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ANÁLISE / ANALYSIS



Análisis y Reflexión sobre Modelos Teóricos del
Proceso Salud-Enfermedad
Analysis and Reflection on Theoretical Models of the
Health-Disease Process

Armando Arredondo 1

ARREDONDO, A. Analysis and Reflection on Theoretical Models of the
Health-Disease Process. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 8 (3): 254-261, jul/set, 1992.
The present paper does a review and analyses the models which have been developed for the
analysis of determinants and explanatory factors of the health-disease process as an elementary
input for designing educational programs in the training of health manpower. Establishing the
hypothesis, variables, advantages, disadvantages, time and authors of each model, the object of
the analysis includes the models' methodological and/or scientific aspects: magic-religious,
sanitary, unicausal, multicausal, epidemiological, ecological, social, social-historical,
geographical, economic and interdisciplinary. The discussion and conclusions focus on the
critical and reflexive characteristics of the models, contradictions and compatibilities among
them, and their relevance for the training of human resources in health.
Keywords: Health-Disease; Determinants, Theoretical Models



PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA                                dose como fenómeno concomitante la intelec-
                                                          tualización del objeto singular aislado pagando
  La diversidad de modelos teóricos ó paradig-            un alto costo intelectual-social al renunciar a la
mas y disciplinas involucradas en el análisis de          realidad como un todo unitario, tanto para su
los determinantes y condicionantes del proceso            abordaje teórico como operativo.
salud-enfermedad, es muy amplia, y excede a                 El ejercicio de la medicina está estrechamente
los propósitos de este artículo. Sin embargo si           relacionado con esta manera de abordar la
es un propósito fundamental mostrar un haz de             realidad y con la aplicación de un conocimiento
luz de la diversidad y problemática operativa de          científico y tecnológico que ha sido transmitido
propuestas de referencia disciplinaria y de la            en las aulas académicas y a través de genera-
construcción del conocimiento que se ha abor-             ciones como algo irrefutable, donde pocas veces
dado alrededor de un mismo objeto de análisis.            los alumnos de medicina y/ó trabajadores de la
  El pensamiento espontáneo de la totalidad,              salud se dan la tarea de hacer un análisis crítico
que como tendencia se mostró vigorosa en la               y reflexivo sobre los diferentes modelos teóri-
época preburguesa y en los primeros tiempos de            cos contenidos en sus unidades didácticas y
la burguesía, se perdió cada vez más con la               programas educativos que cursan o cursaron y
atomización creciente del proceso social; en              que marcan la pauta de su práctica profesional
todos los ámbitos del quehacer científico se              y de la formación de futuras generaciones.
impuso la especialización de las diferentes                 Para fines de este ensayo, se plantea abordar
disciplinas y la fragmentación interna del abor-          la problemática mencionada en el párrafo
daje de un mismo objeto de estudio presentan-             anterior tomando como objeto de análisis algu-
                                                          nos de los modelos teóricos que desde diferen-
                                                          tes disciplinas de estudio proponen una serie de
1
  Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad,   determinantes y condicionantes del proceso
655, col. Santa Maria Ahuacatitlan, Cuernavaca Mor.,      salud-enfermedad. Se trata pues, de hacer una
C.P. 62508, México.                                       reflexión crítica sobre algunos de los modelos
teóricos que se han desarrollado hasta la fecha      en el problema de estudio tomemos en cuenta
y que de alguna manera han sido incluídos,           que aunque, el modelo biologisista hace abs-
inclusive determinantes, en los programas de         tracción de los aspectos psíquicos y del entorno
formación de personal en salud en México y           social, la búsqueda de indicadores objetivos que
seguramente en otros países de la América            permitan la elaboración de un concepto salud-
Latina.                                              enfermedad lo más científico posible ha obliga-
   En este ensayo se partirá de la idea de que es    do a los teóricos de la salud a acercarse paulati-
imposible separar la salud y la enfermedad y         namente al estudio de las ciencias sociales, los
por lo tanto su relación, por cierto muy comple-     científicos han incorporado en sus teorías
ja, puede describirse más como un contínuo con       explicativas las categorías propias de la psicolo-
diferentes niveles de equilibrio que como una        gía, la sociología, la economía, la política, y la
separación de ambos conceptos (Tenis, 1975).         geografía.
   Dicho lo anterior, se ha visto que a través del      Por otra parte el desarrollo del conocimiento
tiempo el hombre ha elaborado diferentes             epidemiológico ha demostrado que la determi-
modelos conceptuales sobre los determinantes         nación social de la frecuencia y distribución de
del proceso salud-enfermedad. Dichos modelos         los eventos patológicos se encuentra a un nivel
han sido acordes con el nivel científico y tecno-    jerárquicamente superior a la determinación
 lógico alcanzado y con la forma de organiza-        biológica y psicológica de los mismos. Desde
ción social predominantes en cada época y            esta perspectiva, lo anterior significa que es
cultura.                                             mucho más importante la ubicación que cada
   A pesar de que resulta aparentemente sencillo     individuo tiene dentro de las clases sociales,
establecer cuándo y porqué una persona o un          que su raza, carga genética o herencia para
grupo ha tenido alteraciones en el proceso           desarrollar nuevas patologías que en conjunto lo
salud-enfermedad, y de que su equilibrio nunca       conducirán a la muerte.
ha dejado de considerarse un bien deseable por          No obstante, el desarrollo teórico-explicativo
 los distintos grupos sociales a lo largo de la      de los determinantes del proceso Salud-Enfer-
historia, en el momento en que los profesiona-       medad no se ha detenido; en la actualidad sigue
 les de la salud deciden abandonar su experien-      su marcha en la búsqueda por encontrar plante-
cia cotidiana y abordan el fenómeno salud-           amientos y enunciados científicos, objetivos y
enfermedad desde todos los puntos de vista           operativos que expresen las leyes que rigen la
posibles se encuentran en serias dificultades.       determinación del proceso tanto a nivel indivi-
   En efecto, explicar y entender los determinan-    dual como a nivel colectivo.
 tes del proceso salud-enfermedad, no es una            Luego entonces, para fines de este ensayo, la
 tarea fácil ya que existen diferentes modelos       pregunta específica a contestar es la siguiente:
para su análisis con múltiples variables, en          ¿ De los modelos explicativos sobre los deter-
 ocasiones contrapuestas y que expresan dife-        minantes y condicionantes del proceso Salud-
 rencias en la manera de interpretar la realidad     Enfermedad que se han desarrollado, cuáles son
y el mundo.                                          sus variables de análisis y su metodología de
   Dada su complejidad, el proceso en cuestión       estudio para llegar a hacer plantemientos teóri-
presenta dificultades para su comprensión y          co-operativos ?
 análisis. Se han desarrollado varios modelos
que intentan desde diferentes perspectivas dar
 cuenta del fenómeno, pero hasta el momento no       METODOLOGIA
 se ha hecho un confrontamiento de estos mode-
 los y mucho menos un análisis cruzado tanto         A) Como primer paso metodológico para la
 del conflicto de sus resultados como de las         elaboración de este ensayo, se diseñó una guía
variables que cada uno considera como determi-       para revisión de literatura. El objetivo de esta
 nantes y de la metodologia que cada autor y/ó       guía fue para rescatar las preguntas centrales
 representante siguió para llegar al modelo          del libro Summing up de Light y Pillemer
 planteado.                                          (1984), y aplicarlas al tema de revisión selec-
   Por mencionar algunas premisas que privan         cionado.
