El documento describe los principios clave de la rehabilitación cognitiva para personas con daño cerebral. Explica que la evaluación neuropsicológica es fundamental para diseñar un programa de rehabilitación individualizado que se centre en las capacidades preservadas y déficits de cada paciente. También destaca la importancia de abordar múltiples áreas como la cognición, conducta, emociones y vida diaria, utilizando diferentes estrategias como la restauración, compensación y sustitución de funciones. El objetivo final es mejorar el funcionamiento del paciente y facilitar su

1. REHABILITACIÓN COGNITIVA
CONGRESO VIRTUAL DE NEUROPSICOLOGÍA. REHABILITACIÓN COGNITIVA CONGRESO VIRTUAL
Estratregias a seguir en el diseño de los programas de rehabilitación
neuropsicológica para personas con daño cerebral
S. Fernández-Guinea
STRATEGIES TO FOLLOW IN THE DESIGN OF NEUROPSYCHOLOGICAL REHABILITATION
PROGRAMS FOR BRAIN INJURED PEOPLE
Summary. Introduction. Before initiating the planning of the neuropsychological rehabilitation program for a brain injured
patient, it is necessary to make and comprehensive neuropsychological evaluation. This evaluation has to be oriented, not only
to the scores obtained, but how cognitive processes are deteriorated. In this sense, it is very important to pay attention to the
strategies used by the subject to carry out each one of the tasks that we present to him, and the emotional factors that can influence
in the success of the rehabilitation program like, for example, awareness of the deficits or familiar and social pressures.
Development. The neuropsychological rehabilitation program must take care of several fundamental issues: 1. The treatment
of the altered cognitive functions (cognitive rehabilitation): the use of different principles like the restoration, the compensation
or the substitution will be determined. 2. The modification of the dysadaptative behaviors (irritability, aggressiveness, etc.) by
means of different operating techniques. 3. The professional readaptation or reintegration: one of the final objectives of the
rehabilitation is the reintegration of the brain injured person in the work or studies that did before or in those for which is enabled. 4.
The psychosocial support: it is impo0rtant to work with the relatives and the social surroundings, specially the paper of the
associations and the support groups. The design of the rehabilitation program must be focused to the specific necessities of each
individual patient. It is also advisable to combine the individual and group treatment sessions. [REV NEUROL 2001; 33: 373-7]
Key words. Brain injured. Neuropsychology. Rehabilitation.
El proceso de intervención de las personas con daño cerebral trau- diente, ocio y tiempo libre, integración académica, formación
mático comienza ya en el momento del ingreso en el Servicio de y readaptación profesional, etc.
Urgencias del centro hospitalario. Profesionales de distintas dis-
ciplinas (cirujanos, enfermeras, anestesistas, neurorradiólogos, En general, los pacientes con daño cerebral acceden al Servicio de
etc.) trabajan en equipo para conseguir la estabilidad de la condi- Neuropsicología de las Unidades de Daño Cerebral, centros de
ción médica. Una vez superados los primeros momentos de la fase día o de consultas privadas, una vez que tienen el alta hospita-
aguda, el paciente pasará a la planta o a la Unidad de Cuidados laria y deben enfrentarse a la nueva situación. En los primeros
Intensivos (en el caso de que se mantenga el período de coma o contactos del neuropsicólogo con el paciente, el especialista
estado vegetativo persistente). Desde estos primeros momentos, debe estar atento a las quejas del enfermo y de sus familiares, a
el objetivo de la intervención será garantizar el cuidado, minimi- cómo perciben ambos los problemas que presenta el accidentado
zar la discapacidad y la posible minusvalía. Se pueden distinguir en el momento actual y a sus posibles repercusiones en un futuro
diferentes programas generales de rehabilitación [1]: cercano y lejano. Estas primeras manifestaciones son importan-
– Cuidados de pacientes en una situación de coma o en estado tes por varias razones:
vegetativo persistente. – Son las claves que determinan el establecimiento de los obje-
– Rehabilitación en un entorno hospitalario o residencial, con el tivos específicos del programa de rehabilitación neuropsico-
objeto de restablecer la condición motora y sensitiva, las ha- lógica a corto, medio y largo plazo.
