Este documento presenta un programa de apoyo al paciente polimedicado con tres objetivos principales: 1) educar a los pacientes sobre el uso adecuado de medicamentos, 2) favorecer la adherencia al tratamiento, especialmente en pacientes con problemas sensoriales, cognitivos o de manipulación o con polimedicación, y 3) prevenir posibles problemas relacionados con los medicamentos. El programa se enfoca en mayores de 75 años que toman 5 o más medicamentos de forma crónica.

1. PROGRAMA DE APOYO AL PACIENTE POLIMEDICADO GERENCIA ÁREA SALUD PLASENCIA SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD CONSEJERÍA DE SANIDAD

2. Alma Ata I.- La Salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y es un derecho humano fundamental. La consecución del nivel de salud más alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, que requiere de la acción de muchos sectores.

3. ENCIENDE LA LUZ

4. Distintos estudios reflejan que alrededor de un tercio de los pacientes polimedicados presentan problemas relacionados con medicamentos PRMs, la mayoría evitables ( [i] , [ii] , [iii] , [iv] , [v] , [vi] , [vii] , [viii] ) . [i] . Arbas E, Garzón R, Suárez A, et al. Consumo de medicamentos en mayores de 65 años: problemas potenciales y factores asociados. Aten Primaria. 1998; 22(3): 165-170. [ii] . Arjona Mateos CR, Criado Velasco J, Sánchez Solís L. Enfermedades crónicas y consumo de fármacos en mayores de 65 años. Medicina General 2002; 47: 684-695. [iii] . Tafreshi MJ, Melby MJ, Kaback KR, Nord TC. Medication – related visits to the emergency department: a porspective study. Ann Pharmacother. 1999; 33:1252 – 57. [iv] . Otero MJ, Bajo A, Maderuelo JA, Domínguez-Gil A. Evitabilidad de los acontecimientos adversos inducidos por medicamentos detectados en un servicio de urgencias. Rev Clin Esp. 1999; 199: 796 – 805. [v] . Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen L, et al. Incidence of adverse drug events. Implications for prevention. JAMA. 1995; 274: 29 – 34. [vi] . Seeger JD, Xiaodong Kong S, Schumock GT. Characteristics associated with ability to prevent adverse drug reactions in hospital patients. Pharmacotherapy. 1998; 18: 1284 – 1289. [vii] . Baena MI, Fajardo P, Luque F, Marín R, Arcos A, Zarzuelo A et al. Problemas Relacionados con los Medicamentos en usuarios de una servicio de urgencias hospitalarios. Pharm Care Esp. 2001; 3: 345 – 357. (viii) Sellors J,Kaczorowski J,Sellors C,et al. A randomised controlled trial of a pharmacist consultation program for family physicians and their elderly patients. Can Med Assoc J 2003;169:17-22.

5. La incidencia global de las RAM graves fue del 6,7% (95% [IC], 5,2% -8,2%) y de víctimas mortales de RAM fueron 0,32% (95% CI, 0,23% -0,41%), de pacientes hospitalizados.Estimamos que en 1994, 2216 000 (1721000 -2 711000) pacientes hospitalizados tuvieron serias RAM y 106 000 (76000 -137 000) sufrieron RAM mortales. Conclusiones: La incidencia de RAM en los Hospitales, fue extremadamente alta. Si bien nuestros resultados deben tratarse con cautela debido a la heterogeneidad entre los estudios y los pequeños sesgos en las muestras, sin embargo, estos datos sugieren que la RAM representan un importante problema clínico. Las Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) podían suponer la cuarta o sexta causa de muerte en Estados Unidos. Lazarou J, Pomeranz B, Corey P Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients. A meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998;279:1200-205.

6. Estudio observacional de 6 meses de duración que incluyó a los pacientes hospitalizados en los servicios de Medicina Interna, Neumología, Gastroenterología, Nefrología y Neurología de un hospital universitario. Med Clin (Barc). 2006;126(3):81-7 Se detectaron AAM en el (7,2%) de los pacientes. De estos casos, 38 (19,9%) se clasificaron como prevenibles; en el 21,1% fueron leves, en el 60,5%, moderados y en el 18,4%, graves o potencialmente mortales.

