El documento discute el concepto de interculturalidad en el contexto de la salud. Explica que la interculturalidad implica comprender diferentes culturas y perspectivas culturales sobre la salud, y requiere empatía, respeto y comunicación entre pacientes y proveedores con diferentes antecedentes culturales. También explora cómo la antropología estudia los conceptos de cultura y cómo estas influyen en las percepciones de salud.

1. INTERCULTURALIDAD EN SALUD 2 de julio 2010

2. Contenido ¿Qué es interculturalidad? La antropología y el concepto de cultura Competencia cultural

3. “ La biomedicina quiso abandonar la cultura durante el siglo XX. Ahora, cuando parece haber triunfado tanto en el diagnostico como en la terapéutica, cuando todo, o casi todo parece estar protocolizado y todas las respuestas, o casi todas, parecen venir de la biología molecular, de la resolución de las cadenas del genoma, o de los mediadores neuronales, el gobierno federal norteamericano anuncia que no financiará instituciones hospitalarias que no se acrediten como “culturalmente competentes”, y en Europa las migraciones extra-comunitarias y la presencia de la diversidad cultural en el Estado del bienestar plantean contradicciones aparentemente irresolubles en su cartera de servicios. ¿Qué significa hoy el retorno de la “cultura” al sector salud y de qué “cultura” estamos hablando? Josep M. Comelles. El regreso de las culturas. Diversidad y práctica médica en el S. XXI ¿Qué es interculturalidad?

4. El médico debe tener una percepción de su propia cultura y su estatus y de las diferencias en control y poder existentes en la relación médico /paciente, y un conocimiento básico de cómo la teoría y la práctica de la Medicina están condicionadas culturalmente, de la existencia de fenómenos de exclusión (racismo), de las diferencias en las estructuras familiares y los diferentes roles asumidos por los miembros de las familias en las diferentes culturas, los factores sociopolíticos que repercuten sobre la existencia de los pacientes y de los síndromes o enfermedades culturalmente construidos (“ culture-bound syndroms”). Además debe adquirir habilidades o destrezas que le permitan comprender los modelos explicativos de la enfermedad de los pacientes, ser capaz de modificar sus instrumentos de interacción con el paciente en función de las diferencias culturales y procurar evitar prejuicios o conceptualizaciones preestablecidas. Entre sus cualidades se deben incluir la empatía, el respeto, la capacidad de inspirar confianza, la comprensión y establecer lazos que faciliten la colaboración, que proporcionen esperanza y ánimo y que permitan al paciente asumir el control propio de su proceso (“ empowering”).

5. Interculturalidad es cualquier relación entre personas o grupos sociales de diversa cultura. Por extensión, se puede llamar también interculturales a las actitudes de personas y grupos de una cultura en referencia a elementos de otra cultura. Xavier Albó. Interculturalidad y salud Medicina intercultural el ejercicio de la práctica médica académica (de origen occidental) con personas que poseen una cultura diferente, donde se trata de establecer una relación de diálogo con búsqueda de consenso. En otras palabras, la podemos definir como la práctica y el proceso relacional que se establecen entre el personal de salud y los enfermos, donde ambos pertenecen a culturas diferentes, y donde se requiere de un recíproco entendimiento para que los resultados del contacto (consulta, intervención, consejería) sean satisfactorios para las dos partes. Roberto Campos

6. A. M. Oyarce, que define la interculturalidad en salud como: “…la capacidad de moverse equilibradamente entre conocimientos, creencias y prácticas culturales diferentes respecto a la salud y la enfermedad, la vida y la muerte, el cuerpo biológico, social y relacional” (1996: 79). La palabra interculturalidad nos da a entender horizontalidad, aceptación, respeto, inclusión, equidad, reciprocidad y solidaridad. Entendemos por interculturalidad en salud las distintas percepciones y prácticas del proceso salud-enfermedad-atención que operan, se ponen en juego, se articulan y se sintetizan, no sin contradicciones, en las estrategias de cuidado, las acciones de prevención y solución a la enfermedad, al accidente y a la muerte en contextos pluriétnicos. Sergio Lerín

7. Se entiende como interculturalidad al proceso de comunicación en relaciones de convivencia que establecen dos o más individuos o grupos culturales que manifiestan características y posiciones diversas, donde se promueven condiciones de inclusión y horizontalidad, con respeto, escucha, comprensión mutua y sinergia. La interculturalidad reconoce al “otro” u “otros” como seres dignos de ejercer todos sus derechos, valorando la diversidad como riqueza potencial. Miquel RodrigoAlcina: Elementos para una comunicación Intercultural. Universidad de Barcelona, España. “ ... La interculturalidad está basada en el diálogo, donde ambas partes se escuchan, donde ambas partes se dicen y cada una toma lo que puede ser tomado de la otra, o sencillamente respeta sus particularidades e individualidades. No se trata de imponer, de avasallar, sino de reconocer, respetar, concertar”. Organización Panamericana de la Salud