B) Una vez que se explicitó la pregunta a            H) Una vez que se delimitaron los puntos
contestar, se tomaron como criterios de inclu-       correspondientes a cada modelo, se procedió a
sión para la revisión, todos los documentos          hacer la discusión y conclusiones de la revisión.
posibles, publicados y no publicados, que            En este caso la discusión se centró sobre los
abordaran el planteamiento de modelos explica-       siguientes puntos:
tivos sobre las determinantes y condicionantes
del proceso salud-enfermedad.                        — Metodologías de abordaje al problema - tipo
C) Determinados los criterios de inclusión se          de estudio;
hizo la consulta en el sistema computarizado de      — Hipótesis de trabajo y variables de análisis
dos programas de referencias bibliográficas:           incluidas;
MEDLINE y LILACS. En esta revisión se                — Variación de resultados y hallazgos en con-
dieron como palabras-clave al sistema de bús-          flicto.
queda de bibliografía las siguientes: modelos
explicativos, determinantes, salud-enfermedad.
D) Una vez que el programa de cómputo                MODELOS TEORICOS DEL PROCESO
hizo las posibles combinaciones de las palabras-     SALUD-ENFERMEDAD
-clave, se registraron 80 artículos de los cuales
se obtuvo un resumen de cada uno para ser              El análisis de modelos teóricos que abordan
estudiado y decidir la pertinencia de incluirlo en   como mismo objeto de estudio y desde diferen-
la revisión.                                         tes disciplinas el proceso salud-enfermedad,
E) Del resultado de la revisión inicial, sólo 17     incluyó once propuestas. Es necesario aclarar
artículos abordaban cualitativa o cuantitativa-      que no se trata de describir cada modelo, sino
mente el análisis sobre las condicionantes y         que para fines de análisis se trató de delimitar
determinantes del fenómeno de estudio. Los           las hipótesis de trabajo, variables, ventajas,
sesenta y tres artículos restantes fueron descar-    desventajas, época y representantes de cada
tados para continuar la revisión debido a que
                                                     modelo, mismas que se plantean explícitamente
sus planteamientos no eran pertinentes para el
                                                     a continuación.
estudio exploratorio que se planteó desarrollar.
F) Además de los 17 artículos publicados se
                                                     Modelo Mágico-Religioso
encontraron dos artículos no publicados que
abordan el análisis sobre las determinantes y
                                                       Para esta propuesta, la enfermedad resulta de
condicionantes del fenómeno de estudio. Por lo
                                                     fuerzas ó espíritus; representa un castigo divino,
tanto, los artículos para la revisión del ensayo
comprendió un total de 19; de estos 13 fueron        o bien se trata de un estado de purificación que
básicamente cualitativos y 6 cuantitativos.          pone a prueba la fé religiosa. Las fuerzas
G) Para hacer un estudio comparativo y con-          desconocidas y los espíritus (benignos y malig-
frontar los modelos encontrados, se determinó        nos) constituyen las variables determinantes y
delimitar para cada propuesta, las variables         condicionantes del estado de salud-enfermedad
incluidas en cada modelo, hipótesis de trabajo       que priva en un individuo ó en una sociedad.
del modelo, ventajas, desventajas, época en que      Este modelo facilita la aceptación de la muerte
surge y representantes; todo ello con el fin de      inminente pero también circunscribe la preven-
poder hacer un análisis comparativo de la            ción a la obediencia de normas y tabúes, y la
metodología de cada modelo y del conflicto de        curación a la ejecución de ritos. Su principal
los diferentes hallazgos. El hecho de delimitar      desventaja es que impide el avance cognoscitivo
los puntos mencionados para cada modelo,             a la vez que fomenta la actividad pasivo-recep-
surgió de la necesidad de discutir hasta que         tiva del hombre. Como seguidores de este
punto la metodología de análisis, los plantea-       modelo podemos nombrar a las sociedades
mientos fundamentales y los aportes de cada          primitivas, desde la edad media hasta la actuali-
modelo son compatibles, complementarios,             dad, teniendo como representantes a chamanes,
contradictorios, científicamente sólidos, tenden-    brujos, curanderos, sacerdotes y espiritistas
ciosos, conservadores, críticos y/o reflexivos.      (Piña, 1990).
Modelo Sanitarista                                  de la enfermedad sin aclarar el rol de otros
                                                    factores. El surgimiento de este modelo se dió
  Para este modelo, la salud-enfermedad es          en la segunda mitad del siglo XIX y a princi-
consecuencia de las condiciones insalubres que      pios del XX, teniendo como máximos represen-
rodean al hombre, en este sentido, las condicio-    tantes a Pasteur y a Koch (Pasteur, 1946).
nes ambientales son los determinantes prima-
rios, promoviendo la introducción de medidas        Modelo Multicausal
de saneamiento contra los índices de morbi-
mortalidad. La principal limitante de este mode-      La influencia simultánea de factores que
lo, es el hecho de que no contempla los factores    corresponden al agente, al huesped y al ambien-
sociales que determinan la prevalencia de           te, son en primera instancia los condicionantes
condiciones de vida insalubres para las diferen-    del estado de salud que guarda el individuo ó
tes clases sociales. Su época y representantes lo   un conjunto poblacional. A través del análisis
constituyen la revolución industrial europea con    de las variables que incluye este modelo se
la penetración capitalista en las colonias, y       pueden conocer más de un factor participante
Smith y Pettenkofer, respectivamente (Piña,         en el fenómeno de estudio, sobre los cuáles se
1990).                                              puede actuar preventivamente. Como principal
                                                    desventaja, aparece el hecho de que no estable-
Modelo Social                                       ce el peso específico de cada factor y continúa
                                                    un énfasis sobre lo biológico e individual,
  El elemento central de análisis que propone       mientras que lo social aparece incluído en el
este modelo, es que la salud-enfermedad se          entorno. La segunda mitad del siglo XX (50s)
genera en las condiciones de trabajo y de vida      fue la época de aparición de esta propuesta y
del hombre y de cada conjunto poblacional.          sus representantes pudieran ser Leavell y Clark
Introduce como variables determinantes el estilo    (Leavell & Clark, 1953; Noble, 1988).
de vida, factores del agente y factores del
ambiente. Privilegia a lo social como el factor     Modelo Epidemiológico
más importante, factor que explica la aparición
y el rol de otros factores participantes. Su          Incorpora el modelo multicausal para el estu-
problema fundamental es que en su aplicación        dio de la salud-enfermedad colectiva e introdu-
como herramienta de análisis, se corre el riesgo    ce la red de causalidad, donde el elemento
de reducir la complejidad real del proceso          central de análisis es la identificación de los
salud-enfermedad a la problemática de las           factores de riesgo, elemento que constituye su
relaciones sociales. Se puede considerar que los    mayor ventaja. Su limitación fundamental es de
máximos representantes de este modelo son:          acuerdo a esta propuesta, el valor de cada factor
Peter Frank, Virchow y Ramazzini (siglo XIX)        de riesgo depende de la distancia y del tamaño
(Pina, 1990).                                       del efecto en la red de causalidad, además de
                                                    que lo biológico y lo social aparecen como
Modelo Unicausal                                    factores indiferenciables. Este modelo se generó
                                                    en la segunda mitad del siglo XX (60s) y sus
  La salud-enfermedad es la respuesta a la          representantes fueron: MacMahon y Pugh
presencia activa de agentes externos. Constituye    (1975).
