Tecnicas y procedimientos diagnosticos en cardiologia

TECNICAS YTECNICAS Y
PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS
DIAGNOSTICOS ENDIAGNOSTICOS EN
CARDIOLOGIACARDIOLOGIA

• Radiografía de tórax
• Electrocardiograma
• Prueba de Esfuerzo
• Monitoreo Holter
• Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial
• Ecocardiograma
• Cateterismo Cardíaco
• Coronariografía
• Cardiología Nuclear

• La radiografía de tórax ofrece un contraste entre los
pulmones, tejidos blandos y estructuras óseas.
• Estructuras a explorar:
• Corazón y sus cámaras
• Venas y arterias pulmonares
• Mediastino
• Anormalidades extracardíacas
Braunwald´s. Cardiologia. 6ª edicion vol 1 cap. 8

• Vistas:
1. Frontal
2. Lateral
3. Oblicua anterior derecha
4. Oblicua anterior izquierda

Calcificacion aortica. Aortitis de Takayasu

Regurgitacion aortica con dilatacion aortica.

A. Dilatación aortica, hipertensión sistémica y regurgitación aortica.
B. Disección aortica con dilatación y calcificación del arco aórtico.

A. Segmento pulmonar normal
B. Arterias pulmonares dilatadas
C. Arterias pulmonares ingurgitadas

Flujo sanguíneo
pulmonar normal.

A. Coartación de la aorta
B. A ortografía torácica

Persistencia del conducto arterioso.

• El electrocardiograma es el registro gráfico de los
potenciales eléctricos generados por el corazón.
• Utilidad clínica: identificación de arritmias, trastornos de
conducción e isquemia miocárdicos, alteraciones
metabólicas.

• ONDAS E INTERVALOS BASICOS DEL ECG:

• PRINCIPALES ALTERACIONES ECG:
• Dilatación e hipertrofia cardiacas

3. ISQUEMIA E INFARTO DE MIOCARDIO:

Ritmo sinusal con bloqueo A-V 2:1

Fase hiperaguda de un infarto anterolateral extenso

Cambios de
hiperpotasemia
Cambios de
hipopotasemia

• El ejercicio es un estrés fisiológico utilizado para
evocar anomalías cardiovasculares que no están
presentes en el reposo y para determinar la
aptitud de la función cardíaca.
• La electrocardiografía de esfuerzo se utiliza para
estimar el pronóstico y para determinar la
capacidad funcional, la probabilidad y extensión
de la enfermedad arterial coronaria y los efectos
del tratamiento.
Harrison Principios de Medicina Interna 16ª ed. Vol II cap. 211

• Equivalente metabólico (MET): se refiere a una
unidad de captación de oxígeno mientras se esta
sentado y en reposo; 1 MET equivale a 3.5 ml
O2/Kg/min de peso corporal.
• La actividad de trabajo puede ser calculada en
múltiples de MET, es útil para determinar la
prescripción del ejercicio, evaluar la
discapacidad y estandarizar el informe de las
cargas de trabajo submáximas y al pico de
ejercicio cuando se emplean diferentes
protocolos.

PROTOCOLOS DE EJERCICIO
• Tipos de ejercicio:
1. Isotónico o dinámico.
2. Isométrico o estático.
3. De resistencia.

• Protocolo de banda sin fin:
• En sujetos sanos: Protocolo de Bruce
• En sujetos ancianos o con capacidad de ejercicio
disminuida: Protocolo de Bruce modificado
• Pacientes con Insuficiencia Cardíaca: Protocolo de
Naughton y Weber

RECOMENDACIONES:
• No comer, no ingerir bebidas con cafeína o fumar 3
horas antes de la prueba.
• Utilizar calzado cómodo
• Ropa liviana
• Historia clínica y examen físico antes de la prueba
• Consentimiento informado.

MEDICIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS:
• Segmento ST ascendente
• Elevación del segmento ST
• Cambios en la onda T

OBSERVACIONES NO EKG:
• Presión arterial
• Capacidad máxima de trabajo
• Ejercicio submáximo
• Respuesta de la frecuencia cardíaca
• Producto frecuencia cardiaca-presión sistólica
• Malestar torácico
Braunwald´s. Cardiología. 6ª edición vol 1 cap. 6

INDICACIONES PRUEBA DE ESFUERZO:
• Establecer diagnóstico de EAC
• Determinar la capacidad funcional cardíaca
• Estimar el pronóstico
UTILIDAD DIAGNOSTICA:
• Sensibilidad 68% especificidad 75%

• Un monitoreo cardíaco ambulatorio es una forma de
vigilar y registrar la actividad eléctrica del corazón
mientras se realizan actividades diarias.
• Existen tres razones principales para usar el monitoreo
cardíaco ambulatorio:
• Se sospecha que los períodos de desvanecimiento
tienen una causa cardíaca
• Isquemia que no causa síntomas
• Vigilar alteraciones peligrosas en el ritmo mientras se
elige un tratamiento efectivo
Ambulatory Monitors. Cleveland Clinic Heart Center.

• Igualmente, se puede utilizar para diagnosticar:
• Fibrilación o aleteo auricular
• Taquicardia auricular multifocal
• Taquicardia supraventricular paroxística
• Causas de síncope cardíaco

• Monitoreo Holter - Se le abrocha un pequeño aparato.
Los cables del aparato estarán adheridos a electrodos.
Algunos aparatos tienen un botón de activación que se
presiona para grabar cada vez hay síntomas.
• Monitoreo cíclico - Este aparato registra varios minutos
a la vez, y luego comienza de nuevo, utilizando uno de
varios tipos diferentes de electrodos: una pulsera
elástica, un anexo digital o una placa pectoral. Para
largos períodos de tiempo, existe inclusive una versión
implantable que se instala quirúrgicamente debajo de la
piel.

• Grabadora de eventos - Se activa el aparato cuando hay
síntomas. El aparato puede estar en una pulsera elástica
con un botón de activación o un aparato del tamaño de
un localizador que se presiona en el tórax.
• CardioNet (Telemetría Cardiíaca Portátil de Paciente
Externo) - Un servicio especial de marca registrada que
vigila su latido continuamente y que responderá de
manera inmediata si detecta un evento serio.
University of Maryland Medical Center
(UMMC).

• El monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) es
una metodología incruenta que ha contribuido a un
mayor conocimiento de la fisiología tensional y de las
variaciones diurnas del perfil tensional.
• Ha permitido estratificar mejor los pacientes. También
permite clasificar a los pacientes según el
comportamiento de la presión nocturna e identificar a
los pacientes con insuficiente o exagerado descenso
tensional nocturno que constituyen grupos de mayor
riesgo.
Rev Fed Arg Cardiol 29: 518-521, 2000

Indicaciones para el monitoreo de presión arterial:
• Hipertensión del "delantal blanco"
• Evidentes diferencias en los valores de presión arterial
en la oficina del médico y en el domicilio del paciente.
• Evaluación de los agentes antihipertensivos
• Evaluación de los cambios nocturnos de la presión
• Hipotensión episódica
• Hipotensión atribuible a disfunción autonómica, síncope.

• Elementos a considerar:
1.Análisis de cifras dispares y correlación con síntomas
anotados por el paciente
2.Promedios de presión total de 24 hr; del período diurno y
nocturno.
3.Cargas en porcentaje: es decir porcentaje de los
registros que exceden los 140/90 en el día y 125/80 en la
noche

4. Cargas en intensidad
5. Ciclo "circadiano" de presión y Dip nocturno
6. Frecuencia cardíaca
7. Correlación de horarios de medicación y respuesta de
la presión

CLASIFICACION:
• DIPPERS: son aquellos cuya presión nocturna
desciende entre un 10% y un 20%
• NO DIPPERS: son aquellos cuya TA nocturna
desciende menos de un 10%
• RITMO CIRCADIANO INVERTIDO: cuya presión
nocturna es más elevada que la diurna
• OVERDIPPERS pacientes cuya TA nocturna
desciende más de un 20%

• Es un grupo de aplicaciones interrelacionadas del
ultrasonido que incluye la imagen anatómica
bidimensional, la eco cardiografía modo M, las técnicas
Doppler y la eco cardiografía de contraste.
• Utiliza rangos de frecuencia entre 1 MHz a 10 MHz

• El soporte es el ecocardiograma transtorácico
bidimensional (ETB).
• Posición: paciente en decúbito lateral izquierdo y se
explora desde diferentes espacios intercostales
izquierdos.
• Vistas transtorácicas típicas: paraesternal, apical,
subcostal, supraesternal.

