historia clinica obstetrica

1. Historia
clinica

2. INTRODUCCION
La realización de la historia clínica es la principal
herramienta diagnóstica de un médico. Para la correcta
realización de la historia clínica se requieren
fundamentalmente dos requisitos: que se realice de
manera estructurada y tener conocimientos adecuados
para dirigir el interrogatorio de manera certera.

3. INFORMACION GENERAL
DEBE CONTENER
➔ Fecha y hora
➔ Nombre completo
➔ Edad
➔ Estado civil
➔ Número de identificación y N° de historia
➔ Ocupacion
➔ Dirección de la residencia
➔ Telefono
➔ Religion
➔ Raza o Etnia
➔ Centro de atención primario
➔ Nivel educativo
➔ Quien elabora la historia clínica

4. MOTIVO DE CONSULTA
En este apartado debe consignarse el motivo o motivos
por los que la paciente acude a consulta. Se tratan, por lo
tanto, de pacientes que manifiestan algún síntoma y/o
signo.

5. ENFERMEDAD ACTUAL
Es la descripción en palabras técnicas del motivo de
consulta de la paciente
Se debe realizar en un orden cronológico del cuadro
clínico. En embarazo actual: evalúa el control prenatal,
citas asistida, peso, tensión arterial, parcial de orina,
glicemia, etc. Historia de sangrado, cefalea, edema
(manos y cara pre eclampsia)

6. ANTECEDENTES
❖ Antecedentes quirúrgicos
❖ Antecedentes toxico alergicos
❖ Antecedentes traumaticos
❖ Antecedentes familiares: Hipertensión arterial, Diabetes, anomalías
cromosómicas, embarazos múltiples, epilepsias
❖ Antecedentes personales: Diabetes, hipertensión arterial, ETS, IVU,
infertilidad, anemia.

7. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICO
● Menarquia : fecha de la primera menstruación.
● Ciclos regulares o irregulares.
● Vida marital: primera relación sexual.
● Vida obstétrica: primer embarazo.
● Ultima citología.
● Números de compañeros sexuales
● Fecha de la última menstruación calcular fecha probable del parto (280 días o 40 semanas)
● Embarazos anteriores: Gemelos, prematuros, óbito, malformaciones, trastornos de hipertensión, peso del
neonato, Ruptura prematura de membranas, hemorragia posparto

8. FORMULA OBSTETRICA

9. Ciclos
Normal: 28 dias, durante alrededor de 7 dias.
Oligomenorrea: 35-90 dias.
Amenorrea: mas de 90 dias.
Polimenorrea: ciclos de menos de 21 dias.
Hipermenorrea: menstruación abundante.
Hipomenorrea: menstruación escasa.
Menometrorragia: sangrado genital irregular y permanente.
Menopausia: cese definitivo de las menstruaciones por causa de
ausencia de funcion ovarica en pacientes alrededor de los 50
años.

10. Examen fisico
Signos vitales.
Frecuencia Cardiaca.
Presion Arterial
Frecuencia respiratoria.
Peso actual.
Talla
IMC.

11. Examen fisico
Inspeccion general.
Estado general.
Constitucion.
Facies.
Piel y faneras.
Aspecto. Color de piel, perfusión, hidratación, cambios de coloración
en la piel, dolor, prurito, alteraciones en uñas o mucosas.
Distribucion pilosa. Cantidad y distribución, implantación.
Lesiones. Nódulos, tumores, vesículas, ampollas, escamas, pústulas ,
costras.
Faneras: aspecto del cabello (liso, ondulado, rizado, crespo), color,
pigmentación, implantación, distribución. Uñas. Superficie, color
(uniformidad), tiempo de llenado capilar, lesiones.

12. Examen fisico
Cara y craneo
Cuero cabelludo
configuración, tamaño, simetría,
lesiones o cicatrices.
hidratación, lesiones o cicatrices, seborrea, zonas
alopécicas, patologías como pediculosis.
Region orbitonasal.
cejas palpables, ojos simétricos, medianos, exoftalmos y enoftalmos,
movimientos oculares. Párpados integridad, coloración. Pupilas
reactivas, isocoria, anisocoria. Esclerótica hidratación, lesiones,
córnea transparente, integridad, lesiones, reflejo corneal. Tono
ocular, dolor a la palpación. Nariz. Simetría, posición (central o
desviada), color, secreciones, lesiones, palpación de huesos de la
nariz, dolor a la palpación, integridad del cartílago hialino, narinas,
permeabilidad de senos paranasales.

