentes eventos.
6. Con base en la identificación del daño establezca una tipificación de la
severidad del evento. La tipificación se realiza de acuerdo con la clasificación
de eventos que haya adoptado la institución.
7. Identifique si existió intencionalidad en el daño.
8. Si se sospecha intencionalidad en el daño, se tipifica como posible delito y se
traslada a la autoridad competente. Un daño intencional no podrá ser abordado
por las herramientas de seguridad del paciente.
9. Si no se sospecha intención, identifique si el daño se asocia a la atención en
salud. Para llegar a esta conclusión, es necesario acudir a la evidencia científica
disponible. Si la ciencia médica no cuenta con avances suficientes para la
prevención del daño, estamos ante la presencia de un evento adverso no
evitable.
10. Si el daño se asocia a la atención, establezca la tipificación del evento.
11. Identifique si hay un error asociado al daño. Para llegar a esta conclusión es
necesario establecer la relación de causalidad. Si no hay relación de
causalidad, puede haber evento adverso y puede haber error, pero no hay
evento adverso evitable. Si no establece la relación de causalidad, busque otro
error en donde si la haya. Si definitivamente no se encuentra un error con
relación de causalidad, se trata de un evento adverso no evitable. También
pueden existir varios errores. Recordemos el modelo del queso suizo. En este
caso, proceda a hacer el análisis de cada uno de ellos. Cada error identificado
es una potencial oportunidad de prevención.

12. Con cada error identificado, defínalo con precisión, establezca una
tipificación de acuerdo con la clasificación adoptada por la institución.
13. Ante la presencia de error y relación causal, establezca el evento como
evento adverso evitable y establezca una tipificación de acuerdo con la
clasificación adoptada por la institución.
14. Con cada error identificado, identifique cual o cuáles fueron los factores
contributivos. Recordemos que los factores contributivos pueden ser:
PACIENTE, TAREA Y TECNOLOGÍA, INDIVIDUO, EQUIPO de TRABAJO,
AMBIENTE, ORGANIZACIÓN Y GERENCIA, CONTEXTO INSTITUCIONAL.
15. Con cada factor contributivo, descríbalo y establezca una tipificación de
acuerdo con la clasificación adoptada por la institución.
16. Defina las barreras de seguridad y o el plan de mejora orientado al bloqueo
de causas y la prevención de errores.
17. Defina un plan para informar al paciente y o a su familia.
18. Defina un plan para difundir los aprendizajes a la institución.
19. Alimente las bases de datos establecidas por la institución para el sistema
de reporte.
TIPIFICACIÓN DEL DAÑO O DEL EVENTOS ADVERSOS
INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de
un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan
fallas en lo procesos.
EVENTO ADVERSO Es el resultado de una atención en salud que de manera
no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:
• EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional,
que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial disponibles en un momento determinado.
• EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no
intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento
de los estándares del cuidado asistencial.
EVENTO CENTINELA O SEVERO aquellos eventos de características
irreversibles en los que se incluyen; la muerte del paciente, la disminución
permanente de una función corporal o la pérdida permanente de una estructura
corporal.

SECUENCIA GRAFICA DE ANÁLISIS DE UN EVENTO ADVERSO
¡Existen
daños en
el
paciente
¿Existe
NO riesgo de
daño en
el
paciente
Atención en
NO salud sin
evento
adverso
SI
Cuál es el
(los) daño (s)
Tipificación
del evento
¿Se
sospech
a
intención
?
Posible
SI delito
Traslado a
autoridad
competente
NO
¿El
daño
se
asocia
Análisis de
evidencia
científica
disponible
Evento
NO adverso no
evitable
SI
Definición del
daño asociado
a la atención
en salud
Tipificación
del evento
1

1
¿Existe
error NO
asociado
al
Evento
adverso no
evitable
Tipificación
del evento
Evento
SI adverso
evitable
Tipificación
del evento
Cual fue el
error o los
errores
Tipificación
del evento
Cual fue el o
los factores
contributivos
Defina las
barreras de
seguridad y o
el plan de
- PACIENTE
- TAREA Y
TECNOLOGÍA
- INDIVIDUO
- EQUIPO de
TRABAJO
- AMBIENTE
- ORGANIZACIÓN
Y GERENCIA
- CONTEXTO
INSTITUCIONAL.
Tipificación
del evento
Plan de
información al
paciente
Plan de
información de
aprendizaje
institucional

