tipos de choque en fisioterapia intensiva

1. 1

2. CLINICA EN UTI/UCI
DR. JORGE A. TORRICO CH.
ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA INTENSIVA

3. DEFINICIÓN
• El choque se define como un síndrome, de etiología
multifactorial, desencadenado por una inadecuada perfusión
sistémica aguda y caracterizado por el desequilibrio entre la
demanda y la oferta de oxígeno (O2) a los tejidos, bien por el
aporte inadecuado, bien por una mala utilización a escala
celular.
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4. Parametros hemodinamicos y
Transporte de oxigeno
GC: 4-8 lt/min
IC: 2.5-4 lt/min/m2
VS: 40-70 ml/lat/m2
RVS: 700-1600 dinas/seg/m5
RVP: 20-120 dinas/seg/m5
CaO2: 20 ml/100 ml
CvO2: 15 ml/100 ml
Da-vO2: 5 ml/100ml
DO2 : 520-570 ml/min/m2
VO2 : 110-160 ml/min/m2
VO2 / DO2 = O2ER: 20 – 30%
paO2/FiO2= > 300 mmHg
Disoxia SHOCK
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5. TIPOS DE SHOCK
Séptico,
anafiláctico,
neurogenico
Infarto
agudo de
miocardio
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6. TIPOS DE SHOCK
Hipovolémico Cardiogénico Obstructivo Distributivo
GC ↓ ↓ ↓ ↑
PCP ↓ ↑ + / - ↓
PVC ↓ N ↑ + / - N ↓
RVS ↑ ↑ N ↓
DO2 ↓ ↓ ↓ ↓
VO2 ↓ ↓ ↓ N ↓
EO2 ↑ ↑ ↑ ↓
GC: gasto cardíaco; PCP: presión capilar pulmonar; PVC: presión venosa central; RVS: resistencias vasculares sistémicas;
DO2: transporte tisular de oxígeno; VO2: consumo tisular de oxígeno; EO2: extracción tisular de oxígeno.
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7. CHOQUE HIPOVOLEMICO

8. SHOCK HIPOVOLEMICO
En este tipo de shock la lesión primaria inicial es la pérdida de
volumen eficaz circulante, lo que produce un desequilibrio en
el transporte (DO2) y consumo de oxígeno (VO2) a los tejidos.
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9. SHOCK HIPOVOLEMICO
Hemorragia:
 Interna: traumatismos, rotura de vasos o de vísceras
macizas, complicaciones de embarazo (extrauterino),
alteraciones de la coagulación.
 Externa: pulmonar (infecciones, tumores),
gastrointestinales (úlceras, várices), traumatológica,
renal (infecciones, tumores).
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10. SHOCK HIPOVOLEMICO
Depleción de fluidos:
 Pérdida externa: vómitos, diarrea, pérdidas cutáneas por
quemaduras, poliurias (diuréticos; diabetes insípida).
 Pérdida interna: pancreatitis, obstrucción intestinal, ascitis,
edema generalizado por quemadura, disminución de
proteínas plasmáticas, sangrado intestinal.
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11. Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdida de sangre (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
Pérdida de sangre % 15% 15 – 30% 30 – 40 % > 40%
Frecuencia cardiaca < 100 > 100 > 120 > 140
Presión arterial Ligero descenso Disminuida Disminuida Disminuida
Amplitud de pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida
Relleno capilar Normal Disminuido Disminuido Disminuido
Frecuencia respiratoria 14 – 20 20 -30 30 - 35 > 35
Diuresis (ml/h) > 30 20 - 30 < 20 < 20
Nivel de conciencia Ligera ansiedad Ansiedad Ansiedad/ confusión Confusión/estupor
SHOCK HIPOVOLEMICO
Correlación clínica de la hemorragia
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12. CHOQUE CARDIOGENICO

13. SHOCK CARDIOGÉNICO
• Se define como la incapacidad
de la bomba impulsora para
mantener un adecuado aporte
de O2 a los tejidos y satisfacer
sus demandas metabólicas.
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• Infarto agudo de miocardio:
IAM extenso, IAM con
disfunción previa VI o IAM
previo, IAM de VD,
complicaciones mecánicas del
IAM (rotura tabique,
insuficiencia mitral, pared
libre).

