Presentacion de caso clinico en un paciente pediatrico de 2 años de edad con descarte de ITU

1. PEDIATRÍA
CASO CLÍNICO
Grupo A2
INTEGRANTES:
BONIFACIO QUISPE, EVER PABLO
BRAVOARGUEDAS, YAJAIRAJAZMIN
BRUNO CASAS, JULIO CESAR
CABRERAPALOMINO,ALDAIR
CANEPAFERREYRA, CARLOS
DR. MORENO LEGUA, JORGE

2. BONIFACIO

3. Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
DNI
Estado civil
Religión
Grado de instrucción
Ocupación
Lugar de nacimiento
Dirección
Acompañante
: J.M.M.C
: 2 años
: Masculino
: 13/08/2018
: 46785126
: -
: Católica
: Escolar
: Escolar
: Ica
: Parcona - Av. Túpac Amaru # 385
: María Carpio Palacios (Mama)
ANAMNESIS
A. FILIACIÓN
TIPO DE HISTORIA CLÍNICA
FECHA DE INGRESO
FECHA DE HOSPITALIZACION
FECHA DE REALIZACIÓN HC
: Indirecta
: 08/09/2020
: 08/09/2020
: 09/09/2020
HISTORIA CLINICA
HOSPITAL
SERVICIO
HISTORIA CLINICA
CAMA
: FELIX TORREALVA DE ICA
: Pediatría
: 463285
: 256-B
BONIFACIO

4. B. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta:
 Alza de temeratura.
Tiempo de enfermedad:
• 1 dia.
Forma de inicio:
• Insidioso
Curso de la enfermedad:
• Progresivo
Relato de la enfermedad
Paciente masculino acude acompañado de ambos padres al servicio de emergencias del servicio por fiebre de
hasta 39’5ºC, acompañado de sudoración y malestar general iniciada hace 12 horas.
BONIFACIO

5. B. ENFERMEDAD ACTUAL
Funciones Biológicas
 Hambre
 Sed
 Orina
: disminuido, consumo de dieta blanda.
: conservado, consumo de 2.5 litros de agua al día
: aumentado, 5 veces al día.
 Deposiciones : conservado 1 ves al día
 Sueño : Tendencia a la somnolencia. (duerme 6 horas, sueño intranquilo)
C. ANTECEDENTES
I. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
 VIVIENDA : Material noble, 2 Dormitorio (papa, mama , hijo), 1 Sala comedor, cuenta con
 ALIMENTACION
 VESTIDO
todos los servicios básicos.
: Variada y balanceada
: Acorde al sexo y estación.
 SITUACION SOCIOECONOMICA : Clase Media
 CRIANZA DE ANIMALES
 VIAJES
 HÁBITOS NOCIVOS
: 2 Perros
: Lima – Comas (visito a sus primos)
: Tabaco : No.
Alcohol : No
Drogas: No
Desayuno: leche mas pan con mantequilla
Almuerzo: Sopa , arroz , consumo de frutas,
consumo de verduras.
Merienda: cereal, galletas
Cena: leche de tarro.
BONIFACIO

6. II. PERSONALES FISIOLOGICOS
 Natales
 Post-natales
: Nacido por parto eutócico a término. Sin complicaciones.
con peso adecuado para la edad gestacional (40 semanas/3.125 kg).
: Desarrollo psicomotor normal,
 Alimentación : lactancia materna exclusiva por 4 meses, luego se le dio leche evaporada gloria. Alimentación
complementaria con papillas industrializadas a partir de los 8 meses. Hace 6 meses el niño come carnes (1vez por
semana), pollo (a diario) arroz, papas, camote, fideos, frejoles, pallares, poco consumo de fruta y verduras, y de
merienda cereal y galletas
: --
: --
: --
: si
: BCG , VPO , PENTAVALENTE , NEUMOCOCO
 Menarquia
 Régimen catamenial
 Formula gestacional
 Parto eutócico
 INMUNIZACIONES
III. PERSONALES PATOLOGICOS
 ENFERMEDADES DE LA PRIMERA INFANCIA
 ENFERMEDADES EN LA EDAD PREESCOLAR
 ENFERMEDADES DE LA ADULTEZ
 HOSPITALIZACIONES ANTERIORES
 INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
 TRAUMATISMOS
 TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
 ALERGIAS A MEDICINAS
: resfríos
: Niega
: Niega
: Niega.
: Niega
: Niega
: Niega
: Niega
C. ANTECEDENTES
IV. ANTECEDENTES FAMILIARES
 PADRE
 MADRE
 HERMANOS
: No refiere
: No refiere
: No refieren
BRAVO

7. VACUNAS
BRAVO

8. 1. FUNCIONES VITALES:
 PULSO
 TEMPERATURA
 PA
 FR
: 80 lpm
: 39.5°C
: 90/55 mmHg
: 30 Rpm
b) PIEL Y ANEXOS : T/H/E conservada. Color de piel conservado. Uñas llenado capilar
de 2 segundos
: Distribución acorde al sexo.
: Trofismo conservado.
c) TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO
e) SISTEMA MUSCULAR
f) SISTEMA OSTEOARTICULAR
g) SISTEMA LINFÁTICO
: Sin limitaciones a la movilidad pasiva.
: No adenopatías.
E. EXAMEN FÍSICO GENERAL
a) ECTOSCOPÍA:
Paciente aparenta su edad cronológica, lucido, en regular estado general, buen estado de hidratación, buen estado
de nutrición, afebril, que ventila espontáneamente, posición en decúbito dorsal, habito normolineo, facie compuesta.
D. EXAMEN FÍSICO
 FC
 Peso
 Talla
 IMC
: 80 Lpm
: 11 Kg
: 0. 95 cm
: 12.18 kg/m2 (peso saludable)
BRAVO

