1. Dr. CHRISTIAN ABURTO TORRES
Médico Asistente UCIP - INSN

2. Paciente Crítico
Toda persona que sufre enfermedad o lesión
aguda que pone en peligro la vida al
comprometer sus funciones básicas

3. MONITOREO
Es la medición y registro de variables dentro de un rango de
variabilidad previamente determinada.
La información brindada por el monitoreo fisiológico tiene dos
propósitos:
1. Ayuda a definir naturaleza de un problema, sus causas y la
respuesta frente a una intervención.
2. Aumenta la capacidad de identificar complicaciones

4. TIPOS DE MONITOREO
Por los recursos utilizados
 Clínicos
 Mecánicos
 Electrónicos
 Electro-mecánicos
Por su tipo de intervención
 Intermitente
 Continuo
Por su grado de invasión
 No invasivo
 Medianamente invasivo
 Altamente Invasivo

5. Técnicas de Monitoreo
No invasivas Invasivas

7. Es fundamental comprender
que los monitores no son
terapéuticos y que jamás deben
separar al clínico del lado del
paciente.

8. ¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES
ESTABAN NORMALES !!!!

9. ALERTAR
DIAGNOSTICO
CONTINUO
PRONOSTICO
GUIA
TERAPEUTICA
PROPOSITOS
Según la condición del paciente y el nivel de
monitorización, le avisa al clínico cualquier
deterioro en la función medida
Permite observar el comportamiento y
cambios del paciente en una condición
determinada.
La observación de las
TENDENCIAS en los
parámetros observados en la
evolución
Facilita la evaluación y
corrección de las
medidas terapéuticas
implementadas

10. La elección del
monitoreo
hemodinámico
Depende de la condición del
paciente, se justifica que éste sea
invasivo cuando va a servir para
cambiar conductas de manejo,
dado su alto costo y riesgos
potenciales que puede traer para el
paciente
Elección según patrón
hemodinámico del
paciente

11.  Principio 1: Ninguna técnica de monitorización hemodinámica puede mejorar el resultado por sí
mismo, los datos obtenidos de los dispositivos de vigilancia debe ser suficientemente precisos para
poder influencia para la toma de decisiones terapéuticas, los dato obtenido a partir del sistema de
seguimiento deben ser relevantes para el paciente que está siendo monitoreado
 Principio 2: Requisitos de monitoreo pueden variar con el tiempo
y puede depender de la disponibilidad del equipo local y formación del medico.
 Principio 3: No hay valores hemodinámicas óptimas que son aplicables a todos los pacientes.

Mayor validez Monitoreo multimodal
Monitoreo depende del contexto del paciente
Patrón hemodinámico individual

12. VARIABLES HEMODINAMICAS
Variables directas: Medidas que se obtienen
directamente del paciente
 Frecuencia cardiaca
 Presiones sanguíneas:
Presión arterial
Presión de arteria pulmonar
Presión cuña
Presión venosa central
Gasto cardíaco

13. VARIABLES HEMODINAMICAS
Variables indirectas: Se obtienen a partir de las
medidas directas y valoran el funcionamiento
cardiaco.
 Presión arterial media
 Índice cardiaco
 Volumen sistólico / IVS
 Resistencia vascular
Resistencia vascular sistémica / IRVS
Resistencia vascular pulmonar / IRVP
 Índice de trabajo sistólico
Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho

14. PARAMETROS DINAMICOS
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

15. GC
Precarga Poscarga Contractilidad
FC
Llenado
Ventricular
Carga
Contracción
VS PVIFD PA
RVS
TAMAÑO
VI
VS= X

18. Optimización de la hemodinamia
Hipovolemia
Depresión miocárdica
Aumento del tasa metabólica.
Anormalidades de la vaso regulación.
Hipoxia citopática.

19. PVC
Corresponde con la presión
sanguínea a nivel de la aurícula
derecha y la vena cava.
Esta determinada por:
El volumen de sangre, volemia,
estado de la bomba muscular
cardiaca y el tono muscular.
Los valores normales :
0 - 5 cm de H2O : AD
6 - 12 cm de H2O : VCS
IMPORTANTE COMO MEDIDA INDIRECTA DE LA
PERFUSION TISULAR

20. CURVA DE PVC
Componentes:
 Onda “A” : contracción
auricular
 Onda “C” : cierre de la
válvula tricúspide
 Onda “V” : llenado auricular
durante la sístole ventrícular
 Pendiente “X” :
disminución de la presión
luego de la sístole auricular
 Pendiente “y” :
A
X
C V
Y
P

21. This study
demonstrates that
patients with a low
CVP may have volume
overload and likewise
patients with a high
CVP may be volume
depleted.
Reproduced with
permission from
Shippy et al.
Chest 2008;134;172-178

