Este documento describe los componentes y propósitos del expediente clínico, incluyendo las partes tradicionales como la hoja de ingreso, notas médicas e historia de enfermería. Explica los tipos de expedientes como el fragmentado y unificado, así como planes de atención y registros. También cubre temas éticos y legales relacionados con el manejo de expedientes clínicos.

1. 
Universidad Autónoma de Santo
Domingo
Primada de América
Escuela de Salud Publica
Materia : soporte vital básico
Tema: Técnicas de Registro
Facilitadora: Ercilia Cruz -EGAH

3. Describir las partes del expediente clínico
tradicional, incluyendo tipo de
información contenida y las
responsabilidades del equipo.
 Indicar los datos pertinentes que deben
incluirse en las notas, para cada una de
las seis categorías de información
registradas.

4. 

Un registro es la constancia escrita que
se deja de los hechos esenciales, con el
fin de tener un historial continuo de los
acontecimientos ocurridos durante un
periodo determinado.
Los registros siempre deben ser escritos,
ya que constituyen un documento legal
y formal, donde queda constancia de
todo lo referente de la evolución de
cada paciente.

5. 

Por su parte, un informe, que puede ser
oral, escrito o informatizado
(computarizado), tiene por finalidad de
transmitir información a otros.

6. Se llama expediente, o historia del
paciente, a la relación escrita de los
antecedentes y problemas de salud del
paciente, medidas preventivas de
promoción, diagnosticas y terapéuticas
utilizadas para ayudarle a satisfacer sus
necesidades de salud.

7. 

y su respuesta a la misma como
paciente de la institución, en otras
palabras es un registro de los
acontecimientos ocurridos durante el
periodo que recibió la atención en un
hospital en particular.

8.  Planificación:
todos los profesionales utilizan
la información de la historia y la obtenida
del paciente o sus familiares para planificar
la atención.
 La
enfermera utiliza la información inicial,
junto con las incidencias, para evaluar la
eficacia del plan de asistencia, de la misma
manera la información servirá al medico
para tomar decisiones sobre el tratamiento
mas adecuado.


9. 
Los expedientes son una fuente esencial
de información que resulta muy útil
como recurso educativo.

10. Al revisar la atención del equipo de salud
a través del expediente, es posible vigilar
la atención proporcionada y la
competencia del personal que los
administra.

11. 
El registro hace las veces de medio por
el cual los distintos profesionales de la
salud se comunican entre sí, lo que evita
la fragmentación, repeticiones y
perdidas de tiempo en la atención del
paciente.

12. 
La historia o expediente es un
documento legal que por lo general se
admite como prueba judicial. En
algunas jurisdicciones no se acepta
como prueba cuando el paciente se
opone, debido a que la información de
éste da al personal de salud.

13.  Todos
los gobiernos utilizan la información
estadísticas de los expedientes de los
enfermos para prever y planificar según
necesidades de la población (números
de nacimientos, tipos de enfermedades,
cantidad de muertes por diferentes
trastornos, y por edades.

14. 
Algunos datos estadísticos como
nacimiento y muertes se archivan en
organismos gubernamentales y pasan a
formar parte de las estadísticas locales,
nacionales e internacionales.

15. Para recibir el desembolso de los gastos
médicos de parte de los seguros, ARS y
otros.

16. Es llamada la historia clínica fragmentada,
pero depende de las instituciones u
organizaciones, se puede hablar de
otros tipos de historia.

17. 

En ésta cada persona, profesional o
servicio hace anotaciones por
separadas; por ejemplo hoja de ingreso,
indicaciones médicas, historia medica,
evolución médica, y las notas de
enfermería.
De esta manera la información sobre el
problema del paciente se puede
encontrar repetida y distribuida en todas
las hojas de la historia.

18. 
En ella los datos sobre el paciente se registran
y se disponen según los problemas que tenga.

Integra todos los datos de un caso, sea cual
sea el / la profesional o departamento
implicado.

Se escriben los planes para cada problema
existente, potencial y se registra la evolución
de cada uno.

19. 

