1. Fabián Emiliano Ahumada Córdoba
Res. Med Interna
Universidad de Antioquia
AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012

2. Síndrome clínico caracterizado por
disconfort torácico, mandíbula, hombro
espalda o miembros superiores
típicamente desencadenado por el
ejercicio o estrés emocional y alivio con el
reposo o nitroglicerina.
Causa más frec es la enf coronaria, CMH, Cardiopatía dilatada, Estenosis aórtica
Guidelines ESC on the Stable Angina Pectoris. 2006

3.  Europa: 20mil a 40mil pacientes por millón sufren
angina.
 USA 10millones
 90% de los IAM tienen 9 factores de riesgo: Cigarrillo,
DM, HTA, obesidad, deterioro del bienestar
psicológico, malnutrición, sedentarismo, consumo de
licor y dislipidemia.
Mujeres Hombres
45 -54 años 0,1 a 1% 2 - 5%
65 - 74 años 10 -15% 10 - 20%
 50% de los pacientes con SCA han
tenido angina previa.

7. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1561–75.

8. Miocardio Aturdido (stunned)
 Se presenta como consecuencia de la interrupción del
flujo coronario, de carácter transitorio, agudo, severo y
de corta duración.
 No hay daño irreversible
 Produce disfunción ventricular mecánica.
 Entidades en las que se produce:
 Postinfarto reperfundido.
 Intervencionismo difícil y prolongado.
 Postcirugía.
 Angina inestable.
 Isquemia inducida por el ejercicio.
 Trasplante cardíaco
Arch Card Mex. Vol. 71 Supl. 1/Enero-Marzo 2001:S25-S31

9. Miocardio Hibernante
 Miocardio viable postisquémico, con disminución
crónica del flujo coronario y disfunción ventricular
crónica.
 Respuesta fisiológica “protectora” contra el daño
VIABLE
irreversible de los miocitos.
 Puede recuperarse pero tiende al deterioro:
Cambios ultraestructurales:
 Pérdida de elementos contráctiles.
 Pérdida de organelas.
Arch Card Mex. Vol. 71 Supl. 1/Enero-Marzo 2001:S25-S31

10. Síndrome X
 Descrita en 1973
 Angina microvascular,
con cambios
electrocardiográficos.
 Frecuente en mujeres
 Disfunción endotelial e
inflamación: ET-1; PCR;
VCAM-1; ICAM-1.
Am J Med 1973; 54: 735-42

11. Isquemia silente
 Puede ser por:
 Isquemia de insuficiente duración y/o severidad.
 Inhibición de la conducción del dolor a nivel espinal o
supraespinal.
 Luego de Postinfarto reperfundido.
 Síntomas:
 Disnea.
 Palpitaciones.

12. Clínica
 Dolor torácico típico :
 65% de las mujeres se presentan con cuadro atípico.
 Precipitado por el esfuerzo o el estrés emocional, se alivia con el
reposo.
 Dolor sobre la mandíbula, por debajo del epigastrio o localizado
en una área pequeña sobre la pared lateral del hemitórax izq es
raramente anginoso.
 Definir siempre si es angina inestable:
 En reposo
 In crescendo: Paciente que tenía angina y en las últimas 4 semanas se
incremento en frecuencia, duración e intensidad.
 Reciente comienzo: Paciente quien previamente no tenía angina y en 8
semanas desarrolla una III a IV.
Examen físico: Buscar signos de cardiopatía
WISE. Circulation. 2004;109:e44 –e46.

14. Gibbons. Guideline Management of stable Angina. ACC/AHA 2002

15. SOCIEDAD CARDIOVASCULAR CANADIENSE

17. • Tienen en cuenta: Capacidad para hacer ejercicio, hábito
corporal, medicación cardiaca e interpretación del EKG.
• Adherir imágenes en pacientes con EKG interpretable, se
provee un beneficio en términos de Diagnóstico y
pronóstico con un incremento de los costos.
AHA/ACC Guideline of SIHD

18. Coronariografía
RMN
Perfusión miocardica
CCTA
Ecocardiografia
Prueba de esfuerzo
EKG Basal
AHA/ACC Guideline of SIHD

19. Riesgo Framingham en población chilena. Rev Méd Chile 2009; 137: 1273-1282

21. EKG
Clase I
Un EKG en reposo se recomienda en pacientes sin una
obvia causa no cardiaca de dolor torácico. (NE: B).
Elizari et al Hemiblocks: Clinic and Epidemiology. Circulation. 2007;115:1154-1163

22. PRUEBA DE ESFUERZO
• Correlaciona mejor con los síntomas referidos por el paciente,
además es un fuerte indicador pronóstico.
Objetivos:
• Alcanzar los niveles máximos de ejercicio
• Documentar la extensión y severidad de los cambios en el EKG y
angina en una carga de trabajo dada.
• Usualmente es el 85% de la FC max.
• Protocolos: (Banda, bicicleta)
• Inicio 3,2 a 4,7 METs (Protocolo de Bruce)
• Mayoría de las actividades diarias requieren 4 a 5 METs
N Engl J Med. 2005;353: 468–75.