bilidades de cuidado personal, la recuperación de las compe- – Pueden hacer pensar sobre la necesidad de una intervención
tencias cognitivas básicas (orientación, atención, lenguaje, enfocada a la conciencia del paciente sobre sus déficit.
etc.) y proporcionar un tratamiento adecuado de los trastornos – Reflejan el nivel de expectativas que tienen los familiares, las
emocionales y conductuales. estrategias de afrontamiento que podrían ser adecuadas para
– Intervención en centros de día que ofrecen programas de reha- ellos y la necesidad de recibir algún tipo de terapia individual
bilitación neuropsicológica, multimodales (cognitivos, acti- o en grupo.
vidades de la vida diaria complejas, emocionales, habilidades
sociales) y jerarquizados, que preparan al individuo para una Una vez recogidos todos los datos sobre el caso (datos personales,
mejor reinserción social y profesional. informes médicos, pruebas de neuroimagen, etc.), se planteará la
– Programas especializados y centrados en las necesidades a realización de la evaluación neuropsicológica. Los objetivos clí-
largo plazo de las personas con daño cerebral: vida indepen- nicos de la evaluación que debemos tener en mente cuando deci-
damos qué pruebas aplicar son [1,2]:
– Describir con detalle las consecuencias de la lesión en térmi-
Recibido: 31.01.00. Aceptado: 14.11.00. nos de funcionamiento cognitivo, trastornos de la conducta,
Departamento de Psicología Básica (Procesos Cognitivos). Facultad de cambios emocionales y de la personalidad.
Psicología. Universidad Complutense de Madrid. Madrid, España. – Diseñar un plan de rehabilitación individualizado sobre la
Correspondencia: Dra. Sara Fernández Guinea. Departamento de Psicolo- base de un adecuado conocimiento tanto de las limitaciones,
gía Básica (Procesos Cognitivos). Facultad de Psicología. Universidad Com- como de las habilidades preservadas.
plutense de Madrid. E-28223 Madrid. E-mail: sguinea@uajen.es – Identificar los factores pronósticos de la evolución y de la
 2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA recuperación que se pueden alcanzar a largo plazo.
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2. S. FERNÁNDEZ-GUINEA
Las áreas que deben valorarse en este tipo de pacientes son: 1. – Restauración. Se estimula y mejora las funciones cognitivas
Estimación de la gravedad inicial del traumatismo; 2. Valoración alteradas mediante la actuación directa sobre ellas.
del funcionamiento premórbido del paciente; 3. Evaluación de los – Compensación. Se asume que la función alterada no puede ser
déficit cognitivos; 4. Identificación de las alteraciones emociona- restaurada y, por ello, se intenta potenciar el empleo de dife-
les y conductuales; 5. Valoración de la independencia del paciente rentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas.
para las actividades cotidianas, y 6. Análisis de los resultados fina- – Sustitución. El aspecto central de la intervención se basa en
les. (Para una explicación más detallada de estas áreas y de las enseñar al paciente diferentes estrategias que ayuden a mini-
pruebas neuropsicológicas más adecuadas, véase [2]). mizar los problemas resultantes de las disfunciones cogniti-
Podemos considerar que la evaluación neuropsicológica es el vas, tal y como se realiza, por ejemplo, cuando se enseña a los
primer paso de la rehabilitación. Ello es así porque mediante la individuos a utilizar diferentes ayudas externas.
rehabilitación vamos a delinear el perfil de las capacidades preser-
vadas y afectadas, determinando el grado de influencia de estos Uno de los enfoques que mejor recogen estas técnicas es el que han
déficit en la realización de las actividades de la vida diaria; así, planteado Herrmann y Parenté [5] para la intervención de las fun-
estaremos estableciendo una línea base con la que poder comparar ciones cognitivas. Este modelo multimodal hace hincapié en la
la evolución y el éxito de nuestro programa de intervención. Es- interacción de la cognición, la experiencia y la emoción, y asume
tará orientada a conocer no tanto las puntuaciones que consigue el que existen tres tipos de variables que afectan al funcionamiento
paciente en los tests, sino qué componentes de los procesos cog- cognitivo:
nitivos están afectados y qué estrategias emplea el sujeto para – Activas. Hacen referencia a las operaciones cognitivas que
resolver las tareas. pueden ser aprendidas y que afectan al contenido de la infor-
Uno de los principios fundamentales de la rehabilitación neu- mación (p. ej., estrategias de búsqueda de información rele-
ropsicológica es el hecho de basarse en las habilidades que están vante, resolución de problemas).