22.  La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia,
pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes
con mala función ventricular izquierda.
 La PVC por lo tanto no refleja el estado de volumen
circulante, mas bien indica la relación entre el volumen
que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo
eyecta.
 Aunque la medición aislada puede no tener ningún
valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena
función ventricular izquierda pueden guiar la
reposición de volumen

23. PRESIÓN ARTERIAL
Medición indirecta:
Esfingomanómetro
Medición directa:
Linea arterial

24. Monitoreo no
invasivo
Monitoreo invasivo
 Seguro, mínimamente
dolorosos
 No es adecuado para niños
hemodinamicamente
inestables o criticos.
 Es contínuo
 Acceso a muestras de sangre
 Muestra la forma de onda
 Área bajo la curva es
proporcional al volumen eyectivo.
 Muesca dicrótica diastólica: baja
resistencia vascular.

25. CURVA DE PRESION
ARTERIAL

26. ANALISIS DE CONTORNO
DEL PULSO

28. La presion arterial de pulso es directamente proporcial al volumen
latido e inversamente relacionado a la compliance arterial

29. Insuficiencia ventricular izquierda :
Pulso alternante
Edwards Critical-Care División

30. Pulso paradójico (ESTADOS DE HIPOVOLEMIA)

31. Sistema de Termodilucion para
obtener el Gasto Cardíaco
• Consiste en la Administración de una cantidad
conocida de Solución, a una Tº fría, que se diluye en
la cavidades internas del Corazón, disminuyendo así
la Tº de la Sangre y registrando esto en un período
de tiempo.
«El tiempo que demora la sangre en recuperar su
temperatura es inversamente proporcional al gasto
cardiaco expresado en Litros por Minuto»

34. Gasto Cardíaco
Injection
t
-Tb
Curva de termodilución para calcular el gasto cardíaco. La inyección de un
bolo de suero frío y la posterior medición del descenso de la temperatura (-
Tb), nos muestra una curva similar a la de la figura, siendo el área
bajo la curva el Gasto Cardíaco

35. CVV Inyeccion de
solución salina
fría
Corazón Derecho
Pulmones
Corazón Izquierdo
Catéter PiCCO
Ej Arteria Femoral
La Termodilución Transpulmonar supone la inyección venosa solución salina
fría … y el transductor arterial mide los cambios de temperatura, y el gasto
cardiaco es calculado deacuerdo al Método de Stewart-Hamilton …

36. Indicaciones
En cuidados intensivos: En quirófanos:
 Mejor monitorización con:
 ➔ Inestabilidad
hemodinámica
 ➔ Shock
 ➔ Sepsis
 ➔ Lesión pulmonar
 ➔ Edema pulmonar
 ➔ Daño orgánico
 Mejor monitorización con:
 ➔ Pacientes de riesgo
 ➔ Intervenciones de riesgo
 ➔ Fuertes oscilaciones de
volumen
 A fin de evitar
 ➔ Complicaciones
circulatorias
 peri-operatorias y edema
pulmonar.

37. MEDIDAS DEL GASTO CARDACO
ALTO GASTO CARDIACO
BAJO GASTO
CARDIACO
GASTO CARDIACO
NORMAL

38. •Determinación dinámica del gasto cardíaco.
•Provee un monitoreo en tiempo real.
•Actualización continua de la situación del paciente: latido a latido.
• Evalúa el estado de volemia y de la función cardíaca. Confirmación
inmediata de los efectos circulatorios de:
* La administración de líquidos, fármacos vasoactivos y ventilación
* Información para orientar la terapia con más confianza.
• * Aplicable a pacientes de alto riesgo en: el quirófano, unidad
de cuidados intensivos y servicio de urgencias
Monitorización por Doppler esofágico
Características

39. Efectos sobre la onda de flujo
Cambio
predominante
Inotropismo positivoDepressión miocárdica
Reducción de precarga Aumento de precarga
Aumento de poscarga Reducción de poscarga

40. Doppler Aortico Esofagico
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
CO (cardiac output)
SV (stroke volume)
FTc (corrected f low time)
PV (peak velocity)
MD (minute distance)
HR (heart rate)
Fluids
Vasopressors
Inotropes

41. PRECARGA
POSTCARGA
CONTENIDO
ARTERIAL DE
OXIGENO
CONTRACTIBILIDAD

44. ScvO2 X SvO2

45. ECOCARDIOGRAFIA
Parámetros Dinámicos: Predicen respuesta a volumen
 Variacion del flujo aórtico
Pulso Doppler a nivel del anillo aórtico
Cambios velocidad pico con el ciclo respiratorio
∆V pico ˂12%: no ↑GC con líquidos
 Colapso de la VCI
VCI dilatada ˃20 mm sugiere PCP 10 mmHg
 VCI dilatada sin disminucion inspiratoria 50% : implica
adecuado estado volumen
 VCI menor 20 mm sin disminución inspiratoria 50%: implica
adecuado estado volumen
 VCI menor 20 mm con disminución inspiratoria 50%: implica
inadecuado estado volumenInternational Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010

