Este documento introduce los conceptos fundamentales de la práctica basada en la evidencia. Explica los cinco pasos clave que incluyen formular una pregunta clínica estructurada, buscar la mejor evidencia disponible, evaluar críticamente la evidencia, integrar la evidencia con la experiencia clínica y circunstancias del paciente, y evaluar la eficiencia y efectividad. También destaca la importancia de basar las decisiones clínicas en la evidencia para garantizar los mejores resultados para los pacientes.

1. INTRODUCCION A LA PRACTICA BASADA EN LA EVIDENCIA COLEGIO DE PEDIATRAS DEL ESTADO DE GUANAJUATO DR. MAURO DE LA O VIZCARRA

3. “La MBE es esencial para la práctica clínica adecuada” Un voto secreto

4. OBJETIVOS INTRODUCIRLOS EN LA MBE HACER MBE

6. Diferentes medicamentos para el tratamiento del cólico del lactante.

7. Ingresos de lactantes al servicio de urgencias intoxicados por derivados de la atropina.

8. Reunión en la cual planteas tal problemática y pides algunas sugerencias.

9. Conclusión de la reunión: (2 opciones de tratamiento)

10. Simeticona (uso actual)

12. LAS PREGUNTASNecesidades de información de los clínicos 64 residentes en 2 hospitales de New Haven Se entrevistaron después de 401 consultas Green, Am J Med 2000;109(3):218-23

13. Necesidades de información de los clínicos Resultados Existieron 280 nuevas preguntas (2 por cada 3 pacientes) Tratamiento (38%) Diagnóstico (27%) Buscaron respuestas para 80 preguntas (29%) Las que no buscaron, fue porque… No hubo tiempo (60%) Se les olvidó la pregunta (29%) ¿Dónde buscaron? Textos (31%), artículos (21%), interconsulta (17%) Green, Am J Med 2000;109(3):218-23

14. Necesidades de información de los clínicos 2 preguntas por cada 3 pacientes 2/3 de las preguntas generadas no se contestan; tienen un impacto directo con el cuidado de los pacientes Sin embargo, los médicos pueden hallar la respuesta a un 80% de las preguntas. Si deciden buscar la respuesta, muchas veces no la encuentran o la buscan en el sitio equivocado. Ely JW, et al. BMJ 1999;319:358-61 Green, Am J Med 2000;109(3):218-23

15. ¿Qué se preguntan? Tiempo y Experiencia

18. Diferentes medicamentos para el tratamiento del cólico del lactante.

19. Ingresos de lactantes al servicio de urgencias intoxicados por derivados de la atropina.

20. Reunión en la cual planteas tal problemática y pides algunas sugerencias.

21. Conclusión de la reunión: (2 opciones de tratamiento)

22. Simeticona (actual)

24. ¿Cual es el SEGUNDO PASO? ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADA BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE

25. Estudio transversal Tipo de pregunta: Cólico del lactante Estudio de cohorte Inicio un estudio de cohorte Encuesta Frecuencia Factores de riesgo Pronóstico Tratamiento Ensayo clínico aleatorizado Efecto del tratamiento Síntomas, signos, exámenes Causas Pasado Presente Futuro Tomada de: Introduction to EMB 2009, Paul Glasziou

26. ¿Por dónde empezar? Cientos de journals publican cada mes miles de artículos. La información cambia a un paso vertiginoso Experiencia aumenta con el tiempo, pero el conocimiento declina de forma natural.

27. 5,000 ? por día 1,500 por día 55 por día Lo que se va agregando… ECAs= ensayos clínicos aleatorios

28. Empeora con “tiempo de práctica” “El pronóstico de la ignoranciaespobre”

29. ¿Qué obstáculos encuentran? Falta de reconocimiento de la necesidad de información Mala formulación de la pregunta Pobre metodología de búsqueda Mala respuesta

30. ¿Mantenernos al díaMisiónImposible? Bluegreenblog 2006

31. Orientación más fácil…

32. Motores de búsqueda Google y google scholar TRIP-database SUMsearch Yahoo MSN Buscadores dentro de las bibliotecas (por ej. Pubmed)

