Reto Inotropico en pacientes en Estado Critico La mejor manera de guiarlo.

1. Reto de inotrópico:Ecocardiograma
Dr. Edgar Corrales Brenes

2. • Está claro que el ultrasonido será esencial en toda práctica en
situación de emergencia al menos en la siguiente década.
Srikar Adhikari, MD, MS a , Michael Blaivas, MD b,c History, Progress, and Future of Emergency Ultrasound, 2013

3. Ecocardiograma :uso de inotrópico
• Disfunción ventricular izquierda
El fallo ventricular izquierdo es de más fácil diagnóstico y tratamiento que el derecho, aunque menos frecuente.
Etiología
Es multifactorial:
- Alteraciones en el estado del miocardio: hipertrofia, alteración de la función sistólica o diastólica.
- Mala adaptación a los cambios en la precarga y/o pos carga tras la intervención.
- Efectos nocivos: hipotermia profunda y/o pos paro cardio respiratorio.
Diagnóstico
Se puede efectuar una valoración no invasiva del fallo del ventrículo izquierdo (VI).
En primer lugar, la exploración física aportará los clásicos signos de bajo gasto.
La exploración eco cardiográfica es esencial para la valoración de lesiones anatómicas y para la monitorización de la función
sistólica mediante los cálculos de la fracción de acortamiento y fracción de eyección, así como de la función diastólica.
• Disfunción ventricular derecha
Identificación del fallo ventricular derecho, propiamente daño miocárdico o pulmonar.
• Etiología
Es multifactorial, y se cree que es debida a:
Miocardio ventricular derecho ya alterado previamente por dilataciones
Antonio Baño Rodrigo. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el pos operado de
cardiopatía congénita. Rev Esp Cardiol. 2000

4. Que Evidencia hay en el correcto
empleo del ecocardiograma
• Meto mas objetivo en la evaluación de la función
ventricular se propone:
Establecer la FEVI como el objetivo principal.
 Haciendo hincapié en su “fácil” medición con técnicas
ampliamente disponibles.
Rev Esp Cardiol. 2009;62(5):535-51

5. Ecocardiograma: uso de inotropico
• Evitar el sesgo inter observador.
• Que factores evaluar: Factores que debo evaluar
 Calidad de la imagen
 Entrenamiento y experiencia del observador.
 El rango de acuerdo intra- interobsservador varia entre 81% a 95%

6. La función cardiovascular óptima requiere un
acoplamiento adecuado del ventrículo izquierdo y del sistema arterial.

7. Acoplamiento ventrículo arterial.
• Es un determinante central de funcionamiento cardiovascular
y energía cardiaca.
• La interacción Corazón- sistema arterial.
• Es la relación entre la Ees/ Ea.

8. Cual es el Objetivo:
Elastansa Ventrículo/arterial
Echocardiographic Assessment of Preload Responsiveness in Critically Ill Patients. Cardiology
Research and Practice Volume 2012,
?
En no respondedores:
cuando usar inotrópico?

9. Ecuación de Mens- Korteweg
Describe la velocidad del pulso, en un tubo elastico analizando la elasticidad del tubo.
Establece:
(E): wall thickness
(h): and diameter
(D): as well as the density
(ρ) of the fluid within the tube
En primer lugar , que volumen sistólico es proporcional a la presión del pulso , y segundo , que la
presión del pulso está relacionada con la velocidad del pulso.
Cardiac Output Monitoring: A Contemporary Assessment and Review. Critical Care Medicine. 2014
Elastancia arterial efectiva - Elastancia Ventricular

10. Elastancia arterial efectiva
• Sunagawa et al.
• Mostró que la carga arterial podría ser caracterizado en el dominio
del tiempo
• EA
(Elastancia es el cambio en la presión para un cambio en volumen).
No es una medida de una propiedad específica arterial.
Es un índice integrador que incorpora elementos de carga arterial,
incluyendo la resistencia vascular periférica, impedancia y
intervalos de tiempo sistólica y diastólica.

11. Elastancia arterial
• Es denominada Elastancia efectiva.
• Es un parámetro que implica impedancia aortica, resistencia
periférica y distensibilidad vascular.
• Ea es igual a la presión sistolica final (PFS) dividida entre el
volumen latido.
• Ea: PSF/VL
Como se calcula: Ea: PAS x 0.9/ volumen latido

12. Elastansa Arterial
• La Validación de Ea de forma independiente parace ser un
parámetro que se utiliza para la toma de decisiones clínicas en
reanimación.
Defining the boundaries of bedside pulse contour analysis: dynamic arterial
elastance. Pinsky Critical Care 2011, 15:120

13. Elastansa VentricularEa: PAS x 0.9/ volumen latido

14. • Vmax: (Vmax- Vmin /(Vma+Vmin/2) x 100
Increase of aortic flow by >15% in response to volume expansion in
mechanically ventilated patients (sensitivity: 88%; specificity: 93%)

15. • Ea obtenido a partir de dos señales independientes permitió la
predicción de la respuesta de la presión arterial para
ADMINISTRACION de líquido en los pacientes.
Dynamic arterial elastance as a predictor of arterial pressure response to fluid administration: a
validation study. García et al. Critical Care 2014, 18:626

16. Elastancia Ventricular
•
Sagawa et al.
Ees.
Se determina a partir de la pendiente de la relación PV al final de la sístole
Fracción de eyección (FE), volumen sistólico, intervalo de tiempo de tiempo de pre-eyección
y eyección.
• Un aumento de la contractilidad se representa por un aumento de la pendiente y un cambio en el
final de la sístole PV relación a la izquierda, lo que permite que el ventrículo para generar
más presión para un volumen dado del LV.
• ELV se puede calcular como
ESP / [volumen sistólico final -VO
• V0: es el equivalente al periodo pre eyectivo.

