2. SEGURIDAD DEL
PACIENTE
“Colombia impulsa una Política de Seguridad
del Paciente, liderada por el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud SOGC, cuyo objetivo es
prevenir la ocurrencia de situaciones que
afecten la seguridad del paciente, reducir y
de ser posible eliminar la ocurrencia de
eventos adversos para contar con
instituciones seguras y competitivas
internacionalmente”
LINEAMIENTOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE UNA POLÍTICA DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE –Ministerio de la Protección Social, Colombia.
3. SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en
evidencias científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso durante el proceso de atención
de salud, maximicen la probabilidad de
interceptarlos cuando ocurran, reaccionar
adecuadamente ante su ocurrencia y/o de
mitigar sus consecuencias.
LINEAMIENTOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE UNA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE –
Ministerio de la Protección Social, Colombia.
5. PROCESOS
INSTITUCIONALES
SEGUROS
1. Contar con un programa de seguridad
del paciente para la gestión de
eventos adversos
5. Evaluar la frecuencia con la que
ocurren eventos adversos
2. Brindar capacitación al cliente interno
en seguridad
6. Monitorizar los aspectos clave
relacionados con la seguridad del
paciente
3. Coordinar procedimientos y acciones
entre el asegurador y prestador
7. Utilización de un software para
disminuir el riesgo en la prestación del
servicio
4. Estandarización de procedimientos 8. Seguridad del ambiente físico y
tecnología de la salud
Imagen tomada de: Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”
6. PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS
1. Detectar, prevenir, y reducir el riesgo
de infecciones asociadas a la atención
en salud
5. Prevenir úlceras por presión
2. Mejorar la seguridad en la utilización
de medicamentos
6. Prevenir complicaciones anestésicas
3. Procesos para la prevención y
reducción de la frecuencia de caídas
7. Asegurar la correcta identificación del
paciente
4. Mejorar la seguridad en los
procedimientos quirúrgicos
8. Garantizar la correcta identificación
del paciente y las muestras en el
laboratorio
Imagen tomada de: Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”
7. PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS
9. Implementar equipos de respuesta
rápida
13. Mejorar la seguridad en la obtención
de ayudas diagnósticas
10. Reducir el riesgo de atención en
paciente cardiovasculares
14. Reducir el riesgo de atención de
pacientes con enfermedad mental
11. Prevenir complicaciones asociadas al
manejo de componentes de transfusión
sanguínea
15. Prevención de la desnutrición
12. Reducir el riesgo de atención del
paciente crítico
16. Garantizar la atención segura del
binomio madre- hijo
Imagen tomada de: Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”
8. MEJORAR LA
ACTUACIÓN DE LOS
PROFESIONALES
1. Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre personas que
atienden y cuidan los pacientes
2. Prevenir el cansancio del personal de salud
3. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos del consentimiento
informado
4. Establecer pautas claras para el proceso docente –asistencial, definiendo
responsabilidades éticas y legales entre las partes
9. INVOLUCRAR PACIENTE Y FAMILIA
EN SEGURIDAD
Ilustrar al paciente en auto-cuidado en
salud
Facilitar las acciones colaborativas de
pacientes y sus familias para promover la
seguridad en la atención
10. SEGURIDAD DEL PACIENTE
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA
Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar
acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un
incidente o evento adverso.
RIESGO
Es la probabilidad que un incidente o evento
adverso ocurra.
11. SEGURIDAD DEL PACIENTE
EJEMPLOS DE INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA
1. Cirugías o procedimientos cancelados por factores
atribuibles al desempeño de la organización o de los
profesionales
2. Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no
se les realiza control de pruebas de coagulación
3. Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento
que implica la administración de anestesia
4. Reingreso al servicio de urgencias por misma causa
antes de 72 Horas
5. Reingreso a hospitalización por la misma causa antes
de 15 días
6. Utilización inadecuada de elementos con otra
indicación
7. Entrega equivocada de reportes de laboratorio
12. SEGURIDAD DEL PACIENTE
EVENTO ADVERSO
Es una lesión o daño
NO INTENCIONAL
causado al paciente por la
intervención asistencial,
no por la enfermedad de base.
13.
14. SEGURIDAD DEL PACIENTE
PREVENIBLE:
Atribuibles a la atención en
salud
NO PREVENIBLE:
Atribuibles a la enfermedad
EVENTO ADVERSO
(Involuntario + daño)
Daño:
Leve
Moderado
Grave
Situación legal:
Impericia,
negligencia o
intención de hacer
daño
15. SEGURIDAD DEL PACIENTE
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE
Resultado no deseado, no intencional, que se
habría evitado mediante el
cumplimiento de los estándares del cuidado
asistencial disponibles en un
momento determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE
Resultado no deseado, no intencional, que se
presenta a pesar del cumplimiento de los
protocolos del cuidado asistencial.
INCIDENTE
Es un evento o circunstancia que sucede en la
atención clínica de un paciente que no le
genera daño, pero que en su ocurrencia se
incorporan fallas en lo procesos de atención.
16. SEGURIDAD DEL PACIENTE
EVENTO CENTINELA
Es una ocurrencia no anticipada
que involucra la muerte o pérdida
permanente mayor de función no
relacionada con el curso natural
de la enfermedad o condición
subyacente del paciente.
Señalan una necesidad para
investigación y respuesta
inmediata.
17.
18. SEGURIDAD DEL PACIENTE
EJEMPLOS
1. Pacientes con neumonías bronco-aspirativas
en pediatría o UCI neonatal
2. Pacientes con úlceras por presión
4. Shock hipovolémico post - parto
5. Maternas con convulsión intra-hospitalaria
6. Cirugía en parte equivocada o en paciente
equivocado
7. Pacientes con hipotensión severa en post -
quirúrgico
9. Entrega equivocada de un neonato
10. Robo institucional de niños
19. SEGURIDAD DEL PACIENTE
COMPLICACIÓN: Es el daño o resultado clínico no
esperado, no atribuible a la atención en salud sino a
la enfermedad o condiciones propias del paciente
20. PAQUETES INSTRUCCIONALES
•Reducir el riesgo de atención en
pacientes cardiovasculares
•Reducir el riesgo de atención en
paciente crítico
•Sistema de reporte de seguridad en a
Unidad de cuidados intensivos.