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Unidad de Cuidados
Intensivos Hospital Carlos
        Van Buren




 MONITOREO HEMODINÁMICO 
        FUNCIONAL
MEHRNAZ HADIAN Y MICHAEL R. PINS
             KY


                  Dra. María Paz Delón, Becada Medicina Interna
                                      Universidad de Valparaíso
Introducción
   Monitorización hemodinámica funcional.
   Corresponde a la medida de distintas variables
    cardiovasculares, en respuesta a una
    perturbación fisiológica, que define un estado
    fisiopatológico, identifica insuficiencia
    cardiovascular con mayor precisión y, a menudo
    antes que sea posible, mediante el análisis de
    variables hemodinámicas estáticas.
   Diagnosticar y tratar a los pacientes con
    inestabilidad hemodinámica, en unidades de
    cuidados intensivos.
Monitoreo Hemodinámico

Monere = Avisar, estar alerta

      Hemo = sangre

   Dinamia = movimiento
HEMODINAMIA

          Fenómenos Físicos
           implicados en el
        Proceso de Perfusión
    Tisular: Dinámica de la Sangre
             en un Circuito




   Presión                   Flujo
Intravascular              Sanguíneo
VFD - VFS

  Precarga        TAMAÑO
                    VI
                                   =
                                  VS

                 Acortamiento
                                   X        =   GC
                    Fibras
Contractilidad
                                                X
                 Miocárdicas

                                  FC
                                                RVS

  Poscarga                                      =
                                                PA
INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS
CURVAS
   Las elevaciones o depresiones son resultados de
    actividades mecánicas que son precedidas de un evento
    eléctrico
¿Por qué la monitorización
hemodinámica?
   Atención de pacientes hemodinámicamente
    inestables. 
   El patrón de variables hemodinámicas ayuda a los
    médicos a diferenciar las distintas causas de
    inestabilidad hemodinámica y decidir las
    intervenciones terapéuticas adecuadas. 
   Detectar una crisis cardiovascular inminente antes
    de que se produzcan daño en otros órganos, y
    también para permitir a los médicos monitorear la
    respuesta al tratamiento. 
   La monitorización hemodinámica se debe aplicar
    en el contexto de las intervenciones terapéuticas.
Técnicas de Monitoreo
   No invasivas      Invasivas
Parámetros Hemodinámicos de Performance
Cardiovascular

   Variables directas: medidas           Variables indirectas: Se
    que se obtienen directamente del       obtienen a partir de las medidas
    paciente                               directas y valoran el
     Distancia Latido (Doppler)           funcionamiento cardiaco.
     Frecuencia cardiaca                    Índice cardiaco

     Presiones sanguíneas:                  Volumen sistólico / IVS

          Gasto Cardiaco (CAP)              Resistencia vascular
          PAS-PAM-PAD                          Resistencia vascular
          PAP                                   sistémica / IRVS
                                                Resistencia vascular
          PCP
                                                 pulmonar / IRVP
          PVC                               Índice de trabajo sistólico
          PAD aurícula                         Índice de trabajo
          PVD ventrículo                        ventricular izquierdo y
                                                 derecho
Variables Estaticas
   Presión arterial (Arterial blood pressure; ABP)
   Frecuencia cardíaca (Heary Rate; HR)
   Presión venosa central (PVC),
   Presión de oclusión de arteria
    pulmonar (Ppao)
   Gasto cardíaco (cardiac output; CO)
   Saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2)
   Saturación arterial la de oxígeno (SaO2).
Monitoreo Hemodinámico 
    Una Variable Estátita
   Una variable por si sola no da un diagnostico
   Ejemplos:
       Determinante principal de la perfusión de órganos es la presión de
        perfusión, hipotensión sistémica por debajo de un determinado umbral
        [por ejemplo, una presión arterial media (PAM) de <65mmHg] es
        clínicamente relevante, a pesar de que es posible para un paciente con
        los valores "normales" PAM aún en estado de shock circulatorio.
       Una elevada presión venosa central (PVC > 10 mmHg) indica
        sobrecarga del Ventrículo derecho, se debe generalmente
        a una expansión de volumen de sangre circulante, a pesar de que esto
        no hay información sobre la causa exacta. 
       El Gasto cardiaco no puede interpretarse en relación con la demanda
        metabólica del paciente. Como el flujo de sangre varía para satisfacer
        las necesidades metabólicas del cuerpo, no puede haber tal cosa como
        el GC normal o el suministro de oxígeno (DO2). Por lo tanto, el GC
        y DO2 son adecuados o inadecuados para satisfacer las demandas
        metabólicas del cuerpo. DO2 inadecuado se presume que ocurra si el
        tejido de extracción de O2 aumenta notablemente, como se manifiesta
        por una disminución de la SvO2 debajo del 70%.
   Comparar resultados con
    valores normales: edad,
    sexo, línea de base del
    paciente
   La tendencia da más
    información que los
    datos puntuales y
    aislados
   La elección del monitoreo
    hemodinámico va a
    depender de la condición
    del paciente.
La presión arterial sistémica
   La presión arterial se puede medir de forma
    intermitente y no invasiva con un
    esfigmomanómetro, o de forma continua con un
    catéter arterial permanente. 
   Rango de valores de la presión de sístole a
    diástole. 
   PAM es la mejor aproximación de la presión
    de perfusión de los órganos. 
   Regulada por barorreceptores a través de
    arcosr reflejos manteniéndola constante a
    pesar de cambiar del Gasto cardiaco.
La presión arterial sistémica
   Presión arterial normal no refleja necesariamente la
    estabilidad hemodinámica.
   Diferentes resistencias vasculares intraorgan y el flujo
    sanguíneo global puede variar el tono vasomotor de
    referencia, como sería en el caso de pacientes con
    hipertensión esencial.
   No hay valor umbral de presión que puede definir la
    perfusión de órganos adecuada entre
    los órganos, entre diferentes pacientes, o en el mismo
    paciente en el tiempo.
   Sin embargo, uno debe considerar la
    hipotensión (PAM <65mmHg) como un estado
    patológico de hipoperfusión de órganos y pérdida de la
La presión arterial sistémica
   La otra aplicación de la continua monitorización
    de presión arterial es la estimación de latido
    a latido del volumen sistolico del
    ventriculo izquierdo 
    y Gasto cardiaco por medio de un
    análisis logarítmico de la presion de pulso arterial,
    basado en los pacientes: edad, el sexo, la altura
    y el peso, que son los determinantes del
    tono arterial.
   La precisión global de estas técnicas varía en
    función del número limitado de estudios. 
La presión arterial sistémica
   La presión arterial de pulso, es una estimación
    mucho mejor del volumen sistólico y no
    requiere de cálculos adicionales.
   La presión del pulso (PP) se define como la
    diferencia entre la presión arterial sistólica
    (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD), se
    expresa en mmHg.
La presión venosa central