Ecocardiograma en modo M normal

• EJE PARAESTERNAL LARGO: pared
inferoposterior, septo interventricular, aorta
ascendente y su anillo, senos de Valsalva, valva
anterior y posterior de la válvula mitral, músculos
papilares posterolaterales, porción del tracto de
salida del ventrículo derecho; aurícula derecha,
válvula tricúspide y ventrículo derecho.
• VISION DE CUATRO CAMARAS: ventrículo
izquierdo en forma de proyectil, valvas anterior y
posterior de la válvula mitral, aurícula izquierda y
venas pulmonares, ventrículo derecho forma
triangular, válvula tricúspide.

• VISTA SUBCOSTAL: efectiva en pacientes con
enfermedad pulmonar crónica, visualiza septo
interventricular y la conexión entre la vena cava inferior
(VCI) y la aurícula derecha.
• VISTA SUPRAESTERNAL: arco aórtico y grandes vasos
y porciones de la arteria pulmonar principal.

Braunwald´s. Cardiologia. 6ª
edicion vol 1 cap. 7

Vista apical de 4 y de 2 cámaras del ventrículo izquierdo.

• Trabeculaciones musculares: aurícula y ventrículo
derecho son mas trabeculados. La más
prominente en el ventrículo derecho es la banda
m o de rado ra.
• Estructuras auriculares derechas y ventriculares:
válvula de Eustaquio y la red de Chiari; apéndice
auricular derecho e izquierdo
• Septo auricular: hipertrofia lipomatosa auricular.

Ecocardiograma transesofágico en paciente con septo auricular
lipomatoso

OTROS USOS:
• Tamaño y función de las cámaras cardíacas
• Anormalidades valvulares
• Enfermedad pericárdico
• Masas intracardíacas
• Enfermedades aórticas
• Sobrecarga ventricular

• Se basa en la reflexión de los ultrasonidos sobre
eritrocitos en movimiento para medir la velocidad
de flujo.
• Modalidades de doppler: doppler de onda
pulsada, doppler multiacceso y doppler de onda
continua.
• Mediciones: gradientes valvulares, insuficiencia
valvular, presiones intracardíacas, gasto
cardíaco, llenado diastólico, cardiopatías
congénitas.

• Direcciones del flujo sanguíneo:
• Azul: en dirección hacia el transductor
• Rojo: en dirección opuesta al transductor
• Verde: turbulencia de flujo.

Vista apical de 4
cámaras en paciente
con cardiopatía dilatada
y regurgitación mitral
severa

Eco cardiografía transesofágica
Indicaciones:
• Pacientes en quienes el ETT no es adecuado o
no ha sido diagnóstico.
• Detección de disección aórtica
• Evaluación del mecanismo de regurgitación
mitral
• Evaluación de pacientes con émbolos de origen
cardíaco.
• Método de guía en cirugías cardíacas.

Contraindicaciones:
• Pacientes con patología esofágica significativa.
Complicaciones:
• Traumatismo de orofaringe, dientes y encías
• Asociadas a los agentes anestésicos usados (narcóticos
y benzodiacepinas)

• Eco cardiografía de contraste: técnica en evolución,
utiliza solución salina agitada. Se utiliza para la detección
de comunicaciones intracardíacas.
• Eco cardiografía tridimensional
• Eco cardiografía de esfuerzo
• Eco cardiografía de urgencia

• Consiste en la inserción de pequeños tubos huecos de
plástico o catéteres en una arteria o vena periférica.
• Precisa la magnitud e intensidad de la cardiopatía.

INDICACIONES:
• Confirmar la presencia de una enfermedad
• Definir la magnitud anatómica y fisiológica
• Determinar si se acompaña de otro proceso
• Permite definir la anatomía coronaria
• Medición de presiones intracardíacas
• Permite diferenciar entre pericarditis constrictiva
y restrictiva.

COMPLICACIONES:
• Elevado riesgo de mortalidad
• Riesgo de ECV o IAM
• Taquiarritmias o bradiarritmias transitorias
• Equimosis en el lugar de inserción del catéter
• Perforación cardíaca
• Disección arterial
• Deterioro transitorio de la función renal

TECNICA:
• Explicar el procedimiento
• Evaluación pre-procedimiento
• Paciente en ayunas, con una vía IV operativa
• Sedación oral o intravenosa
• La intervención es estéril, no requiere
antibióticos
• Vía de acceso 95% casos: percutánea femoral.

