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1. Ministerio del Poder Popular Para la Salud
Dirección Regional de Salud del Estado Bolivariano de Miranda
Hospital General HIGUEROTE
Departamento de Ginecología y Obstétrica
Residencia Asistencial Programada Conducente a Certificado de Especialista
HISTORIA CLINICA Y SEMIOLOGIA OBSTETRICA
ESPECIALISTA DR.: 22/01/2024 RESIDENTE DE 1ER AÑO:
DARWIN GARCÍA DR. RAFAEL MORFFE

2. HISTORIASDE REGISTRO CLINICO
La historia clínica es la principal herramienta con la que ha de
trabajar un médico.
Objetivo:
Estructurada
Conocimiento para dirigir interrogatorio
Ambiente de confianza

3. Datos de
afiliación
(Generales)
Motivo de
Consulta
Historia
Enfermeda
d Actual
Antecedent
e PP
Antecedent
es PF
Antecedent
es
Quirurgicos
Antecedent
es
Ginecológic
os
Antecedent
es
Obstétricos
Exploración
física
Laboratorio
s y Pruebas
Diagnostic
o
Plan
ESTRUCTURA DE UNA HISTORIA
CLINICA

4.  Nombres y apellidos
 Edad
 Cedula de identidad
 Fecha de Nacimiento
 Lugar de Nacimiento
 Estado Civil
 Ocupación
 Grado Instrucción
 Religión
 Dirección
 Numero de telf.
 Grupo Sanguíneo y Factor Rh
DATOS DE
AFILIACION

5. MOTIVO DE CONSULTA
Expresa textualmente por lo que viene la paciente
Perdida de liquido
Atraso Menstrual
Contracciones uterinas dolorosas
Dolor bajo vientre
Valoración
Obstétrica Disminución deseo sexual

6. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL
Resumen de la anamnesis, Orden
Cronológico del cuadro Clínico.

7. Antecedentes Patológicos Personales
Enfermedades padecidas en infancia
Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
ETS
Infertilidad
Anemia
Óbitos
Epilepsia
Cáncer

8. Hermanos
Abuelos
Padres
Pareja
Antecedentes Familiares
Enfermedades Crónicas y metabólicas.
HTA, Tumores malignos.
ginecopatías, mastopatias.
gemelaridad, infertilidad.
malformaciones y/o defecto congénitos

9. Antecedentes Médicos y Quirúrgicos
Operaciones abdominales, pelvianas y perineales
Cirugía de útero: Cesárea, Miomectomia, cerclaje
cervical, etc. Salpingectomias, Fimbriectomia.
Traumatismos
Transfusiones
Alergia Medicamentos
Hábitos tóxicos .

10. Antecedentes Ginecológico
Menarquia
Sexarquia
Numero de parejas sexuales
Ciclo Menstrual
Citologías
Métodos Anticonceptivos

11. Antecedentes Obstétricos
Periodo Intergenesico
Historia Obstétrica
Fecha de Ultima Regla de
Edad Gestacional
Fecha Probable de Parto
Inmunización
INFECCIONES DE TRACTO URINARIO
Controles Prenatales

12. Exploración Física Básica
Bioparametros: Tensión Arterial, FC, FR, SpO2,
temperatura, Peso, Talla, IMC,
General: Biotipo, deambulación, facie, cabello, uñas,
panículo adiposo, llenado capilar.
 Características del estado general de la paciente.
Piel y Mucosas.
TCS
Cabeza
Cuello
A. Respiratorio
A. Cardiovascular

13. Decúbito Dorsal
Exploración Ginecobstetricia
Visualización
del cuello,
Tacto
Vulva y perineo
Abdomen
Mamas
Técnicas Básicas

14. TECNICA CLINICA DEL EXAMEN DE LAS MAMAS
1. La peri areolar.
1. 2. El cuadrante superior externo.
1. 3El cuadrante inferior externo.
1. 4El cuadrante superior interno.
1. 5El cuadrante inferior interno.
Qué persigue el auto examen?

15. ABDOMEN: Trazado imaginario sobre la pared anterior de 2
líneas verticales (desde los puntos medio hasta el
punto medio inguinocrural) y de 3 líneas
horizontales al nivel de la base de la apéndice
xifoides, extremidades inferiores de las décimas
costillas y espinas iliacas anterosuperiores
Estrías
cicatrices,
Redes venosas superficiales y cambios de coloración.
El aspecto y la situación del ombligo
. Eventraciones o hernias.
2. Presencia de ascitis.
3. Presencia de masa tumoral y sus características
(consistencia, movilidad y superficie), así como su
ubicación topográfica.
4. Presencia de asas distendidas.

16. Términos:
Actitud: Flexión Moderada
Situación: longitudinal, transversa,
oblicua
Posición: derecho e izquierdo
Presentación: Polo inferior. cefálico,
podálico.

17. Las Primeras 3 maniobras realizara partir de las 20 a 22
semanas, y la 4ta a partir de las 28 semanas.
1 Maniobra
de Leopold
2 Maniobra
Leopold
3 Maniobra
de Leopold
4 Maniobra
de Leopold
Polo fetal se encuentra ocupando fondo de útero. Altura
uterina
Una mano ejerce presión constante, mano contraria palpa
abdomen lado contrario
Pulgar y dedos de una sola mano se realiza palpación en
garra por encima de la sínfisis del pubis
Ubicar sínfisis púbica, y por encima con los pulpejos de los
dedos de ambas manos, desde borde inferior de útero.
Identificar frente de la cabeza fetal

18. INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DE LA VULVA Y EL PERINEO
Vello pubiano Zona vestibular se encuentran las glándulas
de Bartholin
Clítoris que debe tener no más de 2,5 cm
de largo y la mayor parte de éste
subcutáneo
Observar la uretra

19. INSPECCIÓN DE LA VAGINA
Y EXAMEN DEL CUELLO
UTERINO CON ESPÉCULO
Franqueado el introito vaginal, se realiza un doble
movimiento, de penetración y rotación del espéculo en
sentido de las manecillas del reloj se introduce hasta el
fondo de la vagina y se expone el cuello uterino
Bimanual
Fondo de la vagina y se detecta por su orificio externo y
por su consistencia, que se describe como similar a la
punta de la nariz; su longitud es de unos 3 a 4 cm. Se
debe precisar su posición, movilidad, sensibilidad y
alteraciones palpables
Tacto Vaginal
La amplitud, la longitud, el estado de las paredes, la
elasticidad, la temperatura y la sensibilidad de la vagina

20. Diagnostico de
embarazo
Signos y
síntomas de
presunción
Signos de
probabilidad
Signos de
certeza
Modificaciones
Generales que
provoca la gestación
sobre el organismo,
pero que no son
diagnostico de
embarazo, pudiendo
encontrarse en otros
estados fisiológicos
Modificaciones
Locales (de órganos
reproductores), pero
tampoco son
exclusivas del
embarazo
Permiten determinar
la presencia del feto
de una manera
irrefutable