14. 14

15. SHOCK CARDIOGÉNICO
• Otras situaciones:
miocardiopatía en estado final,
miocarditis, obstrucción tracto
de salida de VI (estenosis
aórtica y miocardiopatía
hipertrófica obstructiva),
insuficiencia aórtica aguda, ,
post by-pass cardiopulmonar,
choque séptico con disfunción
ventricular, arritmias.
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• Síntomas
 Dolor precordial
 Disnea
 Alteración del sensorio
 Astenia
 Frialdad de miembros
inferiores

16. SHOCK CARDIOGÉNICO
• Signos:
 Compromiso del estado
general
 Palidez
 Ingurgitación yugular
 Pobre llenado capilar
 PAS < 90 mm Hg
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 Pulsos periféricos disminuidos
 Taquicardia y galope por S3
 Polipnea
 Crepitantes
 Soplo sistólico

17. SHOCK CARDIOGÉNICO
• Criterios hemodinámicos:
 PAS < 90 mm Hg ó ↓ 30 mm Hg
del basal x 30 min.
 Índice cardíaco < 2,2 l/min/m2
 PCP > 18 mm Hg
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18. SHOCK CARDIOGÉNICO
• CLASIFICACION DE KILLIP
 Killip I: sin signos de falla cardiaca.
 Killip II: presencia de galope S3 y/o estertores bibasales.
 Killip III: presencia de edema pulmonar.
 Killip IV: Shock cardiogénico.
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19. SHOCK CARDIOGÉNICO
• CLASIFICACION
HEMODINÁMICA
 Estado I: paciente con
presión en cuña y gasto
cardiaco normales.
 Estado IV: paciente con
presión en cuña elevada
y gasto cardiaco
disminuido.
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 Estado III: paciente con
presión en cuña normal y
gasto cardiaco
disminuido.
 Estado IV: paciente con
presión en cuña elevada
y gasto cardiaco
disminuido.

20. 20
SHOCK CARDIOGÉNICO

21. TRATAMIENTO MEDIDAS
ESPECIFICAS
• Trombolisis
• Angioplastía
• Balón de contrapulsación
• Swan ganz (catéter de
flotación pulmonar)
• Revascularización coronaria
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22. SHOCK CARDIOGÉNICO
TRATAMIENTO MEDIDAS ESPECIFICAS
BALON DE CONTRAPULSACION
INTRAAORTICO
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23. SHOCK OBSTRUCTIVO
• Las formas obstructivas de shock son aquellas en las que la enfermedad
subyacente es una obstrucción mecánica al gasto cardiaco normal y una
disminución secundaria de la perfusión sistémica.
 Taponamiento cardiaco
 Tromboembolismo pulmonar masivo
 Neumotórax a tensión
 Obstrucción intracardiaca: mixoma auricular, trombosis sobre prótesis
valvular
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24. SHOCK OBSTRUCTIVO
TAPONAMIENTO CARDIACO
TRIADA DE BECK
Pulso paradójico
Injurgitación yugular
Signo de Kussmaul
• Aumento de la PVC en la inspiración espontánea.
• Disminución de la TA.
• Ruidos Cardiacos muy disminuidos
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25. SHOCK OBSTRUCTIVO
25

26. SHOCK OBSTRUCTIVO
Pulso
paradójico
Disminución anormal de la
presión sistólica (>10 mmHg)
durante la inspiración.
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27. SHOCK OBSTRUCTIVO
Pulso
paradójico
27

28. SHOCK OBSTRUCTIVO
TAMPONADA ECOCARDIOGRAFIA
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29. SHOCK OBSTRUCTIVO
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30. CHOQUE
OBSTRUCTIVO