un fenómeno dependiente de un agente biológi-
co causal y de la respuesta del individuo, donde    Modelo Ecológico
se busca el agente patógeno ó el factor causal
de cada enfermedad. Este modelo permitió la           Para el modelo ecológico, teniendo como
investigación de medidas de control y de fárma-     principal representante a Susser (70s), la salud-
cos que revolucionaron el tratamiento individual    -enfennedad resulta de la interacción agente-
del enfermo; no obstante no explica porqué el       -huésped-ambiente en un contexto tridimensio-
mismo agente no produce siempre enfermedad          nal que descubre tanto las relaciones de factores
por lo que descifra de manera parcial las causas    causales entre sí, como las relaciones directas
con el efecto. Si bien es cierto, este modelo         Modelo Económico
retoma el análisis de las mismas variables que
incluye el modelo multicausal, también es cierto        Incorpora la teoría del capital humano en los
que su abordaje permite asignar un valor espe-        determinantes de la salud enfermedad y concep-
cífico a cada factor involucrado en el proceso        tualiza a la salud como un bien de inversión y
de estudio. Esta propuesta no explica la génesis      de consumo para estar alerta ante la enferme-
de perfiles diferenciales de salud-enfermedad ya      dad. Para esta propuesta el ingreso económico,
que carece de conceptos y métodos adecuados           los patrones de consumo, los estilos de vida, el
para abordar lo social (Susser, 1972).                nivel educativo y los riesgos ocupacionales son
                                                      las variables que entran en juego en el análisis
Modelo Histórico-Social                               de los determinantes de la salud y la enferme-
                                                      dad. Incorpora y justifica el valor económico en
  Desde la perspectiva de esta propuesta, exis-       el estudio del proceso en cuestión y da una
ten perfiles diferenciales de salud-enfermedad        visión mas amplia del determinante social. Bajo
que guardan una estrecha relación con el con-         esta perspectiva existe el riesgo de tomar una
texto histórico, el modo de producción y las          posición reduccionista hacia lo económico, ya
clases sociales. Todos los factores causales se       que se plantea un exceso de racionalidad en el
permean por lo social-histórico. Introduce cinco      análisis de los determinantes. Esta propuesta de
variables fundamentales para el análisis del          análisis es paralela al surgimiento de la econo-
objeto de estudio: la dimensión histórica, la         mía de la salud en años recientes (1970-80) y
clase social, el desgaste laboral del individuo, la   sus principales representantes son Anne Mills,
reproducción de la fuerza de trabajo y la pro-        Gilson y Muskin (Mills & Gilson, 1988; Mus-
ducción del individuo. Su aporte especial es que      kin, 1962).
incorpora la dimensión histórica-social al análi-
                                                      Modelo Interdisciplinario
sis epidemiológico, a la vez que aporta nuevas
categorías de análisis y cuestiona la eficacia de
                                                        El estado de salud-enfermedad, tanto a nivel
la prevención y control de la salud-enfermedad        individual como social, resulta de la interacción
manteniendo intactas las relaciones de explota-       de factores que se abordan de manera interdis-
ción que la generan. Al igual que el modelo           ciplinaria y que operan jerárquicamente en
social, en su aplicación existe el riesgo de          diferentes niveles de determinación. Existen
reducir la complejidad real a la problemática de      determinantes básicos a nivel sistémico (am-
las relaciones sociales y de la dimensión históri-    biente, genoma, etc.), determinantes estructura-
ca. Sus representantes son: Berlinguer, Laurell       les a nivel socio-estructural (estratificación
y Breilh (70s) (Breilh & Grand, 1988; Laurell,        social, mecanismo de redistribución de la
1985; Bloch, 1985; Laurell & Noriega, 1987;           riqueza, etc.), determinantes próximos a nivel
Martins et al., 1987; Ciari & Siqueira, 1976).        institucional-familiar (estilos de vida, sistemas
                                                      de salud, etc.) y, a nivel individual el propio
Modelo Geográfico                                     estado de salud. La principal ventaja de esta
                                                      propuesta es que intenta proponer un enfoque
  La enfermedad resulta de la interacción de          integral para el estudio de los determinantes del
factores patológicos y factores propios del           proceso de estudio (factores demográficos,
ambiente geográfico (factores geógenos); privi-       epidemiológicos, económicos, sociales, políti-
legia el ambiente geográfico como factor deter-       cos, etc.); su principal desventaja es que al
minante del proceso salud-enfermedad. Aunque          igual que otros modelos, no desagrega la in-
contempla el factor social como parte de los          fluencia de los factores que considera y por lo
factores geógenos no da la suficiente importan-       tanto parece ser que no pondera el valor especí-
cia como determinante del proceso. Este mode-         fico de cada determinante. Este modelo surgió
lo se generó en el presente siglo (50s) y sus         a principio de los 90s y sus representantes son
principales representantes son: Jaques May y          Julio Frenk y col. (Frenk et al., 1991; Arredon-
Voronov (May, 1977).                                  do, 1992).
Es importante indicar que de la revisión de       aceptables" y por supuesto irrefutables; como es
los 19 documentos seleccionados, los 5 de           común, es posible que se considere erróneamen-
carácter cuantitativo se refieren fundamental-      te que lo irrefutable es la mejor manera de
mente al modelo social-histórico justificando el    construir el conocimiento, por lo tanto difícil-
modelo con hechos empíricos cuantificables,         mente se da válidez al hecho de la falsabilidad
mientras que para el resto de los modelos sólo      de los enunciados hipotéticos.
fueron de carácter cualitativo, donde se da por       Luego entonces, no es fácil entender si las
entendido que sus planteamientos teóricos se        confirmaciones ó verificaciones que se hacen
derivan de hallazgos de otros autores que no se     son efectivamente el resultado de predicciones
atrevieron a plantear un modelo concreto.           riesgosas, es decir que no sólo se basen en la
                                                    teoría explícita de cada modelo, sino que se
                                                    puedan confrontar a otras teorías, de manera
DISCUSION Y CONCLUSIONES                            que se produzcan hallazgos incompatibles y de
                                                    refutación. Al respecto, hay que considerar que
  En relación a las metodologías de abordaje al     todo modelo teórico que no es refutable por
problema y tipo de estudio que permitió llegar      ningún suceso concebible no es científico, por
a construir un modelo teórico, se pueden co-        lo que la irrefutabilidad no es virtud de una
mentar los siguientes puntos:                       teoría (como comunmente se cree), sino un
  Cada modelo tiene una hipótesis implicita ó       vicio.
explícita en relación a los determinantes del          En relación a las variables de análisis incluí-
proceso salud-enfermedad y a excepción de los       das en cada modelo, es interesante observar que
artículos referidos sobre el modelo histórico-      cada autor incluye variables complementarias o
social, en los modelos restantes se limitan a       de continuidad cronológica a los modelos
aspectos cualitativos que derivan de hallazgos      anteriores a su época de acuerdo al avance de
ó experiencias anteriores y donde no se mencio-     los paradigmas "científicos" por lo que no es
nan los tipos de diseño y metodología de estu-      tan casual que el modelo "interdisciplinario"
dio que conducieron a tales hallazgos, no           incluya a todas las variables que se plantearon
obstante se deja entender que los hallazgos que     en modelos que le precedieron. Hay que señalar
retoman son "válidos" de no ser así el modelo       también que sólo dos modelos resaltan al incluir
que plantean no tendría "validez".                  variables determinantes que desequilibran a los
  Otro aspecto a resaltar es que no es claro        modelos restantes: el mágico-religioso y el
poder entender si las hipótesis que los conducen    histórico-social.
son verificables y/ó falsables. Al parecer cada        En relación a la variación de resultados y
autor ó representante del modelo está interesado    hallazgos en conflicto, para fines de este ensayo
en verificar su planteamiento, pero ningún autor    que más bien es de carácter exploratorio y no
se ha planteado la necesidad de falsar sus          de prueba de hipótesis, se debe aclarar que la
propuestas teóricas. Si ellos consideran que        discusión se abordó mediante el análisis de las
construir el conocimiento es verificar, creo que    variables incluídas y no propiamente sobre los
más que construirlo lo están limitando pues el      hallazgos.