46. Velocidad pico del flujo aórtico

49. NEUROMONITOREO MULTIMODAL
SISTEMICO
 FC, FR, EKG
 PAM-PVC-PCAP
 GASES ARTERIALES
 TEMPERATURA
 PULSO OXIMETRIA
 CAPNOGRAFIA
CEREBRAL
•FLUJO SANGUINEO:
-DTC
-Neuroimágenes
•OXIGENACION:
-Sjvo2
-Presion tisular o2
-Espectroscopía infrarojos
•METABOLISMO:
-microdialisis
•ACTIVIDAD ELECTRICA: EEG
•PRESION INTRACEREBRAL(PIC)

50. OBJETIVO DEL MONITOREO
MULTIMODAL
Detectar precozmente
situaciones de hipoxia
o isquemia tisular para
corregirlas con un
tratamiento adecuado,
evitando el daño
irreversible

51. LOCALGLOBAL
• PIC PARENQUIMAL
• PPC
• EEG
• PTiO2
• DOPPLER TC
• MICRODIALISIS
• PIC VENTRICULAR
• PPC
• SjO2
• EEG
NEUROMONITOREO MULTIMODAL

52. NEUROMONITOREO MULTIMODAL
ICPB Temp
ETCO2
SyO2
PtiO2
UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS DE NEUROCIRUGIA
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I.- ESSALUD
DTC
PPC

53. MANEJO DE LA HIPERTENSION INTRACRANEAL
PIC : Principal causa intracraneal de lesión secundaria
relacionado con mortalidad y resultados desfavorables
TEC GRAVE
HTIC
HTIC
HTIC
HTIC
MEDIDAS GENERALES
DRENAJE VENTRICULAR
HIPERVENTILACION MODERADA
PaCO2 : 30-35 mmHg
Soluciones hiperosmolares
MEDIDAS DE
PRIMER NIVEL
barbituricos hiperventilacion
CRANIECTOMIA
DESCOMPRESIVA
MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL

54. MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN
INTRACRANEAL
Facilita manejo más racional y selectivo
Evita actuaciones terapéuticas innecesarias
Define de forma individualizada momento más adecuado para
iniciar determinados tratamientos o actividades
Utilizada de forma sistemática, nos permite en muchos casos
adelantarnos al deterioro neurológico y controlar la efectividad
de las medidas terapéuticas utilizadas

55. ¿la utilización de Monitoreo de PIC
reduce mortalidad o secuelas?
“No existe evidencia suficiente , pero la
relación
Beneficio/riesgo es alta”
MONITOREO DE
PRESION INTRACRANEANA

56. PIC - TÉCNICAS
Intraventricular
Intraparenquimal
Subdural
Subaracnoideo
Epidural

57. Mediante monitoreo de PIC se
valora :
•Morfología de la curva de
PIC:
•Patrones oscilantes :
(ondas de Lumberg)
•Compliancia cerebral
•Ondas patologicas:

58. P1 < P2 < P3 ONDAS PATOLOGICAS
Si “Compliance” : la amplitud de P2 y P3 iguala o supera a P1 ( los
mecanismoS de compensación de aumento de volumen intracraneano
están agotados aunque la P.I.C. sea NORMAL
ONDAS PIC NORMAL

59. CAUSA ARTIFICIALES DE
ELEVACION DE PIC
Controles médicos y de
enfermería
Aspiración de secreciones
Cambios de posición
Fisioterapia
Estimulación física y verbal
Hipertermia
Hiperglicemias
Distensión de vejiga o abdominal
Dolor subclínico
Desadaptación con Ventilación Mecánica
Sedación insuficiente
PEEP
Convulsiones Subclínicas
Uso de vasodilatadores (Nitroprusiato,
Nitroglicerina)

60. SVYO2
La SvyO2 es una determinación indirecta del
consumo cerebral de oxígeno (CMRO2).
Parámetro más utilizado en la clínica para la
valoración del FSC, ya que refleja el balance entre
el aporte y el consumo cerebral de oxígeno

62. Catéter de oximetría Bulbo yugular
Técnica de inserción

63. CONCLUSION: MONITOREO MULTIMODAL
VENTAJAS
Confirma la situacion del parénquima en estudio diferenciando
entre un evento real y un artificio de técnica.
Aumento de la precisión diagnóstica
DESVENTAJAS
Mayores costos
Demasiados datos para procesar
Requerimiento de personal entrenado en el mantenimiento de los
sistemas e interpretación de los datos