Este documento describe las diferentes clases de progestágenos, incluyendo sus ventajas y desventajas. Explica que existen cuatro generaciones de progestágenos, con diferentes potencias progestacionales y androgénicas. También describe las propiedades farmacológicas únicas de progestágenos como la drospirenona y el dienogest. Finalmente, resume los posibles efectos adversos asociados con el uso de progestágenos.

1. Clases
de
Progestágenos:
Ventajas
y
Desventajas
de
su
uso
Dr.
David
Jorge
Fusaro
Instituto
Ginecológico
Buenos
Aires

2. Schindler
et
al.
Maturitas
2008;61(1–2):171–80;
Sitruk-­‐Ware
R.
Maturitas
2004;47(4):277–83
Acetato
de
Megestrol
Acetato
de
Ciproterona
Drospirenona
C-­‐19
nortestosterona
[Estranos]
[Gonanos]
[Pregnanos]
Dienogest
Noretindrona
Acetato
de
noretisterona
Diacetato
de
etinodiol
Linestrenol
Noretinodrel
Norgestrel
Levonorgestrel
Norgestimato
Desogestrel
Gestodeno
Espironolactona
Derivados
de
la
progestrona
Levonorgestrel
Acetato
de
Medroxiprogesterona
Progestinas

3. Tipos
de
Gestágenos
Primera
generación:
medroxiprogesterona-­‐
noretindrona-­‐
linestrenol
Segunda
generación:
levonorgestrel
–
ciproterona
Tercera
generación:
desorgestrel-­‐
norgestimato-­‐
gestodeno
Cuarta
generación:
drospirenona-­‐
dienogest

4. NES 100 > LNg 10 > Progesterona 1
McPhail
Index
Inhibición
de la
ovulación
DSG MPA
Norgestimato CPA
Dienogest
NET DRSP
DSG NOMAC
MPA Norgestimato
Drospirenona
NETTMG
Potencia
Progestacional

5. 100 50 0
NETA
MPA Drospirenona
Dienogest
LNG DSG
Progesterona
Testosterona
Potencia
Androgénica
CPA

6. +
actividad;
(+)
actividad
insignificante
a
dosis
terapéuticas
;
–
sin
actividad
Progestogénica Estrogénica
Gluco-
corticoide
Androgénica
Anti-
androgénica
Anti-
mineralocorticoide
Progesterona + – – – (+) +
Drospirenona + – – – + +
Levonorgestrel + – – (+) – –
Gestodeno + – – (+) – (+)
Norgestimato + – – (+) – –
Desogestrel + – – (+) – –
Dienogest + – – – + –
Acetato de
ciproterona + – (+) – + –
Propiedades
farmacológicas
de
varias
progestinas
Krattenmacher.
Contraception
2000;62:29–38

7. Progestágenos
Formas
Activas
Levonorgestrel
Levonorgestrel
Gestodeno
Gestodeno
Desorgestrel
3
ceto
desorgestrel
Norgestimato
Levonorgestrel
Levonorgestrel
3
oxi

9. La
Progesterona
Regula
la
Transcripción
Mediante
Dos
Isoformas
del
PR
Funcionalmente
Distintas
B A
ATG ATG
Gen del PR
AF3 AF1 AF2
DBD LBD
AF1 AF2
DBD LBD
WT PRAKO
PR-A
PR-B
WT PRBKO
B:B
B:A
A:A
DIMEROS ACTIVOS

10. Acciones
Tejido
Específicas
de
las
Isoformas
PR-­‐A
y
PR-­‐B
Ovulación
Utero:
Implantación
Antinflamatorio
Antiproliferativo
Proliferativo
Glándula
Mamaria:
División
Ductal
Diferenciación
Alveolar
Comportamiento:
P-­‐dependiente
Independiente
del
Enlace
Involución
del
Timo
PR-A PR-B