hecho de no abordar la falsabilidad de los             En relación a los modelos sanitarista, unicau-
enunciados teóricos es una gran limitante para      sal, multicausal, epidemiológico, ecológico,
el progreso del conocimiento.                       social, geográfico, económico e interdisciplina-
  Aquí vale la pena recordar a Popper, al           rio, no hay conflictos aparentes intermodelos,
referirse que la ciencia no tiene nada de absolu-   más bien se observa que las variables incluídas
ta y que la estructura de sus teorías se eleva      son complementarias y no salen de cierto juego
sobre un terreno pantanoso. Al parecer los          "científico" con tendencias muy claras a validar
representantes de los modelos olvidan lo ante-      una práctica dirigida a que prevalezca el status
rior y más bien se preocupan por legitimar sus      quo. Si existe algún conflicto, este se dá en la
modelos y darles un sentido paradigmático,          manera que cada autor enfoca su análisis y en
hablando en palabras Kuhnianas, mismo que los       el peso que se asigna a cada variable determi-
haga afirmativos, verificables, "científicamente    nante del modelo. Incluso me atrevería a decir
que hay modelos que además de no entrar en          acabados, y más aún por el hecho de que son
conflicto son demasiado repetitivos, tal es el      un elemento importante en el diseño de los
caso de los modelos multicausal y ecológico,        programas educativos para la formación de
donde sus variables de análisis macro son           personal en salud.
idénticas.                                            Llevar a los programas educativos de forma-
  Por otra parte, el conflicto intermodelos si      ción de recursos humanos en salud un conoci-
aparece cuando confrontamos las variables de        miento que se desarrolla en una arena de lucha
los modelos incluídos en el párrafo anterior con    hegemónica del pensamiento, y donde no sólo
las de los modelos mágico-religioso e histórico-    cada propuesta pretende dejar su huella intelec-
social. Es decir que cuando hablamos de "fuer-      tual, sino que además, algunas veces, tratan de
zas desconocidas", "espíritus", dimensión histó-    subordinar ó marginar a otras teorías, tiene
rica, clase social, desgaste, reproducción de la    como consecuencia que el conocimiento teórico
fuerza de trabajo y producción del individuo        del proceso salud-enfermedad no pueda interac-
como determinantes explicativos del proceso         tuar con la práctica del fenómeno; esto último
Salud-Enfermedad, aparece un serio conflicto        es algo que deberán tener presente los líderes
con las determinantes de los otros modelos.         de la formación de personal de salud, después
  Finalmente, además de todo lo dicho, es nece-     de todo la tarea esencial de dicho personal es
sario resaltar las siguientes conclusiones que      llevar a la práctica lo aprendido en la academia.
den el cierre al presente documento:                   Tomando en cuenta lo anterior, así como el
   Si bien es cierto el desarrollo de estos mode-   análisis y reflexión que se hizo en este ensayo,
los ha dado avances importantes en el entendi-      quedan como punto de reflexión los siguientes
miento de los determinantes y condicionantes        cuestionamientos:
del proceso salud-enfermedad, también es cierto        ¿ Los contenidos teórico-metodológicos de
que es cuestionable hasta que punto los mode-       programas de formación, son realmente signifi-
los revisados contienen lo que comunmente se        cativos para dar respuesta a las condiciones de
denomina "sesgo convencional", es decir sí en       salud-enfermedad que privan en los diferentes
algún momento, en el caso de que algunas            conjuntos poblacionales ?
teorías propuestas fueron genuinamente testa-          ¿ Los modelos explicativos que se han desar-
bles, al encontrarse falsas siguen contando con     rollado hasta que punto ayudan u obstaculizan,
el sostén de sus "admiradores", induciendo          tanto el avance del conocimiento sobre los
algún supuesto auxiliar ad hoc ó reinterpretando    determinantes y condicionantes del proceso
la teoría de manera que escape a su refutación.     salud-enfermedad como el entendimiento y
   El conflicto de hallazgos-variables intermode-   forma en que se da la respuesta social organiza-
los que se discutió en esta sección, causa un       da ante los retos que plantean las necesidades
desequilibrio de gran importancia en la cons-       de salud de cada grupo social ?
trucción de teorías, por lo que debe ser el punto
de partida para abordar el desarrollo de un
modelo teórico-integral-operativo, que permita
abatir la fragmentación del conocimiento obser-     RESUMO
vada en la confrontación de los modelos revisa-
dos y que replantee la explicación de los deter-    ARREDONDO, A. Análisis y Reflexión
minantes y condicionantes del fenómeno de           sobre Modelos Teóricos del Proceso Salud-
estudio; después de todo, como Piaget lo apre-      Enfermedad. Cad. Saúde Públ., Rio de
cia, la construcción, avance y progreso del         Janeiro, 8 (3): 254-261, jul/set, 1992.
conocimiento debe surgir de los desequilibrios      Este trabajo parte de la necesidad de hacer
y conflictos que se dan en cada fase de su          una revisión y análisis de los diferentes
desarrollo.                                         modelos teóricos sobre los determinantes y
   Las consecuencias del problema analizado         condicionantes del proceso salud-enfermedad
sobre la formación de recursos humanos en           como herramienta relevante de los programas
salud son de considerarse, si tomamos en            educativos en la formación de recursos
cuenta que estos modelos no son del todo            humanos. Determinando para cada modelo la
hipótesis propuesta, las variables de estudio,           LAURELL, C. & NORIEGA, M., 1987. Proceso de
ventajas, desventajas, época y representantes,               trabajo y salud en Sicartsa. Cuadernos Médicos
se plantea como objeto de análisis el carácter               Sociales, 40: 25-47.
científico y/ó metodológico de los modelos:              LEAVELL, H. & CLARK, E.G., 1953. Epidemiology
                                                             and Multicausal. Textbook of Preventive Medi-
mágico-religioso, sanitarista, unicausal,
                                                             cine. New York: McGraw Hill.
multicausal, epidemiológico, ecológico, social,
                                                         LIGHT, R. & PILLEMER, D., 1984. Summing Up:
histórico-social, geográfico, económico e                    The Science of Reviewing Research. Boston:
interdisciplinario. La discusión y conclusiones              Harvard College.
se centran en la necesidad de discutir hasta             MacMAHON, B. & PUGH, T., 1975. Principios y
que punto la metodología, los planteamientos                 Métodos de Epidemiología. 2a ed., México, D.F.:
y aportes fundamentales de cada modelo son                   Prensa Médica Mexicana.
compatibles, complementarios, contradictorios,           MARTINS, L; ALVARENGA, A. T.; SIQUEIRA, A.
científicamente sólidos, tendenciosos,                       A. F.; SZARJARA,S. C. & LIMA, F. D., 1987.
conservadores, críticos y reflexivos, así como               As determinações biológica e social da doença:
su relevancia en la formación de recursos                    Um estudo de anemia ferropriva. Revista de
humanos en salud.                                            Saúde Pública, 21: 73-89.
                                                         MAY, J., 1977. Medical Geography: its methods and
Palavras-Chave: Salud-Enfermedad;                            objetives. Social Science and Medicine, 5: 715-
Determinantes; Modelos Teóricos                              730.
                                                         MILLS, A. & GILSON, L., 1988. Health Economics
                                                            for Developing Countries: A survival kit. En-
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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                                                         MUSHKIN, S., 1962. Health as an investment.
ARREDONDO, A., 1992. Aportes de las ciencias
                                                            Journal of Political Economy, 2: 129-157.
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                                                         NOBLE, S., 1988. A Multicausal Solution? Hidden
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                                                             Arguments/New Brunswik: Rutgers University
   dictámen).
                                                             Press.
BLOCH, C., 1985. El proceso salud-enfermedad en
                                                         PASTEUR, L., 1946. Memorias de Luis Pasteur.
   el primer año de vida. Estudio de una cohorte,
                                                             Conmemoración del bicentenario de la muerte de
   Rosario (Argentina), 1981-1982. (Primera parte).
                                                             Pasteur. México, D.F.: Sociedad Mexicana de
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                                                             Historia Natural.
BREILH, J. & GRANDA, E., 1988. Investigación en
                                                         PIÑA, B., 1990. Modelos de explicación sobre la
   salud en la sociedad: guía pedagógica sobre un
                                                             determinación del proceso Salud-Enfermedad.
   nuevo enfoque del método epidemiológico.