   La presión venosa central
    (PVC) se corresponde con
    la presión sanguínea a
    nivel de la aurícula
    derecha y la vena cava,
   Esta determinada por:
       El volumen de sangre,
        volemia, estado de la
        bomba muscular cardiaca y
        el tono muscular.
       Los valores normales
       0 a 5 cm de H2O en
        aurícula derecha y
       de 6 a 12 cm de H2O en
        vena cava
CURVA DE PRESIÓN VENOSA
CENTRAL
Tiene 3 componentes:                  P
    Onda “A” : contracción
     auricular
    Onda “C” : cierre de la
     válvula tricúspide
    Onda “V” : llenado auricular
     durante la sístole ventrícular
    Pendiente “X” :
     disminución de la presión
     luego de la sístole auricular        A
    Pendiente “y” :                              C   V
                                              X
                                                          Y
La presión venosa central
   También llamada presión de la aurícula
    derecha
   Es la presión de retorno venoso sistémico. 
   Que se puede medir fácilmente a través de
    un catéter venoso central colocado en el cuello
    o en el pecho. 
   Estudios con técnicas de ecocardiografía  han
    demostrado;  más de un 36% existe un
    colapso de la vena cava superior durante
    la inspiración por la presión positiva o un
    colapso completo la vena cava inferior en
    individuos cuya PVC es inferior a 10 mmHg. 
La presión venosa central
   Se demostró que si la PVC < 10 mmHg, el
    gasto cardiaco disminuirá de manera uniforme en
    los pacientes ventilados en quien PEEP
    10cmH2O. 
   Si la PVC > 10 mmHg, el gasto cardiaco puede
    aumentar, mantenerse o disminuir.
   Ningún valor de umbral de la PVC identifica a los
    pacientes cuyo gasto cardíaco se asocia en
    respuesta a la exposición a fluidos
   La utilidad clínica de la PVC como una guía para
    el diagnóstico de la enfermedad que está
    causando el cuadro o la respuesta individual del
    paciente al tratamiento no pueden
    ser identificados a partir de medidas de PVC.
Catéter Arterial Pulmonar: C. Swan
Ganz
Catéter Arterial Pulmonar: C. Swan
Ganz
Los valores hemodinámicos
medidos por el catéter de arteria
pulmonar
   El catéter de arteria pulmonar (PAC) está
    diseñado para la estimación de las presiones
    de llenado ventricular izquierdo mediante la
    medición de Presión de oclusión de arteria
    pulmonar (Ppao).