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
(ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)
IDENTIFICACIÓN Y
DECISIÓN DE
INVESTIGAR
Selección del equipo
investigador
Obtención y
organización de
información
Establecer cronología
del incidente
RECOMENDACIONES
Y PLAN DE ACCIÓN
IDENTIFICAR FACTORES
CONTRIBUTIVOS
IDENTIFICAR LAS
ACCIONES INSEGURAS
ACCION INSEGURA
ANALISIS CAUSA EFECTO – DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO
Tarea y
tecnología
Equipo de
trabajo
Individuo Paciente
Acción
insegura
Organizació
n y gerencia
Ambiente Contexto
institucional

PROTOCOLO DE ENTREVISTA
Lugar
Privado y relajado, lejos del sitio donde ocurrió el
incidente.
El entrevistado puede estar acompañado por quien
desee.
Explique el
propósito
Explique al entrevistado el motivo de la entrevista. Evite
el estilo confrontacional y los juicios de valor. Garantícele
que lo que diga no va a ser objeto de represalias
y va a mantenerse bajo estricta
confidencialidad.
Establezca la
cronología del
incidente
Identifique el papel del entrevistado en el incidente y
registre el límite de su participación.
Establezca con su ayuda la secuencia de hechos que
llevaron al incidente, tal como él la vivió.
Compare esta información con la secuencia general que
se conoce hasta el momento.
Identifique las
acciones
inseguras
Explique al entrevistado el significado del término acción
insegura e ilustre el concepto con un ejemplo diferente al
caso que se investiga.
Invite al entrevistado a identificar acciones inseguras
relevantes para el caso, sin preocuparse por si alguien
es o no culpable.
Cuando hay protocolos es relativamente fácil identificar
no adherencia a recomendaciones específicas.
Recuerde que en la práctica diaria es aceptable algún
grado de variación.
Identifique los
factores
contributivos
Explique al entrevistado el significado del término factor
contributivo e incentive su identificación sistemática
mediante ejemplos ilustrativos.
Cuando el entrevistado identifica un factor contributivo
pregúntele si es específico para la situación actual o si
se trata de un problema general de la unidad asistencial.
Cierre
Permita que el entrevistado haga todas las preguntas
que tenga. Las entrevistas deben durar entre 20 y 30
minutos.

CICLO DESARROLLADO
PLANEACION Y
PREPARACION
PRIORIZACION Y
DEFINICION DEL
FOCO
INTERVENCION ANALISIS
CICLO DE DESARROLLO
1. Planeación y Preparación:
 Decisión y definición de expectativas
 Definición de roles
 Revisión de recursos disponibles
 Socialización y sensibilización
2. Priorización y definición del Foco
 Prioridades institucionales
 Procesos existentes
 Selección del producto o servicio a intervenir
 Conformación y entrenamiento del equipo de salud
 Selección de la actividad o patología a intervenir
 Selección del indicador
3. Análisis
 Medición inicial (línea de base)
 Precisión del foco si es necesario
 Definición de metas
 Desarrollo de FMEA

4. Intervención
 Diseño del Plan de mejora
 Prueba del estándar
 Seguimiento a la línea de base
 Estandarización definitiva
 Reentrenamiento y difusión
PRIORIZACION Y DEFINICION DEL FOCO
 Identifique los eventos adversos presentados durante el último año,
identifique otros eventos adversos que el equipo considere importante
mediante la técnica de lluvia de de ideas.
 Realice la matriz de priorización de los eventos adversos posibles a
intervenir
 De acuerdo a los 2 o 3 eventos adversos identificados como prioritarios
realice la matriz 2
MATRIZ No 1 DE PRIORIZACIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS EN LA
E.S.E HOMO
CRITERIOS
EVENTOS ADEVERSOS
Fuga
Accidente
Evento por
PRM Y
PRUM
Reingresos
Muerte
Frecuencia de
ocurrencia de
eventos adversos
Riesgos para el
paciente
Costos de no
calidad por la
ocurrencia de eventos
adversos
TOTAL
PRM: Problemas Relacionados con Medicamentos
PRUM: Problemas Relacionados con el Uso de Medicamentos