                                                             Factores de riesgo en la comunidad; Tomo I,
   Quito: Ediciones C.E.A.S.
                                                             México, D. F.: Universidad Autonoma de Méxi-
CIARI, J. & SIQUEIRA, A., 1976. Problemas de
                                                             co.
   saúde materno-infantil no Brasil Saúde da
                                                         SUSSER, M., 1972. Agent, Host and Enviroment as
   comunidade: Temas de medicina preventiva e
                                                             an ecological system. Causal Thinking in the
   social. Rio de Janeiro: McGraw-Hill do Brasil.
                                                             Health Sciences. New York: Oxford University
FRENK, J., 1991 Elements for a theory of the Health
                                                             Press.
   Transition. (Mimeo.)
                                                         TERRIS, M., 1975. Approaches to an epidemiology
LAURELL, C., 1985. El estudio social del proceso
                                                             of health. American Journal of Public Health,
   salud-enfermedad en América Latina. Ponencia
                                                             65: 1037-1045.
   presentada en el coloquio "La Santé en Ameri-
   que Latine, realité socio-politique et projects des
   soins primaires". Montréal: AMALC.

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  • 1. ANÁLISE / ANALYSIS Análisis y Reflexión sobre Modelos Teóricos del Proceso Salud-Enfermedad Analysis and Reflection on Theoretical Models of the Health-Disease Process Armando Arredondo 1 ARREDONDO, A. Analysis and Reflection on Theoretical Models of the Health-Disease Process. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 8 (3): 254-261, jul/set, 1992. The present paper does a review and analyses the models which have been developed for the analysis of determinants and explanatory factors of the health-disease process as an elementary input for designing educational programs in the training of health manpower. Establishing the hypothesis, variables, advantages, disadvantages, time and authors of each model, the object of the analysis includes the models' methodological and/or scientific aspects: magic-religious, sanitary, unicausal, multicausal, epidemiological, ecological, social, social-historical, geographical, economic and interdisciplinary. The discussion and conclusions focus on the critical and reflexive characteristics of the models, contradictions and compatibilities among them, and their relevance for the training of human resources in health. Keywords: Health-Disease; Determinants, Theoretical Models PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA dose como fenómeno concomitante la intelec- tualización del objeto singular aislado pagando La diversidad de modelos teóricos ó paradig- un alto costo intelectual-social al renunciar a la mas y disciplinas involucradas en el análisis de realidad como un todo unitario, tanto para su los determinantes y condicionantes del proceso abordaje teórico como operativo. salud-enfermedad, es muy amplia, y excede a El ejercicio de la medicina está estrechamente los propósitos de este artículo. Sin embargo si relacionado con esta manera de abordar la es un propósito fundamental mostrar un haz de realidad y con la aplicación de un conocimiento luz de la diversidad y problemática operativa de científico y tecnológico que ha sido transmitido propuestas de referencia disciplinaria y de la en las aulas académicas y a través de genera- construcción del conocimiento que se ha abor- ciones como algo irrefutable, donde pocas veces dado alrededor de un mismo objeto de análisis. los alumnos de medicina y/ó trabajadores de la El pensamiento espontáneo de la totalidad, salud se dan la tarea de hacer un análisis crítico que como tendencia se mostró vigorosa en la y reflexivo sobre los diferentes modelos teóri- época preburguesa y en los primeros tiempos de cos contenidos en sus unidades didácticas y la burguesía, se perdió cada vez más con la programas educativos que cursan o cursaron y atomización creciente del proceso social; en que marcan la pauta de su práctica profesional todos los ámbitos del quehacer científico se y de la formación de futuras generaciones. impuso la especialización de las diferentes Para fines de este ensayo, se plantea abordar disciplinas y la fragmentación interna del abor- la problemática mencionada en el párrafo daje de un mismo objeto de estudio presentan- anterior tomando como objeto de análisis algu- nos de los modelos teóricos que desde diferen- tes disciplinas de estudio proponen una serie de 1 Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad, determinantes y condicionantes del proceso 655, col. Santa Maria Ahuacatitlan, Cuernavaca Mor., salud-enfermedad. Se trata pues, de hacer una C.P. 62508, México. reflexión crítica sobre algunos de los modelos
  • 2. teóricos que se han desarrollado hasta la fecha en el problema de estudio tomemos en cuenta y que de alguna manera han sido incluídos, que aunque, el modelo biologisista hace abs- inclusive determinantes, en los programas de tracción de los aspectos psíquicos y del entorno formación de personal en salud en México y social, la búsqueda de indicadores objetivos que seguramente en otros países de la América permitan la elaboración de un concepto salud- Latina. enfermedad lo más científico posible ha obliga- En este ensayo se partirá de la idea de que es do a los teóricos de la salud a acercarse paulati- imposible separar la salud y la enfermedad y namente al estudio de las ciencias sociales, los por lo tanto su relación, por cierto muy comple- científicos han incorporado en sus teorías ja, puede describirse más como un contínuo con explicativas las categorías propias de la psicolo- diferentes niveles de equilibrio que como una gía, la sociología, la economía, la política, y la separación de ambos conceptos (Tenis, 1975). geografía. Dicho lo anterior, se ha visto que a través del Por otra parte el desarrollo del conocimiento tiempo el hombre ha elaborado diferentes epidemiológico ha demostrado que la determi- modelos conceptuales sobre los determinantes nación social de la frecuencia y distribución de del proceso salud-enfermedad. Dichos modelos los eventos patológicos se encuentra a un nivel han sido acordes con el nivel científico y tecno- jerárquicamente superior a la determinación lógico alcanzado y con la forma de organiza- biológica y psicológica de los mismos. Desde ción social predominantes en cada época y esta perspectiva, lo anterior significa que es cultura. mucho más importante la ubicación que cada A pesar de que resulta aparentemente sencillo individuo tiene dentro de las clases sociales, establecer cuándo y porqué una persona o un que su raza, carga genética o herencia para grupo ha tenido alteraciones en el proceso desarrollar nuevas patologías que en conjunto lo salud-enfermedad, y de que su equilibrio nunca conducirán a la muerte. ha dejado de considerarse un bien deseable por No obstante, el desarrollo teórico-explicativo los distintos grupos sociales a lo largo de la de los determinantes del proceso Salud-Enfer- historia, en el momento en que los profesiona- medad no se ha detenido; en la actualidad sigue les de la salud deciden abandonar su experien- su marcha en la búsqueda por encontrar plante- cia cotidiana y abordan el fenómeno salud- amientos y enunciados científicos, objetivos y enfermedad desde todos los puntos de vista operativos que expresen las leyes que rigen la posibles se encuentran en serias dificultades. determinación del proceso tanto a nivel indivi- En efecto, explicar y entender los determinan- dual como a nivel colectivo. tes del proceso salud-enfermedad, no es una Luego entonces, para fines de este ensayo, la tarea fácil ya que existen diferentes modelos pregunta específica a contestar es la siguiente: para su análisis con múltiples variables, en ¿ De los modelos explicativos sobre los deter- ocasiones contrapuestas y que expresan dife- minantes y condicionantes del proceso Salud- rencias en la manera de interpretar la realidad Enfermedad que se han desarrollado, cuáles son y el mundo. sus variables de análisis y su metodología de Dada su complejidad, el proceso en cuestión estudio para llegar a hacer plantemientos teóri- presenta dificultades para su comprensión y co-operativos ? análisis. Se han desarrollado varios modelos que intentan desde diferentes perspectivas dar cuenta del fenómeno, pero hasta el momento no METODOLOGIA se ha hecho un confrontamiento de estos mode- los y mucho menos un análisis cruzado tanto A) Como primer paso metodológico para la del conflicto de sus resultados como de las elaboración de este ensayo, se diseñó una guía variables que cada uno considera como determi- para revisión de literatura. El objetivo de esta nantes y de la metodologia que cada autor y/ó guía fue para rescatar las preguntas centrales representante siguió para llegar al modelo del libro Summing up de Light y Pillemer planteado. (1984), y aplicarlas al tema de revisión selec- Por mencionar algunas premisas que privan cionado.
