DOCUMENTO WORD SINTETICO DE TODOS LOS CHOCK, AGRADESCO CORRECCIONES

1. El shock se define como un síndrome, de etiología multifactorial,
desencadenado por una inadecuada perfusión sistémica aguda y
caracterizada por el desequilibrio entre la demanda y la oferta de
oxígeno (O2) a los tejidos, bien por el aporte inadecuado, bien por una
mala utilización a escala celular.

3. Lesión neural que altere el funcionamiento del sistema nervioso
autónomo, principalmente el simpático
Las causas de este tipo de shock son variadas entre las cuales
están:
 La anestesia general profunda, que deprime el centro
vasomotor.
 La anestesia raquídea, especialmente cuando se
extiende a toda la médula espinal, bloqueando las raíces
nerviosas simpáticas.
 Disautonomía
 Neuropatías periféricas

4. En este tipo de shock la lesión primaria inicial es la pérdida de volumen
eficaz circulante, lo que produce un desequilibrio en el transporte (CO2)
y consumo de oxígeno (O2) a los tejidos.
Hemorragia:
 Interna: traumatismos, rotura de vasos o de vísceras macizas,
complicaciones de embarazo (extrauterino), alteraciones de la
coagulación.
 Externa: pulmonar (infecciones, tumores), gastrointestinales
(úlceras, várices), traumatológica, renal (infecciones, tumores).
Depleción de fluidos:
 Pérdida externa: vómitos, diarrea, pérdidas cutáneas por
quemaduras, poliurias (diuréticos; diabetes insípida).
 Pérdida interna: pancreatitis, obstrucción intestinal, ascitis,
edema generalizado por quemadura, disminución de proteínas
plasmáticas.
Se define como la incapacidad de la bomba impulsora para mantener un
adecuado aporte de O2 a los tejidos y satisfacer sus demandas metabólicas.
Infarto agudo de miocardio: IAM extenso, IAM con disfunción previa VI o
IAM previo, IAM de VD, complicaciones mecánicas del IAM (rotura tabique,
insuficiencia mitral, pared libre).
Otras situaciones: miocardiopatía en estado final, miocarditis, obstrucción
tracto de salida de VI (estenosis aórtica y miocardiopatía hipertrófica
obstructiva), insuficiencia aórtica aguda, post by-pass cardiopulmonar,
shock séptico con disfunción ventricular, arritmias.
Síntomas

5.  Dolor precordial
 Disnea
 Alteración del sensorio
 Astenia
 Frialdad de miembros inferiores
Signos:
 Compromiso del estado general
 Palidez
 Ingurgitación yugular
 Pobre llenado capilar
 PAS < 90 mm Hg
 Pulsos periféricos disminuidos
 Taquicardia y galope por S3
 Polipnea
 Crepitantes
 Soplo sistólico
Criterios hemodinámicas:
PAS < 90 mm Hg ó ↓ 30 mm Hg del basal x 30 min.
Índice cardíaco < 2,2 l/min/m2PCP > 18 mm Hg
CLASIFICACION DE KILLIP
 Killip I: sin signos de falla cardiaca.
 Killip II: presencia de galope S3 y/o estertores bibasales.
 Killip III: presencia de edema pulmonar.
 Killip IV: Shock cardiogénico.
CLASIFICACION HEMODINÁMICA
 Estado I: paciente con presión en cuña y gasto cardiaco
normales.
 Estado II: paciente con presión en cuña elevada y gasto cardiaco
normal.
 Estado III: paciente con presión en cuña normal y gasto cardiaco
disminuido.
 Estado IV: paciente con presión en cuña elevada y gasto
cardiaco disminuido.

6. Las formas obstructivas de shock son aquellas en las que la enfermedad
subyacente es una obstrucción mecánica al gasto cardiaco normal y una
disminución secundaria de la perfusión sistémica.
 Taponamiento cardiaco
 Tromboembolismo pulmonar masivo
 Neumotórax a tensión
 Obstrucción intracardiaca: mixoma auricular, trombosis
sobre prótesis valvular
En este tipo de shock se produce una alteración en el continente
sanguíneo, con importante vasodilatación y disminución de las
resistencias vasculares sistémicas, lo que provoca una mala
distribución del flujo (que puede ser cuantitativamente normal). El
shock séptico es el ejemplo clásico, pero otras formas de shock son
el hipertiroidismo, anafilaxia, disfunción hepática severa.
infección:
Fenómeno microbiano caracterizado por respuesta inflamatoria a
presencia de microorganismos o a la invasión de tejidos estériles
del huésped por dichos organismos.
SRIS (2 o más):(Criterios de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica)
 Temperatura > 38ºC ó < 36ªC
 FC > 96 lpm
 FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 Torr
 Leucocitos > 12.000 c/mm3, < 4.000 c/mm3 o > 10 % de formas
inmaduras (cayados)