7. La incidencia de pacientes con EAs relacionados con la asistencia sanitaria de 9,3% (525/5.624); IC95%: 8,6% - 10,1%. El 17,7% de los pacientes con EA acumuló más de un EA. Del total pacientes con EA el (22,2%) el EA fue reingreso. Los mayores de 65 años con factores de riesgo extrínsecos, tenían 2,5 veces más riesgo que los menores de 65 años sin estos factores.

8. Objetivos: Actualizar una revisión que resume los resultados de ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre las intervenciones destinadas a ayudar a que los pacientes cumplan con las prescripciones de medicamentos para problemas médicos, como los trastornos mentales, pero no las adicciones. Se seleccionaron los artículos que informaban ECA sin factores de confusión sobre una intervención para mejorar el cumplimiento con los fármacos prescritos, que medían tanto el cumplimiento con la medicación como los resultados del tratamiento, con un seguimiento al menos del 80% para cada grupo estudiado y, para los tratamientos a largo plazo, al menos 6 meses de seguimiento para los estudios con hallazgos iniciales positivos.

9. Para los tratamientos a corto plazo, 4 de 9 intervenciones informadas en 8 ECA mostraron un efecto sobre el cumplimiento y al menos una medida de resultado clínica, mientras que una intervención informada en un ECA mejoró significativamente el cumplimiento del paciente, pero no la medida de resultado clínica. Para los tratamientos a más largo plazo, 26 de 58 intervenciones informadas en 49 ECA se asociaron con mejoras en el cumplimiento, pero sólo 18 intervenciones causaron una mejoría en al menos una medida de resultado de tratamiento. Casi todas las intervenciones que resultaron efectivas para la atención a largo plazo fueron complejas, e incluyeron combinaciones de la atención más conveniente, información, recordatorios, automonitorización, refuerzo, asesoramiento, terapia familiar, terapia psicológica, intervención de crisis, seguimiento telefónico manual y atención de apoyo. Incluso las intervenciones más efectivas no condujeron a mejorías sustanciales en el cumplimiento y en los resultados del tratamiento. Seis estudios mostraron que informar a los pacientes sobre los efectos adversos del tratamiento no afectó el cumplimiento.

10. Dividió a 200 pacientes en dos grupos al azar: Grupo A (100 pacientes): el médico les dio un diagnóstico firme y su actitud fue muy positiva. Grupo B (100 pacientes): el médico les proporcionó un diagnóstico incierto y un mensaje negativo del tipo: “No estoy seguro de lo que tiene”. Además, administró un comprimido de un medicamento placebo a 50 pacientes de cada grupo. Thomas, K. B. The placebo in general practice . The Lancet, 1994; 344:1066-1067.; 64 de los 100 pacientes del grupo A mejoraron (32 de los 50 con placebo y 32 de los 50 sin placebo), mientras que sólo mejoraron 39 de los 100 pacientes del grupo B (20 con de los 50 con placebo y 19 de los 50 sin placebo). No hubo diferencia entre recibir o no medicamento placebo. La conducta positiva del médico explicaba esa diferencia del 25% de respuesta positiva adicional. La actitud del médico que aplica el placebo es un componente esencial del efecto placebo, más allá de la administración de un comprimido o de la realización de una cirugía ficticia .

11. Sensibilidad de los Resultados de Pacientes a las Intervenciones por el Farmacéutico: Revisión Sistemática y Meta-análisis en el Manejo de Diabetes OBJETIVOS: Identificar resultados sensitivos a las intervenciones de los farmacéuticos y cuantificar su impacto a través de un repaso crítico de la literatura. The Annals of Pharmacotherapy 2007 October, 41

12. MÉTODOS: Búsqueda de investigaciones originales describiendo el impacto de las intervenciones de los farmacéuticos en el manejo de la farmacoterapia diabética en el Internacional Pharmaceutical Abstracts , Medline, Embase, Cochrane Register, y CINAHL desde sus comienzos hasta el año 2006, utilizando las palabras de búsqueda en inglés: diabetes, pharmaceutical services o pharmaceutical care y patient outcomes (i.e. knowledge, compliance, dispensing, satisfaction, quality of life, adverse drug reactions, costs y education). RESULTADOS: De 302 artículos identificados, Las intervenciones más utilizadas fueron la educación sobre diabetes (69%) y el manejo de medicamentos (61%). Un meta-análisis de información de 2247 pacientes en 16 estudios encontró una reducción significativa en la hemoglobina glicosilada en el grupo de intervención farmacéutica (1.00%±0.28%, p<0.001) pero no en los controles (0.28% ± 0.29%, p = 0.335). Las intervenciones farmacéuticas redujeron más los valores de HbA1c 0.62% ± 0.29% (p = 0.03) sobre los controles .