  • 3. B) Una vez que se explicitó la pregunta a H) Una vez que se delimitaron los puntos contestar, se tomaron como criterios de inclu- correspondientes a cada modelo, se procedió a sión para la revisión, todos los documentos hacer la discusión y conclusiones de la revisión. posibles, publicados y no publicados, que En este caso la discusión se centró sobre los abordaran el planteamiento de modelos explica- siguientes puntos: tivos sobre las determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad. — Metodologías de abordaje al problema - tipo C) Determinados los criterios de inclusión se de estudio; hizo la consulta en el sistema computarizado de — Hipótesis de trabajo y variables de análisis dos programas de referencias bibliográficas: incluidas; MEDLINE y LILACS. En esta revisión se — Variación de resultados y hallazgos en con- dieron como palabras-clave al sistema de bús- flicto. queda de bibliografía las siguientes: modelos explicativos, determinantes, salud-enfermedad. D) Una vez que el programa de cómputo MODELOS TEORICOS DEL PROCESO hizo las posibles combinaciones de las palabras- SALUD-ENFERMEDAD -clave, se registraron 80 artículos de los cuales se obtuvo un resumen de cada uno para ser El análisis de modelos teóricos que abordan estudiado y decidir la pertinencia de incluirlo en como mismo objeto de estudio y desde diferen- la revisión. tes disciplinas el proceso salud-enfermedad, E) Del resultado de la revisión inicial, sólo 17 incluyó once propuestas. Es necesario aclarar artículos abordaban cualitativa o cuantitativa- que no se trata de describir cada modelo, sino mente el análisis sobre las condicionantes y que para fines de análisis se trató de delimitar determinantes del fenómeno de estudio. Los las hipótesis de trabajo, variables, ventajas, sesenta y tres artículos restantes fueron descar- desventajas, época y representantes de cada tados para continuar la revisión debido a que modelo, mismas que se plantean explícitamente sus planteamientos no eran pertinentes para el a continuación. estudio exploratorio que se planteó desarrollar. F) Además de los 17 artículos publicados se Modelo Mágico-Religioso encontraron dos artículos no publicados que abordan el análisis sobre las determinantes y Para esta propuesta, la enfermedad resulta de condicionantes del fenómeno de estudio. Por lo fuerzas ó espíritus; representa un castigo divino, tanto, los artículos para la revisión del ensayo comprendió un total de 19; de estos 13 fueron o bien se trata de un estado de purificación que básicamente cualitativos y 6 cuantitativos. pone a prueba la fé religiosa. Las fuerzas G) Para hacer un estudio comparativo y con- desconocidas y los espíritus (benignos y malig- frontar los modelos encontrados, se determinó nos) constituyen las variables determinantes y delimitar para cada propuesta, las variables condicionantes del estado de salud-enfermedad incluidas en cada modelo, hipótesis de trabajo que priva en un individuo ó en una sociedad. del modelo, ventajas, desventajas, época en que Este modelo facilita la aceptación de la muerte surge y representantes; todo ello con el fin de inminente pero también circunscribe la preven- poder hacer un análisis comparativo de la ción a la obediencia de normas y tabúes, y la metodología de cada modelo y del conflicto de curación a la ejecución de ritos. Su principal los diferentes hallazgos. El hecho de delimitar desventaja es que impide el avance cognoscitivo los puntos mencionados para cada modelo, a la vez que fomenta la actividad pasivo-recep- surgió de la necesidad de discutir hasta que tiva del hombre. Como seguidores de este punto la metodología de análisis, los plantea- modelo podemos nombrar a las sociedades mientos fundamentales y los aportes de cada primitivas, desde la edad media hasta la actuali- modelo son compatibles, complementarios, dad, teniendo como representantes a chamanes, contradictorios, científicamente sólidos, tenden- brujos, curanderos, sacerdotes y espiritistas ciosos, conservadores, críticos y/o reflexivos. (Piña, 1990).
  • 4. Modelo Sanitarista de la enfermedad sin aclarar el rol de otros factores. El surgimiento de este modelo se dió Para este modelo, la salud-enfermedad es en la segunda mitad del siglo XIX y a princi- consecuencia de las condiciones insalubres que pios del XX, teniendo como máximos represen- rodean al hombre, en este sentido, las condicio- tantes a Pasteur y a Koch (Pasteur, 1946). nes ambientales son los determinantes prima- rios, promoviendo la introducción de medidas Modelo Multicausal de saneamiento contra los índices de morbi- mortalidad. La principal limitante de este mode- La influencia simultánea de factores que lo, es el hecho de que no contempla los factores corresponden al agente, al huesped y al ambien- sociales que determinan la prevalencia de te, son en primera instancia los condicionantes condiciones de vida insalubres para las diferen- del estado de salud que guarda el individuo ó tes clases sociales. Su época y representantes lo un conjunto poblacional. A través del análisis constituyen la revolución industrial europea con de las variables que incluye este modelo se la penetración capitalista en las colonias, y pueden conocer más de un factor participante Smith y Pettenkofer, respectivamente (Piña, en el fenómeno de estudio, sobre los cuáles se 1990). puede actuar preventivamente. Como principal desventaja, aparece el hecho de que no estable- Modelo Social ce el peso específico de cada factor y continúa un énfasis sobre lo biológico e individual, El elemento central de análisis que propone mientras que lo social aparece incluído en el este modelo, es que la salud-enfermedad se entorno. La segunda mitad del siglo XX (50s) genera en las condiciones de trabajo y de vida fue la época de aparición de esta propuesta y del hombre y de cada conjunto poblacional. sus representantes pudieran ser Leavell y Clark Introduce como variables determinantes el estilo (Leavell & Clark, 1953; Noble, 1988). de vida, factores del agente y factores del ambiente. Privilegia a lo social como el factor Modelo Epidemiológico más importante, factor que explica la aparición y el rol de otros factores participantes. Su Incorpora el modelo multicausal para el estu- problema fundamental es que en su aplicación dio de la salud-enfermedad colectiva e introdu- como herramienta de análisis, se corre el riesgo ce la red de causalidad, donde el elemento de reducir la complejidad real del proceso central de análisis es la identificación de los salud-enfermedad a la problemática de las factores de riesgo, elemento que constituye su relaciones sociales. Se puede considerar que los mayor ventaja. Su limitación fundamental es de máximos representantes de este modelo son: acuerdo a esta propuesta, el valor de cada factor Peter Frank, Virchow y Ramazzini (siglo XIX) de riesgo depende de la distancia y del tamaño (Pina, 1990). del efecto en la red de causalidad, además de que lo biológico y lo social aparecen como Modelo Unicausal factores indiferenciables. Este modelo se generó en la segunda mitad del siglo XX (60s) y sus La salud-enfermedad es la respuesta a la representantes fueron: MacMahon y Pugh presencia activa de agentes externos. Constituye (1975). un fenómeno dependiente de un agente biológi- co causal y de la respuesta del individuo, donde Modelo Ecológico se busca el agente patógeno ó el factor causal de cada enfermedad. Este modelo permitió la Para el modelo ecológico, teniendo como investigación de medidas de control y de fárma- principal representante a Susser (70s), la salud- cos que revolucionaron el tratamiento individual -enfennedad resulta de la interacción agente- del enfermo; no obstante no explica porqué el -huésped-ambiente en un contexto tridimensio- mismo agente no produce siempre enfermedad nal que descubre tanto las relaciones de factores por lo que descifra de manera parcial las causas causales entre sí, como las relaciones directas