   Puede ser utilizado para identificar la
    presencia de un componente hidrostático de
    edema pulmonar y para evaluar la
    resistencia vascular pulmonar .
Los valores hemodinámicos
medidos por el catéter de arteria
pulmonar
   Ppao
   La presión de arteria pulmonar (PPA)
   PVC
   SvO2
   Gasto cardiaco
   Fracción de eyección ventricular derecha.
AURICULA   VENTRICULO
PRESIÓN CUÑA   ARTERIA PULMONAR
Catéter Arterial Pulmonar: C. Swan
Ganz
Los valores hemodinámicos
medidos por el catéter de arteria
pulmonar
   Los valores de Ppao no se correlacionan con el volumen del
    ventrículo izquierdo al final de la diástole y tampoco predicen
    la respuesta de la precarga.
   PAC también se puede utilizar para controlar el volumen del
    ventriculo derecho al final de diastole que, a su vez, se puede
    utilizar para diferenciar las distintas causas de shock
    circulatorio.
   Por ejemplo; si el volumen ventricular derecha al final de
    diastole aumenta a medida que disminuye el gasto cardiaco,
    entonces el paciente presenta un cor pulmonale.
   La utilidad de cualquier estática de un solo punto de
    medición, para predecir la capacidad de respuesta de la
    precarga o en la mejora de los resultados en pacientes
    inestables no se ha demostrado. 
Los valores hemodinámicos
    medidos por el catéter de arteria
    pulmonar
   También hay estudios que muestran que las presiones de llenado
    cardíaco no son los valores adecuados para predecir la respuesta
    hemodinámica a la administración de volumen.
   Gasto cardiaco puede ser calculada midiendo el flujo de sangre con
    técnicas de dilucion termica o litio indicador de PAC o CVP.  (CO can
    be calculated by measuring blood flow using dilution techniques with a
    thermal or lithiumindicator via PAC or CVP).
   Como se mencionó antes, porque el gasto cardiaco es bien adecuada
    o inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo, y
    debido a una medición exacta de gasto cardiaco es menos importante
    que la documentación precisa de las tendencias en el flujo
    sanguíneo, estas medidas pueden tener una utilidad
    clínica profunda si las tendencias son precisa y estable en el tiempo.
Los valores hemodinámicos
medidos por el catéter de arteria
pulmonar
   SvO2 pueden reflejar una adecuación DO2. 
   El valor normal de SvO2 es del 70-75%. 
   Actividad muscular, la anemia, la hipoxemia y la disminución
    de CO todos disminuyen la SvO2, mientras que estados
    hiperdinamicos, sepsis, hipotermia y la relajación muscular
    aumentan SvO2.
   Aunque SvO2 encima del 70% no necesariamente reflejan
    oxigenación tisular adecuada (por ejemplo, en la sepsis), un
    persistentemente baja SvO2 (<50%) está asociado con el
    tejido isquemia. 
   A pesar de la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2)
    y SvO2 no son iguales, las medidas de ScvO2 tienden para
    realizar un seguimiento SvO2. Por lo tanto, ScvO2 puede ser
    usado para monitorear los esfuerzos de reanimación, si se
    presta especial atención a la relación variables clínicas.
Brecha Presión Parcial de dióxido
de carbono en los tejidos tejido 
   Tissue partial carbon dioxide tension gap
   El otro valor potencial de la monitorización
    hemodinámica es la medición de la brecha entre
    Presión parcial de dióxido de
    carbono (PCO2) y PCO2 arterial en los tejidos.
   Tejido PCO2 refleja tanto el metabolismo local y
    el flujo sanguíneo regional. 
   Si el flujo sanguíneo disminuye, PCO2 en los
    tejidos aumentará en relación con PCO2 arterial. 
   La medición de esta brecha podría evaluar si el
    flujo de tejido sanguíneo es efectivo. 
   Identificar la hipoperfusión tisular y evaluar la
    reanimación en los pacientes críticamente
    enfermos.
Análisis de perfil Hemodinámico: 
agrupación de las Variables
estáticas
   La relación entre determinadas variables
    hemodinámicas es compleja.
   Una sólida comprensión de la fisiopatología
    cardiovascular, del flujo sanguíneo, para la
    interpretación de las variables
    hemodinámicas con eficacia. 
Análisis de perfil Hemodinámico: 
agrupación de las Variables
estáticas
   CO y DO2 bajo, PAM disminuida.
   Mecanismos compensatorios: un aumento del
    tono simpático y la frecuencia cardíaca,  al
    reducir el volumen sin estrés circulatorio y el
    aumento de tono vasomotor arterial.
   Hipotensión refleja ante el fracaso del
    sistema nervioso simpático para compensar el
    shock circulatorio.
   Mientras que la normotensión no garantiza la
    estabilidad hemodinámica.
Análisis de perfil Hemodinámico: 
agrupación de las Variables
estáticas
Análisis de perfil Hemodinámico: 
agrupación de las Variables
estáticas
   Shock distributivo, después de la
    reanimación del volumen intravascular, se
    asocian con un aumento de CO, pero
    disminuye el tono vasomotor. 
   Shock hipovolémico, con la reanimación con
    líquidos, la presión arterial no aumenta a
    pesar del aumento de CO, que es debido a la
    pérdida de la respuesta vascular. 
   Por lo tanto, la monitorización
    hemodinámica puede ayudar a determinar la
    causa del shock circulatorio.
Control hemodinámico dinámico
(funcional): la respuesta al TTO
   Como la mayoría de las formas de shock
    circulatorio reflejan DO2 tisular inadecuada, el
    objetivo principal de la reanimación es aumentar
    el DO2.
   En el paciente hemodinámicamente inestable, la
    voluntad es aumentar el Gasto cardiaco con la
    administración de líquidos.
   ¿Por cuánto? esto equivale a definir si el paciente
    responde según la respuesta de la precarga.
   Aunque los patrones específicos, de los valores
    hemodinámicos, reflejan los tipos específicos
    de enfermedades, no pueden predecir la
    respuesta individual del paciente a la terapia.
Dinámico (funcional) el control
hemodinámico: la respuesta al TTO
   Monitoreo hemodinámico para evaluar el
    efecto del tratamiento se conoce como
    supervisión funcional, ya que implica una
    aplicación terapéutica. 
   Discusión, en algunas de las variables
    de control y de uso común funcionales que se
    encuentran actualmente validado.
El reto del volumen 
   The volume challenge.
   Uno de los métodos para evaluar la capacidad de
    respuesta de precarga es dar rápidamente un
    bolo pequeño volumen intravascular y evaluar la
    respuesta hemodinámica mediante la observación
    de cualquier 
    cambios en la presión arterial, frecuencia
    cardíaca, el CO, las medidas pertinentes SvO2 u
    otros.
   Un paciente se considera que responde a un
    juicio reto de volumen si hay una mejora en el
    estado de la circulación, como el PAM y el
    aumento de CO o un ritmo cardíaco decreciente. 
El reto del volumen 
   Otros indicadores de la capacidad de respuesta
    de la precarga están aumentando o disminuyendo
    SvO2, lactato en sangre, lo que refleja la mejora
    del flujo sanguíneo adecuado.
   Uno de los retos del fluido debe ser llevado a
    cabo en el contexto de la hipoperfusión tisular
