1) El documento aborda los problemas de salud relacionados con los medicamentos (PSM) y propone un código medicamento para prevenir reconsultas relacionadas con PSM. 2) Se presenta un ensayo clínico aleatorizado que asigna pacientes que consultan por PSM a un grupo intervención (código medicamento) o control (cuidado habitual) para evaluar el impacto en reconsultas. 3) Los primeros resultados no muestran diferencias significativas entre grupos en reconsultas o reingresos a 30 días aunque se observa una tendencia a la redu

1. Abordaje integral de los problemas de salud
relacionados con los medicamentos:
Código Medicamento
Dra. Ana Juanes
Dr. Jesús Ruiz
Servicio de Farmacia

2. 1. Prevención secundaria de PSM “ Código Medicamento” y
factores asociados a reconsultas tempranas
2. Caso clínico:
✗ PSM como motivo de consulta (causa)
✗ Revisión de la medicación centrada en la persona
✗ Deprescripción

3. Problemas de salud relacionados con los medicamentos (PSM)
¿QUÉ?
Resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la
farmacoterapia y asociados al uso o fallo en el uso de los medicamentos.
NECESIDAD
Ictus isquémico por
ACxFA no anticoagulada
(ChadsVas 5)
EFECTIVIDAD
Hiperglucemia
hipersomolar en contexto
de infradosificación de
insulina
SEGURIDAD
Hiponatremiasevera en
contexto de hidroclorotiazida

4. PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS (PSM)
PSMs
Efectividad
Necesidad
Seguridad
✗ Efectividad cuantitativa
✗ Efectividad no cuantitativa
✗ Problema de Salud no tratado
✗ Efecto medicamento innecesario
✗ Seguridad cuantitativa
✗ Seguridad no cuantitativa

5. 0%
20%
40%
60%
80%
100%
Patel et al.
Queneau
Baena
Castro
Visitas a urgencias por RNM
Evitabilidad
Problema de salud prevalente y frecuentemente evitable que se ha
asociado con un elevado consumo de recursos sanitarios.
Patel P et al. Pharmacotherapy. 2002;22(7):915–23.
Queneau et al . Drug Safety.2007;30(1):81–8.
Baena MI et al . Eur J Clin Pharmacol. 2006;62(5):387–93.
Castro I et al . Int J Clin Pharm.2013;35(5):727–35.
PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS (PSM)

6. PSM
Complicaciones
relacionadas con
la hospitalización
4.7%- 14.7% (3),
4ª-6ª causa de
mortalidad en
USA (2)
20.2% visitas a
los SU evitables
(4)
2.4 - 6.7%
Ingresos
hospitalarios
1. Donzé J, Aujesky D, Williams D, Schnipper JL. Potentially avoidable 30-day hospital readmissions in medical patients: derivation and validation of a prediction model. JAMA Intern Med. 22 de abril
de 2013;173(8):632-8.
2. Lazarou J, Pomeranz B, Corey N. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients: A Meta- Analysis of Prospective Studies. JAMA 1998;279(15):1200-5.
3. El Morabet N, Uitvlugt EB, van den Bemt BJF, van den Bemt PMLA, Janssen MJA, Karapinar-Çarkit F. Prevalence and Preventability of Drug-Related Hospital Readmissions: A Systematic Review. J
Am Geriatr Soc. 2018;66(3):602-608
4. Queneau P, Bannwarth B, Carpentier F, Guliana J-M, Bouget J, Trombert B, et al. Emergency department visits caused by adverse drug events: results of a French survey.
PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS (PSM)

7. 558 pacientes encuestados en urgencias
✗ 37,6% presenta algún PSM
✗ 71,0% evitable
Principales fármacos
• Sist. Nervioso Central (22,1%)
• AINEs (16,2%)
• Antiinfecciosos (17,1%)
0% 20% 40%
Seguridad NO cuantitativa
Seguridad cuantitativa
Inefectividad no cuantitativa
Inefectividad cuantitativa
Efecto medicamento
innecesario
Problema de salud no tratado
Tipo de PSM
PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS (PSM)

8. PSM – URGENCIAS H SANT PAU
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Código ATC
Anticoagulantes…
B-Bloqueantes
IECA/ARA-II
Antidepresivos
Antipsicóticos
Antidiabéticos…
Opioides
Antiepilépticos
Antiarrítmicos
Benzodiazepinas
Diuréticos
Ca-antagonistas
Heparinas y…
Antibióticos
AINE
Laxantes…
Inmunosup/Anti…
Insulina y…
Antiagregantes
Digoxina
Otros
CASOS 2020
CASOS 2019
Edad Media: 75,2 (SD:33,1) años
PSM Registrados
• 2019:606
• 2020: 676
Lunes-Viernes
08-15h