11. • Las
isoformas
PR-­‐A
y
PR-­‐B
median
las
diferentes
respuestas
-­‐
tejido
específicas
-­‐
a
la
progesterona:
• La
activación
de
la
PR-­‐A
inhibe
la
hiperplasia
endometrial
inducida
por
los
estrógenos
• La
expresión
selectiva
de
PR-­‐A
disminuye
la
proliferación
ductal,
la
morfogénesis
de
los
conductos
y
supervivencia
de
las
células
epiteliales
alveolares
• El
agonismo
selectivo
de
PR-­‐A
en
la
TH
puede
tener
un
efecto
protector
sobre
el
útero
y
la
glándula
mamaria
Acciones
Tejido
Específicas
de
las
Isoformas
PR-­‐A
y
PR-­‐B

12. Levonorgestrel:
10
ug
-­‐
15
ug
–
25
ug
Gestodeno:
75
ug
60
ug
Ciproterona:
2
mg
Drospirenona:
3mg
Dienogest:
2
mg
Tipos
de
Gestágenos
y
Dosis

13. Norgestimato:
25
ug
Desorgestrel:
15
ug
Norgestrel:
50
ug
Tipos
de
Gestágenos
y
Dosis

14. Desorgestrel
solo:
75
ug
Levonorgestrel
solo:
150
ug
Tipos
de
Gestágenos
y
Dosis

15. DRSP
LNG
NETA
AMP
AMG
Efecto
parcial
Androgénico
Efecto
parcial
Antimineralo-­‐
corticoide
Efecto
parcial
Antiestrogénico
Efecto
parcial
Estrogénico
Efecto
parcial
Glucocorticoide
ACM
=
Acetato
de
Clormadinona
AMG
=
Acetato
de
Megestrol
ACP
=
Acetato
de
Ciproterona
LNG
=
Levonorgestrel
DNG
=
Dienogest
AMP
=
Acetato
de
Medroxiprogesterona
DRSP
=
Drospirenona
DSG
=
Desogestrel
NETA
=
Acetato
de
Noretisterona
GST
=
Gestodeno
Efecto
parcial
Antiandrogénico
Agonistas
puros
LNG
DSG
GST
ACP
ACM
DNG
DRSP
Progesterona
Gestágenos

16. Gestágenos:
Efectos
Adversos
•
Mastalgia
•
Edemas
•
Cefalea
•
Disminución
de
la
libido
•
Efectos
sobre
la
Coagulación
y
Fibrinolisis
•
Hipertensión
•
Efectos
sobre
el
Perfil
Lípidico
•
Incremento
de
peso
•
Astenia

17. Dienogest
OH
O
CH2CN
Cianometilo
en
lugar
de
grupo
etinilo
en
una
posición
17
α
Doble
enlace
adicional
Dienogest
(DNG)
es
un
derivado
de
la
19-­‐nortestosterona
Sin
embargo,
la
estructura
química
especial
del
DNG
es
la
causa
de
que
tenga
un
perfil
farmacológico
único
El
DNG
es
una
progestina
que
combina
propiedades
de
los
derivados
de
la
19-­‐nortestosterona
y
de
los
derivados
de
las
progestinas

18. Propiedades
farmacológicas
del
dienogest
Similitudes con los derivados
de la 19-nortestosterona
Similitudes con los derivados
de la progesterona
Propiedades adicionales del
dienogest
• Vida media plasmática corta1
• Inhibicion relativamente baja
de la secreción de
gonadotropina 5,6
• No interacción con proteínas
transportadoras
específicas2,3
• Fuerte efecto progestacional
sobre el endometrio 2–4
• Dosis en rango de
miligramos 2
• Alta biodisponibilidad oral3 • Actividad antiandrogénica 6 • Alta concentración de
sustancia libre en el suero2
Oettel
et
al.
Eur
J
Contracept
Reprod
Health
Care
1999;4(suppl
1):2–13;
3Oettel
et
al.
Drugs
Today
1999;35:3–12;
4Sasagawa
et
al.
Steroids
2008;73:222–31;
5Oettel
et
al.
Drugs
Today
1995;31:517–36;
6Foster
&
Wilde.
Drugs
1998;56:825–35