    sabe. 
   Es importante destacar que un reto de volumen
    es sólo una prueba de diagnóstico para identificar
    aquellos que son sensibles precarga, y no debe
    ser considerada como la reposición de líquidos,
    que se debe continuar hasta que se resuelva la
    hipovolemia. 
El reto del volumen 
   Si la evidencia clínica de hipoperfusión persiste,
    entonces el volumen de respuesta se debe dar la
    reanimación con líquidos adicionales con el mínimo
    riesgo.
   Una de las principales desventajas de este método de
    diagnóstico en pacientes hemodinámicamente
    inestables es que sólo es positivo en la mitad de los
    pacientes hipotensos . 
   Esto es de especial importancia cuando un
    tratamiento adecuado retrasa se puede asociar con
    consecuencias negativas para la supervivencia de los
    pacientes.
   Por otra parte, un reto de volumen en un no
    respondedor, incluso pueden empeorar o precipitar
Método utilizado en pacientes con
    ventilación con presión positiva
   Ventilación con presión positiva cíclicamente altera el gradiente de
    presión para el retorno venoso sistémico, proporcionalmente altera
    output del ventrículo derecho en el siguiente latido.
   Después de dos a cuatro tiempos, el llenado del ventrículo izquierdo
    y output son también proporcionalmente alterados.
   Por lo tanto, en pacientes que son precarga sensibles, ventilación
    con presión positiva inducen cambios cíclicos en el volumen
    sistólico del ventrículo izquierdo.
   El cambio inducido por volumen corriente de la presión intratorácica,
    mayor el aumento del volumen corriente para la misma compliance
    pulmonar, mayor es la disminución transitoria del retorno venoso y
    la disminución del output ventricular izquierda.
Método utilizado en pacientes con
    ventilación con presión positiva
   El grado de los cambios, ya sea en la presión del pulso arterial o
    presión arterial sistólica en respuesta a una serie
    de respiraciones se cuantifica el grado de respuesta de la
    precarga. 
   Por otro lado, cuando el volumen corriente fijo se entrega durante
    la ventilación con presión positiva, el grado de variación en la
    presión sistólica, la presión del pulso, el volumen sistolico del
    ventrículo izquierdo y el flujo aórtico refleja con precisión la
    capacidad de respuesta de precarga. 
   Una presión sistólica o una variación de la presión de pulso de 13%
    o más pacientes sépticos , respiración con un volumen corriente
    de 8 ml / kg es altamente sensible y específica para detectar la
    capacidad de respuesta de precarga .
Método utilizado en pacientes con
ventilación con presión positiva
   Se puede estimar el volumen sistolico del
    ventriculo izquierdo  basados ​en la presión del pulso arterial. 
   La variación del volumen sistólico puede ser utilizado para
    predecir la respuesta de la precarga.
   Desafortunadamente, los resultados son controvertidos respecto a
    la precisión de la presion de pulso utilizado para calcular el
    volumen de eyección en los dispositivos disponibles en el mercado,
    pero los estudios son limitados.
   Fluctuaciones reales volumen sistólico está claro.
   Finalmente, estudios recientes sugieren que la oximetría de pulso,
    la amplitud de onda pletismográfica varía con la presión de pulso
    arterial.
   Como variación de la presión del pulso (PPV), la variación de la
    señal pletismográfica predice la respuesta de fluidos en los
    pacientes hipotensos. Si esta validado para predecir la respuesta
    de la precarga en el grupo más amplio de pacientes
    hemodinámicamente inestables, entonces tales técnicas no
    invasivas podría ampliar la aplicación de este enfoque.
Estimación de la capacidad de respuesta de
precarga durante la respiración espontánea
   Durante la inspiración espontánea, el retorno
    venoso normalmente aumenta debido al
    aumento de la presión intratorácica
    negativa. Ventrículo derecho existe un aumento
    del flujo sanguíneo en la circulación pulmonar.
   Por lo tanto, PVC disminuirá a medida que
    disminuye la presión intratorácica con
    cada esfuerzo inspiratorio espontáneo. 
   Un descenso inspiratorio de la PVC de más de 1
    mm Hg en la presión intratorácica disminuye más
    de 2 mmHg se ha demostrado para predecir con
    precisión la capacidad de respuesta de precarga.
Estimación de la capacidad de respuesta de
precarga durante la respiración espontánea
   Durante la inspiración espontánea, el retorno
    venoso normalmente aumenta debido al
    aumento de la presión intratorácica
    negativa. Ventrículo derecho existe un aumento
    del flujo sanguíneo en la circulación pulmonar.
   Por lo tanto, PVC disminuirá a medida que
    disminuye la presión intratorácica con
    cada esfuerzo inspiratorio espontáneo. 
   Un descenso inspiratorio de la PVC de más de 1
    mm Hg en la presión intratorácica disminuye más
    de 2 mmHg se ha demostrado para predecir con
    precisión la capacidad de respuesta de precarga.
Pasiva elevación de las piernas
   PRL 30° aumenta transitoriamente el retorno venoso en los
    pacientes que son sensibles precarga. 
   Como PRL  sólo transitoriamente aumenta el gasto cardíaco
    y la presión arterial, en respuesta, sólo es una prueba
    diagnóstica y no puede ser considerado como tratamiento de
    la hipovolemia. La principal ventaja de la PRL  es que es
    reversible y fácil de realizar en pacientes con respiración
    espontánea y con arritmias.
    También se puede repetir muchas veces de volver a
    evaluar la capacidad de respuesta de precarga sin ningún
    tipo de riesgo de inducir edema pulmonar o cor pulmonar. 
   Una de las principales limitaciones de esta técnica es que en
    los pacientes severamente hipovolémico, el volumen de
    sangre movilizado por elevación de las piernas, que depende
    del volumen total de sangre podría ser pequeña, que a su
    vez, puede mostrar un mínimo o ningún aumento de CO y la
    presión arterial, incluso en los respondedores.
Conclusión
   Un enfoque sistemático con respecto a la
    monitorización hemodinámica funcional es la
    piedra angular de un esfuerzo de resucitación. 
   Este enfoque puede ser incorporado en un
    sistema de gestión protocolizado Algoritmo
    cardiovascular en el
    monitoreohemodinámico funcional, que a su
    vez, puede mejorar los resultados centrados en el
    paciente y el costo del sistema de salud, por
    la rápida respuesta, con el fin de diagnosticar y
    tratar pacientes hemodinámicamente
    inestables, tanto dentro como fuera de las
    unidades de cuidados intensivos.
¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS
     VITALES ESTABAN NORMALES !!!!
PARAMETRO
S
PVC         PRESIÓN VENOSA                                    1 – 6 mmHg
            CENRAL
PCP         PRESION CAPILAR                                   6-12 mmHG
            PULMONAR
GC          GASTO CARDIACO                                    3 - 7 L/min.