31. SHOCK OBSTRUCTIVO
Pericardiocentesis
Tratamiento: Drenaje urgente
PERICARDIOCENTESIS
QUIRURGICO
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32. CHOQUE
DISTRIBUTIVO

33. SHOCK DISTRIBUTIVO
• En este tipo de shock se produce una alteración en el
continente sanguíneo, con importante vasodilatación y
disminución de las resistencias vasculares sistémicas, lo
que provoca una mala distribución del flujo (que puede
ser cuantitativamente normal).
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34. SHOCK DISTRIBUTIVO
SEPSIS.
SIRS: pancreatitis, quemaduras, trauma,
disfunción hepática severa, hipertiroidismo.
ANAFILACTICO.
TOXICO : picaduras de insectos, reacciones
transfusionales, medicamentos.
NEUROGENICO.
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35. SHOCK DISTRIBUTIVO
TRATAMIENTO CHOQUE ANAFILACTICO
MANEJO INICIAL
Epinefrina - 0.5 – 1 ml / SC, IM, IV
Líquidos intravenosos (cristaloides)
Difenhidramina - 25-50 mg / IV / 4-6hrs
Cimetidina u otro bloqueador H2 - 300mg / IV / 8hrs
Hidrocortisona - 100mg / IV / 6 hrs
Vasopresores
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36. DIAGNOSTICO

37. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
• Historia clínica
• Examen físico minucioso
• Laboratorio: Hemograma completo, urea, creatinina, glicemia, examen de orina completo y gram de sedimento,
análisis de gases arteriales, electrolitos séricos.
• Shock cardiogénico:
• EKG
• Rx de tórax
• Ácido láctico
• Ecocardiografia
• Enzimas: troponinas
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38. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
• Shock séptico:
• Cultivos: hemocultivos, urocultivo, secreción traqueal, líquido
pleural, LCR.
• Rx de tórax
• Ecografía abdominal
• TAC
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39. MONITORIZACIÓN
• Monitorización del sistema respiratorio:
• Signos (taquipnea, tiraje, cianosis,
crepitantes y sibilantes)
• Oximetría de pulso
• Gases arteriales
• Capnografia
• Rx de tórax
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40. MONITORIZACIÓN
 Monitorización hemodinámica:
 Presión arterial (no invasiva e invasiva)
 Frecuencia cardiaca
 Diuresis
 EKG continuo
 PVC
 GC, PCP, SatvO2, índices de trabajo ventriculares.
 TO2: DO2, VO2, EO2
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41. MONITORIZACIÓN
• Monitorización analítica:
• Hemograma
• Gases arteriales
• Iones y osmolaridad en sangre y orina
• Glicemia
• Perfil hepático
• Creatinina
• Perfil de coagulación
• Lactato sérico
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42. TRATAMIENTO