13. Sensibilidad de los Resultados de Pacientes a las Intervenciones por el Farmacéutico. Parte II: Revisión Sistemática y Meta análisis en el Manejo de Hipertensión OBJETIVOS: Identificar y cuantificar resultados significativos a las intervenciones de los farmacéuticos. The Annals of Pharmacotherapy n 2007 November

14. MÉTODOS: búsquedas en el Abstractos Farmacéuticos Internacionales , MEDLINE, el Registro Cochrane Central, y Embase, desde sus comienzos hasta diciembre 2006, utilizando las palabras de búsqueda en inglés: hypertension, pharmaceutical services o pharmaceutical care y patient outcomes (ie, knowledge, compliance, dispensing, satisfaction, quality of life, adverse drug reactions, costs, y education). RESULTADOS: D e 203 artículos identificados. Las intervenciones más utilizadas fueron el manejo de medicamentos (82%) y la educación sobre hipertensión (68%). Las intervenciones de los farmacéuticos redujeron más la presión sanguínea sistólica (6.9 ± 6.05 mm Hg; p = 0.047) que los controles. Los resultados no significativos incluyeron: una reducción adicional en la presión sanguínea diastólica (3.6 ± 3.7 mm Hg; p = 0.06), la calidad de vida (1/8 estudios, significativo), y el cumplimiento (5/13 estudios, significativo).

15. Revisión del American Family Physician titulada: Minimizing Adverse Drug Events in Older Patients 1.- ¿La indicación para la cual la medicación fue prescrita sigue estando presente? 2.- ¿Hay duplicaciones en la terapia farmacológica (ej: misma clase terapéutica)? ¿La terapia puede ser simplificada? 3.- ¿El régimen terapéutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro medicamentos? Si es así, ¿puede el medicamento original ser suspendido? 4.- ¿Las dosis utilizadas pueden ser subterapéuticas o tóxicas en relación a la edad del paciente o su función renal? 5.- ¿Hay alguna interacción significativa medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad en este paciente? Hamdy RC, Moore SW, Whalen K, Donnelly JP, Compton R, Testerman F, et al. Reducing polypharmacy in extended care. South Med J 1995; 88:534-8.

16. ENCIENDELA NUEVAMENTE

18. Envejecimiento progresivo de la población, elevándose por tanto la prevalencia de personas mayores con dificultades sensoriales (visuales, auditivas), de manipulación y cognitivas, que tienen dificultades para la comprensión y la toma correcta de los tratamientos farmacológicos. Justificación

19. Países con más de 10 millones de habitantes con la mayor proporción de personas mayores de 60 años de edad. Año 2002 y proyección en 2025 Fuente: NN.UU 2001. Envejecimiento

20. Justificación 2. Elevada prevalencia de pacientes que toman de forma continuada un número elevado de fármacos simultáneamente. 3. Elevada tasa de analfabetismo funcional en ciertas Zonas de Salud de nuestro Área.

21. Justificación 4. Altas tasas observadas de incumplimiento de los tratamientos crónicos en zonas similares a la nuestra. 5. Objetivos terapéuticos en no alcanzados en distintos procesos crónicos. 6. Elevada prevalencia de PRM (RNM), no siempre detectados.

22. QUE RARO !! ... por que será que esos pájaros no comen el trigo.... y se nos quedan mirando fijamente....??? PRMs LISTOS PARA ATACAR !!!

23. 7. Necesidad de un programa que coordine la actuación de los múltiples profesionales que han de participar para abordar un problema complejo. Justificación

24. Objetivos Educar en el conocimiento responsable y en el uso racional de los medicamentos. Favorecer la adherencia terapéutica de los ciudadanos a los tratamientos, especialmente la de aquellos con: Problemas sensoriales, cognitivos o de manipulación. Polimedicación. Tratamientos en dosis alternas o irregulares. Dificultades sociales y escaso apoyo social que interfiera en el correcto cumplimiento de los tratamientos .