IC          INDICE CARDIACO     IC = GC/ASC                   2.4 – 4 L/min/m2

IVS         VOLUMEN SISTÓLICO   IVS = IC /FC                  40 – 70 ml/lat/m2

ITSVI       INDICE DE TRABAJO   ITSVI = (PAM – PECP)x IVS x   40 – 60g.m/m2
            SISTÓLICO VI        0.0136

ITSVD       INDICE DE TRABAJO   ITSVD = (PAP – PVC) x IVS x   4 – 8 g.m/m2
            SISTÓLICO VD        0,0136

IRVS        INDICE DE           IRVS = (PAM – PAD) x 80 /IC   1600 – 2400 dinas.seg.
            RESISTENCIA                                       m2/cm5
            VASCULAR
            SISTÉMICA
IRVP        INDICE DE            IRVP = (PAP – PECP) x 80 / 200 – 400 dinas.seg.
            RESISTENCIA         IC                          m2/cm5
                                MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
            VASCULAR
TRANSPORTE DE OXÍGENO
SISTÉMICO



          SVO2 70 – 75%
          DO2 520 – 570 ml/min.m2
          VO2      110 – 160 ml/min.m2
         EO2 20 – 30%



           MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO
SISTÉMICO

   TRANSPORTE DE OXÍGENO EN LA SANGRE ARTERIAL (DO2):
    se obtiene al multiplicar el GC por la concentración de O2 en la
    sangre arterial.
         DO2= IC x 13,4 x Hb x Sa02
   SATURACIÓN DE 02 EN LA SANGRE VENOSA MIXTA: (Sv02)
    varía inversamente a la cantidad de 02 extraída de la
    microcirculación periférica.
         Sv02 = 1/  extracción de 02
   CONSUMO DE OXÍGENO ( V02) Tasa de oxígeno tomada de la
    microsirculación sistémica.
      V02 = IC x Hb x (Sa02 – Sv02)
   COCIENTE DE EXTRACCIÓN DE OXÍGENO (E02) Es la fracción de
    captación sistémica a través de la microcirculación sistémica.
     E02 = V02/D02 (x 100
                             MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
MEDICION DE LA PRESION CUÑA
EN PACIENTES CON PEEP