CATETERISMO DEL VENTRICULO
DERECHO:
• Permite la medición y análisis del corazón
derecho, arteria pulmonar, y presión capilar
en cuña, medición del gasto cardiaco, estudio
de arritmias y angiografía pulmonar capilar.
• Se realiza colocando un catéter de balón
flotante (Swan-Ganz)

CATETERISMO DEL HEMICARDIO IZQUIERDO:
• Se utiliza la técnica de Judkins
• Ventaja: rapidez y facilidad para realizarla
• Desventaja: la presencia de arteriosclerosis iliofemoral.

Tecnica de Seldinger por via percutanea

Agujas utilizadas para los accesos
vasculares.

Catéteres transeptales. A- distal B-proximal
Camisa transeptal de Mullins. Aguja de Brockenbrough.

CUIDADOS DESPUES DEL CATETERISMO:
• Reposo absoluto
• Deambulación a las 2 a 4 horas
• Si todo ok alta.

• Método de elección para identificar presencia o ausencia
de estenosis debida a enfermedad arterial coronaria.
• Se realiza inyectando directamente material de contraste
en las arterias coronarias y grabando las imágenes.

INDICACIONES:
• Determinar presencia o ausencia de estenosis coronaria
• Definir opciones terapéuticas
• Determinar el pronostico de los pacientes
• Evaluar progresión de la enfermedad tras una PCI

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
• Fiebre inexplicable
• Infecciones no tratadas
• Anemia profunda (Hb <8g/dL)
• Desequilibrio hidroelectrolítico grave
• Hemorragia grave activa
• Hipertensión no controlada
• Reacción alérgica a digitálicos

OTRAS:
• Insuficiencia renal aguda
• ICC descompensada
• Coagulopatía grave
• Endocarditis activa

TECNICA:
• Acceso vascular: femoral, braquial, radial
• Catéteres: Judkins derecho e izquierdo, Amplatz,
multiusos.
• Fármacos utilizados durante la coronariografía:
analgésicos,anticoagulantes

Catéter de Judkins
derecho (R) e
izquierdo (L)

Catéteres multiusos tipo
A, B, C.

Trombo intracoronario en
angina inestable.

Trombo intracoronario en paciente con IAM

ERRORES DE LA ARTERIOGRAFIA CORONARIA:
• Opacificación inadecuada
• Estenosis excéntricas
• Oclusiones no reconocidas
• Superposición de ramas
• Puentes miocárdicos
• Recanalización

A. Estenosis concéntrica de la arteria coronaria derecha
B. Lesión ostial calcificada de la arteria descendente anterior

• Se basa en las propiedades magnéticas de los núcleos
de hidrógeno.
• La MRI del corazón es un método particularmente difícil
debido al movimiento fisiológico de dicha víscera y las
arterias coronarias.
• Estimulación electrocardiografca: obtiene imágenes
estáticas y dinámicas con una breve apnea de 10 a 15
segundos.

UTILIDAD CLINICA:
• Define las relaciones anatómicas en cardiopatías
congénitas
• Definir masas en el corazón
• Determinar invasión de corazón o pericardio por masas
mediastínicas o pulmonares
• Definir derrames y engrosamientos del pericardio, así
como pericarditis constrictiva.
• Displasia arritmógena del ventrículo derecho
• Identifica infiltración grasa de la pared libre del ventrículo

LIMITACIONES DE LA MRI:
Contraindicaciones absolutas:
• Presencia de marcapasos
• Desfibriladores internos
• Clips en aneurismas cerebrales

ANGIOGRAMA POR RESONANCIA MAGNETICA:
• Obtiene imágenes de la aorta.
• Grandes vasos del tórax y abdomen.
• MRA de arterias coronarias es difícil.

• Es un método sencillo, rápido y no cruento.
Aplicaciones clínicas:
• Detecta calcificaciones pericárdicos
• Define masas del corazón
• Detecta cantidades pequeñas de grasa
• Evalúa el movimiento de la pared y la fracción de
expulsión

ANGIOGRAFIA POR TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
• Estudio de la aorta y grandes vasos
• El más indicado en pacientes con sospecha de
embolismo pulmonar.