FRECUENCIA DE
OCURRENCIA DE
EVENTOS
RIESGOS PARA EL
PACIENTE
COSTOS DE NO
CALIDAD
Realice un análisis de la
frecuencia de
presentación del evento
adverso comparado con
los demás y califique
como:
1. Aquellos eventos
adversos que se
presentan de manera
ocasional en el año.
3. Aquellos eventos
adversos que se
presentan algunas veces
en el mes
5. Aquellos eventos
adversos que se
presentan muchas veces
en el mes.
Realice un análisis e
identifique el riesgo de
muerte o incapacidad
comparado con los
demás y califique como:
1. Cuando el usuario no
corre ningún riesgo de
muerte o incapacidad.
3. Cuando el usuario
corre un riesgo medio
de muerte o
incapacidad.
5. Cuando el usuario
corre un riesgo alto de
muerte o incapacidad.
Realice un análisis de
los eventos adversos e
identifique los costos
que se generan
comparados con los
demás y califique como:
1. Aquellos eventos
adversos que no
afectan las finanzas y la
imagen de la institución.
3. Aquellos eventos
adversos que afectan
en forma moderada las
finanzas o la imagen de
la institución.
5. Aquellos eventos
adversos que si se
presentan afectan
gravemente las
finanzas o la imagen de
la institución.
MATRIZ No 2 DE PRIORIZACION DE LOS FOCOS DE SEGURIDAD
CRITERIOS
EVENTOS ADVERSOS
Fuga
Accidente
Evento
Adverso por
PRM Y PRUM
Reingreso
Muerte
Relación con los
objetivos
estratégicos de
la organización
Relación con los
procesos
prioritarios

Impacto para la
sociedad
TOTAL
RELACIÓN CON LOS
OBJETIVOS DE LA
ORGANIZACIÓN
RELACIÓN CON LOS
PROCESOS
PRIORITARIOS
IMPACTO PARA LA
SOCIEDAD
Realice un análisis de que
tanto impacta la mitigación
del evento adverso
contribuye al logro de los
objetivos institucionales,
califique como:
1. Aquellos eventos adversos
que al mitigarlos contribuyen
en poca medida al logro de
los objetivos institucionales.
3. Aquellos eventos
adversos que al mitigarlos
contribuyen moderadamente
al logro de los objetivos
corporativos
5. Aquellos eventos
adversos que al mitigarlos
contribuyen de manera muy
importante al logro de los
objetivos corporativo
Realice un análisis del
impacto que tiene la
mitigación del evento
adverso sobre la seguridad
de los procesos prioritarios
y califique como:
1. Cuando la mitigación del
evento adverso no genera
barreras de seguridad
importantes en los
procesos prioritarios.
3 Cuando la mitigación
.del evento adverso genera
algunas barreras de
seguridad en los procesos
prioritarios.
5. Cuando la mitigación
del evento adverso genera
barreras de seguridad
importantes en los
procesos prioritarios.
Realice un análisis del
impacto que tiene la
mitigación de los
eventos adversos
sobre la sociedad y
califique como:
1. Cuando la
adverso no trae
grandes repercusiones
en términos de
sociedad y califique
como:
3. Cuando la
adverso genera
repercusiones
moderadas en
términos de sociedad
5. Cuando la
adverso genera
repercusiones
importantes en
términos de sociedad

