La terapia con drogas cisticidas como el prazicuantel y el albendazol puede: 1) Mejorar la resolución de los cisticercos vesiculares y coloidales en pacientes con neurocisticercosis. 2) Reducir el riesgo de crisis convulsivas recurrentes en pacientes con cisticercos coloidales. 3) Reducir la frecuencia de crisis convulsivas generalizadas en pacientes con cisticercos vesiculares.

3. REVISION SISTEMATICA Y METAANALISISDr. Mauro De La O

4. CASO CLINICOTienes un paciente de 16 años de edad con Dx. de Neurocisticercosis, sabes que existen 2 medicamentos cisticidas (prazicuantel y albendazol) que se emplean para el tratamiento del problema, pero tienes dudas para responder la siguiente pregunta que te plantea el paciente:¿Los medicamentos, destruirán los cisticercos que tengo intracraneanos y se quitarán las convulsiones que he estado presentando en los últimos 2 meses?¿QUE HARIAS?

5. ¡Buscar la evidencia disponible!¿Dónde?¿Cómo?

6. Bases primarias de datos(medline, embase, etc.)filtroB I B L I O T E C A SBases secundarias de datos(Cochrane, ACP journal club, clinical evidence, EBM journal, etc.)Libros de textoRevisiones tradicionalesTextos electrónicos(e-medicine, harrison online) Opinión, mitos

7. Motores de búsquedaGoogle y googlescholarTRIP-databaseSUMsearchYahooMSNBuscadores dentro de las bibliotecas (por ej. Pubmed)

9. ¿DONDE BUSCO LAS EVIDENCIAS?Bases de datos bibliográficas universales

11. SOMOS MEDICOS MUY OCUPADOSTenemos que enfrentarnos a. Masiva producción de la evidencia Necesidad creciente de información clínica relevante Falta de tiempo Falta de motivación Falta de habilidades para buscar, apreciar y sintetizar nueva y relevante informaciónPERO TENEMOS QUE TOMAR DECISIONES CLINICAS IMPORTANTES..importantes..importantes

13. 5,000 ?por día1,500 por día55 por díaLo que se va agregando……….ECAs= ensayos clínicos aleatorios

17. Regresando al caso clínico………¿Que tipo de estudio te gustaría?SINOPSISSINTESISREVISION SISTEMATICAENSAYO CLINICO ALEATORIOESTUDIO DE CASOS Y CONTROLESESTUDIO DE COHORTEOPINION DE EXPERTOREPORTE DE UN CASOSERIE DE CASOS

18. ¿QUE ES UNA REVISION?EXISTEN 3 CONOTACIONES:VISION GLOBAL: Para cualquier recopilación que intente abordar una pregunta clínica especificaREVISION SITEMATICA: Para cualquier recopilación que intente abordar una pregunta clínica específica utilizando métodos diseñados para reducir la probabilidad de sesgo.METAANALISIS: Para describir revisiones que utilizan métodos cuantitativos para presentar un resumen de los resultados

19. TIPOS DE ARTÍCULOS DE REVISIÓNMeta-análisis de datos de pacientesindividuales (pooled analyses)RevisionessistemáticasMeta-análisisVISION GLOBAL(Todas las revisiones)

21. Revisiones – Definiciones

22. PIRAMIDE DE LA EVIDENCIAMAGNITUDSESGOCALIDADEVIDENCIA

23. ¿Dónde buscamos revisiones?Cochrane Library

24. Clinical Evidence

25. Medline/Pubmed, filtro SR en Clinical Queries

26. DARE University of York

27. HTA database

28. Revisiones sistemáticas y/o meta-análisis en Medline500045004000350030002500200015001000500086 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06Año

29. PASOS PARA LA REALIZACION DE UNA REVISION SISTEMATICA

30. Problemas que se pueden plantearNo definir bien la preguntaNo realizar una búsqueda completaUtilizar artículos de poca calidadSíntesis de resultados no susceptibles de ser combinados (heterogéneos)

31. No definir bien la preguntaVa a determinar que mezclemos pacientes de distintas característicasQue analicemos juntas intervenciones diferentesQue mezclemos resultados distintosVa a ser un determinante de la búsqueda

32. PacienteOutcomeIntervenciónComparaciónP I C OTipo de estudioCon la mayor precisiónposibleNi demasiado concreta,ni demasiado general