7. Sepsis: SIRS secundario a infección
Sepsis grave: Sepsis asociada con disfunción orgánica,
hipoperfusión o hipotensión. La hipoperfusión y la hipotensión
incluyen, pero no se limitan, a acidosis láctica, oliguria y alteración
aguda de estado mental.
Hipotensión inducida por sepsis:
 PAS < 90 mmHg
 Caída > 40 mmHg del basal en ausencia de otra causa.
Shock séptico:
Es una hipotensión inducida por sepsis refractaria a reposición hídrica
adecuada. Se presenta con hipoperfusión y DO. Si los pacientes reciben
drogas vasoactivas la desaparición de la hipotensión no invalida el criterio de
shock séptico
Sepsis: Infección documentada o sospechada, más algún de los
siguientes criterios:
Variables generales:

8.  Fiebre (temperatura central > 38.3ºC)
 Hipotermia (temperatura central < 36ºC)
 Frecuencia cardiaca > 90x’
 Taquipnea
 Estado mental alterado
 Edema o balance de fluidos positivo (20 mL/Kg en 24h)
 Hiperglucemia (Glc plasmática > 120 mg/dl) en ausencia de
diabetes.
Variables inflamatorias:
 Leucocitosis (GB > 12000 µL-1)
 Leucopenia (GB < 4000 µL-1)
 Recuento leucocitario normal con > 10% formas inmaduras.
 Proteína C reactiva > 2DE del valor normal.
 Procalcitonina plasmática > 2DE del valor normal.
Variables hemodinámicas:
 Hipotensión arterial (PAS < 90 mm Hg, PAM < 70, o disminución mayor
de 40 mm Hg de la PAS en adultos).
Variables hemodinámicas:
 SvO2 > 70%
 Índice cardiaco > 3.5 L x min-1 x m-2.
Variables de disfunción orgánica:
 Hipoxemia arteria (PaO2/FiO2 < 300).
 Oliguria aguda (diuresis < 0,5 mL x Kg-1 x h-1 ó 45 mmol/L por 2
horas).
 Incremento de la creatinina > 0,5 mg/dL.

9.  Anormalidades de la coagulación (INR > 1,5 o TPTa > 60
segundos)
 Íleo (ausencia de ruidos intestinales)
Variables de disfunción orgánica:
 Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100000 µL-1)
 Hiperbilirrubinemia (bilirrubinas plasmática total > 4 mg/dL ó 70
mmol/L)
Variables de perfusión tisular:
 Hiperlactatemia (> 1 mmol/L)
 Disminución del llenado capilar o moteado.

11. MANIFESTACIONES CLINICAS:
 Fiebre o hipotermia
 Alteración de conciencia
 Taquipnea
 Hipotermia distal/ piel
marmórea
 Aspirado nasogástrico
“pozo de café.
Relacionados a foco infeccioso:
 Neumonía / Absceso pulmonar
 Infección urinaria
 Celulitis
 Peritonitis.
Relacionados a shock o disfunción orgánica:

12.  Hipotensión
 Hemorragias, petequias
 Cianosis, crepitantes
 Oliguria
 Ictericia
 Historia clínica
 Examen físico minucioso
 Laboratorio: Hemograma completo, urea, creatinina,
glicemia, examen de orina completo y gram de
sedimento, análisis de gases arteriales, electrolitos
séricos.
Shock cardiogénico:
 EKG
 Rx de tórax
 Ácido láctico
 Ecocardiografia
 Enzimas: troponinas
Shock séptico:

13.  Cultivos: hemocultivos, urocultivo, secreción traqueal,
líquido pleural, LCR.
 Rx de tórax
 Ecografía abdominal
 TAC
 Monitorización del sistema respiratorio:
 Signos (taquipnea, tiraje, cianosis, crepitantes y sibilantes)
 Oximetría de pulso
 Gases arteriales
 Capnografia
 Rx de tórax