23. EKG NO INTERPRETABLE:
• HVI
• BCRIHH
• Rítmo idio-ventricular
• Depresión del ST en reposo >5mm
POSITIVA
• Depresión >1mm del ST horizontal o con pendiente descendiente (a 80mseg del punto J) en el
ejercicio.
• Elevación del ST (sin Q en la derivación) representa un alto riesgo de SCA..
• Sensibilidad y especificidad del 61% (60-77%)
LA EXACTITUD DIAGNÓSTICA AUMENTA CUANDO SE AÑADE:
• Incompetencia cronotrópica
• Angina
• Arrítmias ventriculares.
• Respuesta hemodinámica al ejercicio (caída de la presión arterial)
• Añade los puntajes de Duke y Lauer.
DISMINUYE CON:
• Ingesta de Beta Bloq 24 a 48h previas
• Digital
• BCRDHH

24. CONTRAINDIACIONES
AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012

25. • Observar anormalidades en el movimiento de las paredes
ventriculares o disminución de la función.
• Ofrece información sobre otras alteraciones estructurales
cardiacas.
 Con ejercicio: S: 70-85% E: 77-89%
 Con medicamentos S: 85-90% E: 79-90%
• La ecografía con contraste venoso puede mejorar en algunos
puntos la exactitud diagnóstica.

26. • Es realizada en reposo y en ejercicio con Tc 99 o Tl 201
miran viabilidad.
• Usan vasodilatadores dipiridamol y adenosina.
• Objetivo: Mirar la reducción en la perfusión miocárdica
luego del estrés.
 Con ejercicio: S: 82-88% E:70-88%
 Con medicamentos S:88-91% E: 75-90%
Fallas:
• Obesos, mamas protuberantes.

27. • El punto final de la formación de imagenes depende de el
agente:
• Dobutamina: Anormalidad en el movimiento de la pared.
• Vasodilatador: Anormalidad en la perfusión.
 Dobutamina: S:83-86%
 Vasodilatador: S:91-81%
• Alto VPN para Enfermedad coronaria.
• Útil en pacientes con mala ventana ecocardiográfica.

28. COSTO-EFECTIVIDAD
La ecocardiografía es más costo-efectiva en los pacientes de bajo
riesgo (<2% de IAM) que en los pacientes de alto riesgo en quienes
la perfusión miocárdica es más costo-efectiva.
Uso de angiografía en pacientes en quienes la probabilidad pre-test
es menor al 75% no es costo-efectiva.
Poco se ha estudiado acerca de la costo-efectividad de la
angiotomografía coronaria (CCTA). Buena en combinación con
test funcionales.
Euroreporte de CMR encontró que se encuentra las imagenes
buscadas en el 86% de los pacientes, evita la coronariografía al 45%
de los pacientes comparado con el 18% de los controles.
EuroCMR. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1457– 66.

29. PACIENTE QUE TOLERA EL EJERCICIO
• EKG de esfuerzo: EKG interpretable + probabilidad baja a intermedia.
• Eco-estrés con ejercicio
EKG interpretable/no interpretable + probabilidad intermedia a alta.
• MPI con ejercicio
• CMR con estrés farmacológico: EKG no interpretable + Probabilidad intermedia a alta.
• CCTA: Probabilidad intermedia

30. PACIENTE QUE NO TOLERA EL EJERCICIO
• Eco estrés farmacológica: Paciente con cualquier probabilidad pre-test.
• CCTA con estrés farmacológico: Paciente con baja a intermedia probabilidad
• MPI con farmacológico
Paciente con intermedia o alta probabilidad pre-test.
• CMR con farmacológico

31. Sospecha de IHD
Descartar SCA
Establecer el riesgo de enfermedad coronaria
Evaluar capacidad para el ejercicio, contraindicaciones y EKG CCTA
No apto Apto
Revascularización
previa
Baja Intermedia-alta Si NO
Alta- Intermedia Intermedia-baja
Eco-estrés/fco CMR fco - CCTA Eco-estrés/fco –
Perfusión Eco /ejercicio Prueba de esfuerzo
Perfusión
CMR fco

33. 1. Hombre 4. Evidencia EKG de IAM y
2. Angina tipica 5. Diabetes insulinorequiriente.
3. Historia de IAM
Arch Intern Med. 1992;152:309 –12

36. • No repetir estudios funcionales en un periodo <1 año.
• Usualmente los test no invasivos negativos se asocian con un
riesgo <1% de Infarto en el miocardio a un año.
• Ahorro de costos: Ejm. Pacientes con BCRIHH o marcapasos
pueden dar falsos positivos en la perfusión miocardica (alteración
en el movimiento del septo). En pacientes con BCRIHH una eco
estrés puede ser más específica pero menos sensible.
• Imágenes híbridas PET + CT o SPECT + CT Evindencia
limitada.

