Sx nefritico en pediatría

1. GLOMERULONEFRITIS
SÍNDROME NEFRÍTICO

2. GENERALIDADES DE GLOMERULONEFRITIS
La GN es causada por una serie de trastornos que se caracterizan por una
lesión glomerular acompañada de inflamación.
Cuando el glomérulo está afectado produce hematuria y cilindros hemáticos.
Asociado con: azotemia, oliguria, proteinuria (rango no nefrótico), edema y,
a menudo, hipertensión.
En algunos casos, la GN puede progresar a insuficiencia renal.

3. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
• La etiología de la GN se puede clasificar de la siguiente manera:
●Presentación clínica
● Histopatología
● Según la causa
El enfoque etiológico preferido es la presentación clínica porque el
método histopatológico requiere una muestra de biopsia.

4. CLASIFICACIÓN POR PRESENTACIÓN CLÍNICA
Síndrome
nefrítico agudo
Glomerulonefritis
rápidamente
progresiva
Hematuria
recurrente
macroscópica
Glomerulonefritis
crónica

5. CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA
SE DESCRIBE SEGÚN LA
EVALUACIÓN POR:
Microscopia
Glomerulonefritis proliferativa difusa se asocia con lesiones
inflamatorias en la mayoría o en todos los glomérulos.
Glomerulonefritis focal se asocia con lesiones inflamatorias en
menos de la mitad de los glomérulos.
Inmunofluorescencia
El depósito lineal de IgG a lo largo del GBM es diagnóstico de GN
anti-MBG.
Los depósitos granulares son característicos de las enfermedades por
inmunocomplejos. El patrón de depósito se basa en el inmunosuero
utilizado (p. ej., anti-IgG, anti-IgA, anti-C3) y se utiliza para diagnosticar GN
específica
La ausencia de inmunoglobulinas es característica de la glomerulonefritis
pauciinmune que se observa en pacientes con vasculitis asociada a ANCA
Microscopia
electrónica
La microscopía electrónica puede ser útil para confirmar o hacer un diagnóstico específico
de un trastorno renal subyacente. Como ejemplo, la microscopía electrónica demuestra las
"jorobas" subepiteliales características que se observan en pacientes con GN
posestreptocócica.

6. CLASIFICACIÓN SEGÚN LAS CAUSAS
PRIMARIAS:
Glomerulonefritis
membranoproliferativa
Con frecuencia coexiste con síndrome
nefrótico.
Existen tipo I y II.
Tipo I: 2daria a hepatitis B o C. También
idiopática. Depósito de IC
subendotelial.
Tipo II: asociada a activación
persistente del complemento, factor
nefrítico C3. Niveles de C3 bajo
Nefropatía IgA
También llamada Enfermedad de
Berger.
Hay hematuria macroscópica que
sucede concurrentemente con
infecciones del tracto respiratorio o
gastrointestinal.
Depósitos de inmunocomplejos de
IgA en el mesangio.
Enfermedad antimembrana basal
glomerular (GBM)
Asociada a glomerulonefritis
rápidamente progresiva. Sx de
Goodpasture
Glomerulonefritis rápidamente
progresiva (creciente)
- Sx de Goodpasture: AC contra MBG y
membrana basal alveolar.
Hematuria/Hemoptisis.
- Granulomatosis con poliangitis (Wegener).
-Poliangitis microscópica.
C-ANCA Y P-ANCA depósitos.
Pronóstico malo, hay deterioro rápido de la
función renal (días a semanas).
Tto. Plasmaféresis, ciclofosfamida,
esteroides.

7. LA MICROGRAFÍA ELECTRÓNICA de la glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo I muestra un marcado engrosamiento de la
pared capilar glomerular por depósitos inmunitarios (punta de flecha) y
por interposición de prolongaciones de células mesangiales (flecha). Hay
dos capas de la membrana basal glomerular (GBM) que rodean la
interposición mesangial que explican la apariencia de doble contorno en
el microscopio óptico.
MICROSCOPÍA DE INMUNOFLUORESCENCIA muestra tinción
C3 granular brillante en el mesangio y a lo largo de las paredes
capilares en un paciente con glomerulonefritis C3
Micrografía electrónica: GMP tipo II depósitos densos que muestra una apariencia densa, similar a una cinta, del
material subendotelial e intramembranoso (flecha) y el estrechamiento de la luz capilar debido a la proliferación de
células (flecha doble).