25. Objetivos 3. Detectar las necesidades sociales explícitas o encubiertas de los pacientes con dificultades para el seguimiento correcto de los tratamientos. Establecer un plan de actuación social. 4. Favorecer la consecución de los objetivos planteados en términos de salud y de grado de control de enfermedad por los distintos programas dirigidos a enfermos crónicos o al control de factores de riesgo que precisen tratamiento farmacológico.

26. 5. Prevenir posibles problemas derivados de estos tratamientos, previniendo potenciales PRM. Incrementar la efectividad y la eficiencia del Sistema de Salud, especialmente de los tratamientos farmacológicos prescritos. 7. Mejorar la salud y el bienestar de la población. Objetivos

27. Mantenimiento de la capacidad funcional durante el ciclo vital. Kalache y Kickbusch, 1997.

28. COORDINACION ENTRE LOS DISTINTOS NIVELES Servicios sociales de base Distintos miembros del equipo DIFUSIÓN PASIVA

29. DIFUSIÓN PASIVA

30. Población Diana Mayores de 75 años que tomen 5 medicamentos o más de forma crónica . Podrán ser incluidos otros usuarios que no cumplan estos criterios si alguno de los profesionales participantes detecta en ellos dificultades de cumplimiento terapéutico susceptibles de mejoría en caso de entrar en el programa Servicio de Atención Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados Mayores detectados como de riesgo en el servicio de Prevención y detección de problemas en el anciano Usuarios del Servicio de Ayuda a Domicilio y del Programa de Teleasistencia

31. Según el Instituto Nacional de Estadística (INE) somos 44 millones de habitantes, de los cuales: 10 millones viven en el campo Las mujeres son casi la mitad de esa cifra Un 25 % son mayores de 65 años Del total de la población española: Una de cada 4 mujeres mayores vive sola, frente a uno de cada 10 varones Cuatro de cada 10 (47%) son viudas. Situación que se dobla a partir de los 80 (71%) Unos pocos datos nos identifican de quién hablamos: MUJER… MAYOR… y… muchas de ellas SOLAS

32. MÁS DATOS PREOCUPANTES… Sobre todo cuando nos referimos al colectivo que entró en el siglo XXI con 70 años cumplidos Ser mayor añade tres puntos a la tasa general de pobreza (desde el 19 % hasta el 22 %) Ser mujer mayor añade doce (35 %) Mayor y vivir sola añade más de veinte (43%) “ Las personas mayores en España 2004”. Informe IMSERSO

33. Área de Salud de Plasencia Envejecimiento progresivo de la población 25,07 % de mayores de 65 años y un 12,71 % de mayores de 75 años

34. Características de la población Diana Envejecida Polimedicados Pluripatologías Discapacidades Solas Falta de inquietudes Problemas relacionados con el mal uso de medicamentos.

35. no si si no

39. no si si no

40. 1. ¿Desde cuando? 2. ¿Hasta cuando? 5. ¿Cuando lo toma? 6 . ¿Cuánto? 7 . ¿Cómo se lo toma? 8. ¿Se olvida alguna vez de tomarlo? , 9. Si se encuentra bien ¿deja alguna vez de tomarlo? 10 ¿Y si alguna vez le sienta mal? Preguntas que miden fundamentalmente la adherencia

41. Las que miden el conocimiento: 3. ¿Para qué? 4. ¿Quién lo recetó? Las que orientan hacia la detección de PRMs: 11 .¿Cómo le va? 12 ¿ Algún problema? Al final de la entrevista el profesional debe determinar el conocimiento y la adherencia para cada medicamento.