preservadas para tratar aquellas otras que se han visto afectadas – Pasivas. Son variables que no afectan de modo directo a lo que
por la lesión cerebral. Las capacidades que no están deterioradas es aprendido o recordado, pero sí a la disposición para el apren-
servirán de apoyo o soporte para intervenir en aquellas otras que dizaje (p. ej., el estado de salud general y condición física, la
muestran algún tipo de deterioro. falta de sueño, el nivel de motivación, etc.).
Con toda la información recogida podremos planificar los ob- – De soporte. Incluyen las variables externas al sujeto que per-
jetivos y las metas de la rehabilitación. Es importante que establez- miten sustituir determinadas funciones cognitivas (p. ej., pe-
camos objetivos específicos y relacionados con las actividades e dirle a alguien que nos recuerde algo).
intereses propios del paciente. Por ejemplo, si nos planteamos como
uno de los fines de la rehabilitación que el paciente pueda volver a Los modelos provenientes de la Psicología y la Neuropsicología
conducir (meta a largo plazo), tendremos que establecer metas a Cognitivas pueden ayudarnos a determinar los diferentes compo-
corto plazo que nos vayan acercando. Así, podremos determinar nentes de las capacidades cognitivas y establecer la jerarquía de
como primer paso que el paciente sea capaz de prestar atención y las tareas a realizar. Se debe comenzar por aquellos aspectos más
concentrarse durante unos minutos; más tarde, plantearemos que básicos para ir incorporando poco a poco elementos de niveles
preste atención de forma selectiva y a varias cosas a la vez; reduci- superiores más complejos. Por ejemplo, en el caso de la interven-
remos el tiempo de reacción ante situaciones imprevistas; pretende- ción de la atención debe comenzarse por la atención focalizada,
remos que controle los pedales y el volante, etc. para pasar a la atención sostenida, selectiva, alternante y se termi-
Los programas que diseñemos deben ser individualizados y naría con la atención dividida [6].
enfocados a las necesidades de cada persona. Es conveniente lle- Uno de los aspectos que debemos destacar es la falta de
var a cabo sesiones individualizadas para trabajar determinados conciencia de las limitaciones (anosognosia) que suelen presen-
aspectos cognitivos (p. ej., el entrenamiento de la atención), emo- tar los pacientes con daño cerebral [7]. Éste es uno de los prime-
cionales (p. ej., aceptación de las dificultades presentes y futuras) ros puntos en los que debemos fijarnos y trabajar, ya que, si el
y conductuales (p. ej., la agresividad). Pero también deben existir paciente no es consciente de que tiene problemas, no va a cola-
sesiones de grupo en las que se pongan a prueba las técnicas y las borar con nosotros y no va a querer participar en un programa
estrategias que se han ensayado de forma individual y que sirvan de rehabilitación que trate de mejorar dificultades que según él
para generalizar los resultados a situaciones más ecológicas y no tiene.
comunes. Las áreas cognitivas más favorecidas por este tipo de interven-
El programa de rehabilitación neuropsicológica tiene que aten- ción son la atención [8,9], la memoria [10,11] y el funcionamiento
der varios aspectos fundamentales: ejecutivo [12-15]. Las revisiones que se han hecho sobre los resul-
– El tratamiento de las funciones cognitivas alteradas (la reha- tados de la rehabilitación cognitiva [16-18] han demostrado la
bilitación cognitiva). eficacia de este tipo de intervenciones, sobre todo de aquellas que
– La modificación de las conductas desadaptativas. ponen el énfasis en el entrenamiento en habilidades compensato-
– La readaptación profesional. rias y utilización de ayudas externas.
– El apoyo psicosocial.
– La rehabilitación cognitiva.
MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
Podemos considerar la rehabilitación cognitiva como un proceso Este tipo de intervención está dirigido a los trastornos de conducta
mediante el cual se pretende mejorar los déficit producidos en las que aparecen como consecuencias del daño cerebral. Ejemplos de
capacidades cognitivas como la atención, memoria, lenguaje, etc. ellos son el aumento en la agresividad, la irritabilidad, la menor
Las técnicas y estrategias pueden agruparse en tres niveles tolerancia a la frustración, la desinhibición, los comportamientos
diferentes [3,4]: compulsivos, las habilidades sociales, etc.