. La historia clínica unificada (H C U)
coordina la atención suministrada por
todos los miembros del equipo de salud,
centrándose en el paciente y en sus
problemas particulares.

20.  (Computarizada)
algunas instituciones de
salud introdujeron el uso de ordenadores,
(1960) empezaron a utilizarse en el
ámbito de la gestión y administración,
luego en el laboratorio y la consulta.
Cada vez se está manejando mas la
planificación y administración de los
servicios de salud.

21. 
En poco tiempo las enfermeras los
usaran para valorar, planificar, registrar y
evaluar la atención de enfermería.

22. 
Registro y recuperación rápida para la
información. Datos siempre legibles.
Capacidad para enlazar varias fuentes
de información sobre el mismo paciente.
La información, peticiones y resultados
se envían y se reciben rápidamente, el
medico y la enfermera puede
comprobar una orden inmediatamente
antes de administrar el tratamiento.

23. 
Necesidad de establecer medidas de
protección para evitar que se infrinja la
privacidad.
Las averías pueden impedir
temporalmente el acceso a la
información. Es un sistema costoso.

24. 


Planes de asistencia: existen dos planes
de asistencia :
El tradicional y el estandarizado.
Plan de asistencia tradicional: Se escribe
para cada paciente. Consta de
columnas para diagnostico de
enfermería, intervenciones y resultados
esperados.

25. 
Tiene por objeto ahorrar tiempo en labores de
documentación. Puede basarse en los
protocolos de cada institución.
Protocolos: Comprenden intervenciones que se
harán en el paciente con un diagnostico clínico
determinado, lo que puede incluir cuidados
esenciales, actividad física, dieta, medicación y
otros mas.
 Todos los profesionales que cuidan al paciente
emplean el protocolo como forma de
vigilancia o seguimiento y documentación.


26. 


Mapas de Asistencia: Incluyen día a
día , las actividades que se van a
realizar y los logros para obtener según
el patrón distinto de cada diagnostico.
Favorecen el desarrollo de una atención
multidisciplinaria.
Kárdex: es un método simple y conciso
de organización de los datos de un
paciente, que permite rápido acceso a
la información.

27. 

Cada Equipo de salud debe conocer el
reglamento de la institución donde
trabaja, pero además la hora de
registrar información, deberá considerar
los aspectos éticos y legales a la hora de
manejar los registros.
La obtención eficaz es aquella que
cumple con todos los requisitos
referentes a la atención del paciente.

28. 



Para ello deberá basarse en los puntos
siguientes:
Constancia de fecha y hora. Se efectúa
para cada valoración e intervención
Con fines legales y de servicio al
paciente.
Las anotaciones se harán
inmediatamente después de realizar las
acciones o valoraciones.

29. 


: La historia es un registro privado de la
asistencia brindada al enfermo.
El acceso a la información de la historia,
se solo limita al personal de salud
responsable de cada paciente.
La enfermera custodiará la historia y
velará por la confiabilidad de los datos.

30. 

Nota: la aseguradora de salud no tiene
derecho legal a consultar la historia, en tal
caso, sí lo hace el paciente debe firmar
una autorización que le permita revisar los
datos contenidos.
Permanencia. Todo dato que se inscriba en
la historia debe hacerse con tinta indeleble
de color oscuro (AZUL), para facilitar su
correcta duplicación y la identificación de
correcciones o alteraciones.

31. 

Firma. Cada anotación ha de ser
firmada con el nombre y el apellido
completo y con la última titulación, para
esto se admiten abreviaturas.
Pertinencia. Sólo se registran datos
pertinentes a los problemas de salud. No
deben hacerse anotaciones personales
que el paciente confíe, ni información
relevante que pueda transgredir la
privacidad.

32. 
Orden secuencial. Los acontecimientos
deben documentarse en el orden en
que sucedan o se realicen, y además
con la secuencia de valoraciones
intervenciones y respuestas.

33. REFLEXION:
SER FIEL A SI MISMO
 No tener conciencia de lo que se vive,
es la peor situación. Porque entonces se
vive de una manera oscura, confusa,
empobrecedora. (Dyer)