17. Elastansa ventricular
Emax: PFS/VSF-VO

19. VTI
• VTI:( VTI max – VTI min / VTI max + VTI min/2)

20. Acoplamiento ventrículo
arterial
• En pacientes con disfunción ventricular la Ees se encuentra reducida
y las resistencias periféricas están elevadas (Ea elevada) de tal
manera que el Acoplamiento ventrículo arterial es subóptimo con
una proporción Ea/Ees > 1.0.
• El acoplamiento ventrículo arterial puede determinar la FEVI.
• Cuando Ea/Ees = 1.0, la FE es aproximada a 50% META
• cuando la Ea/Ees < 1.0, la FE excede 50% META
• pero si la Ea/Ees > 1.0, la FE es menor de 50%.
• Esto puede ser analizado por la formula: Ea/Ees = (1/FE) – 1.

21. Determinación:
Elastansa Ventricular/ Gasto Cardiaco

22. Como Calcular el GC
GC= 0, 785xD2(cm2)xIVT(cm./lat.)xFC(lat./min)
 GC: VL x FC

23. Abordajes
Rufino Galvan. Enrique Monares, Et al. Acoplamiento ventrículo-arterial en choque
séptico. Medigraphica/ medicinacritica Ene.-Mar. 2012 pp 26-35

24. Cuadrantes de Reanimación Ea/Emax
Ea/Emax: Menor a 1
Volumen Diastólico: menor a 90 ml
Ea/Emax: mayor a 1
Volumen Diastólico Mayor a 90 ml
Ea/Emax: Mayor a 1
Volumen diastólico menor 90 ML
Ea/Emax: menor a 1
Volumen Diastólico Mayor a 90 ml
?Reto de líquidos Reto de inotrópicos
Enrique Monares, Job Rodriguez, Edgar Corrales, Reto de inotrópico: SINLUS/LUSDEMAX Por publicar

25. TA:70/40 FC120Volumendiastólicode60ml/Volumenlatido:40ml
SCT: 1.6 Volumensistólicofinal36 Ea: Emax:
INDICEDECHOQUE
VolumendiastólicoMenor90ML
Manejo: ??????????
Atrás

26. TA: 70/40 Fc 70 x min VL 80 VFS 55 VL 37 VD: 92
Ea: Emax: SCT: 1.7
Manejo?
Atrás
Obstructivo?

27. Hemodynamic assessment of critically ill patients using echocardiography Doppler. Curr Opin
Crit Care 11:227234. ª 2005
Obstrucción al Flujo
Regresar

28. TA: 100/70 FC 95
Hipoperfusión generalizada
Lactato: 6.1
VL: 40
FTC???
Es lógico que alguien con resistencias
muy altas (Ftc muy bajo) aumente el
gasto cardiaco con volumen.
Atrás

29. Atrás

30. Regresar

31. Reto de inotrópico
VFD: 90
Ea/Emax: Mayor a 1.
Evaluación Sistólica/
Diastólica
Diagnostico: historia Clínica
Ecocardiograma
Inotrópico

32. Historia
• Paciente masculino de 76 años de edad, HAS, DM2
• Datos clínicos de falla cardiaca.
• Saturación venosa 52%
• Delta de Co2: mayor a 6
• Uresis: oliguria/ lesión renal aguda.
• Lactato: 6 mmol
Ecocardiograma

33. TA: 70/40 Fc 70 x min VL 80 VFS 55 VL 37 VD: 92
Ea/ Emax: mayor a 1 SCT: 1.7
Manejo?
Manejo

34. Reto de inotrópico
• Levosimendan: inicio 0.05 mcg/kg/min.
• Respuesta:
• Incremento de índice de volumen latido mayor a 35.
• Gasto Cardiaco: aumento del 20% basal.
• Ea/Emax: igual a 1: coincidente con Fey mayor a 50

35. Reto de inotrópico
MetaInicio
Enrique Monares, Job Rodríguez, Edgar Corrales: Reto de inotrópico: SINLUS/LUSDEMAX
Por publicar

36. Conclusiones
• Ea/Emax parece ser uno de los métodos mas certeros para
valorar inicio y respuesta al manejo inotrópico.
• Reto de inotrópico debe de ser realizado con múltiples
variables que sumadas darán mayor efectividad de evolución.
• Ningún método aislado es suficiencia para toma de decisiones.
• El ecocardiograma aun que es uno de los métodos mas
efectivos, es operador dependiente, y no hay tanta
disponibilidad en los servicios de reanimación.
• “Soy lo que deseo ser, aplico lo que conozco y me limito por
miedo a no querer aprender.”
• “Los ojos no ven lo que la mente no sabe.”

37. Como decidir la reanimación?

38. Gracias
• corralesedgar@hotmail.com

39. Diapositivas
• Discusión

41. What technique should I use to measure cardiac output? Curr Opin Crit Care
13:308–317. 2007

42. Flujo de Tiempo Corregido
Correlation of corrected flow time in the carotid artery with changes in intravascular
volume status. Journal of Critical Care 29 (2014) 486–488

43. Flujo de tiempo corregido
• FTC: Evalúa las resistencias arteriales
• FTC :es inversamente proporcional a las resistencias vasculares
sistémicas
A mayor Ftc menor resistencias
• A menor Ftc mayor resistencias
• Por lo mismo es lógico que alguien con resistencias muy altas
(Ftc muy bajo) aumente el gasto cardiaco con volumen.
• FTc = FTmeasured + [1.29 x (HR - 60)].
Evaluation of corrected flow time in oesophageal Doppler as a predictor of fluid responsiveness
British Journal of Anaesthesia 99 (3): 343–8 (2007)

47. Gracias
• corralesedgar@hotmail.com