Este documento describe los componentes clave de un expediente clínico y una historia clínica. Un expediente clínico contiene información personal del paciente como su nombre, sexo y edad, así como detalles del establecimiento médico. Una historia clínica incluye datos psicobiológicos del paciente como antecedentes médicos, exámenes físicos y de laboratorio. El documento también explica la importancia del consentimiento y asentimiento informado del paciente y los componentes de un expediente clínico electrónico como la referencia y contr

1. UNIDAD 1.
EXPEDIENTE
CLÍNICO
TANIA PIÑA ANGELES

2. Es un conjunto único de información y datos personales de
un paciente, el cual se integra dentro de todo
establecimiento para la atención medica y consta de
documentos escritos, imagenológicos etc; en los cuales, el
personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones,
en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a
su intervención en la atención médica del paciente, con
apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

3. Y CONTIENE:
 Tipo, nombre, razón social y domicilio del establecimiento.
 Nombre, sexo, edad, y domicilio del paciente.

4. 1.2 HISTORIA CLÍNICA
Documento medico legal que contiene todos los datos
psicobiopatológicos de un paciente elaborado por el
personal de la salud.

5. CONSTA DE…
Interrogatorio (directo o indirecto)
 Ficha de Identificación
 Antecedentes Heredofamiliares
 Antecedentes Personales Patológicos
 Antecedentes No Personales Patológicos
 EN CASO DE MUJER: Antecedentes
GinecoObstetricos
 Padecimiento Actual
 Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
 Exploración Física
 Estudios de Laboratorio/Gabinete
 Diagnostico Clínico
 Diagnostico Diferencial
 Pronóstico
 Indicación Terapéutica

6. CONSENTIMIENTO
Y ASENTIMIENTO
INFORMADO.

7. Consentimiento: se define como facultad del enfermo
válidamente informado y libre de coacción para aceptar o no
la atención medica que se le ofrezca o la participación en
proyectos de investigación que se le propongan.
 Derecho a la información
 Libertad de elección
 Riesgos en inconvenientes
 Condiciones que requieren el consentimiento
informado. (hospitalización, intervención
quirúrgica, protocolos de investigación.)

8. Asentimiento: este se añade al consentimiento y señala la
voluntad de cooperación; es para menores en un rango de 12
a 16 años. Que van a la clínica x y se les invita a participar en
la invitación y.
Y consta de dos partes:
 Información. (introducción, explicación, objetivo,
elección, participación, procedimientos, riesgos,
beneficios, incentivos, confidencialidad,
compensación, derecho a negación.)
 Formulario de Asentimiento

9. FORMULARIO DE
ASENTIMIENTO INFORMADO

10. EXPEDIENTE CLÍNICO
ELECTRÓNICO
 Almacenamiento digital de los datos del paciente
realizados a través de un sistema informático.
Sistema de referencia y contra referencia.
 Cada Red de Salud debe diseñar su “mapa de red” donde
se describen los establecimientos que la conforman, su
complejidad y el alcance de sus carteras de servicio que
deben ser complementarias y dar respuesta a las
necesidades de salud a la población beneficiaria.

11. REFERENCIA: es la solicitud de evaluación diagnostica y/o
tratamiento de un paciente derivado de un establecimiento
de salud de menor capacidad resolutiva a otro de mayor
capacidad.
CONTRAREFERENCIA: esta es la respuesta del especialista
dirigida al profesional del establecimiento o servicio clínico
de origen de paciente.
Esta incorpora la respuesta inicial o retorno y el momento de
alta.

12. GRACIAS