COMPONENTES DEL PLAN DE ACCIÓN
a. Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la
seguridad futura de los pacientes.
b. Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el
equipo investigador.
c. Asignar un responsable de implementar las acciones.
d. Definir tiempo de implementación de las acciones.
e. Identificar y asignar los recursos necesarios.
f. Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
g. Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
h. Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan
acción
i. Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
J. Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.
ACCIONES PREVENTIVAS DE LOS RIESGOS DE LA E.S.E HOMO
Los siguientes eventos adversos registrados en el formato Repote de Eventos
Adversos Código HE – FR – 19, son los identificados en la Entidad y a los que
se les hace monitoreo en el Comité de Seguimiento a Riesgos:
 Fuga
 Accidente o caída
 Eventos adversos por posibles Problemas Relacionados con
Medicamentos PRM, PRUM o Dispositivos Médicos
 Reingresos
 Infecciones Intrahospitalarias
 Complicación Anestésica
 Suicidio
 Intentos de Suicidio
 Intento de Homicidio
 Muerte
 Maltrato Infantil
 Abuso Sexual
 Violencia Intrafamiliar
Las acciones preventivas que se han ejecutado para intervenir los principales
riesgos que pueden generar eventos adversos en la Institución son las
siguientes:
 Se han reorganizado las habitaciones individuales de los pacientes que
son utilizados en los servicios de internación como cuartos de
aislamiento. Ejemplo se quitaron los dinteles de las habitaciones para
evitar que los pacientes se estrangulen con las sabanas.
 Se tiene establecida una tabla para evaluar el riesgo de sufrir caídas el
paciente; esta se encuentra en fase de prueba y perfeccionamiento.

 Se ha subido la altura de los muros en los servicios de hospitalización
en los puntos que se han identificado como posibles puntos por donde
pueden fugarse los pacientes.
 Se ordenó por decisión del Comité de Seguimiento a Riesgos, que desde
los servicios de internación deben facilitar un auxiliar para que acompañe
a los auxiliares del área de la salud del servicio de terapia en el
transporte para trasladar los pacientes al servicio de terapia y de terapia,
nuevamente al servicio de internación.
 Se ha reforzado a los auxiliares la necesidad de asistir a los pacientes
cuando se encuentran sedados.
 Se han instalado pisos antideslizantes en las áreas de los baños.
 Se tiene establecido un auxiliar para vigilar los pacientes cuando se
encuentran en los patios, debido a que es en estos momentos en que
hay un mayor riesgo de fuga.
 Se tienen establecidos criterios de atención en urgencias para evitar que
se hospitalicen pacientes con enfermedades de tipo orgánico que
predominan sobre la enfermedad mental.
 Se tienen protocolos de manejo por patologías a las que se les hace
verificación de adherencia para mejorar la seguridad clínica en la
atención.
 Debido a que no se han reportado infecciones intrahospitalarias hace
varios meses se tiene proyectado promover la cultura del reporte,
procurando que no se deje de reportar ninguna infección que se presente
en la Entidad.
 Cualquier remodelación que se realiza en la Entidad, se hace teniendo
en cuenta la normatividad y la seguridad de los usuarios.

FORAMTO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS
FECHA HORA _
SERVICIO
NOMBRE DEL PACIENTE:
HISTORIA CLINICA
FAMILIAR A QUIEN SE INFORMA
EVENTO:
MALTRATO INFANTIL VIOLENCIA INTRAFAMILIAR ABUSO SEXUAL
INTENTO DE HOMICIDIO FUGA
ACCIDENTE
MUERTE
INFECCION INTRAHOSPITALARIA COMPLICACION ANESTESICA
SUICIDIO INTENTO DE SUICIDIO
INCIDENTE ADVERSO A DISPOSITIVO MEDICO:
OTROS CUAL
ANTECEDENTES EN LA H. C DEL EVENTO: SI NO
SITUACIONES RELACIONADAS CON EL EVENTO
ANALISIS DE CAUSAS Y ACCIONES PREVENTIVA DEL EVENTO
Nombre de quien diligencia el Formato

REPORTE Y FLUJO DE INFORMACION
ETAPA 1.
DETECCIÓN Y REPORTE DEL EVENTO
CLIENTE INTERNO
ANALISIS DEL EVENTO ADVERSO Y
PROPOSICIÓN DE ACCIONES
CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
EQUIPO TERAPÈUTICO DEL SERVICIO
DONDE SE PRESENTÓ EL EVENTO ADVERSO
MEDIANTE ANALISIS CAUSA EFECTO
ETAPA 2.
ANALISIS DEL EVENTO ADVERSO MEDIANTE
ANÁLISIS DE CAUSA – EFECTO.
Y CONSOLIDACION Y ANALISIS
COMITÉ DE SEGUIMIENTO A RIESGOS
DETERMINA ACCIONES DE MEJORA CORRECTIVAS Y
PREVENTIVAS.
COMITÉ DE SEGUIMIENTO ARIESGOS