8. MICROSCOPÍA DE INMUNOFLUORESCENCIA: muestra grandes depósitos
mesangiales globulares de IgA que son diagnósticos de nefropatía por IgA o
vasculitis por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein). Tenga en cuenta que las
paredes de los capilares no están delineadas ya que los depósitos se limitan
principalmente al mesangio.
MICROGRAFÍA ELECTRÓNICA en la nefropatía por IgA. El hallazgo principal
son depósitos densos en electrones que se limitan a las regiones
mesangiales (D). La membrana basal glomerular (GBM) es normal y no hay
depósitos en la pared capilar glomerular.
Microscopio: la glomerulonefritis mesangial muestra áreas segmentarias de matriz
mesangial y celularidad aumentadas (flechas). Este hallazgo por sí solo se puede
ver en muchas enfermedades, incluidas la nefropatía por IgA y la nefritis lúpica.

9. MICROGRAFÍA DE LUZ DE ALTA POTENCIA que muestra
glomerulonefritis con forma semilunar. La media luna
hipercelular (flechas) comprime el lobulillo glomerular en el
centro del glomérulo y cierra las luz de los capilares.
MICROSCOPÍA DE INMUNOFLUORESCENCIA: muestra un depósito
intenso (áreas brillantes en la parte superior derecha del glomérulo) de
fibrina dentro de una media luna circunferencial que rodea el lobulillo
glomerular. Glomerulonefritis creciente o rápidamente progresiva,
incluida la debida a la enfermedad de anticuerpos anti-GBM.
Microscopía electrónica en glomerulonefritis creciente,
muestra rupturas en la membrana basal glomerular (flecha).

10. CLASIFICACIÓN SEGÚN LAS CAUSAS
SECUNDARIAS
Glomerulonefritis
postestreptococica
.
Vasculitis IgA
(púrpura de
Henoch –
Schölein)
Nefritis por Lupus
eritematoso
sistémico.
Vasculitis asociada
a ANCA.
Nefritis asociada a
endocarditis
infectiva.

11. Síndrome nefrítico agudo
En los niños, la causa más frecuente de síndrome nefrítico agudo es la
glomerulonefritis posestreptocócica.
La glomerulonefritis aguda (GN) también se ha asociado con otros agentes
infecciosos.
Típicamente se presenta como la aparición repentina de hematuria (ya sea
macroscópica o microscópica) con proteinuria (rango no nefrótico), disminución de la
tasa de filtración glomerular, retención de sodio y agua, lo que generalmente resulta
en una presión arterial elevada y edema.

13. Fisiopatogenia de las manifestaciones clínicas
Síndrome nefrítico agudo.

15. Glomerulonefritis proliferativa endocapilar
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LA LESIÓN ES
GLOBAL (AFECTA A TODO EL
GLOMÉRULO) Y DIFUSA
(TODOS LOS GLOMÉRULOS
ESTÁN AFECTADOS EN ALGÚN
GRADO)
La glomerulonefritis
endocapilar puede expresarse
como SNA, pero puede
presentarse como un síndrome
nefrótico. El estudio histológico
permite llegar a un diagnóstico
etiológico, es indispensable la
evaluación y el seguimiento
clínico y de laboratorio.
Término
anatomopatológico que
define un proceso
inflamatorio que se
caracteriza por un
aumento difuso en el
número
de células del glomérulo.
-Proliferación del capilar
glomerular, del mesangio
y de algunas células
epiteliales
-Infiltración de leucocitos
provenientes
de la circulación
Las causas más
frecuentes son las
postinfecciosas
que producen SNA.
LA OBSERVADA
CON MÁS
FRECUENCIA ES LA
GNAPE.

16. Glomerulonefritis aguda
postestreptocócica
El 70-80% de los casos de
GNAPE afectan
a niños entre 2 y 14 años,
sólo el 5% son menores
de 2 años y el 10% son
mayores de 40
años.
La GNAPE es dos veces más frecuente
en el sexo masculino. Existe incidencia
familiar
(38%) de la GNAPE, pero no se ha podido
determinar algún marcador genético de
predisposición.
La GNAPE puede aparecer de forma
esporádica
o epidémica
Los sitios de infección estreptocócica
asociados a la glomerulonefritis
son la orofaringe y la piel. Los
estreptococos del grupo A son los que
se han asociado con la glomerulonefritis,
y las cepas del tipo M causantes
de nefritis más frecuentemente
aisladas de las vías respiratorias son la 1,
2,
4 y 12. Las cepas más habitualmente
aisladas
del impétigo resultante en la nefritis
son tipo M 47, 49, 55, 57 y 60.
EPIDEMIOLOGÍA

17. PATOGENIA
La GNAPE inicia con la formación de
complejos inmunes; los antígenos que
activan
el sistema inmunitario para la formación
de dichos complejos provienen
del estreptococo, pero su naturaleza es
aún motivo de debate.
En la GNAPE hay
activación del sistema de complemento,
pero posiblemente no constituye el
mecanismo
efector.
Se han descrito
varios mecanismos de
autoinmunidad
La inmunidad celular parece tener
un papel
central en la patogenia de la lesión
estructural.