LIMITACIONES DE LA TC:
• Radiación ionizante
• Necesidad de usar contraste yodado

• Se basan en la inyección de un radionúclido que emite
fotones, por lo general rayos gamma generados durante
la desintegración radiactiva, cuando el núcleo del isótopo
pasa de un nivel energético a otro inferior.
• Los dos isótopos más usados son el tecnecio-99m (99m
Tc)
y el talio-201 (201
TI).

• Angiogammagrafia en equilibrio o e studio e n
e q uilibrio sincró nico co n e l ciclo cardiaco :
visualización de eritrocitos y albúmina marcados
con 99m
Tc distribuidos de forma uniforme en todo
el volumen sanguíneo.
• Estudia además el tamaño y función del
ventrículo derecho, tamaño de las aurículas y de
los grandes vasos, los parámetros de llenado
diastólico y la gravedad de lesiones por
insuficiencia valvular.

• Ang io g rafía co n radio núclido s de “prim e r paso ”:
registra el desplazamiento de una dosis iv de
radionúclido en su primer paso por la circulación
central. Se realiza utilizando 99m
Tc.
• To m o g rafía co m putado rizada po r e m isió n
m o no fo to nica se le ctiva (SPECT): valora la
fracción de expulsión y el movimiento regional
parietal al registrar las imágenes de riego
miocárdicos de SPECT. Se realiza con 201
TI, pero
se prefiere los compuestos marcados con 99m
TC.

• Se utiliza para evaluar la cardiopatía isquémica.
Se inyectan isótopos en reposo y durante el
esfuerzo (201
TI), para obtener imágenes de la
captación regional del miocardio.
• Cuando el paciente no puede realizar ejercicio
físico se emplean fármacos como la adenosina y
el dipiridamol.
• En pacientes con neumopatía broncospástica se
recurre a la dobutamina.

SPECT con
sestamibi de
un sujeto
normal en
ejercicio y
reposo.

• Protocolo de infusión de dipiridamol: se infunde en un
período de 4 minutos por BIC o manualmente a razón de
0,142 mg/kg/min. Se combina con ejercicio de bajo nivel
• Infusión de adenosina: 140 µg/kg/min, administrada solo
por BIC, el ejercicio de be ser hecho durante la infusión.

• Estrés con dobutamina: se utiliza en pacientes
con contraindicación para el uso de dipiridamol o
adenosina como aquellos con enfermedad
pulmonar broncospástica, en tratamiento con
derivados de xantinas o que consumen cafeína.
• Infusión: 5 µg/kg/min, se incrementa c/3 min
hasta 40 µg/kg/min. El radiofármaco se inyecta
durante la infusión de la máxima dosis y la
infusión se continua durante 2 a 3 minutos.

Después del esfuerzo las imágenes con talio
pueden mostrar:
• Aumento de la captación pulmonar de talio
• Signos de dilatación transitoria del ventrículo
izquierdo.
• Los compuestos marcados con 99m
Tc tienen mas
energía fotónica y desintegración mas breve, lo
que proporciona imágenes de mejor calidad con
menos artefactos.

• Fármacos aprobados marcados con tecnecio:
1. Teboroxima
2. Tetrofosmina
3. Sestamibi

• To m o g rafía po r e m isió n de po sitro ne s (PET): se utilizan
para estudiar el flujo y el metabolismo miocárdico.
• Estudio del flujo miocárdico: amoníaco con nitrogeno-13,
agua con oxigeno-15 y el rubidio-82.
• Metabolismo miocárdico: se mide con desoxiglucosa
marcada con fluor-18.

• La aplicación clínica mas conocida de la PET es la
evaluación de la viabilidad miocárdicos.
• Se detectan zonas de isquemia o hibernación en un 10 a
20% de las regiones fibróticas marcadas con 201
TI o 99m
Tc.

Gammagrafía por tomografía por emisión de positrones
NH3: perfusión miocárdicos
FDG: metabolismo de la glucosa por fluorodesoxiglucosa

INTERPRETACION DE LAS IMAGENES:
• Normal: captación homogénea del radiofármaco
por todo el miocardio.
• Defecto: área localizada del miocardio con
relativamente menos captación de lo normal
• Defecto reversible: defecto presente en las
imágenes iníciales de estrés y que no esta en
mayor o menor grado en reposo o en las
imágenes tardías.
• Defecto fijo: defecto que no se modifica y esta
presente en las imágenes en ejercicio y reposo.

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