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3. REHABILITACIÓN COGNITIVA
En cada caso habrá que establecer el tipo de técnica conduc- coterapeutas recordándoles que utilicen las estrategias de com-
tual de tratamiento que sea más adecuado, en función de la fre- pensación entrenadas y facilitando la generalización de las
cuencia de la conducta, así como de los antecedentes y consecuen- habilidades adiestradas durante las sesiones de rehabilitación.
cias de la misma. La mayoría de las estrategias utilizadas para – Algunas familias se muestran más motivadas para continuar
tratar las conductas desadaptativas se basan en el condiciona- tratamientos a largo plazo que permiten conseguir mejoras
miento operante. Utilizan pautas de refuerzo positivo ante con- pequeñas, pero muy importantes, en relación con la calidad de
ductas deseadas, el moldeamiento, los programas de economía de vida de los pacientes, cuando los profesionales han dado por
fichas, la técnica de ‘tiempo fuera’, el reforzamiento diferencial finalizada su intervención.
de otras conductas adaptativas, la extinción, las técnicas de coste – Muchas actividades de rehabilitación y de entrenamiento dia-
de respuesta, etc. No obstante, en los últimos años, se está pres- rio pueden ser realizadas por familiares o amigos, siempre con
tando mayor atención a otras técnicas como el entrenamiento en la guía y supervisión adecuada [27], con un coste mucho más
autocontrol y en autoinstrucciones, la solución de problemas, la bajo que el que supone el trabajo diario de un profesional.
modificación de pensamientos irracionales o el entrenamiento en – La experiencia clínica indica que cuando los familiares se im-
habilidades sociales, lo que permite abordar un número más am- plican activamente en la rehabilitación de la persona con daño
plio y complejo de trastornos [19]. cerebral también ellos se benefician personalmente, ya que, por
una parte, disminuyen sus sentimientos de culpa e indefensión
y, por otra, comprenden mejor lo que le ocurre al afectado.
INTEGRACIÓN LABORAL
Es importante considerar que la mayor parte (aproximadamente Pero, para poder tener éxito con esta ayuda, es fundamental que
entre el 65 y el 75%) de las personas que sufren un traumatismo los familiares afronten de forma adecuada las dificultades y el
craneoencefálico tienen menos de 60 años. Una vez que se ha cambio de papeles que puede darse en la familia. Son numerosos
alcanzado a un nivel óptimo en la rehabilitación física y los logo- los estudios centrados en la identificación de los principales fac-
pedas, terapeutas ocupacionales y neuropsicólogos comienzan a tores que generan estrés y sentimiento de carga entre los familiares
trabajar con estos pacientes, se plantea la cuestión de la futura [28-33]. Estas investigaciones han destacado la presencia de difi-
reincorporación de estas personas al mercado de trabajo o la vuelta cultades para el control emocional, las alteraciones de personalidad
a los estudios que realizaban. y del comportamiento –en particular, la irritabilidad y episodios de
En muchos casos, esta integración social será el objetivo úl- agresividad– y la existencia de diferentes déficit cognitivos, como
timo de los programas de rehabilitación. En este sentido, son in- la lentificación y los problemas de memoria, que, por este orden,
teresantes los estudios centrados en la identificación de los facto- constituyen las principales fuentes de estrés en los familiares de
res relacionados con la vuelta al trabajo [20-22]; podemos men- personas afectadas por daño cerebral traumático.
cionar la naturaleza de la lesión, la gravedad inicial de la misma, Estos factores van a ir cambiando a lo largo del proceso de
la edad, la educación y la actividad profesional anterior. Un dato rehabilitación. En las primeras etapas, las principales preocupa-
común a todos estos trabajos es la consideración de las alteracio- ciones se centrarán en la incertidumbre sobre el futuro y la forma
nes cognitivas y los trastornos conductuales como los elementos adecuada de actuar con la persona querida. Con el paso de los
esenciales que determinan las dificultades para conseguir y man- meses surgirán nuevos problemas como el aislamiento social o la
tener un empleo después de sufrir un daño cerebral traumático. necesidad de resolver diferentes cuestiones legales y financieras.