37. • Pacientes con cardiopatía isquémica estable que hayan sobrevivido a una muerte
cardiaca súbita o arrítmia ventricular (IB)
• Pacientes con cardiopatía isquémica estable que desarrollen falla cardiaca (IB)
• Pacientes con una prueba no invasiva que indica alta probabilidad para cardiopatía
isquémica severa (IC)
• Pacientes con Cardiopatía isquémica crónica con FEVI<50% y riesgo moderado en
los test no invasivos o cuando estos resulten inconclusos (IIaC)
• Pacientes con cardiopatía isquémica crónica con FEVI >50% síntomas que afectan la
calidad de vida y riesgo intermedio en los test no invasivos (IIaC).
• Supervivencia a 12 años:
• Sin enfermedad: 91%
• 1 vaso: 74%
• 2 vasos: 59%
• 3 vasos 40%
Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry. Circulation. 1994;90:2645–57

39. • Minimizar la probabilidad de muerte mientras maximiza la
salud y la funcionalidad.
• Reducir la muerte CV prematura
• Prevenir las complicaciones de la IHD incluyendo el IAM no
fatal y la Falla cardiaca.
• Mantener o restaurar la actividad, funcionalidad y calidad de
vida.
• Eliminar los síntomas
• Minimizar los costos en salud.
AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012

40. ANGINA ESTBLE CRÓNICA
NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO INTERVENCIONISTA
↓ Factores de Riesgo ↓ La progresión ↓ Riesgo
Cambios en el estilo de Alivio de los síntomas Alivio de los síntomas
vida

41. • Modificaciones en el estilo de vida:
• Actividad física diaria, disminución de peso (IB)
• Dieta que incluya disminución en las grasas saturadas (<7%
del total de calorías), grasas trans ( <1% del total calorías) y
colesterol (<200 mg/d) (B)
• Abandono del Cigarrillo.
• Buscar y tratar la depresión.
• Consumo de licor 4 onzas de vino, 12 de cerveza y una de
cualquier licor. (IIbC)
Intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis. Lancet. 2010;376: 1670–81.

42. Clase I
 30 - 60 min de moderada
intensidad aeróbica, al menos 5
días preferiblemente 7. (B)
 A todos los pacientes se les
hacer prescripción del ejercicio
de acuerdo a su capacidad y
síntomas.
 Programas supervisados
médicamente (rehabilitación
cardiaca) se recomiendan en
paciente de alto riesgo
AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012

43.  ↓ LDLc cada 40mg/dL, disminuye la mortalidad en un 10%
por cualquier causa y 20% por causa etiología coronaria.
 ↓ En un 13% el riesgo de IM, 16% de ACV
 Simvastatina y Atorvastatina (mejor dosis de 80 mg que de
10mg )
 Ácidos Omega 3 (GISSI) 1gr/d de aceite de pescado
produce una disminución de la mortalidad a 42 meses
 Dosis entre 2-4 gr son buenas para disminuir los
triglicéridos.
N Engl J Med. 2005;352:1425–35.
Intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis. Lancet. 2010;376: 1670–81.

44.  Objetivo 140/90, Incluir IECA o BB con tiazida o BCC. (IB)
 Meta HbA1c: 7%.
 7 a 9% en pacientes con historia de hipoglicemia, complicaciones
micro y macrovasculares u otras coomorbilidades. (IIb)
 No usar Rosiglitazona (III)
AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012

45. • Reducen la incidencia de eventos futuros gracias a la
estabilización de la placa coronaria:
• Agentes antiplaquetarios, estatinas y Beta bloqueadores
junto con otros agentes anti-HTA.
• IECAs especialmente en DM y con disfunción del VI.
• Primera línea los BB, luego BCC y nitratos; por último
Ranolazina.
AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012

46. Clase I
 ASA 75 - 162 mg/día sino hay contraindicación. (A)
 Clopidogrel: si ASA está contraindicada. (B)
EVIDENCIA
 Entre 2920 pacientes con SIHD un meta-análisis demostró
que el uso de ASA se asoció con una reduccción del 37% en
el riesgo de eventos vasculares graves, 46% angina inestable
y 53% de necesidad de angioplastia.
 CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of
Ischaemic Events) study: No hubo diferencia significativa.
Meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy BMJ. 2002;324:71– 86.
CAPRIE,Lancet. 1996;348:1329 –39.