ETAPA 3.
RETROALIMENTACIÓN
 Informes Gerenciales y
Supersalud.
 Campaña Seguridad Clínica
 Comité Calidad
 Reuniones Equipo de salud
 Publicaciones institucionales
 Estandarización
 Barreras de seguridad
SEGUIMIENTO PARA VERIFICAR LA
IMPLEMENTACIÓN DE LOS PLANES DE
MEJORA
PROFESIONAL UNIVERSITARIO -
CALIDAD
ETAPA 1 ETAPA 2
DETECCIÓN Y
REPORTE.
PERSONAL
ASISTENCIAL
ANÁLISIS
ACCIONES DE
MEJORA
COMITÉ
ETAPA 3
RETROALIMENTACI
Ó
SEGUIMIENTO

FUNDAMENTOS FILÓSOFICOS DEL MODELO DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
 Gestión integral por calidad
 Mejoramiento continuo
 Atención centrada en el usuario
 Gestión clínica
LINEAMIENTOS CLAVES
• Cultura
– Trabajo en equipo
– Liderazgo
– Reporte
• Direccionamiento
• Gestión de procesos
• Incorporar al paciente y la familia
• Medición de costos
• Articulación con el SOGC
GESTIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Inspecciones o Rondas de líderes enfocadas en seguridad del paciente
• Reuniones cortas de los equipos clínicos
POSIBLES FOCOS A SELECCIONAR EN LA E.S.E. HOMO
• Indicadores
• Eventos adversos
• Riesgos de la atención
• Diagnósticos – patologías
• Guías y estándares clínicos
• Procedimientos
• Actividades de atención al paciente
• Caminos ya recorridos (infecciones, medicamentos)
• Combinaciones
Para la selección del foco se deben utilizar las matrices de priorización, donde
de acuerdo a la frecuencia, riesgo, costos y otras variables, se seleccionara uno
o varios focos para intervenirlos, prevenirlos, evitarlos o disminuir su frecuencia
o sus consecuencias en caso de presentarse. Teniendo en cuenta los reportes
estadísticos, uno de los focos que evidentemente requieren intervención para
promover la seguridad del paciente, son los accidentes (caídas); como medida
inicial podría definirse una clasificación para medir el riesgo de caída para los
pacientes hospitalizados.

ACCIONES A SEGUIR EN CASO DE PRESENTARSE UN EVENTO
CENTINELA
Cuando se determine que hubo lesión grave o severa como muerte inesperada,
caída con lesión grave, error medicamentoso que amenaza la vida, suicidio, etc.
(evento adverso trazador o centinela) se realizarán las siguientes actividades:
 Atención médica inmediata, si es del caso con el fin de mitigar o
solucionar las posibles consecuencias para la salud del usuario.
 Notificación inmediatamente al Subgerente de Prestación de Servicios,
quien analizará y definirá en primera instancia las acciones pertinentes
para su solución inmediata. El abordaje inicial incluye la información y
apoyo al paciente y/o familiares sobre la ocurrencia del evento adverso.
 Diligenciamiento del reporte institucional para el seguimiento a riesgos y
la Gestión de eventos adversos en el Comité de seguimiento a Riesgos.
 Análisis en forma prioritaria, posterior e individual en el Comité de
Seguimiento a Riesgos, por ser el organismo competente y entrenado
para hacer el análisis, de tal manera que se garanticen pares homólogos
y apoyo interdisciplinario. Se asume como estándar que el análisis debe
ser realizado en la reunión mensual del Comité de Seguimiento a
Riesgos.
ACTIVIDADES DEl COMITÉ DE SEGUIMIENTO A RIESGOS
 Clasificación del suceso (evento adverso, incidente, complicación,
atención segura, indicio de atención insegura, violación de la seguridad
de la atención).
 Análisis del evento adverso según utilizando la metodología del Protocolo
de Londres. Dentro de esta se incluye la descripción de barreras y/o
defensas que fallaron, acciones inseguras, origen contributivo, fallas
latentes, conclusión, oportunidad de mejora, responsable de la
oportunidad de mejora, tiempo de ejecución.
Según el tipo de evento, el Comité aborda el caso y define las oportunidades de
mejora institucional y las estrategias para el aprendizaje organizacional.
Los eventos adversos e incidentes detectados se reportarán en el momento en
que se evidencien para el registro y gestión de eventos adversos en el formato
general de notificación disponible en los diferentes servicios. La responsabilidad
de reportar es de quien presencie o verifique o quien realiza la atención
(médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, etc.).