  • 5. con el efecto. Si bien es cierto, este modelo Modelo Económico retoma el análisis de las mismas variables que incluye el modelo multicausal, también es cierto Incorpora la teoría del capital humano en los que su abordaje permite asignar un valor espe- determinantes de la salud enfermedad y concep- cífico a cada factor involucrado en el proceso tualiza a la salud como un bien de inversión y de estudio. Esta propuesta no explica la génesis de consumo para estar alerta ante la enferme- de perfiles diferenciales de salud-enfermedad ya dad. Para esta propuesta el ingreso económico, que carece de conceptos y métodos adecuados los patrones de consumo, los estilos de vida, el para abordar lo social (Susser, 1972). nivel educativo y los riesgos ocupacionales son las variables que entran en juego en el análisis Modelo Histórico-Social de los determinantes de la salud y la enferme- dad. Incorpora y justifica el valor económico en Desde la perspectiva de esta propuesta, exis- el estudio del proceso en cuestión y da una ten perfiles diferenciales de salud-enfermedad visión mas amplia del determinante social. Bajo que guardan una estrecha relación con el con- esta perspectiva existe el riesgo de tomar una texto histórico, el modo de producción y las posición reduccionista hacia lo económico, ya clases sociales. Todos los factores causales se que se plantea un exceso de racionalidad en el permean por lo social-histórico. Introduce cinco análisis de los determinantes. Esta propuesta de variables fundamentales para el análisis del análisis es paralela al surgimiento de la econo- objeto de estudio: la dimensión histórica, la mía de la salud en años recientes (1970-80) y clase social, el desgaste laboral del individuo, la sus principales representantes son Anne Mills, reproducción de la fuerza de trabajo y la pro- Gilson y Muskin (Mills & Gilson, 1988; Mus- ducción del individuo. Su aporte especial es que kin, 1962). incorpora la dimensión histórica-social al análi- Modelo Interdisciplinario sis epidemiológico, a la vez que aporta nuevas categorías de análisis y cuestiona la eficacia de El estado de salud-enfermedad, tanto a nivel la prevención y control de la salud-enfermedad individual como social, resulta de la interacción manteniendo intactas las relaciones de explota- de factores que se abordan de manera interdis- ción que la generan. Al igual que el modelo ciplinaria y que operan jerárquicamente en social, en su aplicación existe el riesgo de diferentes niveles de determinación. Existen reducir la complejidad real a la problemática de determinantes básicos a nivel sistémico (am- las relaciones sociales y de la dimensión históri- biente, genoma, etc.), determinantes estructura- ca. Sus representantes son: Berlinguer, Laurell les a nivel socio-estructural (estratificación y Breilh (70s) (Breilh & Grand, 1988; Laurell, social, mecanismo de redistribución de la 1985; Bloch, 1985; Laurell & Noriega, 1987; riqueza, etc.), determinantes próximos a nivel Martins et al., 1987; Ciari & Siqueira, 1976). institucional-familiar (estilos de vida, sistemas de salud, etc.) y, a nivel individual el propio Modelo Geográfico estado de salud. La principal ventaja de esta propuesta es que intenta proponer un enfoque La enfermedad resulta de la interacción de integral para el estudio de los determinantes del factores patológicos y factores propios del proceso de estudio (factores demográficos, ambiente geográfico (factores geógenos); privi- epidemiológicos, económicos, sociales, políti- legia el ambiente geográfico como factor deter- cos, etc.); su principal desventaja es que al minante del proceso salud-enfermedad. Aunque igual que otros modelos, no desagrega la in- contempla el factor social como parte de los fluencia de los factores que considera y por lo factores geógenos no da la suficiente importan- tanto parece ser que no pondera el valor especí- cia como determinante del proceso. Este mode- fico de cada determinante. Este modelo surgió lo se generó en el presente siglo (50s) y sus a principio de los 90s y sus representantes son principales representantes son: Jaques May y Julio Frenk y col. (Frenk et al., 1991; Arredon- Voronov (May, 1977). do, 1992).
  • 6. Es importante indicar que de la revisión de aceptables" y por supuesto irrefutables; como es los 19 documentos seleccionados, los 5 de común, es posible que se considere erróneamen- carácter cuantitativo se refieren fundamental- te que lo irrefutable es la mejor manera de mente al modelo social-histórico justificando el construir el conocimiento, por lo tanto difícil- modelo con hechos empíricos cuantificables, mente se da válidez al hecho de la falsabilidad mientras que para el resto de los modelos sólo de los enunciados hipotéticos. fueron de carácter cualitativo, donde se da por Luego entonces, no es fácil entender si las entendido que sus planteamientos teóricos se confirmaciones ó verificaciones que se hacen derivan de hallazgos de otros autores que no se son efectivamente el resultado de predicciones atrevieron a plantear un modelo concreto. riesgosas, es decir que no sólo se basen en la teoría explícita de cada modelo, sino que se puedan confrontar a otras teorías, de manera DISCUSION Y CONCLUSIONES que se produzcan hallazgos incompatibles y de refutación. Al respecto, hay que considerar que En relación a las metodologías de abordaje al todo modelo teórico que no es refutable por problema y tipo de estudio que permitió llegar ningún suceso concebible no es científico, por a construir un modelo teórico, se pueden co- lo que la irrefutabilidad no es virtud de una mentar los siguientes puntos: teoría (como comunmente se cree), sino un Cada modelo tiene una hipótesis implicita ó vicio. explícita en relación a los determinantes del En relación a las variables de análisis incluí- proceso salud-enfermedad y a excepción de los das en cada modelo, es interesante observar que artículos referidos sobre el modelo histórico- cada autor incluye variables complementarias o social, en los modelos restantes se limitan a de continuidad cronológica a los modelos aspectos cualitativos que derivan de hallazgos anteriores a su época de acuerdo al avance de ó experiencias anteriores y donde no se mencio- los paradigmas "científicos" por lo que no es nan los tipos de diseño y metodología de estu- tan casual que el modelo "interdisciplinario" dio que conducieron a tales hallazgos, no incluya a todas las variables que se plantearon obstante se deja entender que los hallazgos que en modelos que le precedieron. Hay que señalar retoman son "válidos" de no ser así el modelo también que sólo dos modelos resaltan al incluir que plantean no tendría "validez". variables determinantes que desequilibran a los Otro aspecto a resaltar es que no es claro modelos restantes: el mágico-religioso y el poder entender si las hipótesis que los conducen histórico-social. son verificables y/ó falsables. Al parecer cada En relación a la variación de resultados y autor ó representante del modelo está interesado hallazgos en conflicto, para fines de este ensayo en verificar su planteamiento, pero ningún autor que más bien es de carácter exploratorio y no se ha planteado la necesidad de falsar sus de prueba de hipótesis, se debe aclarar que la propuestas teóricas. Si ellos consideran que discusión se abordó mediante el análisis de las construir el conocimiento es verificar, creo que variables incluídas y no propiamente sobre los más que construirlo lo están limitando pues el hallazgos. hecho de no abordar la falsabilidad de los En relación a los modelos sanitarista, unicau- enunciados teóricos es una gran limitante para sal, multicausal, epidemiológico, ecológico, el progreso del conocimiento. social, geográfico, económico e interdisciplina- Aquí vale la pena recordar a Popper, al rio, no hay conflictos aparentes intermodelos, referirse que la ciencia no tiene nada de absolu- más bien se observa que las variables incluídas ta y que la estructura de sus teorías se eleva son complementarias y no salen de cierto juego sobre un terreno pantanoso. Al parecer los "científico" con tendencias muy claras a validar representantes de los modelos olvidan lo ante- una práctica dirigida a que prevalezca el status rior y más bien se preocupan por legitimar sus quo. Si existe algún conflicto, este se dá en la modelos y darles un sentido paradigmático, manera que cada autor enfoca su análisis y en hablando en palabras Kuhnianas, mismo que los el peso que se asigna a cada variable determi- haga afirmativos, verificables, "científicamente nante del modelo. Incluso me atrevería a decir