9. PSM – URGENCIAS H SANT PAU
% Reconsulta 30 d
• 2019: 21,3%
• 2020: 19,6%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Código ATC
Anticoagulantes orales (TOTAL)
B-Bloqueantes
IECA/ARA-II
Antidepresivos
Antipsicóticos
Antidiabéticos orales
Opioides
Antiepilépticos
Antiarrítmicos
Benzodiazepinas
Diuréticos
Ca-antagonistas
Heparinas y derivados
Antibióticos
AINE
Laxantes osmóticos
Inmunosup/Antineop. orales
Insulina y análogos
Antiagregantes
Digoxina
Otros

10. 0 5 10 15 20 25
J02A- ANTIMICÓTICOS SIST.
C10A.REDUCT. COLESTEROL…
CO9A-IECA
D07A-CORTICOIDES DERMAT
G03A-ANTIANDRÓGENOS
G03C-ESTRÓGENOS
H02A-CORTICOSTEROIDES
JO1D-OTROS BETA-…
L01B-ANTIMETABOLITOS
L01X-OTROS…
L04A-INMUNOSUPRESORES
N04B-AGENTES…
N05B-ANSIOLÍTICOS
S01A-ANTIINFECCIOSOS…
N02A-OPIOIDES
A10A-INSULINA Y ANÁLOGOS
A10B - HIPOGLUCEMIANTES…
A05A-TERAPIA BILIAR
A06A-LAXANTES
C01A-GLUCÓS. CARDIOT.
C03A-DIURÉTICOS BAJO…
C03C-DIURÉTICOS ALTO…
C03D-AHORRADORES DE…
C07A-B-BLOQUEANTES
C09C-ARAII
N05C-HIPNÓTICOS SEDANTE
N03A-ANTIEPILÉPTICOS
N05A-ANTIPSICÓTICOS
N06A-ANTIDEPRESIVOS
B01A-ANTITROMBÓTICOS
Número de Fármcos implicados en AAM
13 Hospitales de 8 CCAA, 772 pacientes
censados en el servicio de urgencias
• 57 (7,38%) consultaron por un AAM.
• Acenocumarol (22,8%) el principal
fármaco implicado.
• El 15,8% de los AAM causados por
fármacos con prescripción inapropiada
según criterios STOPP-START.
• El 33,0% de los pacientes reconsultaron
a los 30 días del alta hospitalaria.
Registro Multicéntrico 2019
PROBLEMAS DE SALUD RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS (PSM)

11. Código
Medicamento

12. Evaluar el impacto en términos de reconsultas
al servicio de urgencias y a otros centros
sanitarios de implementar medidas de
prevención secundaria (Código
Medicamento) sobre los pacientes que
consultan el servicio de urgencias por un
problema de salud relacionado con la
medicación (PSM) de los grupos ATC A, B y C
ENSAYO CLÍNICO CÓDIGO MEDICAMENTO

13. Clasificar y cuantificar la
frecuencia
Factores que predisponen
Costes asociados
Identificar PSM que causan
atención urgente en un hospital
terciario
Reducir su prevalencia (actuaciones de
prevención primaria)
GENERAR CONOCIMIENTO
ACTUACIONES FUTURAS
IDENTIFICAR PACIENTES
Factores de Riesgo PSM
Patologías
Fármacos predisponentes
IDENTIFICAR PSM
OBJETIVO SECUNDARIO

14. EXCLUSIÓN
INCLUSIÓN
Estudio Observacional Prospectivo
 Edad mayor o igual a 18 años.
 Consulta al SUH por un PSM relacionado con la medicación de
los grupos ATC A (tracto alimentario y metabolismo), B (sangre
y órganos hematopoyéticos) y C (sistema cardiovascular)
Intento autolítico
Fase final de la vida (Limitación Esfuerzo Terapéutico)
Imposibilidad seguimiento 30 días
DISEÑO
Ensayo clínico aleatorizado
Reparto 1:1 Código Medicamento (grupo intervención) vs cuidado habitual (grupo control)
METODOLOGÍA

15. GRUPO CONTROL
N=404
Cuidado habitual
GRUPO INTERVENCIÓN
N=404
Código Medicamento
Reconsultas al SU a 30 días
Reingresos AIS Dreta a 30 días
Mortalidad a 30 días
ALEATORIZACIÓN