34. JERARQUIZACION DE LA EVIDENCIA MAGNITUD SESGO CALIDAD EVIDENCIA

35. Las “6S” de la evolución de los servicios para encontrar la evidencia B U S C A R Evidence-Based Medicine 6:36-38

36. JERARQUIZACION DEL DISEÑO DEL ESTUDIO PARA INTERVENCIONES SESGO Ensayo clínico aleatorio Experimental Cohorte Analíticos Casos y controles Observacional Transversales (cross-sectional) Observaciones clínicas (serie de casos, reporte de un caso) Descriptivos Evidence-based practice workbook. Paul Glasziou

44. ¿Cual es el TERCER PASO? ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADA BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR: Validez (metodología) Impacto (tamaño del beneficio) (resultados) Aplicabilidad

45. ANALISIS CRITICO Tu pregunta PICO Validez ¿Es la pregunta del estudio la misma que tu pregunta? Impacto Evidence-based practice workbook. Paul Glasziou

46. EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR: Validez (metodología) Impacto: ¿Qué tan grande es el efecto del tratamiento? ¿Que probabilidades hay de que el resultado obtenido sea debido a la casualidad? ECA Arch Dis Child 2005;90:840-844

47. RESULTADOS Tamaño del efecto Significancia estadística RR = 12.4 …………………..... IC 95% (4.33 – 39.02) RRR = 1140% ...................... IC 95% (1015 – 1384) RAR = 80% ……………........ IC 95% (67 – 92) OR =91 ………………. IC 95% (21-389) NNT =1.2 p < 0.005 (día 7) p < 0.001 (días 14, 21 y 28) Pediatrics 2007; 119(1):e124-130

48. RR= 12.4 RIESGO RELATIVO A favor de lactobacilo R. En contra de lactobacilo R. Intervalo de confianza 95% (4.33 - 39) 0.03 0.02 0.01 1 10 20 30 40 Pediatrics 2007; 119(1):e124-130

49. ¿Cual es el TERCER PASO? EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR: Validez (metodología) Impacto (tamaño del beneficio) (resultados) APLICABILIDAD

50. ¿Cual es el CUARTO y QUINTO PASO? ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADA BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR: Validez Impacto (tamaño del beneficio) Aplicabilidad INTEGRARLA CON LA EXPERIENCIA CLINICA Y LAS CIRCUNSTANCIAS Y VALORES DEL PACIENTE. EVALUAR SU EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD

51. CINCO PASOS EN LA MBE ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADA BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR: Validez Impacto (tamaño del beneficio) Aplicabilidad INTEGRARLA CON LA EXPERIENCIA CLINICA Y LAS CIRCUNSTANCIAS Y VALORES DEL PACIENTE. EVALUAR SU EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD

52. ¿Qué es la Medicina Basada en Evidencia? “Medicina Basada en evidencia es un modelo de atención que integra la utilización juiciosa dela mejor evidencia existenteactualmente,con la experiencia clínica individualylosvalores de los pacientes y su circunstancia” -Dave Sackett MBE BMJ 1996;312:71-2

53. ¿Por qué es importante basar las decisiones en la evidencia?

55. Son superiores a la esperable por azar

56. Mucho del ejercicio médico no esta basado en la mejor evidencia disponible“Solamente uno de cada diez médicos lo recomienda”

58. “ EL PROBLEMA CON LA MAYORIA DE NOSOTROS NO ES QUE SEAMOS IGNORANTES, SINO QUE SABEMOS MUCHAS COSAS QUE NO SON CIERTAS ” J. BILLINGS

59. ¿Si sufrieras un accidente de tráfico que preferirías? ¿Qué el equipo utilice los métodos de soporte vital avanzado y te estabilicen en la calle? o ¿Qué te lleven a un centro de trauma lo más pronto posible aplicando sólo soporte vital básico? A: “quedar y jugar” B: “recoger y correr”

60. B 56 57 58 50 47 46 48 49 51 59 52 53 54 55 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 60 A ¿Que te lleven a un centro de trauma lo más pronto posible aplicando solo Soporte Vital Básico? ¿Qué el equipo utilice los métodos de Soporte Vital Avanzado y te estabilice en la calle?