9. IMC:12.18 kg/m2
2 años
BRAVO

10. F. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL
1. CABEZA:
 Cráneo
 Cara
 Frente
 Orejas
 Ojos
 Parpados
 Nariz
 Boca
 Orofaringe
y amigdalas
: Normocéfalo.
: Simétrica, sin solución de continuidad
: Normal sin presencia de adenopatias
: De implantación normal, conducto auditivo permeable.
: Secreción conjunctival, fotofobia
: Presencia líneas de stimson
: Estrecha y recta
: Lengua central, móvil, con humedad conservada, apertura bucal conservada.
: sin inflamación en las amígdalas con buena implantación y revestimiento normal.
2. CUELLO:
 Central, móvil, no adenopatías palpables, no ingurgitación yugular.
3. TÓRAX:
 MAMA : Sin alteración.
4. APARATO RESPIRATORIO:
 INSPECCIÓN
 PALPACIÓN
 PERCUSIÓN
 AUSCULTACIÓN
: Tórax simétrico, con patrón respiratorio regular, Leve tiraje intercostal.
: Amplexación torácica alterado.
: Sibilancias aisladas en ambos campos pulmonares
: Murmullo vesicular pasa mal en ACP. BRUNO

11. 5. APARATO CARDIOVASCULAR:
 INSPECCION
 PALPACIÓN
 PERCUSION
 AUSCULTACION
: No se observa choque de punta.
: No se palpa choque de punta.
: Área de matidez cardiaca conservada.
: Ruidos cardiacos arrítmicos, de regular intensidad. No soplos
6. ABDOMEN:
 INSPECCIÓN
 PALPACIÓN
 PERCUSIÓN
 AUSCULTACIÓN
: sin alteración.
: Depresible, no doloroso a la palpación.
: Timpanismo conservado
: Ruidos hidroaéreos conservados.
7. APARATO GÉNITO-URINARIO: Se observa irritación y eritema en la zona perineal y
una leve rojez en la zona inguinal.
PRU (-), PRM (-), PPL (-).
BRUNO

12. 8. EXTREMIDADES:
Extremidades simétricas y examen de articulaciones sin alteración.
9. NEUROLOGICO
 Estado de conciencia
 Glasgow
 Marcha
 Motilidad activa, fuerza muscular
 Motilidad pasiva, tono muscular
 Movimientos Involuntarios
 Reflejos osteotendinosos
 Sensibilidad
 Signos meníngeos
 Babinsky
 Clonus
 Glasgow
: Alerta
: 15/15
: normal
: Grado 5, Normal
: Conservado
: Conservado
: Conservados 5/5
: Dolorosa conservada.
: Ausentes
: ( - )
: ( - )
: 15/15 (Lucido)
RO:4/4 RV: 5/5 RM: 6/6
BRUNO

13. BRUNO

14. 9. NEUROLOGICO
PARES CRANEALES:
I
II
III, IV, VI
V
VII
VIII
IX
X
XI
XII
: Olfatorio: presente
: visión conservada en ambos ojos
: movilidad de ambos ojos.
: Sensibilidad facial conservada.
: Presencia de movimientos faciales
: Percepción de sonidos.
: Reflejo nauseoso presente.
: Reflejo de la deglución presente.
: Movimiento del músculo ECMO presente.
: Movimiento de la lengua
CABRERA

15. CABRERA

16. SÍNTOMAS SIGNOS
• Fiebre
• Sudoración
• Malestar general
• Poliuria
• Irritación zona perineal
• Eritema zona perineal
• Rojez en la zona inguinal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Pielonefritis aguda
 Bacteriuria asintomática
 Infección del tracto urinario
 Uretritis aguda
 Síndrome nefrítico
 Litiasis renal
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
 Infección del tracto urinario
 Bacteriuria asintomática
CABRERA

17. H. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Por sospecha de ITU en un paciente que cursa síndrome febril asociado a eritema e irritación en zona
perineal se realizar:
: 34%
: 350.000/mm3
• Hemograma : Glóbulos blancos 10.900/mm3 (3 MM/ 6 NC/ 62 NS/ 25 L/ 4 M)
• Hemoglobina : 11,4 g/dl
• Hematocrito
• Plaquetas
• Sedimento urinario: leucocitos ++ y nitritos positivos.
• Ecografía abdominal: Normal sin alteración o compromiso renal.
• Pedir urocultivo
CANEPA

18. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Infección del tracto urinario
CANEPA

19.  Adecuada hidratación y nutrición.
 Amikacina 15mg/kg/día cada 24 horas.
 Cefadroxilo 30-50mg/kg/día cada 24 horas.
 Ceftriaxona 100mg/kg/día cada 24 horas
 Durante 7 a 10 días
I. TRATAMIENTO El manejo esta dirigido a prevenir o minimizar el daño renal y a evitar
secuelas a largo plazo , hipertensión arterial e insuficiencia renal cronica
1. Ha sido ampliamente demostrado que el tratamiento oral en
ITU, es tan eficiente como el endovenoso en paciente sin
sepsis y con buena tolerancia oral y que lo mas importante es
el inicio lo mas precoz posible, para minimizar el riesgo de
daño
• La profilaxis comúnmente se realiza con nitrofurantoina
2mg/kg/noche o bien con cefadroxilo 15mg/kg/noche
• Eventualmente podría usarse cualquier antibiótico
utilizando 1/3 de la dosis de tratamiento
PROFILAXIS
CANEPA

20. Gracias por su atención…