47. Clase I
 Iniciar y continuar por 3 años en todos los pacientes con función
ventricular normal luego de un Infarto. (B)
 Usar en todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda
(FEVI<40%) con falla cardiaca post-IAM a menos que esté
contraindicado. (carvedilol, metoprolol succinato o bisoprolol) (A).
 Meta 55-60 lpm
 Aditivo efecto con BCC y Nitratos
 No suspensión abrupta por el fenómeno de “down regulation” de
receptores que aumenta el riesgo de IAM.
AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012

48. Clase I
 IECA o ARA II se deben usar en pacientes con SIHD
quienes tengan además HTA, DM, FEVI<40% o ERC. (A)
 Meta-análisis IECA vs placebo en 31 555 (HOPE, EUROPA,
PEACE, and QUIET) demostró que el IECA producía un
14% de reducciones en todas las causas de muerte e IAM,
23% de SCA y 7% en el riesgo de procedimientos de
revascularización.
ACEI in CAD and preserved LVSF a Meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006;47: 157 6–83.

49. Clase I
 Vacunación anual (B)
NO BENEFICIO:
 Estrógenos, Vitamina C, E,
carotenos, ac folico, B12, Selenio, y
Co-enzima Q10. (III)
AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012

50.  Beta-bloqueadores
 Bloqueadores de los canales
de calcio.
 Nitratos
 Combinación
 NTG sublingual o en spray .

51. Beta bloqueadores
 Reducen el consumo de oxígeno, por disminución de la FC,
contractilidad miocárdica, y post-carga; con atenuación del re
modelamiento cardiaco por disminución de la tensión de pared.
BCC
 Cualquiera de las familias
 Útiles en la variante Prinzmetal.
 Daño severo poco usar los dihidropiridínicos porque pueden inducir
taquicardia refleja.
 No usar en falla de FEVI reducida.
Nitratos
 No solo producen vasodilatación sino que disminuyen la precarga
 Puede contrarrestar el efecto del precondicionamiento isquémico.
 útiles cuando se dan para prevenir la angina de esfuerzo.
AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012

52. Uso como sustituto de los BB en pacientes que no toleren los BB, su
combinación también es plausible. (IIaB)
 Inhibe la entrada tardía de sodio reduciendo la corriente de calcio
dependiente de sodio durante las condiciones isquémicas y conduciendo
a mejorar la tensión diastólica ventricular y el consumo de oxígeno
 Liberación prolongada disminuye la frecuencia de angina mejora la
tolerancia al ejercicio
 Disminuye en un 36% los episodios de angina semanal (NTG 43%).
 Efecto favorable sobre el control glicémico, no disminuye la incidencia
de IAM o muerte.
 Produce QTc prolongado, CI en insuficiencia hepática.
Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina trial. J Am Coll Cardiol. 2006;48:566 –75.

53.  Nicotinamida con un mec de acción dual.
 Activa los canales de potasio sensibles a adenosina y
promueve la vasodilatación venosa y coronaria por su efecto
nitrato.
 No afecta la conductancia y contracción.
 Estudio de 5126 pacientes con AS la ADICIÓN de
Nicorandil a la terapia standard disminuye en un 17% el
riesgo de muerte, IM y admisión hosp al igual que los
episodios de dolor torácico.
 Efectos adversos úlceras mucosas, flushing, debilidad.
Effect of nicorandil on coronary events in SA. Lancet 2002;359:1269 –75

54.  Inhibidor del nodo sinusal disminuye la FC, prolonga la
diástoles y por lo tanto mejora el balance de oxígeno.
 Mejora la capacidad para el ejercicio y reduce la frecuencia
de angina.
 Poco efecto sobre descenlaces duros
 Efecto adverso más común son los fosfenos.
Ivabradine for SCAD and LVSD. Lancet. 2008;372:807–16.

55.  Mec de acción desconocido parece mejorar la tolerancia a la
isquémia por inhibir el metabolismo de los acidos grasos y
estimular el metabolismo de la glucosa.
 Incrementa el flujo de reserva retrasando el comienzo de la
isquemia, disminuyendo los episodios de angina semanal.
 No interviene en la FC o PA.
 Pocos datos sobre efecto en mortalidad CV y calidad de vida
Trimetazidine in stable angina: a meta-analysis. Coron Artery Dis. 2003;14:171–9.

56. • Mejora supervivencia en algunos grupos particularmente
entre los pacientes con enf de tronco.
• Pacientes con alto riesgo (>3%) = Coronariografía
• Pacientes con riesgo intermedio y bajo =Manejo médico,
coronariografía sino responde.
• 12% de las PCI son inapropiadas.
Appropriateness of PCI. JAMA. 2011;306:53– 61.

57. >50% Tronco o >70% en otra arteria coronaria

58. AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012

59.  Contrapulsación externa.
 Estimulación espinal
 Revascularización transmiocárdica por láser
AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012