  • 7. que hay modelos que además de no entrar en acabados, y más aún por el hecho de que son conflicto son demasiado repetitivos, tal es el un elemento importante en el diseño de los caso de los modelos multicausal y ecológico, programas educativos para la formación de donde sus variables de análisis macro son personal en salud. idénticas. Llevar a los programas educativos de forma- Por otra parte, el conflicto intermodelos si ción de recursos humanos en salud un conoci- aparece cuando confrontamos las variables de miento que se desarrolla en una arena de lucha los modelos incluídos en el párrafo anterior con hegemónica del pensamiento, y donde no sólo las de los modelos mágico-religioso e histórico- cada propuesta pretende dejar su huella intelec- social. Es decir que cuando hablamos de "fuer- tual, sino que además, algunas veces, tratan de zas desconocidas", "espíritus", dimensión histó- subordinar ó marginar a otras teorías, tiene rica, clase social, desgaste, reproducción de la como consecuencia que el conocimiento teórico fuerza de trabajo y producción del individuo del proceso salud-enfermedad no pueda interac- como determinantes explicativos del proceso tuar con la práctica del fenómeno; esto último Salud-Enfermedad, aparece un serio conflicto es algo que deberán tener presente los líderes con las determinantes de los otros modelos. de la formación de personal de salud, después Finalmente, además de todo lo dicho, es nece- de todo la tarea esencial de dicho personal es sario resaltar las siguientes conclusiones que llevar a la práctica lo aprendido en la academia. den el cierre al presente documento: Tomando en cuenta lo anterior, así como el Si bien es cierto el desarrollo de estos mode- análisis y reflexión que se hizo en este ensayo, los ha dado avances importantes en el entendi- quedan como punto de reflexión los siguientes miento de los determinantes y condicionantes cuestionamientos: del proceso salud-enfermedad, también es cierto ¿ Los contenidos teórico-metodológicos de que es cuestionable hasta que punto los mode- programas de formación, son realmente signifi- los revisados contienen lo que comunmente se cativos para dar respuesta a las condiciones de denomina "sesgo convencional", es decir sí en salud-enfermedad que privan en los diferentes algún momento, en el caso de que algunas conjuntos poblacionales ? teorías propuestas fueron genuinamente testa- ¿ Los modelos explicativos que se han desar- bles, al encontrarse falsas siguen contando con rollado hasta que punto ayudan u obstaculizan, el sostén de sus "admiradores", induciendo tanto el avance del conocimiento sobre los algún supuesto auxiliar ad hoc ó reinterpretando determinantes y condicionantes del proceso la teoría de manera que escape a su refutación. salud-enfermedad como el entendimiento y El conflicto de hallazgos-variables intermode- forma en que se da la respuesta social organiza- los que se discutió en esta sección, causa un da ante los retos que plantean las necesidades desequilibrio de gran importancia en la cons- de salud de cada grupo social ? trucción de teorías, por lo que debe ser el punto de partida para abordar el desarrollo de un modelo teórico-integral-operativo, que permita abatir la fragmentación del conocimiento obser- RESUMO vada en la confrontación de los modelos revisa- dos y que replantee la explicación de los deter- ARREDONDO, A. Análisis y Reflexión minantes y condicionantes del fenómeno de sobre Modelos Teóricos del Proceso Salud- estudio; después de todo, como Piaget lo apre- Enfermedad. Cad. Saúde Públ., Rio de cia, la construcción, avance y progreso del Janeiro, 8 (3): 254-261, jul/set, 1992. conocimiento debe surgir de los desequilibrios Este trabajo parte de la necesidad de hacer y conflictos que se dan en cada fase de su una revisión y análisis de los diferentes desarrollo. modelos teóricos sobre los determinantes y Las consecuencias del problema analizado condicionantes del proceso salud-enfermedad sobre la formación de recursos humanos en como herramienta relevante de los programas salud son de considerarse, si tomamos en educativos en la formación de recursos cuenta que estos modelos no son del todo humanos. Determinando para cada modelo la
  • 8. hipótesis propuesta, las variables de estudio, LAURELL, C. & NORIEGA, M., 1987. Proceso de ventajas, desventajas, época y representantes, trabajo y salud en Sicartsa. Cuadernos Médicos se plantea como objeto de análisis el carácter Sociales, 40: 25-47. científico y/ó metodológico de los modelos: LEAVELL, H. & CLARK, E.G., 1953. Epidemiology and Multicausal. Textbook of Preventive Medi- mágico-religioso, sanitarista, unicausal, cine. New York: McGraw Hill. multicausal, epidemiológico, ecológico, social, LIGHT, R. & PILLEMER, D., 1984. Summing Up: histórico-social, geográfico, económico e The Science of Reviewing Research. Boston: interdisciplinario. La discusión y conclusiones Harvard College. se centran en la necesidad de discutir hasta MacMAHON, B. & PUGH, T., 1975. Principios y que punto la metodología, los planteamientos Métodos de Epidemiología. 2a ed., México, D.F.: y aportes fundamentales de cada modelo son Prensa Médica Mexicana. compatibles, complementarios, contradictorios, MARTINS, L; ALVARENGA, A. T.; SIQUEIRA, A. científicamente sólidos, tendenciosos, A. F.; SZARJARA,S. C. & LIMA, F. D., 1987. conservadores, críticos y reflexivos, así como As determinações biológica e social da doença: su relevancia en la formación de recursos Um estudo de anemia ferropriva. Revista de humanos en salud. Saúde Pública, 21: 73-89. MAY, J., 1977. Medical Geography: its methods and Palavras-Chave: Salud-Enfermedad; objetives. Social Science and Medicine, 5: 715- Determinantes; Modelos Teóricos 730. MILLS, A. & GILSON, L., 1988. Health Economics for Developing Countries: A survival kit. En- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS gland: EPC publication No. 17. MUSHKIN, S., 1962. Health as an investment. ARREDONDO, A., 1992. Aportes de las ciencias Journal of Political Economy, 2: 129-157. sociales para el análisis de la morbi-mortalidad. NOBLE, S., 1988. A Multicausal Solution? Hidden Revista Mexicana de Educación Médica (en Arguments/New Brunswik: Rutgers University dictámen). Press. BLOCH, C., 1985. El proceso salud-enfermedad en PASTEUR, L., 1946. Memorias de Luis Pasteur. el primer año de vida. Estudio de una cohorte, Conmemoración del bicentenario de la muerte de Rosario (Argentina), 1981-1982. (Primera parte). Pasteur. México, D.F.: Sociedad Mexicana de Cuadernos Médico Sociales, 32: 5-19. Historia Natural. BREILH, J. & GRANDA, E., 1988. Investigación en PIÑA, B., 1990. Modelos de explicación sobre la salud en la sociedad: guía pedagógica sobre un determinación del proceso Salud-Enfermedad. nuevo enfoque del método epidemiológico. Factores de riesgo en la comunidad; Tomo I, Quito: Ediciones C.E.A.S. México, D. F.: Universidad Autonoma de Méxi- CIARI, J. & SIQUEIRA, A., 1976. Problemas de co. saúde materno-infantil no Brasil Saúde da SUSSER, M., 1972. Agent, Host and Enviroment as comunidade: Temas de medicina preventiva e an ecological system. Causal Thinking in the social. Rio de Janeiro: McGraw-Hill do Brasil. Health Sciences. New York: Oxford University FRENK, J., 1991 Elements for a theory of the Health Press. Transition. (Mimeo.) TERRIS, M., 1975. Approaches to an epidemiology LAURELL, C., 1985. El estudio social del proceso of health. American Journal of Public Health, salud-enfermedad en América Latina. Ponencia 65: 1037-1045. presentada en el coloquio "La Santé en Ameri- que Latine, realité socio-politique et projects des soins primaires". Montréal: AMALC.