(Para una revisión del tema véase [1]). Es muy importante estar atentos a los sentimientos de los
En los últimos años se han puesto en marcha diferentes progra- familiares porque pueden incidir en el estado de ánimo del pacien-
mas de readaptación laboral adecuados a las necesidades y carac- te y en el grado de colaboración de ambos. Muchas familias nece-
terísticas especiales de las personas jóvenes con daño cerebral [1]. sitarán nuestra ayuda [30,34-36] y tendremos que decidir interve-
Algunos de ellos combinan las estrategias de rehabilitación neu- nir a tres niveles: educación, apoyo y terapia.
ropsicológica con el entrenamiento en habilidades sociales y la- El primer nivel de intervención hace referencia a la necesidad
borales, y con sistemas de empleo con apoyo que posibilitan no de informar a los familiares sobre la naturaleza y las secuelas del
sólo la incorporación al trabajo, sino también el mantenimiento daño cerebral traumático, los fármacos empleados con más fre-
del empleo y la satisfacción personal de estos individuos [23-25]. cuencia, el proceso de rehabilitación y el trabajo de los diferentes
profesionales, la posible aparición de complicaciones médicas
(p.ej., epilepsias postraumáticas), etc.
EL APOYO PSICOSOCIAL El consejo familiar constituye un tipo de intervención más
Una vez que la persona con daño cerebral es dada de alta del individualizado que intenta promover un ajuste más adaptativo a
hospital debe volver a su casa. En estos primeros momentos recibe la nueva situación, proporcionando el apoyo emocional necesario
todo el apoyo familiar y de sus amigos para intentar adaptarse a la para los sentimientos de culpa, ansiedad, desesperanza, etc. que
nueva situación, en la que tendrá que comenzar a afrontar los suelen aparecer. Como han señalado Smith y Godfrey [36], es
problemas que vayan surgiendo. En la mayoría de los casos deberá esencial conseguir que las familias establezcan unas expectativas
continuar con el programa de rehabilitación que ha comenzado en realistas en relación con el comportamiento de la persona con
el hospital y los familiares desempeñarán un papel importante. daño cerebral, ya que, si las demandas de la familia hacia el com-
Hasta hace aproximadamente 15 años, los profesionales no han portamiento del individuo con un traumatismo craneoencefálico
reconocido de forma explícita el beneficio que puede obtenerse al son excesivas o muy limitadas, se producirá un desajuste que
integrar a los familiares en el proceso de recuperación de las perso- inevitablemente perjudicará a la persona con daño cerebral.
nas con daño cerebral. Como señala Jacbos [26], son muchas las En las familias que no son capaces de realizar el proceso de
contribuciones positivas que pueden hacer los familiares: adaptación de forma efectiva suelen aparecer patrones disfuncio-
– Pueden permanecer más tiempo con el afectado y actuar como nales de interacción, que pueden generar problemas añadidos para
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4. S. FERNÁNDEZ-GUINEA
la rehabilitación del accidentado, para la calidad de vida del grupo tes de la familia, en especial cónyuges e hijos, que pueden exigir
familiar e incluso pueden derivar en la ruptura del núcleo familiar. un tipo de intervención específica e individualizada.
La intervención en estos casos debe plantear como objetivo aña- Dentro del apoyo psicosocial que pueden recibir tanto los
dido el desarrollo de un tipo de comunicación que favorezca tanto familiares como las personas con daño cerebral destacan las aso-
la expresión adecuada de los sentimientos y de las frustraciones, ciaciones de familiares. No debemos olvidar derivar a las perso-
como los cambios de funciones que exige la nueva situación, sin nas con daño cerebral a estas organizaciones, porque en ellas van
renunciar por ello a unas relaciones satisfactorias y gratificantes. a recibir no sólo la comprensión y el apoyo emocional, sino tam-
Junto a esta terapia de orientación familiar no puede olvidarse la bién toda la información sobre los distintos recursos existentes y
elevada frecuencia de trastornos emocionales en otros componen- la posibilidad y forma de acceder a los mismos.