16. 1. Actuaciones dirigidas a mejorar la prescripción crónica del paciente
✗ Elaboración y registro de la HFT del paciente
✗ Revisión multidisciplinar de la medicación crónica centrada en el paciente
2. Actuaciones dirigidas a mejorar la adherencia terapéutica del paciente
✗ Información escrita sobre el plan terapéutico acordado
✗ Visita telefónica a las 48 horas del alta
3. Actuaciones dirigidas a mejorar la coordinación entre los distintos
niveles de atención sanitaria
✗ Conciliación al alta
✗ Correo al farmacéutico de Atención Primaria y al gestor de casos del Área Básica de
Salud del paciente
1
2
3
CÓDIGO MEDICAMENTO

17. Resultados
652 Pacientes incluidos
✗ Edad Media: 79,9 (SD: 12,6) años
✗ Nº de Medicamentos: Mediana: 9 (Rango: 1-20)
✗ Nº de Patología Crónicas: Mediana: 6 (Rango: 1-14)
45%
24%
27%
4%
No Leve
Moderada/Grave Desconocido
74%
21%
5%
No SI No conocido
62%
8%
18%
12%
Domicilio CAP
Residencia Otros
Dependencia Demencia Origen
Septiembre 18 – Septiembre 20

18. 26%
23%
51%
Eficacia Necesidad Seguridad
Causa PSM
0
50
100
150
200
250 Fármacos
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Principal Causa
Resultados

19. 6,3%
23,8%
8,4%
6,8%
16,7%
12,0%
0,00% 10,00% 20,00% 30,00%
Exitus 30 d
Reconsulta 30 d
Reingresos 30 d
Activo (n=307)
Control (n=317)
652 Pacientes incluidos 624 Pacientes valorables
✗ 20 Ingresos >30 días
✗ 6 Exitus durante hospitalización
*Test Ji-cuadrado
p=0.789
p=0.101
p=0.065
Resultados

20. Resultados subgrupos
Primeros Resultados
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Reingresos Reconsultas
ATC - A
Control Activo
p=0,363
p=0,451
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Reingresos Reconsultas
ATC - B
Control Activo
p=0,198
p=0,070
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Reingresos Reconsultas
ATC - C
Control Activo
p=0,310
p=0,743

21. CÓDIGO MEDICAMENTO

22. Complejidad Terapéutica
McDonald MV, et al. J Am Med Inform Assoc 2013;20:499–505
ICT= Nº Fármacos + Frecuencia + Forma farmac.

23. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Complejidad
(MCRI) >20
Aumento
comlejidad
(MCRI)
Fármacos al alta
>5
Aumento
fármacos al alta
% Reconsulta 30 días
OR (IC95%) P-value
Edad >65 años
3,10 (0,81-3,74)
0,043*
>5 Fármacos al alta
2,74 (2,95-12,23)
0,021*
ICT>20 al alta
4,56 (1,36-15,26)
0,014*
Incremento número de
fármacos 3,78 (1,58-9,00)
0,003*
Incremento ICT
3,01 (1,72-5,92)
<0,001*
> 5 Patologías crónicas
3,83 (0,60-16,07)
0,153
Diabetes Mellitus
0,57 (0,21-1,59)
0,284
EPOC
2,70 (0,92-6,81)
0,134
Insuficiencia cardiaca 0,56 (0,21-1,45) 0,234
n=220
Complejidad Terapéutica
✗ Aumento Nº Fármacos: 32,8%
✗ Aumento I. Complejidad: 52,6%

24. DESPRESCRIPCIÓN
CRITERIOS LESS-CHRON
Rodríguez A. Geriatr Gerontol Int. 2017; 17:2200-2207.
CRITERIOS STOPP-FRAIL
Lavan AH. Age and Ageing, 2017, Pages 600–607
CRITERIOS STOPP-START
www.deprescribing.org
Mortaility
Delgado E- Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009. 44(5):273-9.