   No desconectar la PEEP porque pueden
    producirse descensos peligrosos de la
    oxigenación.
   La PC se altera cuando la PEEP es > 10cm H20
    en este caso calcular la medición :
    Restar al valor medido 1/3 de la PEEP convertido
    a mmHg (x 1.33) Ejm:
    PC = 16 mmHg          PEEP = 12 cm H20
        1/3 de 12 = 4 cmmH20      4 x 1.3 = 5.2
       16 - 5.2 = 10.8
    PC = 11 mmHg
GRACIAS……………

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Monitoreo hemodinámico2

  • 1. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Carlos Van Buren MONITOREO HEMODINÁMICO  FUNCIONAL MEHRNAZ HADIAN Y MICHAEL R. PINS KY Dra. María Paz Delón, Becada Medicina Interna Universidad de Valparaíso
  • 2. Introducción  Monitorización hemodinámica funcional.  Corresponde a la medida de distintas variables cardiovasculares, en respuesta a una perturbación fisiológica, que define un estado fisiopatológico, identifica insuficiencia cardiovascular con mayor precisión y, a menudo antes que sea posible, mediante el análisis de variables hemodinámicas estáticas.  Diagnosticar y tratar a los pacientes con inestabilidad hemodinámica, en unidades de cuidados intensivos.
  • 3.
  • 4. Monitoreo Hemodinámico Monere = Avisar, estar alerta Hemo = sangre Dinamia = movimiento
  • 5. HEMODINAMIA Fenómenos Físicos implicados en el Proceso de Perfusión Tisular: Dinámica de la Sangre en un Circuito Presión Flujo Intravascular Sanguíneo
  • 6. VFD - VFS Precarga TAMAÑO VI = VS Acortamiento X = GC Fibras Contractilidad X Miocárdicas FC RVS Poscarga = PA
  • 7. INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CURVAS  Las elevaciones o depresiones son resultados de actividades mecánicas que son precedidas de un evento eléctrico
  • 8. ¿Por qué la monitorización hemodinámica?  Atención de pacientes hemodinámicamente inestables.   El patrón de variables hemodinámicas ayuda a los médicos a diferenciar las distintas causas de inestabilidad hemodinámica y decidir las intervenciones terapéuticas adecuadas.   Detectar una crisis cardiovascular inminente antes de que se produzcan daño en otros órganos, y también para permitir a los médicos monitorear la respuesta al tratamiento.   La monitorización hemodinámica se debe aplicar en el contexto de las intervenciones terapéuticas.
  • 9. Técnicas de Monitoreo  No invasivas  Invasivas
  • 10. Parámetros Hemodinámicos de Performance Cardiovascular  Variables directas: medidas  Variables indirectas: Se que se obtienen directamente del obtienen a partir de las medidas paciente directas y valoran el  Distancia Latido (Doppler) funcionamiento cardiaco.  Frecuencia cardiaca  Índice cardiaco  Presiones sanguíneas:  Volumen sistólico / IVS  Gasto Cardiaco (CAP)  Resistencia vascular  PAS-PAM-PAD  Resistencia vascular  PAP sistémica / IRVS  Resistencia vascular  PCP pulmonar / IRVP  PVC  Índice de trabajo sistólico  PAD aurícula  Índice de trabajo  PVD ventrículo ventricular izquierdo y derecho
  • 11. Variables Estaticas  Presión arterial (Arterial blood pressure; ABP)  Frecuencia cardíaca (Heary Rate; HR)  Presión venosa central (PVC),  Presión de oclusión de arteria pulmonar (Ppao)  Gasto cardíaco (cardiac output; CO)  Saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2)  Saturación arterial la de oxígeno (SaO2).
  • 12. Monitoreo Hemodinámico  Una Variable Estátita  Una variable por si sola no da un diagnostico  Ejemplos:  Determinante principal de la perfusión de órganos es la presión de perfusión, hipotensión sistémica por debajo de un determinado umbral [por ejemplo, una presión arterial media (PAM) de <65mmHg] es clínicamente relevante, a pesar de que es posible para un paciente con los valores "normales" PAM aún en estado de shock circulatorio.  Una elevada presión venosa central (PVC > 10 mmHg) indica sobrecarga del Ventrículo derecho, se debe generalmente a una expansión de volumen de sangre circulante, a pesar de que esto no hay información sobre la causa exacta.   El Gasto cardiaco no puede interpretarse en relación con la demanda metabólica del paciente. Como el flujo de sangre varía para satisfacer las necesidades metabólicas del cuerpo, no puede haber tal cosa como el GC normal o el suministro de oxígeno (DO2). Por lo tanto, el GC y DO2 son adecuados o inadecuados para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo. DO2 inadecuado se presume que ocurra si el tejido de extracción de O2 aumenta notablemente, como se manifiesta por una disminución de la SvO2 debajo del 70%.
  • 13. Comparar resultados con valores normales: edad, sexo, línea de base del paciente  La tendencia da más información que los datos puntuales y aislados
  • 14. La elección del monitoreo hemodinámico va a depender de la condición del paciente.
  • 15. La presión arterial sistémica  La presión arterial se puede medir de forma intermitente y no invasiva con un esfigmomanómetro, o de forma continua con un catéter arterial permanente.   Rango de valores de la presión de sístole a diástole.   PAM es la mejor aproximación de la presión de perfusión de los órganos.   Regulada por barorreceptores a través de arcosr reflejos manteniéndola constante a pesar de cambiar del Gasto cardiaco.
  • 16. La presión arterial sistémica  Presión arterial normal no refleja necesariamente la estabilidad hemodinámica.  Diferentes resistencias vasculares intraorgan y el flujo sanguíneo global puede variar el tono vasomotor de referencia, como sería en el caso de pacientes con hipertensión esencial.  No hay valor umbral de presión que puede definir la perfusión de órganos adecuada entre los órganos, entre diferentes pacientes, o en el mismo paciente en el tiempo.  Sin embargo, uno debe considerar la hipotensión (PAM <65mmHg) como un estado patológico de hipoperfusión de órganos y pérdida de la
  • 17.
  • 18. La presión arterial sistémica  La otra aplicación de la continua monitorización de presión arterial es la estimación de latido a latido del volumen sistolico del ventriculo izquierdo  y Gasto cardiaco por medio de un análisis logarítmico de la presion de pulso arterial, basado en los pacientes: edad, el sexo, la altura y el peso, que son los determinantes del tono arterial.  La precisión global de estas técnicas varía en función del número limitado de estudios. 
  • 19. La presión arterial sistémica  La presión arterial de pulso, es una estimación mucho mejor del volumen sistólico y no requiere de cálculos adicionales.  La presión del pulso (PP) se define como la diferencia entre la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD), se expresa en mmHg.
  • 20.
  • 21.
  • 22. La presión venosa central  La presión venosa central (PVC) se corresponde con la presión sanguínea a nivel de la aurícula derecha y la vena cava,  Esta determinada por:  El volumen de sangre, volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular.  Los valores normales  0 a 5 cm de H2O en aurícula derecha y  de 6 a 12 cm de H2O en vena cava
  • 23. CURVA DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL Tiene 3 componentes: P  Onda “A” : contracción auricular  Onda “C” : cierre de la válvula tricúspide  Onda “V” : llenado auricular durante la sístole ventrícular  Pendiente “X” : disminución de la presión luego de la sístole auricular A  Pendiente “y” : C V X Y
  • 24. La presión venosa central  También llamada presión de la aurícula derecha  Es la presión de retorno venoso sistémico.   Que se puede medir fácilmente a través de un catéter venoso central colocado en el cuello o en el pecho.   Estudios con técnicas de ecocardiografía  han demostrado;  más de un 36% existe un colapso de la vena cava superior durante la inspiración por la presión positiva o un colapso completo la vena cava inferior en individuos cuya PVC es inferior a 10 mmHg. 
  • 25.