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ESTRATEGIAS A SEGUIR EN EL DISEÑO ESTRATÉGIAS A SEGUIR NO DESENHO
DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN DOS PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO
NEUROPSICOLÓGICA PARA PERSONAS NEUROPSICOLÓGICA PARA INDIVÍDUOS
CON DAÑO CEREBRAL COM LESÃO CEREBRAL
Resumen. Introducción. Antes de iniciar la planificación del progra- Resumo. Introdução. Antes de iniciar a planificação do programa
ma de rehabilitación neuropsicológica para un paciente con daño de reabilitação neuropsicológica para um doente com lesão cere-
cerebral hay que realizar una evaluación neuropsicológica completa bral, é necessário realizar uma avaliação neuropsicológica com-
y orientada, no tanto de las puntuaciones conseguidas, como de los pleta e orientada, não tanto das pontuações obtidas, como dos
procesos cognitivos que se muestran deteriorados. En este sentido, es processos cognitivos que se mostram deteriorados. Neste sentido,
muy importante prestar atención a las estrategias que utiliza el sujeto é muito importante prestar atenção às estratégias que o sujeito
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5. REHABILITACIÓN COGNITIVA
para llevar a cabo cada una de las tareas que le presentamos, así como utiliza para realizar uma das tarefas que lhe apresentamos, bem
a los factores emocionales que pueden influir en el éxito del programa como aos factores emocionais que podem influir sobre o êxito do
de rehabilitación como, por ejemplo, la falta de conciencia de los programa de reabilitação como, por exemplo, a falta de consciên-
déficit o las presiones familiares y sociales. Desarrollo. El programa cia dos défices ou das pressões familiares e sociais. Desenvolvi-
de rehabilitación neuropsicológica tiene que atender varios aspectos mento. O programa de reabilitação neuropsicológica tem que
fundamentales: 1. El tratamiento de las funciones cognitivas altera- abranger vários aspectos fundamentais: 1. O tratamento das fun-
das (rehabilitación cognitiva): se determinará la utilización de dife- ções cognitivas alteradas (reabilitação cognitiva): determinar-se-
rentes técnicas como la restauración, la compensación o la sustitu- á a utilização de diferentes técnicas como a recuperação, a com-
ción; en el caso, por ejemplo, de personas con demencia se establecerán pensação ou a substituição; no caso, por exemplo, de pessoas com
programas de neuroestimulación. 2. La modificación de las conduc- demência, estabelecer-se-ão programas de neuroestimulação. 2.
tas desadaptativas (irritabilidad, agresividad, etc.) mediante técnicas A modificação dos comportamentos de desadaptação (irritabilida-
operantes como el moldeamiento, la extinción, programas de econo- de, agressividade, etc.), por técnicas que operam como a molda-
mía de fichas, entrenamiento en autocontrol y en autoinstrucciones, gem, a extinção, programas de economia de fichas, treino em auto-
etc. 3. La readaptación profesional: uno de los objetivos finales de la controlo e em auto-instruções, etc. 3. A readaptação profissional:
rehabilitación es la reintegración de la persona con daño cerebral en um dos objectivos finais da reabilitação é a reintegração da pessoa
el trabajo o los estudios que realizaba antes o en aquellos para los que com lesão cerebral no trabalho ou nos estudos que realizava ante-
esté capacitado. 4. El apoyo psicosocial: es importante trabajar con riormente, ou para os quais está capacitada. 4. O apoio psicosso-
los familiares y el entorno social, especialmente el papel de las asocia- cial: é importante trabalhar com os familiares e o ambiente social,
ciones y de los grupos de apoyo. El diseño del programa de rehabi- principalmente, o papel das associações e dos grupos de apoio. O
litación debe enfocarse hacia las necesidades específicas de cada desenho do programa de reabilitação deve focar nas necessidades
paciente individual. También es conveniente combinar la orienta- específicas de cada doente individual. Também é conveniente com-
ción individual y grupal de las sesiones de tratamiento. Todos estos binar a orientação individual com a de sessões de grupo. Todos estes
aspectos y decisiones se tratarán con detenimiento en esta ponencia. aspectos e decisões serão tratados em pormenor nesta exposição.
[REV NEUROL 2001; 33: 373-7] [REV NEUROL 2001; 33: 373-7]
Palabras clave. Daño cerebral. Neuropsicología. Rehabilitación. Palavras chave. Lesão cerebral. Neuropsicologia. Reabilitação.
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