18. Antígenos nefritogénicos
Antígenos estreptocócicos
Exotoxina B (SpeB), su
precursor cimógeno (cSpeB) de
carga catiónica (15) y el
receptor de plasminógeno
(NAPIr), que es una GADPH se
han identificado en biopsias de
pacientes con GNAPE, poseen
afinidad por el glomérulo y
producen una respuesta
duradera de anticuerpos.
Debido a que es infrecuente un
segundo
ataque de GNAPE, es probable que la
fracción
nefritogénica sea compartida por
todos
los estreptococos causantes de
glomerulonefritis.
La proteína M inicialmente se
consideró
como nefritogénica
Proteinasas
Actúan como receptor de
la plasmina
Degradar la fibronectina
y promover la liberación
de quinina.
Proteínas (cSpeB/SpeB)
catiónicas lo cual permite
su atracción y penetración
en la MBG de carga
negativa, favoreciendo
así la formación de
complejos inmunes
in situ.
GADPH
La patogenicidad esta
asociada a su
capacidad
de unión al mesangio y
a la MBG

19. AUTOINMUNIDAD
Tres formas de reacción autoinmune:
● Producción endógena de complejos
inmunoglobulina-anti-
inmunoglobulinas (IgG anti-IgG).
● Formación de complejos ADN anti-
ADN
● Producción de ANCA.
Mecanismo responsable del
desarrollo de actividad anti-IgG, es
la neuraminidasa estreptocócica
que produce la pérdida de ácido
siálico de la molécula de IgG, y esta
transformación la hace
autoantigénica.

20. Participación de la inmunidad humoral
La formación de complejos inmunes ocurre de dos formas.
● Existe el depósito de complejos inmunes circulantes en el
glomérulo.
● Formación in situ de los depósitos inmunes.

21. Papel del complemento
La presencia de depósitos de C3 y de C5b-C9
(CAM) en el glomérulo indican su participación.
La activación del complemento ocurre tanto a
través de la vía alterna y a través de las lectinas.
En ambos casos el patrón histológico es similar.

22. Participación de la inmunidad
celular
En biopsias renales de nefritis existen
infiltrados de monocitos y linfocitos en los
glomérulos y en el intersticio.
Las moléculas de adhesión participan en el
mecanismo de infiltración de leucocitos.
Tanto las células infiltrantes como las células
residentes activadas pueden producir citocinas
capaces de amplificar la lesión.
IL-6 y el factor TNF-a, PAF, IL-8 y del
TGF-b estan aumentadas en biopsias
renales.

23. LA MICROGRAFÍA ELECTRÓNICA muestra depósitos subepiteliales (D) con un
aspecto semilunar en forma de joroba en la glomerulonefritis posinfecciosa.
Las jorobas se asientan sobre la membrana basal glomerular (GBM).
(A) Microscopía óptica muestra una glomerulonefritis proliferativa (exudativa). Obsérvense
numerosos neutrófilos dentro de los capilares glomerulares (Periodic acid Schiff, 40x).
(B) Microscopía de inmunofluorescencia muestra una tinción brillante de la pared capilar
granular para C3 (40x).
(C) Microscopía de inmunofluorescencia que muestra una tinción granular brillante de la
pared capilar para IgG (40x).
(D) Microscopía electrónica q muestra un depósito denso de electrones subepitelial (joroba
subepitelial, 79900x).

24. Aspectos clínicos
Antecedente de infección estreptocócica
El riesgo de sufrir nefritis postestreptocócica
después de una infección por un estreptococo
nefritogénico es del 15%.
La infeccion relacionada con GNAPE puede
manifestarse por molestias leves en la garganta
hasta exudado purulento con fiebre y adenitis
cervical.
El período de latencia entre las infecciones de
garganta y el inicio de la nefritis suele ser de 2-3
semanas.
El período de latencia en la glomerulonefritis
postimpétigo es mayor que el de las faringitis (de 3
a 6 semanas).