  • 26. La presión venosa central  Se demostró que si la PVC < 10 mmHg, el gasto cardiaco disminuirá de manera uniforme en los pacientes ventilados en quien PEEP 10cmH2O.   Si la PVC > 10 mmHg, el gasto cardiaco puede aumentar, mantenerse o disminuir.  Ningún valor de umbral de la PVC identifica a los pacientes cuyo gasto cardíaco se asocia en respuesta a la exposición a fluidos  La utilidad clínica de la PVC como una guía para el diagnóstico de la enfermedad que está causando el cuadro o la respuesta individual del paciente al tratamiento no pueden ser identificados a partir de medidas de PVC.
  • 29. Los valores hemodinámicos medidos por el catéter de arteria pulmonar  El catéter de arteria pulmonar (PAC) está diseñado para la estimación de las presiones de llenado ventricular izquierdo mediante la medición de Presión de oclusión de arteria pulmonar (Ppao).  Puede ser utilizado para identificar la presencia de un componente hidrostático de edema pulmonar y para evaluar la resistencia vascular pulmonar .
  • 30. Los valores hemodinámicos medidos por el catéter de arteria pulmonar  Ppao  La presión de arteria pulmonar (PPA)  PVC  SvO2  Gasto cardiaco  Fracción de eyección ventricular derecha.
  • 31. AURICULA VENTRICULO
  • 32. PRESIÓN CUÑA ARTERIA PULMONAR
  • 34. Los valores hemodinámicos medidos por el catéter de arteria pulmonar  Los valores de Ppao no se correlacionan con el volumen del ventrículo izquierdo al final de la diástole y tampoco predicen la respuesta de la precarga.  PAC también se puede utilizar para controlar el volumen del ventriculo derecho al final de diastole que, a su vez, se puede utilizar para diferenciar las distintas causas de shock circulatorio.  Por ejemplo; si el volumen ventricular derecha al final de diastole aumenta a medida que disminuye el gasto cardiaco, entonces el paciente presenta un cor pulmonale.  La utilidad de cualquier estática de un solo punto de medición, para predecir la capacidad de respuesta de la precarga o en la mejora de los resultados en pacientes inestables no se ha demostrado. 
  • 35. Los valores hemodinámicos medidos por el catéter de arteria pulmonar  También hay estudios que muestran que las presiones de llenado cardíaco no son los valores adecuados para predecir la respuesta hemodinámica a la administración de volumen.  Gasto cardiaco puede ser calculada midiendo el flujo de sangre con técnicas de dilucion termica o litio indicador de PAC o CVP.  (CO can be calculated by measuring blood flow using dilution techniques with a thermal or lithiumindicator via PAC or CVP).  Como se mencionó antes, porque el gasto cardiaco es bien adecuada o inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo, y debido a una medición exacta de gasto cardiaco es menos importante que la documentación precisa de las tendencias en el flujo sanguíneo, estas medidas pueden tener una utilidad clínica profunda si las tendencias son precisa y estable en el tiempo.
  • 36. Los valores hemodinámicos medidos por el catéter de arteria pulmonar  SvO2 pueden reflejar una adecuación DO2.   El valor normal de SvO2 es del 70-75%.   Actividad muscular, la anemia, la hipoxemia y la disminución de CO todos disminuyen la SvO2, mientras que estados hiperdinamicos, sepsis, hipotermia y la relajación muscular aumentan SvO2.  Aunque SvO2 encima del 70% no necesariamente reflejan oxigenación tisular adecuada (por ejemplo, en la sepsis), un persistentemente baja SvO2 (<50%) está asociado con el tejido isquemia.   A pesar de la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) y SvO2 no son iguales, las medidas de ScvO2 tienden para realizar un seguimiento SvO2. Por lo tanto, ScvO2 puede ser usado para monitorear los esfuerzos de reanimación, si se presta especial atención a la relación variables clínicas.
  • 37.
  • 38. Brecha Presión Parcial de dióxido de carbono en los tejidos tejido   Tissue partial carbon dioxide tension gap  El otro valor potencial de la monitorización hemodinámica es la medición de la brecha entre Presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) y PCO2 arterial en los tejidos.  Tejido PCO2 refleja tanto el metabolismo local y el flujo sanguíneo regional.   Si el flujo sanguíneo disminuye, PCO2 en los tejidos aumentará en relación con PCO2 arterial.   La medición de esta brecha podría evaluar si el flujo de tejido sanguíneo es efectivo.   Identificar la hipoperfusión tisular y evaluar la reanimación en los pacientes críticamente enfermos.
  • 39.
  • 40. Análisis de perfil Hemodinámico:  agrupación de las Variables estáticas  La relación entre determinadas variables hemodinámicas es compleja.  Una sólida comprensión de la fisiopatología cardiovascular, del flujo sanguíneo, para la interpretación de las variables hemodinámicas con eficacia. 
  • 41. Análisis de perfil Hemodinámico:  agrupación de las Variables estáticas  CO y DO2 bajo, PAM disminuida.  Mecanismos compensatorios: un aumento del tono simpático y la frecuencia cardíaca,  al reducir el volumen sin estrés circulatorio y el aumento de tono vasomotor arterial.  Hipotensión refleja ante el fracaso del sistema nervioso simpático para compensar el shock circulatorio.  Mientras que la normotensión no garantiza la estabilidad hemodinámica.
  • 43.
  • 44. Análisis de perfil Hemodinámico:  agrupación de las Variables estáticas  Shock distributivo, después de la reanimación del volumen intravascular, se asocian con un aumento de CO, pero disminuye el tono vasomotor.   Shock hipovolémico, con la reanimación con líquidos, la presión arterial no aumenta a pesar del aumento de CO, que es debido a la pérdida de la respuesta vascular.   Por lo tanto, la monitorización hemodinámica puede ayudar a determinar la causa del shock circulatorio.
  • 45. Control hemodinámico dinámico (funcional): la respuesta al TTO  Como la mayoría de las formas de shock circulatorio reflejan DO2 tisular inadecuada, el objetivo principal de la reanimación es aumentar el DO2.  En el paciente hemodinámicamente inestable, la voluntad es aumentar el Gasto cardiaco con la administración de líquidos.  ¿Por cuánto? esto equivale a definir si el paciente responde según la respuesta de la precarga.  Aunque los patrones específicos, de los valores hemodinámicos, reflejan los tipos específicos de enfermedades, no pueden predecir la respuesta individual del paciente a la terapia.
  • 46. Dinámico (funcional) el control hemodinámico: la respuesta al TTO  Monitoreo hemodinámico para evaluar el efecto del tratamiento se conoce como supervisión funcional, ya que implica una aplicación terapéutica.   Discusión, en algunas de las variables de control y de uso común funcionales que se encuentran actualmente validado.
  • 47. El reto del volumen   The volume challenge.  Uno de los métodos para evaluar la capacidad de respuesta de precarga es dar rápidamente un bolo pequeño volumen intravascular y evaluar la respuesta hemodinámica mediante la observación de cualquier  cambios en la presión arterial, frecuencia cardíaca, el CO, las medidas pertinentes SvO2 u otros.  Un paciente se considera que responde a un juicio reto de volumen si hay una mejora en el estado de la circulación, como el PAM y el aumento de CO o un ritmo cardíaco decreciente. 
  • 48. El reto del volumen   Otros indicadores de la capacidad de respuesta de la precarga están aumentando o disminuyendo SvO2, lactato en sangre, lo que refleja la mejora del flujo sanguíneo adecuado.  Uno de los retos del fluido debe ser llevado a cabo en el contexto de la hipoperfusión tisular sabe.   Es importante destacar que un reto de volumen es sólo una prueba de diagnóstico para identificar aquellos que son sensibles precarga, y no debe ser considerada como la reposición de líquidos, que se debe continuar hasta que se resuelva la hipovolemia. 
  • 49. El reto del volumen   Si la evidencia clínica de hipoperfusión persiste, entonces el volumen de respuesta se debe dar la reanimación con líquidos adicionales con el mínimo riesgo.  Una de las principales desventajas de este método de diagnóstico en pacientes hemodinámicamente inestables es que sólo es positivo en la mitad de los pacientes hipotensos .   Esto es de especial importancia cuando un tratamiento adecuado retrasa se puede asociar con consecuencias negativas para la supervivencia de los pacientes.  Por otra parte, un reto de volumen en un no respondedor, incluso pueden empeorar o precipitar