13. Examen fisico
Region orofaringea
Cuello
Boca: labios lisos, simétricos, coloración, integridad, lesiones,
mucosa hidratada, integridad de los dientes, afecciones dentales,
posición de lengua, movimientos de lengua. Pabellones
auriculares, apariencia, integridad, simetría, lesiones.
Inspección: forma, simetria, alargado, lesiones dérmicas, masas o
hundimientos. Palpación: palpan ganglios, tráquea y cartílagos
laríngeos, dolor a palpación, fuerza muscular, palpación de tiroides
(bocio). Auscultación: soplos
Torax Inspección: tórax simétrico, expansión pulmonar normal. Palpación:
expansión de las bases y vértices, vibraciones vocales normales.
Percusión: sonoridad pulmonar en ambos hemitórax. Auscultación:
murmullo vesicular y respiraciones bronquiales presentes, ruidos
agregados.

14. Examen fisico
Sistema cardiovascular
Inspección: simetría, estado de superficie, visibilidad del
choque de punta.
Palpación: choque de punta palpable en 5 espacios
intercostal izquierdo, por dentro de línea mamaria y por fuera
de la línea paraesternal (localización del choque de punta).
Presencia o no de frémitos.
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, presencia de ruidos
agregados, soplos, desdoblamiento. Focos aórtico, pulmonar
y accesorio, mitral y tricuspídeo en que focos son audibles
los ruidos cardíacos y donde se refuerzan más dichos ruidos,
si hay soplos asociados a alguno de los focos.

15. Examen fisico
Abdomen y pelvis (Examen
gineco obstétrico)
● Abdomen: globoso por
utero gravido
● Altura uterina.desde la
sínfisis púbica hasta el
fondo del útero
● Fetos
● Vivo o no
● Situación del feto. Relación del eje longitudinal del útero de la madre y el eje
longitudinal del feto. Longitudinal (ambos coinciden), transversal (perpendiculares),
oblicuo.
● Posición. Es la relación del punto de referencia que es el dorso respecto a los
lados derecho o izquierdo de la madre, o en algunos casos superior o inferior,
anterior o posterior.

16. Examen fisico
Abdomen y pelvis (Examen
gineco obstétrico)
● Presentación. Parte del feto en contacto con el estrecho superior de la pelvis o polo inferior
del útero, que lo ocupa casi todo y puede desencadenar un mecanismo de parto. Ej;
presentación cefálica o presentación de pelvis o podálica.
● Fetocardia: normal entre 120-160.
● Actividad uterina. representa el motor del parto y su importancia radica no solamente en su
función fisiológica de comenzar el trabajo de expulsión del feto sino que, cuando ocurren de
manera temprana, puede indicar alguna anomalía. Se mide unidades de Montevideo (UM), es
el resultado de multiplicar el número de contracciones por 10 minutos por la intensidad de las
contracciones (mmHg), preguntar cada cuanto la hay, la intensidad y la duración.

17. Examen fisico
Genitales.
➔ Externos. Vulva, labios, clítoris.
➔ Especuloscopia: observar vagina y cérvix.
➔ Tacto vaginal. Vagina (temperatura y elasticidad), posición, movilidad, tamaño, contornos,
consistencia, anexos (palpables o no, dolor, masas, engrosamiento) fondos de saco (libres,
ocupados, abombados) parametrios (engrosados, dolorosos, acortados).
➔ Cuello: largo, corto, cerrado, abierto (dilatación, borramiento, consistencia y posición)

18. Examen fisico
Parto.
❏ Estación de la presentación fetal. Esto se refiere a la manera en la que se alinea la columna
vertebral del bebé con la de la madre.
❏ Estado de las membranas: íntegras o rotas.
❏ Características del líquido amniótico: abundante o poco, claro, meconio, eutérmico,
hipertérmico, fetido o no.
❏ Características de la presentación. Variedad, asinclitismo.
❏ Características de la pelvis. Ginecoide, androide, antropoide, plana.

19. Diagnostico
1. Patología o embarazo con su número de semanas x
FUR, ecografía, altura uterina, etc.
2. Edad gestacional= FUR + 7 + semanas corregidas.
FPP= FUR + 7- 3 meses.
3. Feto único vivo, gemelos, etc.
4. Trabajo de parto
5. Patología asociada secundaria.
6. Definir el riesgo

20. Conducta.
1. Hospitalizar, manejo ambulatorio u observación en
urgencias.
2. Dieta o no.
3. Liquidos endovenosos.
4. Reposo.
5. Indicaciones generales.
6. Medicacion.
7. Solicitud de paraclínicos.

21. Gracias