9. Interculturalidad como alteridad, otredad, liminalidad "sólo seremos nosotros mismos si somos capaces de ser otro", (…) "nuestra vida es nuestra y de los otros" (Octavio Paz: Itinerario FCE, México, 1993, p.239

10. Interculturalidad como necesidad de conocimiento, comunicación, sensibilización intercultural: “ Comprender las relaciones interculturales en una situación práctica, supone comprender la cultura de los dos mundos en contacto”

11. Interculturalidad como conflicto, hegemonía/subalterneidad, poder y resistencia, inequidad de condiciones entre portadores de diferentes culturas

12. ¿Qué se entiende por interculturalidad en salud? ¿Cómo se traduce la propuesta intercultural en la atención a la salud? ¿Qué puede aportar una epidemiología sociocultural al tema intercultural en salud?

13. ¿Hasta que punto la estrategia intercultural en salud encubre los conflictos y aleja las posibles soluciones a las inequidades?

14. Epidemiología sociocultural Un enfoque intercultural en salud debe ser incluyente de diversas visiones sobre lo que una sociedad y un sistema de atención a la salud deben ser (marco normativo). ¿Cómo sustentar un enfoque intercultural desde diversas cosmovisiones, concepciones de la vida, el cuerpo y la salud?

15. Existe una distancia estructural entre los saberes científicos y los saberes tradicionales, una relación asimétrica, que lejos de ser entendida desde la exclusión, debe ser entendida como un espacio en el que se establecen encuentros, des-encuentros e ignorancias.

18. ¿Cómo resolver el rol hegemónico de la biomedicina frente a las “otras” medicinas? ¿Se puede hablar de interculturalidad en salud, o de multiculturalidad y crisol de subjetividades? (cultura corporativa vs. Identidades múltiples y plurales) ¿Cuál es el sentido del conocimiento local? ¿Debe llevarnos este enfoque a la relativización de la salud y el bienestar social? ¿Cuál debe ser el rol de las otras medicinas en la atención individual y en la salud pública?

19. II. La antropología y el concepto de cultura La diferencia de la antropología con otras ciencias sociales es su carácter global (holístico) y comparativo. Como resultado de su experiencia intercultural, los antropólogos han desarrollado investigaciones que permiten comprender los fenómenos culturales de otras culturas y la propia. El conocimiento antropológico desarticula aquellas ideas y teorías basadas en nociones etnocentristas y construcciones estrechas del potencial humano, y posibilita a través de la investigación el comprender los orígenes de la desigualdad social en forma de racismo, sexismo, explotación, pobreza y subdesarrollo.

20. El estudio privilegiado de la “Otredad” Centralidad del trabajo de campo (Etnografía) Pretensión holística Perspectiva relativista-constructivista Énfasis en lo cultural Predominio de la inducción (saber que no se sabe) Proclividad deconstructiva, crítica, detectar el etnocentrismo Distinción “Étic”-”Emic” Características del enfoque antropológico

21. Etnocentrismo: creencia de que nuestra cultura es la normal, racional y verdadera El etnocentrismo es consustancial a todas las culturas: “es la condición natural de la humanidad” (I.M. Lewis: Social Anthropology in Perspective , Penguin, Baltimore, 1976:13).

22. Modelo de Aculturacion de John Berry Asimilacion ¿Se considera valioso mantener la identidad y cultura propias? ¿Se considera valioso relacionarse con otrosngrupos? Si No Si No Integracion Separacion Marginali- zacion

23. ¿Cómo abordar la otredad en atención a la salud? La alteridad cultural se nos presenta como la presencia de lo extraño. Tenemos que reconocer de antemano la tendencia que todos tenemos a calificar lo extraño como anormal o inusual. Cuando accedemos a la otredad cultural tendemos a no ver al individuo sino a su cultura de origen, a través de un prisma de estereotipos culturalmente forjados en nuestra propia cultura de origen

24. ¿Cómo acercarnos a la otredad? Saber que no sabemos Acercarse con honestidad y respeto Manifestar nuestras propósitos Clarificar nuestros supuestos previos Eliminar en lo posible barreras simbólicas Cuidar el lenguaje gestual y proximal Utilizar lenguaje “local” Corroborar nuestra escucha y también la escuha del otro Explicar nuestras interpretaciones y cotejar Solicitar ejemplos y excepciones a las reglas Buscar activamente explicaciones paralelas

25. Concepto de cultura Desde la antropología, cultura se define como “un complejo y dinámico conjunto de creencias, conocimientos, valores y conductas aprendidas y transmitidas entre las personas a través del lenguaje y su vida en sociedad. La cultura se entiende como una entidad dinámica que se adquiere, transforma y reproduce a través de un continuo proceso de aprendizaje y socialización” Park A. Introducing Anthropology. An Integrated Approach . Mayfield, Berkeley, 2000.