25. Índice Anticolinérgico
Calculadoras Carga anticolinérgica
www.anticholinergicscales.es

26. 104 pacientes con estreñimiento
• 47 (56,6%) alta carga anticolinérgica
• 30 (36,1%) carga intermedia
• 6 (7,2%) baja carga
Alta carga (ORa = 4,21; IC 95% 1,07-11,5) se asoció de forma
independiente con una mayor reconsulta a los 30 días.
Laxantes en RE (Pauta fija) al alta
• Reduce reconuslta carga intermedia (OR = 0,23; IC 95% 0,02-0,97).
• No efecto en el grupo con alta carga (OR = 0,86; IC 95% 0,48-3,27)
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Alta Carga
Media Carga
Baja Carga
% Reconsulta 30 días
Índice Anticolinérgico

27. Diabetes M. Tipo II
Hipoglicemia en paciente frágil
72 pacientes con DM e Hipoglicemia
• Edad media: 84.8 (SD6,6)
• 70,8% Insulina
• 5,7% más de 2 ADOs
0% 20% 40% 60% 80%
Glitazonas
Gliptina
Sulfonilurea
Metformina
Repaglinida
Insulina
Modificación de tratamiento
% Reconsulta 90 días
14
(19,4%)
20
(27,7%)
25
(34,7%)
13
(18,0%)
Sin registro <6,5% 6,5%-8,5% >8,5%
Antidiabetic treatment in frailty patients with type ii
diabetes admitted to the emergency department for
altered glycemia. 25 EAHP Congress
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Hb Glic <6,5% (n=20) Hb Glic >6,5%s (n=38)
% Hb glicos. 1Ac último año

28. Anticoagulación
Risk factors for emergency department re-visit in
elderly patients with gastrointestinal bleeding
secondary to anticoagulant therapy
European Journal of Hospital Pharmacy. 2020
0%
10%
20%
30%
40%
50%
AVK (n=37) HBPM (n=17) NACOs
(n=27)
Retirada
(n=5)
Cambio
tratamiento
(n=21)
Sin cambios
(n=54)
% Recosnultas 30 días
% Reconsultas sangrados 30 días
Reingresos por eventos hemorrágicos 30 días
Univariante
(p-value)
Multivariante p-value
Edad >85 0,831
Mujer 0,019
0,37 (0,08-
1,70)
0,202
IRC 0,011
5,74 (1,09-
19,02)
0,032
ACOD 0,919
Cambio de
tratamiento
0,506
Framacos>10 0,177
3,69 (0,79-
17,2)
0,096
Hemorragia digestiva
80 pacientes sin neoplasia conocida
• Edad media: 83.6 (6,6)
• 45 AVK; 35 ACOD

29. 30
31 33
37
5
9
17
22
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2017 2018 2019 2020
Nº
Casos
Rectorragias anticoagulantes
AVK
ACOD
Registro Urgencias
H Sant Pau (8h-15h)
Hemorragias Anticoagulantes

31. Short report
Dabigatran trough concentrations in very elderly patients
Ellis Gommans, René J E Grouls, Daan Kerkhof, Saskia Houterman, Tim Simmers, Carolien Van der Linden
doi: 10.1136/ejhpharm-2020-002456
Hemorragias Anticoagulantes
• 75 pacientes >65 años
• Excluidos I. Renal severa e interacciones
0 0,5 1 1,5
<75 años
75-84 años
≥85 años
Niveles Dabigatrán (ng/mL)

33. Dosis estándar ACOD
Comprobar criterios de reducción de dosis
Evaluar interacciones (“amarillo”)
• Considerar Dabigatran 110 mg/12h o
Edoxaban 30 mg (pero peor resultado
que AVK con buen control)
• Otras dosis reducidas no están
estudiadas
• Revaluar estrategias alternativas de
prevención de ictus
Riesgo de sangrado elevado
Considerar niveles plasmáticos en
centros de referencia +/- dosis reducida
“off label”
Riesgo de sangrado elevado
Revaluar estrategias alternativas de
prevención de ictus
¿Otro ACOD con menos
interacciones?
ACOD a dosis
reducidas
≥2 Interacciones
Ninguna o
solo 1
Sí
Sí
Riesgo de sangrado elevado
Sí
NO
Sí
No
NO
No válidas

34. ¿Predicción de reconsulta?
p=0,720
Score Reconsulta 30 días
8,45%
24,00%
42,00%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Riesgo Bajo Riesgo Medio Riesgo Alto
Real Estimado
Variable Puntuación
Enf. renal crónica III-V 5
Insuficiencia Cardiaca C. 6
Visita previa 3 meses 8
Alta carga anticolinérgica 8
PSM relacionados heparina 12
PSM de seguridad 6
581 pacientes
350 Derivación 231 Control
Análisis multivariante Reconsulta 20 días
Puntuación: Valor coef. Regresión logística
>14 puntos
% Reconsulta 30 días
8-14 puntos
<8 puntos

35. Intervenciones Futuras
Plataforma
digital
Desprescripción
Alta
STOPP-FRAIL
LESS CHRON
Modelo de
Predicción
Reconaulta