43. TRATAMIENTO INICIAL
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44. TRATAMIENTO INICIAL
• VIA AEREA Y OXIGENACION
• ECG < 8: IOT.
• Signos de insuficiencia respiratoria aguda
 PaO2 < 60 mmHg
 PaO2/FiO2 < 200
 PaCO2 > 50 mmHg
 Fatiga muscular
• Oxigenoterapia
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45. TRATAMIENTO INICIAL
• HEMODINÁMICA
• Fluidos
• PVC y PCP: 8 – 15 cm H2O
• Tipo de líquidos: Cristaloides, Coloides.
• Transfusión sanguínea:
• Indicado para mejorar nivel de Hb, como transportador de O2
• Mantener sobre 8 - 10 g/dl.
• Evitar: bajo gasto cardíaco, acidosis láctica, desaturación venosa mixta, enfermedad coronaria.
• Utilizar paquete globular fresco.
• Plaquetas, plasma fresco.
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46. PRESION VENOSA CENTRAL
TRATAMIENTO INICIAL
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47. FLUIDOS
TRATAMIENTO INICIAL
Transfusión de
Sangre
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48. TRATAMIENTO INICIAL
• HEMODINÁMICA
• Fármacos vasopresores - inotrópicos
1. Dopamina:
 Indicación: A pesar de adecuada precarga, persiste hipotensión e
hipoperfusión periférica
 Dosis: De 1 – 20 ug/kg/min
 Vía de Administración: Vena Central
 Recomendaciones: No mezclar con alcalinos
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49. TRATAMIENTO INICIAL
• HEMODINÁMICA
• Fármacos vasopresores – inotrópicos
2. Dobutamina
 Indicación:
 Hipoperfusión a pesar de adecuada PA y precarga.
 Uso de Vasopresores (Epinefrina, Dopamina > 10ug/kg/min).
 Disfunción orgánica.
 Enf. Cardiovascular preexistente.
 Dosis: 1 – 10 ug/Kg /min.
 Recomendaciones: Vía Central, no alcalinos, precaución en arritmías.
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50. TRATAMIENTO INICIAL
• HEMODINÁMICA
• Fármacos vasopresores – inotrópicos
3. Epinefrina:
 Indicaciones: Hipotensión refractaria a dosis máxima de Dopamina
 Dosis: 0.04 – 1.0ug/kg/min
 Recomendaciones: Vía Central, no alcalinos, arritmias.
 Riesgo de  hipoperfusión esplácnica.
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51. TRATAMIENTO INICIAL
• HEMODINÁMICA
• Fármacos vasopresores – inotrópicos
4. Vasopresina:
 Utilizado en pacientes refractarios a vasopresores, con hipotensión
y vasodilatación.
 Dosis de 0.04 U/ min EV
 Mejora PAM y resistencia arterial periférica.
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52. VASOPRESORES - INOTROPICOS
TRATAMIENTO INICIAL
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53. TRATAMIENTO ESPECIFICO
• SHOCK HIPOVOLEMICO
• Control del foco de sangrado en shock hipovolémico hemorrágico.
• Vías de acceso para reposición de fluidos
 Acceso venoso: Caterer 14 -16 G
 Acceso intraóseo
• Reposición con hemoderivados
• Reposición con fluidos
 Cristaloides : ClNa 0.9% - Lactato Ringer
 Coloides : Gelatinas, Almidones, Dextranos, Albúmina
 Soluciones hipertónicas: SS 7.5%
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54. TRATAMIENTO ESPECIFICO
• SHOCK CARDIOGENICO
• Rápida corrección de hipoxemia.
• Canalización de accesos venosos, monitorización y corrección de hipovolemia. Si hay congestión pulmonar valorar la posibilidad de diuréticos.
• Corrección de alteraciones metabólicas e iónicas.
• Control de arritmias o alteraciones de conducción.
• Fármacos vasoactivos
 Dobutamina
 Dopamina
 Noradrenalina y/o adrenalina
 Nitratos
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55. TRATAMIENTO ESPECIFICO
• SHOCK CARDIOGENICO
• Balón de contrapulsación intraórtico
(BCIAo)
 Mejora el flujo miocárdico en diástole.
 Disminuye la postcarga.
 Disminuye la presión de fin de diástole
del VI y la PCP.
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56. TRATAMIENTO ESPECIFICO
• SHOCK CARDIOGENICO
• Fibrinólisis (FB)
 Baja tasa de reperfusión (40%).
 No modifica la mortalidad.
 Indicado cuando no se puede realizar
manejo invasivo.
• Intervención coronaria percutánea (PCI)
 Antes conocido como angioplastía.
 Disminuye la mortalidad post IAM.
 Supervivenvia del 70%
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57. TRATAMIENTO ESPECIFICO
• SHOCK CARDIOGENICO
• Cirugía de revascularización
 PCI primaria fallida
 Shock asociado con ruptura de
músculo papilar, septum o pared
libre.
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58. 58

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