26. Edward B. Tylor, uno de los antropólogos pioneros ofreció en 1871 la siguiente definición: “ Cultura o civilización, en su amplio sentido etnográfico es aquel todo complejo que incluye el conocimiento, las creencias, el arte, la moral, el derecho, las costumbres y cualesquiera otros hábitos y capacidades adquiridos por el hombre en cuanto miembro de la sociedad”

27. Para Franz Boas, otros de los fundadores de la disciplina, «…la cultura incluye todas las manifestaciones de los hábitos sociales de una comunidad, las reacciones del individuo en la medida en que se ven afectadas por las costumbres del grupo en que vive, y los productos de las actividades humanas en la medida en que se ven determinadas por dichas costumbres» .

28. Para Clifford Geertz la cultura no es ya, como para Tylor, el complejo que incluye conocimientos, creencias, arte, moral, ley, costumbres, etc. sino el sistema de símbolos al cual debe remitirse todo este complejo para su intelección. Cultura no es el texto mismo sino el vocabulario con el cual leemos el texto. Geertz define la cultura como "un tejido de significados encarnados en símbolos y transmitido históricamente, un sistema de concepciones heredadas expresadas de manera simbólica, por medio de las cuales los hombres se comunican y desarrollan su conocimiento sobre la vida y las actitudes hacia la vida" C. Geertz, lnterpretation of Cultures, Nueva York, 1973, pág. 89. énfasis en elementos simbólicos

29. “… una descripción válida de una cultura como algo aprendido es la que predice si una acción particular va a ser o no aceptada por aquellos que conocen la cultura como conforme a sus normas de conducta. " W. Goodenough: "Cultura, lenguaje y sociedad" en J. Kahn: El concepto de cultura: textos fundamentales Anagrama, Barcelona, 1975, pp. 157-244.

30. La naturaleza de la cultura Es aprendida, no innata Es arbitraria y convencional, no natural Modela nuestra visión del mundo Determina cómo interactuamos Está formada por muchas dimensiones Es usualmente invisible para sus portadores, quienes habitan en ella.

31. Siete componentes claves del concepto que están bastante consensuados por los antropólogos La cultura es conducta aprendida. Las culturas son modos de interpretación y significación de la realidad. No es sólo conductas manifiestas, sino también ideas, creencia y valores subyacentes a esas conductas La cultura es simbólica. Mientras los signos son «los gritos, llamadas, gestos y emisiones químicas con los cuales se comunican los animales», los símbolos son «cosas arbitrarias (por ejemplo, una palabra) usadas para representar otra cosa únicamente porque la gente que la usa acuerda que ello es así». La cultura es un todo estructurado y está pautada. No es una suma fortuita de rasgos, sino un sistema (relativamente) integrado. Existe una interrelación entre costumbres, instituciones, valores y creencias. Cuando un aspecto se modifica, esto influye en los demás, en mayor o menor medida.

32. Diversidad cultural y atención a la salud: estereotipos clásicos “ Nosotros” Lo hacemos mejor (sabemos que hacer) Controlar la naturaleza o el destino Hacer algo Intervenir ahora Medidas “radicales” Planear primero Lo más nuevo es lo mejor Tendencia a estandarizar “ Los otros” Deben aceptar con entusiasmo nuestras propuestas Equilibrio con la naturaleza Ver y saber esperar Deliberar con cautela (etnoritmo) Enfoque suave, gentil Tomar la vida como viene Tendencia a individualizar y reconocer diferencias

33. Discrim. actions Racism ’ Race’ Ethnicity Ethnic discrim. Representations Age Nationality Disability Sex. orient. Sex Nationa- lism Sexism Exclusion Homophobia Ageism Representations El circulo externo del discurso y sus dimensiones interiores estigmatizantes

34. Competencia Cultural Definición Un conjunto de conductas, actitudes, prácticas y política, amalgamadas en un sistema o entre profesionales, que aseguran un trabajo efectivo en situaciones interculturales

35. El proceso de adquisición de competencia cultural Proficiencia Cultural Competencia Cultural Precompetencia Cultural Ceguera cultural Incapacidad Cultural Destructividad Cultural Positivo Negativo Asimilación forzada Racismo Ignorar diferencias Admitir problemas Reconocer diferencias Cambios para satisfacer Necesidades culturales