62. Revisión sistemática: de ATLS vs BLS Liberman et al J Trauma 2000 49(4):584-599 174 artículos identificados 15 con información sobre la mortalidad Dirección del resultado por calidad:- Metodología ATLS BLS Regular 1 5 Bueno 1 1 Excelente 1 6 Meta-análisis OR 2.92

63. ¿Por qué basar las decisiones en la evidencia?

64. Es importante basar las decisiones en evidencias No sólo porque hay variación en la práctica clínica que no es explicable Sino porque las intervenciones no evaluadas pueden hacer más daño que bien

65. Otro ejemplo:Estrógenos en la menopausia No fue evaluado Premisa – se está rectificando los déficits de la vejez y volviendo las mujeres a un estado más sano Mujeres que tomen estrógenos tienen menos enfermedad coronaria, EVC, Alzheimers… Estas ventajas son aparentes después de ajustar para discrepancias en los importantes variables como clase social, nivel educaciónal etc. Dado esto no es ético experimentar en ensayos

66. Cuál crees?

68. WHI – impacto inicial 97.2% médicosconscientes de la investigación 64.7% cambiósupráctica  8.6% en recetas Blumel JE, Castelo-Branco C, Chedraui PA, Patients' and clinicians‘ attitudes after the Women's Health Initiative study. Menopause. 2004 Jan-Feb;11(1):57-61.

69. Datos de los EEUU 2002  75% uso de estrógenos Cancer de mama 18% entre 2003 y 2004 “The principal finding here is the confirmation that breast cancer rates have been moving in tandem with hormone use since the 1990s” Andrew Glass of Kaiser Permanente’s Center for Health Research in Portland, Oregon, USA.

70. ¿Cómodebendormirlosbebes? Espalda Lado Boca abajo ¿Qué aconsejarías a una madre?

71. International Journal of Epidemiology 2005

74. Conclusión “Advice to put infants to sleep on the front for nearly a half century was contrary to evidence available from 1970 that this was likely to be harmful. Systematic review of preventable risk factors for SIDS from 1970 would have led to earlier recognition of the risks of sleeping on the front and might have prevented over 10,000 infant deaths in the UK and at least 50,000 in Europe, the USA, and Australasia.”

75. ¿Por qué es importante basar las decisiones en la evidencia?

76. Es importante basar las decisiones en la evidencia porque la aplicación de una conducta médica no probada puede causar más daño que el ocasionado por no aplicarla

77. “ NO SÉ ” LAS DOS PALABRAS MÁS IMPORTANTES EN EDUCACIÓN Peteresen S. Time for Evidence Medical EducationBMJ 1999; 318:1223

78. “ LA MITAD DE LO QUE LES HEMOS ENSEÑADO NO SERA CIERTO EN CINCO AÑOS, DESAFORTUNADAMENTE NO SABEMOS CUAL MITAD ” DIRECTOR DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE HARVARD

79. ¿Qué es la prácticabasadaen la evidencia? Conocimiento adquirido en la investigación MBE Conocimiento fisiopatológico o adquerido personalmente o opinión...

80. ¿Por quéhemosfracasadotantasveces y no hemosusado la mejorevidenciadisponible?

81. 56 57 58 50 47 46 48 49 51 59 52 53 54 55 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 60 ¿Por qué no hemosusado la mejorevidenciadisponible tan frecuentemente?

83. Barreras Información mal catalogada, clasificada, sistematizada Información difícil localizar Los gestores, gerentes, tradición Muchísima información Falta de tiempo Falta de habilidades

84. The Real ‘Three R’s’ of Learning Resilient (Resiliente) Reflective (Reflexivo) Resourceful (Ingenioso)

85. ?

86. CONCLUSION ¿Qué es la Medicina Basada en Evidencia? “Medicina basada en evidencia es la integración de la Mejor evidencia disponible con la experiencia clínica y los valores y circunstancias del paciente- Dave Sackett MBE BMJ 1996;312:71-2

87. INFORMACION DE CURSOS QUE SE IMPARTEN: http://mdelaov.blogspot.com http://www.caspmexico.com

88. INFORMES Dr. Mauro De La O Vizcarra Tel: 01-4626251749 ó 044-462-6211418 http://mdelaov.blogspot.com http://www.caspmexico.org