42. HOJA FARMACOTERAPÉUTICA

43. HOJA FARMACOTERAPÉUTICA

45. FICHA DE SEGUIMIENTO SPD

46. La decisión última dependerá de la valoración del sanitario: Índice de Barthel menor de 60 Minimental menor de 24 Adherencia General menor del 80% Existencia de un cuidador que le prepare yle administre las medicinas En los casos en las que el paciente tenga una especial dificultad manipulación, lo aconsejable es la preparación del dispositivo SPD tipo blíster Criterios Generales Orientativos de entrega de SPD

47. Anexo II Hoja de tratamiento

52. NECESIDAD NO NECESIDAD EFECTIVIDAD

53. SEGURIDAD

56. Características de los SPD a Incluir en el Programa

58. a 10 enero 2008 10/01/2008 Nº PACIENTES EN PROGRAMA CESIÓN SPD NO CESIÓN SPD PRM AHIGAL 81 11 70 0 CABEZUELA DEL VALLE 21 14 7 0 MOHEDAS DE GRANADILLA 59 16 43 0 CASAS DEL CASTAÑAR 33 23 0 1 HERVAS - - - - JARAIZ DE LA VERA 57 12 45 0 PLASENCIA I 40 22 18 0 MONTEHERMOSO 64 17 47 2 ALDEANUEVA DEL CAMINO - - - - NUÑOMORAL 4 3 1 4 PINOFRANQUEADO 45 6 39 0 PLASENCIA II 18 18 0 0 PLASENCIA III 15 9 6 0 SERRADILLA 41 13 28 0 478 164 304 7

59. a 25 Febrero 2008

61. Pero todo cambio genera resistencias CAMBIAR ES PERDER Y GANAR Es dejar algo antiguo y añadir algo nuevo Si queremos cambiar una situación debemos también cambiar nosotros las percepciones que tenemos sobre esa situación

62. Tenemos una oportunidad para aprender unos de otros APRENDER PARA CAMBIAR Porque: En el trabajo cotidiano lo fácil es repetir Desde la “rutina”, no se ve bien. Los árboles no dejan ver el bosque La percepción es selectiva. Seleccionamos lo que nos interesa Por eso aprendemos mejor lo que nos afecta, lo que nos cuestiona, lo que nos interpela El aprendizaje SIEMPRE es respuesta a una PREGUNTA TENDRIAMOS QUE HACERNOS ESTA PREGUNTA: ¿Qué papel debemos desempeñar como agentes de desarrollo en las comunidades donde trabajamos?

63. COMO NADIE SABE TANTO COMO TODOS JUNTOS LA RESPUESTA DEPENDE DE NOSOTROS Para conseguirlo es necesaria una metodología activa y participativa a través de una dinámica de diálogo y trabajo grupal: Para intercambiar información de experiencias En un clima de comunicación y análisis de datos Con una actitud empática de confianza hacia los demás Sabiendo ser asertivos al defender ideas sin agredir Manteniendo una escucha activa que nos enriquezca

65. MUCHAS GRACIAS

66. En España se ha estudiado su importancia como causa de ingreso hospitalario (un 7. 7% de casos) ( [i] ) . En otro estudio ( [ii] ) se observó que el 19% de las urgencias hospitalarias estaban causadas por un PRM. En un trabajo realizado en farmacia ( [iii] ) sobre la dispensación de fármacos, se identificó un 1.35% de errores en la prescripción. En el estudio de Joyanes et al ( [iv] ) en atención primaria, la tasa de reacciones adversas a medicamentos fue del 1.35%. Otro estudio ( [v] ) , también en AP, detectó 149 Medication Appropriate Index (MAI) en 72 pacientes estudiados. [i] . Martín MT, Codina C, Tuset M, Carné X, Nogué S, Ribas J. Prob lemas relacionados con la medicación como causa del ingreso hospitalario. Med Clin (Barc). 2002; 118:205-10. [ii] . Tuneu L, García M, López S, Serra G, Alba G, De Irala C, et al. Problemas relacionados con los medicamentos en pacientes que visitan un servicio de urgencias. Pharm Care Esp. 2000; 2:177-92. [iii] . Álvarez F, Zardain E, Eyaralar T, Dago AM, Arcos P. Detección del error de prescripción en la dispensación farmacéutica: incidencia y tipología. Aten Primaria. 1993; 11:70-4. [iv] . Joyanes A, Higueras LM, De León JM, Sanz E. Análisis de las reacciones adversas detectadas en un centro de atención primaria. Aten Primaria. 1996; 17:262-7. [v] . Pérez M, Castillo R, Rodríguez J, Martos L, Morales A. Adecuación del tratamiento farmacológico en población anciana polimedicada. Medicina de Familia (And). 2002; 3:23-8.