  • 50.
  • 51. Método utilizado en pacientes con ventilación con presión positiva  Ventilación con presión positiva cíclicamente altera el gradiente de presión para el retorno venoso sistémico, proporcionalmente altera output del ventrículo derecho en el siguiente latido.  Después de dos a cuatro tiempos, el llenado del ventrículo izquierdo y output son también proporcionalmente alterados.  Por lo tanto, en pacientes que son precarga sensibles, ventilación con presión positiva inducen cambios cíclicos en el volumen sistólico del ventrículo izquierdo.  El cambio inducido por volumen corriente de la presión intratorácica, mayor el aumento del volumen corriente para la misma compliance pulmonar, mayor es la disminución transitoria del retorno venoso y la disminución del output ventricular izquierda.
  • 52. Método utilizado en pacientes con ventilación con presión positiva  El grado de los cambios, ya sea en la presión del pulso arterial o presión arterial sistólica en respuesta a una serie de respiraciones se cuantifica el grado de respuesta de la precarga.   Por otro lado, cuando el volumen corriente fijo se entrega durante la ventilación con presión positiva, el grado de variación en la presión sistólica, la presión del pulso, el volumen sistolico del ventrículo izquierdo y el flujo aórtico refleja con precisión la capacidad de respuesta de precarga.   Una presión sistólica o una variación de la presión de pulso de 13% o más pacientes sépticos , respiración con un volumen corriente de 8 ml / kg es altamente sensible y específica para detectar la capacidad de respuesta de precarga .
  • 53.
  • 54. Método utilizado en pacientes con ventilación con presión positiva  Se puede estimar el volumen sistolico del ventriculo izquierdo  basados ​en la presión del pulso arterial.   La variación del volumen sistólico puede ser utilizado para predecir la respuesta de la precarga.  Desafortunadamente, los resultados son controvertidos respecto a la precisión de la presion de pulso utilizado para calcular el volumen de eyección en los dispositivos disponibles en el mercado, pero los estudios son limitados.  Fluctuaciones reales volumen sistólico está claro.  Finalmente, estudios recientes sugieren que la oximetría de pulso, la amplitud de onda pletismográfica varía con la presión de pulso arterial.  Como variación de la presión del pulso (PPV), la variación de la señal pletismográfica predice la respuesta de fluidos en los pacientes hipotensos. Si esta validado para predecir la respuesta de la precarga en el grupo más amplio de pacientes hemodinámicamente inestables, entonces tales técnicas no invasivas podría ampliar la aplicación de este enfoque.
  • 55. Estimación de la capacidad de respuesta de precarga durante la respiración espontánea  Durante la inspiración espontánea, el retorno venoso normalmente aumenta debido al aumento de la presión intratorácica negativa. Ventrículo derecho existe un aumento del flujo sanguíneo en la circulación pulmonar.  Por lo tanto, PVC disminuirá a medida que disminuye la presión intratorácica con cada esfuerzo inspiratorio espontáneo.   Un descenso inspiratorio de la PVC de más de 1 mm Hg en la presión intratorácica disminuye más de 2 mmHg se ha demostrado para predecir con precisión la capacidad de respuesta de precarga.
  • 56. Estimación de la capacidad de respuesta de precarga durante la respiración espontánea  Durante la inspiración espontánea, el retorno venoso normalmente aumenta debido al aumento de la presión intratorácica negativa. Ventrículo derecho existe un aumento del flujo sanguíneo en la circulación pulmonar.  Por lo tanto, PVC disminuirá a medida que disminuye la presión intratorácica con cada esfuerzo inspiratorio espontáneo.   Un descenso inspiratorio de la PVC de más de 1 mm Hg en la presión intratorácica disminuye más de 2 mmHg se ha demostrado para predecir con precisión la capacidad de respuesta de precarga.
  • 57. Pasiva elevación de las piernas  PRL 30° aumenta transitoriamente el retorno venoso en los pacientes que son sensibles precarga.   Como PRL  sólo transitoriamente aumenta el gasto cardíaco y la presión arterial, en respuesta, sólo es una prueba diagnóstica y no puede ser considerado como tratamiento de la hipovolemia. La principal ventaja de la PRL  es que es reversible y fácil de realizar en pacientes con respiración espontánea y con arritmias.   También se puede repetir muchas veces de volver a evaluar la capacidad de respuesta de precarga sin ningún tipo de riesgo de inducir edema pulmonar o cor pulmonar.   Una de las principales limitaciones de esta técnica es que en los pacientes severamente hipovolémico, el volumen de sangre movilizado por elevación de las piernas, que depende del volumen total de sangre podría ser pequeña, que a su vez, puede mostrar un mínimo o ningún aumento de CO y la presión arterial, incluso en los respondedores.
  • 58. Conclusión  Un enfoque sistemático con respecto a la monitorización hemodinámica funcional es la piedra angular de un esfuerzo de resucitación.   Este enfoque puede ser incorporado en un sistema de gestión protocolizado Algoritmo cardiovascular en el monitoreohemodinámico funcional, que a su vez, puede mejorar los resultados centrados en el paciente y el costo del sistema de salud, por la rápida respuesta, con el fin de diagnosticar y tratar pacientes hemodinámicamente inestables, tanto dentro como fuera de las unidades de cuidados intensivos.
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  • 63. ¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES ESTABAN NORMALES !!!!
  • 64. PARAMETRO S PVC PRESIÓN VENOSA 1 – 6 mmHg CENRAL PCP PRESION CAPILAR 6-12 mmHG PULMONAR GC GASTO CARDIACO 3 - 7 L/min. IC INDICE CARDIACO IC = GC/ASC 2.4 – 4 L/min/m2 IVS VOLUMEN SISTÓLICO IVS = IC /FC 40 – 70 ml/lat/m2 ITSVI INDICE DE TRABAJO ITSVI = (PAM – PECP)x IVS x 40 – 60g.m/m2 SISTÓLICO VI 0.0136 ITSVD INDICE DE TRABAJO ITSVD = (PAP – PVC) x IVS x 4 – 8 g.m/m2 SISTÓLICO VD 0,0136 IRVS INDICE DE IRVS = (PAM – PAD) x 80 /IC 1600 – 2400 dinas.seg. RESISTENCIA m2/cm5 VASCULAR SISTÉMICA IRVP INDICE DE IRVP = (PAP – PECP) x 80 / 200 – 400 dinas.seg. RESISTENCIA IC m2/cm5 MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998 VASCULAR
  • 65. TRANSPORTE DE OXÍGENO SISTÉMICO SVO2 70 – 75% DO2 520 – 570 ml/min.m2 VO2 110 – 160 ml/min.m2 EO2 20 – 30% MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
  • 66. SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO SISTÉMICO  TRANSPORTE DE OXÍGENO EN LA SANGRE ARTERIAL (DO2): se obtiene al multiplicar el GC por la concentración de O2 en la sangre arterial. DO2= IC x 13,4 x Hb x Sa02  SATURACIÓN DE 02 EN LA SANGRE VENOSA MIXTA: (Sv02) varía inversamente a la cantidad de 02 extraída de la microcirculación periférica. Sv02 = 1/ extracción de 02  CONSUMO DE OXÍGENO ( V02) Tasa de oxígeno tomada de la microsirculación sistémica. V02 = IC x Hb x (Sa02 – Sv02)  COCIENTE DE EXTRACCIÓN DE OXÍGENO (E02) Es la fracción de captación sistémica a través de la microcirculación sistémica. E02 = V02/D02 (x 100 MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
  • 67. MEDICION DE LA PRESION CUÑA EN PACIENTES CON PEEP  No desconectar la PEEP porque pueden producirse descensos peligrosos de la oxigenación.  La PC se altera cuando la PEEP es > 10cm H20 en este caso calcular la medición : Restar al valor medido 1/3 de la PEEP convertido a mmHg (x 1.33) Ejm: PC = 16 mmHg PEEP = 12 cm H20 1/3 de 12 = 4 cmmH20 4 x 1.3 = 5.2 16 - 5.2 = 10.8 PC = 11 mmHg

Notas del editor

  1. Termino usado para describir la presión intravascular y flujo que ocurre cuando el músculo cardiaco se contrae y bombea sangre a través del cuerpo. .
  2. PEEP: positiva al final de la espiración.
  3. PEEP: positiva al final de la espiración.
  4. http://ammcti.conferencia-virtual.com/curso07/main6.html