19. • Derivado
de
la
19
Nortestosterona
•
Alta
selectividad
por
los
receptores
de
progesterona
•
Fuerte
acción
progestacional
sobre
el
endometrio
•
Actividad
Antiandrogénica
Dienogest:
Características
generales

20. Dienogest:
Características
generales
•
Buen
control
del
ciclo
•
Baja
incidencia
de
sangrado
intermenstrual
•
Sin
cambios
significativos
en
el
peso
corporal
•
Sin
cambios
significativos
en
la
Tensión
arterial
•
Mejoría
del
acné
•
Mejoría
en
dismenorrea

21. Dienogest:
Metabolismo
lipídico
•
Aumento
significativo
de
los
triglicéridos
•
Incremento
no
significativo
de
HDL
y
HDL2
•
Aumento
significativo
de
la
apolipoproteína
A1
•
Reducción
significativa
de
la
lipoproteína
(a)
•
Sin
cambios
significativos
en
el
colesterol
total
•
Leve
reducción
del
LDL

22. Dienogest:
Efectos
Adversos
N
16.267
mujeres
5.7%
reportaron
efectos
adversos
Mastalgia
1.5
%
Aumento
de
peso
1.1
%
Cefaleas
1.1
%
Disminución
de
la
libido
0.32
%
Depresión
0.29
%
Eur.
J
Contracept
Reprod
Health
Care
1999Sep;4(3):155-­‐64

23. " El
DNG
tiene
un
pronunciado
efecto
endometrial1,2
" El
efecto
endometrial
del
DNG
ha
sido
demostrado
en
estudios
clínicos3,4
" El
pronunciado
efecto
endometrial
del
DNG
también
ha
sido
demostrado
en
estudios
que
comparan
las
dosis
individuales
para
transformación
endometrial
y
para
inhibición
de
la
ovulación
de
diferentes
progestinas5
Acción
del
dienogest
enfocada
el
endometrio
1Sasagawa
et
al.
Steroids
2008;73:222–31;
2Oettel
M
et
al.
Eur
J
Contracept
Reprod
Health
Care
1999;4
(Suppl
1):2–13.
3von
Schoultz.
Climacteric
2003;Suppl
2:24–32;
4Zimmermann
et
al.
Eur
J
Contracept
Reprod
Health
Care
1999;4(3):155–64;
5Kuhl
et
al.
Drugs
1996;51(2):188–215

24. " El
DNG
tiene
un
pronunciado
efecto
endometrial
en
comparación
con
su
moderada
actividad
antigonadotrópica
" El
DNG
a
dosis
de
2
mg/día
se
asocia
con
inhibición
moderada
de
la
secreción
de
gonadotropina1
" Estudios
en
animales
sugieren
que
el
DNG
tiene
un
efecto
directo
adicional
sobre
el
ovario
(apoptosis
de
las
células
de
la
granulosa
del
folículo
dominante
manteniendo
los
niveles
de
FSH)2
Acción
del
dienogest
enfocada
el
endometrio
1Foster
&
Wilde.
Drugs
1998;56:825–35;
2Sasagawa
et
al.
J
Endocrinol
Invest
2008;31:636–41

25. Dienogest:
Esquema
Contínuo
•
Esquema
21
comprimidos
x
4
ciclos
=
84
días
de
tto
activo
•
Pacientes
con
endometriosis
•
Dismenorrea
intensa
•
Hipermenorrea
•
Biopsias
de
endometrio
:
endometrio
atrófico
Anderson
y
col
Contraception
2006
mar;73(3):229-­‐34