25. Manifestaciones Clínicas
● GNAPE, caracterizada por
unadisminución en las
concentraciones séricas del
complemento C3 y hematuria
microscópica, más frecuente
La forma de presentación clínica
más común es el SNA, que
aparece en más del 80% - suele
resolverse en menos de 2
semanas.
hipocomplementemia puede
persistir incluso durante 1 mes y la
microhematuria, durante varios
años.
Otras formas de expresión clínica
de la GNAPE son el síndrome
nefrótico
4% de los niños y el 20% de los
adultos
asocia con peor pronóstico

27. Laboratorio
Anticuerpo antiestreptolisina O
(ASO)
- aumentados después de
infecciones respiratorias.
La anti-ADNsa B está aumentada
en el 70-80% de los casos de
infecciones cutáneas por
estreptococos nefritogénicos.
Aumento de 1 – 3 semanas desde
inicio de la infección
Pico 3- 5 semanas
Luego empieza a disminuir hasta 6
meses después de la infeccion
Reducción del complemento
sérico (C3 y CH50) en la
primera semana de la
enfermedad.

28. Laboratorio
Las inmunoglobulinas IgG e IgM están
aumentadas en el 80% de los
pacientes,
mientras que, en contraste con los
pacientes con fiebre reumática, la IgA
permanece normal.
En caso de infección activa tomar
cultivo

29. Biopsia renal
EN caso de cuadro atípico
- Proteinuria en rango nefrótico,
- Persistencia de cuadro clínico
después de 2 semanas de
evolución, especialmente si existe
un período de anuria prolongado.

30. TRATAMIENTO
PREVENCIÓN DE LA GNAPE
● EPIDEMIAS→ USO PROFILÁCTICO DE
ANTIBIÓTICOS
○ COMUNIDADES CERRADAS DONDE SE
IDENTIFIQUEN BROTES
○ CONTACTOS DIRECTOS DE CASOS
ÍNDICE
● DESARROLLO→ USO TEMPRANO DE
ANTIBIÓTICOS
○ INFECCIONES DE PIEL: PENICILINA
○ INFECCIONES DE LA GARGANTA:
PUNTUACIÓN DE MAC ISAAC
(SENSIBILIDAD 85%, ESPECIFICIDAD 92%)
>=4 iniciar tto ATB sin HCT
0-1 no es necesario el ATB
2-3 Realizar cultivo y dar ATB
a pacientes positivos

31. TRATAMIENTO
ATB en todos los casos:
○ Penicilina oral benzatínica 50.000-100.000 U/kg
de peso /3 dosis por 7 días
○ SI NO SE DISPONE: Dosis única de Penicilina
benzatínica IM (600.000 niños pequeños-
1´200.000 niños grandes)
○ ALERGIA: Eritromicina 30-50mg/kg/día cada 6
por 10 días
FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA:
● Cefuroxima acetil 20mg/kg/día en 2 dosis por 5
días
● Erradicación es mejor en pacientes de 1-5 años y
6-7 años
● Mejoría en el 98% de pacientes

32. TRATAMIENTO
SÍNDROME NEFRÍTICO
● Todos los pctes deben ser hospitalizados EXCEPTO CUANDO:
○ Creatinina normal
○ Presión arterial y edema son leves
TRATAMIENTO: extrahospitalario+ seguimiento diario de presión arterial
DIETA: Restricción de agua y sodio en las primeras 12-24 horas
REPOSO: Recomendable reposo relativo
DIURÉTICOS: Diuréticos de ASA —> REDUCE vol, urinario en 80% → REDUCE hipervolemia+ edema+ PA
Furosemida 1-2mg/kg/dosis IV o VO (RARO SU USO >48H)
● Reduce 4-9 veces DIURESIS—> Reduce tiempo de normalización de edema y PA (de 7-10 a 4-5 días)
EVITAR:
TIAZIDAS (No efectivos)
INHIBIDORES DE
ALDOSTERONA (riesgo de
hiperpotasemia

33. TRATAMIENTO
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
● Necesarios en aprox. 80% de pacientes
● Raramente por más de 2-3 días (GNAPE)
NIFEDIPINO: seguro
● VÍA: Sublingual
● DOSIS: 0.25mg/kg /dosis —> evaluar FC (RIESGO TAQUICARDIA A LOS 5 MINUTOS)
● Dosis puede repetirse en 1 hora
SI NO HAY RESPUESTA ADECUADA:
Hidralazina : 0.2mg/KG por vía parenteral
SI FC > 110: EVITAR USO
Diazoxido: minibolos de 1-3mg/kg+ Diuréticos ( RETIENE SODIO)
EVITAR:
➔ IECAS: Hiperpotasemia
➔ Beta bloqueantes: Peligro de ICC/
hiperpotasemia
➔ Digitálicos CONTRAINDICADOS por IC y
riesgo de intoxicación

34. GRACIAS