Proyectohera caserio nueva

Decisiones en torno a la LET en la
Unidad Neonatal
Proyecto financiado por el FIS ref: PI051243
Dra. Sonia Caserío Carbonero

INTRODUCCIÓN I
 Los avances terapeúticos en las UCIN han
mejorado la supervivencia y la evolución de
muchos recién nacidos enfermos.
En ocasiones los profesionales plantean serias
dudas sobre el beneficio real de algunos
tratamientos (futilidad o supervivencia con
discapacidad muy limitante)
“¿Siempre es adecuado para los intereses del
paciente el uso de toda la tecnología disponible?”

INTRODUCCIÓN II
 Posibilidad de Limitación del Esfuerzo Terapeútico
(LET)
Práctica habitual aceptada
Amparada desde el punto de vista ético y legal
Genera situaciones de conflicto
Gran carga emocional
Cambio de objetivo de tratamiento

INTRODUCCIÓN III
 Los profesionales que trabajan en los Servicios
de Neonatología con frecuencia se enfrentan a
decisiones de LET
Es un proceso complejo, que involucra
diariamente a los profesionales y que en muchos
de sus puntos está escasamente descrito

PACIENTES Y MÉTODO I
 Estudio prospectivo
S. Neonatología del Hospital Universitario 12OCT
•Nivel III
•>6000 partos/año
•19 puestos CIN; 22 puestos INT; U.observación
•1000 ingresos/año; 100<1500grs
Junio 2006-Diciembre 2008 (30 meses)
•Seguimiento hasta Septiembre 2010

PACIENTES Y MÉTODO II
Sesión clínica diaria
Se recogieron todas las discusiones de LET
Desde el inicio de una discusión de LET, se recogió toda
la evolución (propuesta a los padres, decisión, nuevas
discusiones y propuestas, aplicación, evolución final)
Repercusión en los profesionales y en los padres
Comité Ética Asistencial

RESULTADOS

DISCUSIÓN MÉDICA I
2445 Ingresos
1003 ingresos
CIN (41%)
49 se discute LET
(2%)
49 se discute LET
(4.9%)
 2445 ingresos
1003 ingresos CIN
240 menores de 1500 grs
49 niños se discute LET
22 niños se discute <1500 grs
240 niños < 1500gr
2205 niños > 1500gr
22 niños(9,2%)
27 niños (1,2%)
LET
p < 0,05

DISCUSIÓN MÉDICA II
PRIMERA DISCUSIÓN
49 9 no se propone
40 se propone 10 no aceptan
30 aceptan
SEGUNDA DISCUSIÓN
15 2 no se propone
13 se propone
6 aceptan
7 no aceptan
TERCERA DISCUSIÓN
5
5 se propone 1 no aceptan
4 aceptan

DISCUSIÓN MÉDICA III
69 discusiones (2.3 discusiones/mes)
 34 una discusión (69.4%)
10 dos discusiones (20.4%)
5 tres discusiones (10.2%)
Número de discusiones médicas antes de la primera propuesta a
los padres:
•40 casos sólo una (81.6%)
•7 casos dos (14.3%)
•2 casos tres (4.1%)

PROPUESTA A LOS PADRES I
49
CASOS QUE SE DISCUTIERON
35
aceptan tras PRIMERA PROPUESTA
(71.4%)
14
no aceptaron
49
SE PROPUSO A LOS PADRES
8
SEGUNDA PROPUESTA
5
aceptan tras SEGUNDA PROPUESTA
(10.2%)
3
no aceptaron
1
TERCERA PROPUESTAno aceptan
ACEPTARON LA LET
81.6%

PROPUESTA A LOS PADRES II
58 propuestas (1.9 discusiones/mes)
1 PROPUESTA
2 PROPUESTAS
3 PROPUESTAS
41 (83.7%)
7 (14.3%)
1(2%)

SITUACIONES EN TORNO A LET
69 discusiones (2.3 discusiones/mes)
58 propuestas (1.9 discusiones/mes)
40 aceptan LET (1.3 LET/mes)
5.5 veces/mes = 1.3 veces/semana

MOTIVOS LET
MOTIVO Nº %
Inviable 10 20.4
Inmadurez extrema 5 10.2
Muerte inminente 5 10.2
Enf. Progresiva letal 4 8.2
Mal pronóstico 25 51

DIAGNÓSTICOS DETERMINANTES
DIAGNÓSTICO Nº %
Prematuridad extrema 4 8.2
Anomalia congénita 23 46.9
Fracaso respiratorio 1 2
Lesión cerebral grave 14 28.6
Infección SNC 5 10.2
NEC 2 4.1

74 éxitus en 30 meses

49 niños se discute LET
40 padres aceptan LET 9 padres no aceptan LET
Éxitus
36 niños (90%) 2 niños (22%)
11 niños vivos al alta
EVOLUCIÓN I

EVOLUCIÓN II
4 VIVOS AL ALTA TRAS LET
2 VIVOS con secuelas graves
2 fallecidos en domicilio
7 VIVOS TRAS RECHAZAR LET
2 VIVOS con problemas menores
5 VIVOS con secuelas graves

CONCLUSIONES I
 Los profesionales en las Unidades Neonatales,
se enfrentan de manera cotidiana a cuestiones
en torno a la LET
Es frecuente que se precise más de una
discusión en el equipo antes de hacer una
propuesta de LET a los padres

CONCLUSIONES II
Aunque los padres rechacen la LET y se
mantenga o incremente la intensidad terapeútica
el paciente puede fallecer
No todos los niños a los que se les limita,
fallecen
Algunos pacientes pueden tener una evolución
más favorable de lo previsto

DUELO
 Comparar la situación de estrés y duelo de los padres
cuando su hijo habia fallecido tras una decisión de LET,
con la de padres cuyo hijo no falleció tras una decisión de
LET
Padres de niños fallecidos en la Unidad Neonatal
Se solicitó consentimiento informado
Psicóloga citó telefónicamente a los padres
Escala de gravedad de síntomas del trastorno de
estrés postraumático (TEPT) y el Inventario Texas
revisado del duelo

RESULTADOS I
 Fallecieron 74 niños (total 148 padres y madres)
Se consiguió entrevistar y evaluar a 47 padres y madres (32,2%)
El 55,3% eran madres
La edad media de los padres y madres fue de 36 (+10) años
El niño había fallecido tras LET para 49% de los padres

RESULTADOS II
 A mayor edad de los padres se objetivó mayor alteración en el
proceso de duelo
Los padres con tres hijos previos presentaron significativamente
más estrés y más alteración del duelo

CONCLUSIONES
 Los padres de los niños fallecidos tras LET, a pesar
de haberse involucrado en la toma de decisiones, no
presentan mayor estrés postraumático ni más
alteración del duelo que los padres de los niños que
fallecen sin LET
Los padres de los niños que fallecen tras LET tienen
una evolución y un comportamiento similar que los
que fallecen sin LET.

“Los profesionales en las Unidades Neonatales
nos enfrentamos con frecuencia a situaciones
en torno a la LET, es un proceso complejo, que
requiere multiples discusiones en el equipo,
multiples propuestas a los padres y pueden
surgir evoluciones inesperadas.”

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