36. Adquirendo Competencia Inicia con un estado de alerta Prosigue con la sensibilización Crece con el conocimiento Se fortalece con habilidades específicas Se afina a través de experiencias transculturales

37. “ Con el correr del tiempo se modifica el ser otro observado y experimentado de los otros; después de un cierto tiempo de recorrer el extranjero o de estadía en él, la patriamatria ha cambiado y el regreso se convierte en nuevo inicio bajo condiciones modificadas” Esteban Krotz: “Alteridad y pregunta antropológica ALTERIDADES 4 (8), 1994: 5-11

38. Etnografía Trabajo de campo prolongado que consiste en la observación de un fenómeno en su contexto, preferentemente distinto al que vive cotidianamente el investigador. Sinónimo de “Observación participante”

39. La búsqueda de la otredad significa un abandono del yo entendido como blindaje de la personalidad. Se apuesta por un olvido de las defensas que nos permiten ser uno mismo. Se consiente con desmoronar la armadura del yo. Se abre la existencia a la dinámica del encuentro. Se desafía la propia libertad, en busca de reconocer la ajena. Vivir es exponerse, admitir que la existencia es vulnerable al contacto con los demás, pero que ese contacto es el modo de constituir nuestra subjetividad. ¿Por qué indagar en la incurable otredad del ser?

40. Hay que aprender a reconocer que las situaciones del contacto cultural pueden convertirse en lugar para la ampliación y profundización del conocimiento sobre uno mismo y nuestra cultura de origen , más precisamente, sobre sí mismo como parte de su patria-matria y sobre su patria-matria como resultado de la actuación humana , o sea siempre también de su propia actuación

41. MODELO EDUCATIVO CONVENCIONAL No escucho Devaloración y disminución de autoestima Incomprensión mútua Resistencia e insatisfacción Interpretación deformada CONSECUENCIAS INEFICACIA YO S É NO SABES Conocimiento previo Códigos de comunicación Comprensión de la realidad Sus expectativas

42. MODELO EDUCATIVO INTERCULTURAL Enriquecimiento mutuo Escucha mutua YO S É DIFERENTE A TI TU SABES DIFERENTE A M Í

43. MODELO EDUCATIVO INTERCULTURAL Escucho CONSECUENCIAS APRENDIZAJE Conocimiento previo Dignificación y autoestima Comprensión de la realidad Comprensión mutua y apropiación de nuevos conocimientos Sus expectativas Gusto por aprender y compartir Códigos de comunicación Interpretaciones acertadas

44. MODELO INTERCULTURAL INSTITUCIÓN COMUNIDAD La institución proporciona información de tal manera que la comunidad pueda entenderla y utilizarla en provecho propio La comunidad amplía su visión de su problemática en salud, prioriza, toma decisiones y diseña su plan de acción La institución se retroalimenta y amplía su visión de la problemática de la comunidad y se compromete con acciones concretas La comunidad presenta su visión de la problemática y solicita la colaboración de la institución con acciones concretas

45. 5. La cultura es compartida diferencialmente. No es un atributo de los individuos en cuanto que tales sino en cuanto miembros de determinados subgrupos (edad, género, posición socioeconómica, ocupación, procedencia, raza, religión, nacionalidad, etc.) 6. La cultura es un dispositivo de adaptación. Buena parte de la conducta aprendida y de los modos de interpretación son adaptativos: han surgido y se mantienen como respuesta a desafíos del medio natural y social. 7. Las culturas están sujetas a influencias, préstamos y cambios de todo tipo, habiendo, por lo demás, junto a la adaptación fenómenos de mal-adaptación. En definitiva, las culturas son cambiantes.

46. Cómo explorar un Modelo Explicativo de Enfermedad Según Kleinman es para comprender a los pacientes (o sujetos colectivos en estudio) es necesario averiguar el qué, el porqué, el cómo y el quién sobre cualquier problema de salud. ¿Qué es lo que se define como problema? : ¿Qué es lo que se piensa sobre las consecuencias del problema? ¿Qué se piensa sobre el curso natural de la enfermedad? ¿Qué es lo que atemoriza del problema? ¿Porqué ha ocurrido el problema? (etiología) ¿Cómo se piensa que el problema debe ser tratado? ¿Cómo quisiera ser ayudado? ¿Quién debe involucrarse en la toma de decisiones? Kleinman A. Culture, illness and cure: Clinical lesions from anthropologic and cross-cultural research. Annals Int Med. 1978; 88:251-258.