14. VIA AEREA Y OXIGENACION
 ECG < 8: IOT.
 Signos de insuficiencia respiratoria
aguda
 PaO2 < 60 mmHg
 PaO2/FiO2 < 200
 PaCO2 > 50 mmHg
 Fatiga muscular
 Oxigenoterapia, Tensión arterial
y pulsioximetría.
HEMODINÁMICA
 Fluidos
 PVC y PCP: 8 – 15 cm H2O
 Tipo de líquidos: Cristaloides, Coloides.
 Transfusión sanguínea:
 Indicado para mejorar volumen y/o nivel de Hb, como
transportador de O2
 Mantener sobre 8 - 10 g/dl. Mayor nivel: bajo gasto cardíaco,
acidosis láctica, desaturación venosa mixta, enfermedad
coronaria.
 Utilizar sangre completa ó paquete globular fresco.
 Plaquetas, plasma fresco.

15. • Fármacos vasopresores - inotrópicos
1. Dopamina:
 Indicación: A pesar de adecuada precarga, persiste
hipotensión e hipoperfusión periférica
 Dosis: De 1 – 20 ug/kg/min
 Vía de Administración: Vena Central
 Recomendaciones: No mezclar con alcalinos
2. Dobutamina
 Indicación:
• Hipoperfusión a pesar de adecuada PA y precarga
• Uso de Vasopresores (Epinefrina, Dopamina >
10ug/kg/min)
• Disfunción orgánica
• Enf. Cardiovascular preexistente
 Dosis: 1 – 10 ug/Kg /min
 Recomendaciones: Vía Central, no alcalinos, precaución
en arritmías

16. 3. Epinefrina:
 Indicaciones: Hipotensión refractaria a dosis máxima de
Dopamina
 Dosis: 0.04 – 1.0ug/kg/min
 Recomendaciones: Vía Central, no alcalinos, arrítmias.
 Riesgo de hipoperfusión esplácnica.
4. Vasopresina:
 Utilizado en pacientes refractarios a vasopresores, con
hipotensión y vasodilatación.
 Dosis de 0.04 U/ min EV
 Mejora PAM y resistencia arterial periférica.
SHOCK HIPOVOLEMICO
 Control del foco de sangrado en shock hipovolémico hemorrágico.
 Vías de acceso para reposición de fluidos
 Acceso venoso: Caterer 14 -16 G
 Acceso intraóseo
 Reposición con hemoderivados
 Reposición con fluidos
 Cristaloides : ClNa 0.9% - Lactato Ringer
 Coloides : Gelatinas, Almidones, Dextranos, Albúmina
 Soluciones hipertónicas: SS 7.5%
SHOCK CARDIOGENICO

17.  Rápida corrección de hipoxemia.
 Canalización de accesos venosos, monitorización y corrección de
hipovolemia. Si hay congestión pulmonar valorar la posibilidad de
diuréticos.
 Corrección de alteraciones metabólicas e iónicas.
 Control de arritmias o alteraciones de conducción.
Fármacos vasoactivos
 Dobutamina
 Dopamina
 Noradrenalina y/o adrenalina Nitratos
Balón de contrapulsación intraórtico (BCIAo)
 Mejora el flujo miocárdico en diástole.
 Disminuye la postcarga.
 Disminuye la presión de fin de diástole del VI y la PCP.
Cirugía de revascularización
 PCI primaria fallida
Shock asociado con ruptura de músculo papilar, septum o pared libre
SHOCK neurogenico

18.  Soporte respiratorio
 Soporte circulatorio
REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA
 Soluciones cristaloides
 Soluciones coloides
FÁRMACOS CARDIOVASCULARES
 Adrenalina
 Noradrenalina: 2 - 8 µg/min
 Dopamina: 5 - 10 µg/kg/min
 Dobutamina: 2,5 - 15 µg/kg/min
SHOCK SEPTICO
1. Monitorización básica: tensión arterial, frecuencia
cardiaca, SatO2, diuresis horaria.
2. Hemocultivos SIEMPRE ± otros cultivos según clínica
3. Antibioterapia empírica intravenosa de amplio espectro
4. Gasometría venosa y determinación de lactato.
5. Acceso vascular venoso (a ser posible DRUM o
abbocath ≥ 18)
6. Oxigenoterapia
7. Si TAs < 90 mmHg resucitación volumétrica
enérgica hasta:
- cristaloides 1500 – 2000 ml en 30 minutos o
coloides equivalentes
- cristaloides 500 ml / 30 min posteriormente o
coloides equivalentes
PARA TODOS LOS CASOS