26. Dienogest:
Esquema
Contínuo
•
1
Paso:
esquema
189
días
de
tratamiento
activo
+
7
placebo
•
2
Paso:Esquema
21
comprimidos
activos
+
7
placebo
•
Pacientes
revirtieron
la
amenorrea
inducida
con
el
1
Paso
•
60%
de
las
pacientes
prefirieron
el
esquema
extendido
de
189
días
(1)
•
Ginecólogos:
prefirieron
esquema
de
3
meses
(2)
1-­‐Contraception
2003
aug;68(2):89-­‐96
2-­‐Contraception
2004
jan;69(1).37-­‐42

27. Gestágenos
Androgénicos
Antiandrogénicos

28. Gestágenos
Androgénicos
Ventajas
Libido
Costo
Control
Intraciclo
Reducción
de
sangrado
Hueso
Sensación
de
Bienestar
Mejora
Dismenor
rea

29. Gestágenos
Androgénicos
Desventajas
Peso
Piel
Lípidos
Hiperten
sión
Coagula
ción
Edemas
Met.
HdC

30. Gestágenos
Antiandrogénicos
Ventajas
Peso
Piel
Lípidos
Hiperten
sión
Coagula
ción
Edemas
Dismeno
rrea

31. Gestágenos
Antiandrogénicos
Desventajas
Libido?
Costo
Hueso?
Sensación
de
Bienestar

32. Progestágenos
solos
en
Anticoncepción
Levonorgestrel
0.30
mg
oral
Exluton
NR
Linestrenol
0.50
mg
oral
Microlut
NR
Norgestrel
0.30
mg
oral
Norgeal
NR
Desorgestrel
0.75
mg
oral
Levonorgestrel
0.75
mg
oral

33. Progestágenos
solos
en
Anticoncepción
Medroxiprogesterona
150
mg
inyectable
IM
Enantato
de
Noretisterona
200mg
Inyectable
IM

34. Progestágenos
solos
en
Anticoncepción
Levonorgestrel
6
cáp.
Norplant
Levonorgestrel
3
cáp.
Norplant
2
Etonorgestrel
1
cáp.
Implanon
Nomegestrol
1
cáp.
Uniplant

35.  POP
mini-­‐pildora
(Progestogen
only
pills)
 1%
de
las
prescripciones
USA
 Mecanismo
de
Acción:
Alteración
del
moco
cervical
Inhibición
de
la
ovulación
40-­‐50%
 Desorgestrel:
Inhibe
la
ovulación
Progestágenos
solos
en
Anticoncepción

36. • POP
mini-­‐pildora
(Progestogen
only
pills)
• Efectividad:
Índice
de
Pearl
POP
1.17
DSG
0.14
• POP
+
Lactancia:
Igual
a
los
ACO
combinados
Progestágenos
solos
en
Anticoncepción

37.  Ciclo
menstrual:
spotting
intenso
 Embarazo
Ectopico:
efecto
protector
 ECV:
No
aumento
significativo
del
riesgo
 Cáncer:
sin
incidencia
 Diabetes:
incremento
del
riesgo
DBT
II
 DMO:
Reducción
de
la
masa
ósea
Progestágenos
solos
en
Anticoncepción

38. Primera
elección
 Lactancia
 Endometriosis
 Fumadoras
+
35
años
 Dismenorrea
intensa
 Sindrome
premenstrual
?
 Hipertensión
arterial
?
 Perimenopausia
?

Epilepsia?
Progestágenos
solos
en
Anticoncepción

39. Bloqueo
del
receptor
de
Andrógenos
Reduce
la
actividad
de
la
5
alfa
reductasa
(enzima
responsable
de
convertir
testosterona
en
el
Andrógeno
mas
potente
en
la
piel
5
alfa
dihidrotestoterona)
Mecanismo
de
acción
de
los
Gestágenos
Drugs
2003
63(5)
463-­‐92

40. Muchas
Gracias
!!!!
Individualizar
la
elección