33. Problemas en la BúsquedaPerder artículosEncontrar de más

34. BÚSQUEDAFuentes de informaciónBase de datosRegistrosBúsqueda manualSeguimiento de referencias....Restricciones: años, idioma

35. Perder artículosPor no explorar las bases adecuadasNo analizar idiomas distintos del inglésNo explorar el registro de ensayos clínicosNo explorar la literatura GrisNo ponerse en contacto con los autoresNo explorar las referencias de los ensayos

36. Encontrar de másSesgo de publicación doble. Los artículos favorables a una intervención tienen más tendencia a aparecer en más de una publicación, incluso con títulos y orden de autores distintos, por lo que su utilización nos puede llevar a magnificar el efecto favorable a la intervención

37. SESGO DE DOBLE PUBLICACIÓNUn 17% de los ensayos con Ondansetrón se han publicado 2 veces. Su doble inclusión en el meta-análisis sobreestima el efecto de ondansetrón en un 23%.Se duplican más los que mayor efecto encuentranBMJ 1997; 315: 635-639

38. SESGO DE IDIOMALos resultados positivos en un ensayo clínico se asocia con una mayor probabilidad de que sea publicado en inglésOR = 3.75 (1.25 - 11.3)Lancet 1997; 350: 326-29

39. CALIDAD DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOSMeta análisis con estudios de baja calidad:AUMENTAN la estimación del efecto en un 34%Lancet 1998; 302: 609-613

40. Perder artículosTienden a perderse los que no son favorables a la intervención porque tienden a no publicarse o hacerse en un idioma distinto del inglésNos puede llevar a analizar exclusivamente los estudios favorables a una intervención concreta

41. SESGO DE PUBLICACIÓNLos estudios con resultados estadísticamente significativos se publican más que los no significativosModo de examinarlo:FUNNEL PLOT (efecto vs tamaño)

42. Test de Begg.BMJ 1998; 316:61-66

43. SESGO DE PUBLICACIONMETA-ANALISIS“FUNNEL PLOT (Gráfico de embudo)”PRESENCIA DE SESGO DE PUBLICACIONPRESENCIA DE SESGO DE PUBLICACION POR MALA CALIDAD METODOLOGICA DE ESTUDIOSAUSENCIA DE SESGO DE PUBLICACION0 = Pequeños estudios que no muestran efectos beneficiosos

44. El universo de la InvestigaciónMETA-ANALISISEstudios individualesLa verdad

45. Investigación incompleta y sesgo de publicaciónMETA-ANALISISEstimadode la verdad de los estudios individuales agrupadosEstudios no hallados o no publicados

46. Investigación completa y extensiva , ausencia de sesgo de publicaciónMETA-ANALISISEstimadode la verdad de los estudios individuales agrupados

47. Regresando al caso clínico………

48. Ann InternMed. 2006;145:43-51

49. META-ANALISISAnálisis y presentación¿Son combinables los resultados ?Aspectos que limitan la combinación:Diseño de los estudios

50. La población de estudio

51. La intervención o comparación

52. ResultadoMETA-ANALISISEvaluación estadística (Meta-análisis)Determinación de Heterogeneidad: Búsqueda de diferencias en:DiseñoPoblaciónIntervenciónResultadoTest de homogeneidad (X2, p > 0.10 confirma Ho: los estudios son homogéneos)

53. META-ANALISISHomogeneidad

54. META-ANALISISAnálisis de heterogeneidadEs la variabilidad o las diferencias entre los estudios en cuanto a las estimaciones de efectos.Heterogeneidad metodológica: Diferencias en el diseño de los estudiosHeterogeneidad clínica: Diferencias entre los estudios por características claves de los participantes y las intervenciones.Heterogeneidad estadística: Diferencias en los efectos reportados.

55. META-ANALISISHeterogeneidad

56. META-ANALISISAnálisis de heterogeneidad

57. META-ANALISISINTERPRETANDO METAANALISIS EN REVISION SISTEMATICA¿Cuál es la medición de resumen?¿Qué muestra el Forestplot?¿Qué significa el efecto común (efecto promedio)?¿Fue válido combinar estudios?

58. META-ANALISIS¿CUAL ES LA MEDICION DE RESUMENEl efecto en cada estudio se puede resumir en diferentes vías:Resultados binarios……………Table 2 x 2

59. La opciones principales son:

60. Riesgo relativo (RR) = Y/X