Es de aclarar que no deben existir barreras para impedir la notificación, es decir,
se acepta cualquier vía o medio (reporte de notificación, correo electrónico,
escucha activa, anónimos e incluso notificación verbal).
INDICADORES INSTITUCIONALES
 Tasa de mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas
No total pacientes hospitalizados fallecidos después de 48 horas al ingreso X
100
No total de pacientes hospitalizados
 Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados
No total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización antes de 20
días por la misma causa en el período X 100
No total de egresos vivos en el período
 % de incumplimiento valoraciones interdisciplinarias: Menor 14%
No de pacientes a quienes les faltó alguna valoración interdisciplinaria
solicitada *100
Numero total de egresos
 Tasa de complicaciones medicamentosas
No de complicaciones secundarias a la administración de medicamentos X 100
Total de egresos hospitalarios
 Tasa de infección intrahospitalaria
No de pacientes con infección nosocomial X 100
Número total de pacientes hospitalizados
 proporción de vigilancia de eventos adversos
Número total de eventos adversos reportados gestionados X 100
Número total de eventos adversos reportados
 Tasa de complicaciones anestésicas
No de pacientes con complicaciones anestésicas X 100
Total de procedimientos anestésicos realizados
 % de adherencia a protocolos: Mayor de 85%
Numero de criterios bien diligenciados *100
Numero total de criterios evaluados

 Oportunidad de la atención por urgencias: Menor 45 minutos
Sumatoria del numero de minutos transcurridos entre la solicitud de la consulta
de urgencias y la atención por parte del medico especialista/ total de usuarios
atendidos por urgencias por el especialista.
ESTANDARES
 Tasa de mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas: 0%
 Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados: <2%
 % de incumplimiento valoraciones interdisciplinarias: Menor 14%
 Tasa de complicaciones por medicamentos: 0%
 Tasa de infección intrahospitalaria: 0%
 Proporción de vigilancia de eventos adversos: 100%
 Tasa de complicaciones anestésicas: 0%
 % de adherencia a protocolos: Mayor de 85%
 Oportunidad de la atención por urgencias: Menor 45 minutos
 Oportunidad de la asignación de citas en consulta médica especializada:
Menor de 30 días
RIESGOS IDENTIFICADOS POR SERVICIO EN LA E.S.E. HOMO
Servicio de consulta externa:
 Problemas relacionados con la utilización de medicamentos (PRUM):
disponibilidad, calidad, prescripción, dispensación, administración y uso.
 Problemas relacionados con los medicamentos( PRM) :reacciones adversas
medicamentosas, sucesos indeseables
 Fallas en la clasificación del paciente urgente y derivado consulta externa
(reclasificación)
 Error diagnóstico
 Caídas del paciente
 Identificación incorrecta del usuario
 Equipos descalibrados
 Complicaciones relacionadas con la toma de muestras de laboratorio
(insuficiente, coagulada, mal rotulada, a otro paciente)
 Entrega equivocada de reportes de laboratorio
 Incidentes relacionados con dispositivos médicos
Servicio de Hospitalización:
disponibilidad, calidad, prescripción, dispensación, administración y uso
 Problemas relacionados con los medicamentos (PRM): reacciones adversas
medicamentosas, sucesos indeseables.
 Mortalidad intrahospitalaria

 Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de 20 días
 Probables infecciones intrahospitalarias
 Pacientes con úlceras de posición
 Incidentes (oportunidad en la regulación, fuga del paciente, pérdida de
pertenencias del usuario)
 Accidentes en el servicio (caída de cama o desde su propia altura)
 Complicaciones localizadas en el sitio de administración de un medicamento
(extravasaciones, hematomas, edema, múltiples punciones)
 Flebitis en sitios de venopunción
 Complicaciones asociadas con el cateterismo vesical
 Consumo intrainstitucional de psicoactivos
 Entrega equivocada de reportes de laboratorio
 Suicidio de pacientes internados
 Estancias innecesarias
Servicio de TECAR
 Mortalidad
 Reintervenciones
 Complicaciones anestésicas
 Complicaciones estatus convulsivo
 Pacientes con hipotensión severa en post – TECAR
 TECAR a paciente equivocado
 Problemas relacionados con los medicamentos (PRM): reacciones adversas
 Falta de oportunidad en el suministro de medicamentos y material médico
quirúrgico
 Accidentes en sala de TECAR (caídas de camillas o desde su propia altura)
 Incidentes (regulación, autorizaciones para traslado a una institución de
mayor complejidad)
 Cancelación de TECAR por factores atribuibles al desempeño de la
organización o del personal médico.
 Pérdida de pertenencias del usuario

 Bronco - aspiración post – TECAR
Servicio de Urgencias:
 Pérdida de pertenencias del usuario
 Mortalidad
disponibilidad, calidad, prescripción, dispensación, administración y uso.
 Problemas relacionados con los medicamentos PRM: reacciones adversas
 Falta de oportunidad en el suministro de medicamentos y/o material médico
quirúrgico
 Incidentes (regulación, identificación, autorizaciones)
 Accidentes en el servicio
 Reingreso por igual causa antes de 72 horas
 Asalto sexual en la institución
Servicio de Laboratorio Clínico
 Extravasaciones, hematomas y/o equimosis luego de toma de muestra
sanguínea
 Lipotimias
 Múltiples punciones
 Pérdida de muestras por caída de un tubo o ruptura del mismo
 Necesidad de repetición de una prueba de laboratorio por deficiencias en la
información suministrada al paciente (orinas contaminadas, falsos positivos
por falta de ayuno en glicemias o perfiles lipídicos, etc.)
 Falla en la trascripción de un reporte
 Fallar en la identificación de las muestras
 Un falso positivo o negativo
 Coagulación de muestra sanguínea por error en la selección del tubo o mala
calidad del mismo
 Inoportunidad en la atención por falta de reactivos, insumos o daño de
equipos
 Resultados intercambiados entre pacientes
 Resultados de exámenes no solicitados

Servicio de Farmacia
 Problemas relacionados con los medicamentos( PRM) :reacciones adversas
Servicio de Terapia Ocupacional
 Problemas relacionados con la disponibilidad, la calidad, el suministro y el
uso de materiales de terapia ocupacional.
 Hipotensiones por medicamentos
 Complicaciones por medicamentos
 Fractura de diente durante la realización de una sesión de terapia
ocupacional
 Accidente con las herramientas o materiales utilizados en la terapia
ocupacional
 Caída de paciente desde su propia altura durante una sesión de terapia
 Cuerpo extraño a vías respiratorias durante la terapia
 Reacciones alérgicas por pinturas u otros materiales
 Complicaciones terapéuticas
 Complicaciones posturales
 Laceraciones y/o heridas por uso y aplicación de sierra eléctrica
Servicio de Nutrición
 Identificación incorrecta del usuario
 Fallas en la prescripción
 Accidentes
 Caídas del paciente desde camilla o desde su propia altura
Esterilización
 Paquetes con fecha de esterilización vencida
 Paquetes húmedos después del ciclo de esterilización
 Control biológico incorrecto (estericon)
 Control químico incorrecto (integrador)
Traslado Asistencial Básico o Medicalizado
 Defunciones y complicaciones ocurridas durante el transporte
 Falta de oportunidad en la respuesta al solicitar el servicio de ambulancia

CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE ATENCIÓN EN SALUD INSEGURA
QUE PUEDEN CAUSAR EVENTOS ADVERSOS
Relacionados con trámites administrativos para la atención en salud
 No se realiza cuando está indicado
 Incompleta o insuficiente
 No disponible
 Paciente equivocado
 Proceso o servicio equivocado
Relacionado con procesos o procedimientos asistenciales
 No se realiza cuando está indicado
 Incompleta o insuficiente
 No disponible
 Proceso equivocado/tratamiento/procedimiento
 Parte del cuerpo equivocada/cara/sitio
Relacionados con fallas en los registros clínicos
 Documentos que faltan o no disponibles
 Retraso en el acceso a documentos
 Documentos para el paciente equivocado o documento equivocado
 Información en el documento confusa o ambigua/ ilegible/ incompleta
Relacionados con Infección ocasionada por la atención en salud
 Torrente sanguíneo
 Absceso
 Neumonía
 Cánulas intravasculares (catéteres)
 Sonda vesical
 Tejidos blandos
Relacionados con medicación o la administración de líquidos parenterales
 Medicamento equivocado
 Dosis / frecuencia incorrecta
 Formulación incorrecta o presentación
 Ruta equivocada
 Cantidad incorrecta
 Etiquetados / instrucción incorrecta
 Contraindicación
 Almacenamiento incorrecto

 Omisión de medicamento o dosis
 Medicamento vencido
 Reacción adversa al medicamento
Relacionados con la elaboración de dietas o dispensación de alimentos
 Dieta incorrecta
 Cantidad incorrecta
 Frecuencia incorrecta
 Consistencia incorrecta
Relacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales
 Gas / vapor incorrecto
 Flujo y concentración equivocados
 Modo de entrega equivocado
 Contraindicación
 Fallas en la administración
 Contaminación
Relacionados con los dispositivos y equipos médicos
 Presentación y embalaje deficientes
 Falta de disponibilidad
 Inapropiado para la tarea
 Sucio / No estéril
 Fallas / mal funcionamiento
 Desalojado / Desconectado / Eliminado
 Error de uso
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente
 Incumplimiento de normas o falta de cooperación / Obstrucción
 Desconsiderado / Rudo / hostil / inapropiado
 Arriesgado / temerario / peligroso
 Peligro con el uso de sustancias / abuso
 Acoso
 Discriminación y prejuicios
 Errático / fuga
 Autolesionante / suicida

Relacionados con Caídas de paciente
 Cama
 Silla
 Camilla
 Baño
 Equipo terapéutico
 Escaleras / Escalones
 Siendo llevado / Apoyados por otra persona
Relacionados con Accidentes de pacientes
 Mecanismo (fuerza) contundente
 Mecanismo (fuerza) cortante penetrante
 Otras fuerzas mecánicas
 Temperaturas
 Amenazas para la respiración
 Exposición a sustancias químicas u otras sustancias
 Otros mecanismos específicos de lesión
 Exposición a (efectos de) el tiempo, desastres naturales, u otra fuerza
de la naturaleza
Relacionados con la infraestructura o el ambiente físico
 Inexistente / inadecuado
 Dañado / defectuoso / desgastado
Relacionados con gestión de los recursos o con la gestión organizacional
 Relacionados con la gestión de la carga de trabajo
 Camas / disponibilidad de los servicios / adecuación
 Recursos humanos / disponibilidad de personal / adecuación
 Organización de equipos/ personal
 Protocolos / Políticas / procedimientos / Disponibilidad de guías /
adecuación
Relacionados con el laboratorio clínico o el de patología
 Recolección
 Transporte
 Clasificación
 Registro de datos
 Procesamiento
 Verificación / Validación
 Resultados

BIBLIOGRAFÍA
01. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social, Decreto Número
1011; abril 03 de 2006
02. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social, Resolución
Número 1043; abril 03 de 2006
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11. Goic G. Alejandro; Fuentes de Error en Clínica, Revista Medica de Chile;
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Argent. Pediatr 2004;102(5) / 402.
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de Farmacovigilancia (Programa de Farmacovigilancia Institucional)
18. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social, Herramientas
para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el sistema
obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud. 1ª ed. Bogotá D. C.,
diciembre de 2007.

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