Este documento presenta los resultados de un estudio prospectivo observacional que evaluó la asociación entre la función de la aurícula izquierda medida por speckle-tracking y el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. El estudio encontró que niveles más bajos de strain longitudinal positivo de la aurícula izquierda y tasas de strain longitudinal negativas durante la contracción de la aurícula izquierda se asociaron con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, incluso después de ajustar por otros factores de riesgo. Esto
2. Introducción
• El ACV es una de las causas de muerte más frecuentes en todo el mundo
• Prevalencia de ACV > 3% en la población general
• ¼ de casos de ACV permanece sin una etiología clara
• Importancia de reconocer factores de riesgo, mecanismos y los indicadores
tempranos de un mayor riesgo
3. Introducción
• Imágenes ecocardiográficas de seguimiento de speckle-tracking permite una
evaluación sensible de la deformación miocárdica, incluido la función de LA
• El riesgo de ACV isquémico es mayor con > aumento del tamaño de la AI
• Strain de la aurícula izquierda (LAε) y la tasa de strain de la LA (LASR)
➡️ Pueden indicar una disfunción de la LA cuando los vol de la AI siguen siendo
normales
5. FUNCIÓN CÁLCULO
Función global FE AI = (VAI máximo – VAI mínimo)/ VAI máximo.
Reservorio Volumen de vaciamiento total de AI = (VAI máximo – VAI mínimo)/ VAI mínimo.
Conducción Volumen de vaciamiento pasivo de AI= (VAI máximo – VAI pre contracción auricular)/ VAI máximo.
Contractil / bomba Volumen de vaciamiento activo de AI= (VAI pre contracción auricular – VAI mínimo)/AI pre-contracción auricular.
40
%
35
%
25
%
Byung. Circ J. 2021 Dec 24;86(1):6-13.
Función de la Aurícula Izquierda
6. Strain longitudinal Máximo AI
• Expresada como % (cambio fraccionado en la longitud de
un segmento de miocardio)
• Sólo se miden el Strain longitudinal debido a la
orientación de las fibras y la delgadez de la pared
auricular
• A4C y A2C-adquirir tres a cuatro ciclos cardíacos
• Definir gatillado (RR - PP), promedio de todos los
segmentos
Liza Thomas. J Am Soc Echocardiogr. 2020 Aug;33(8):934-952
≥ 40% Normal
7. Mayor riesgo de
ACV de Novo y
recurrencia de ACV
> Vol AI > ACV 🧠
> Vol AI > ACV 🧠
Study.Stroke.2015
Mayo Clin Proc. 2004;79(8)
8. • Brindan información pronóstica adicional y detectan la disfunción de la AI
• Se realiza detección en una etapa más temprana, a pesar de los volúmenes normales de la AI
9. ✅ El mecanismo que vincula la disfunción de LA con el ACV no está DEL TODO claro
• Función de bomba y LASR longitudinal negativo durante la contracción de la AI
• Están asociados con riesgo de FA NOVO y eventos embólicos futuros con mayor precisión que los marcadores del
tamaño de la AI
10. Copyright 2016 by the American Society of Echocardiography
⬆️ ⬆️ Strain AI asoció > ACV
criptogénico y sin antecedentes de FA
11. La evaluación del volumen del LA y
la función del reservorio
demuestran impacto en resultados
cardiovasculares
13. Asociación de LAε con ACV isquémico en la población general
no está bien establecida
No está claro si LAε reducido y LASR se asocian de forma
independiente > riesgo de ACV ⁉️
Desconoce si esta asociación independiente esta presente
con Vol de AI normal o levemente aumentados ⁉️
14.
15. P
I
C
O
Strain y tasa de Strain longitudinal AI por eco speckle-tracking
Riesgo de ACV isquémico de Novo-Incidente
> 55 años sin antecedentes de ACV o FA
N: 806
16. Consideraciones
• LAε longitudinal positivo máximo global
• LASR longitudinal positivo durante la sístole ventricular
• LASR longitudinal negativo máximo global durante la diástole ventricular temprana
• LASR longitudinal negativo máximo global durante la contracción del LA
• Se utilizaron imágenes RNM cerebral para detectar infartos cerebrales silenciosos e
hiperintensidades de la sustancia blanca al inicio del estudio
17. Metodología
• Estudio de cohorte observacional-Prospectivo, media 10,9 años
• Se derivó del Estudio del norte de Manhattan (NOMAS)
• Basada en la población de participantes sin ACV
• Cohorte comunitaria-Vecindario del norte de Manhattan en Nueva York
• Entre 1993 y 2001
• El estudio Cardiovascular Anormalities and Brain Lesions (CABL)
investigó los factores cardiovasculares asociados con la enfermedad
cerebrovascular subclínica
18. Metodología
• De 2003 a 2008, se invitó a participar en un sub-estudio de RNM cerebral - NOMAS-MRI
• > 50 años sin ACV previo
• Se inscribieron 1290 participantes
• Septiembre de 2005, los participantes de NOMAS-MRI
• Que aceptaron voluntariamente someterse a una evaluación cardiovascular más extensa
• Se incluyeron en CABL, cuya inscripción finalizó el 6 de julio de 2010 (2005-2010)
19.
20. Criterios de Inclusión
• Consentimiento informado
• 55 años
• Sin ACV
• Sin FA
• Sin contraindicación de RNM
• Estaban en el estudio NOMAS
21. Criterios de Exclusión
• Historia de ACV
• Historia de FA
• Imágenes subóptimas para evaluar el strain de la AI
22. Metodología
• Los factores de riesgo cardiovascular se evaluaron mediante examen directo y
entrevista por parte de asistentes de investigación capacitados
• HTA (140/90)
• DM (Glicemia pre > 126 mg/dL)
• Antecedentes de diabetes autoinformados por el paciente
• Hipercolesterolemia (CT > 240 mg/dl)
23. Evaluación Ecocardiográfica Bidimensional
• Sistema disponible iE 33; Philips
• Ecografista cardíaco capacitado y registrado de acuerdo con un protocolo estandarizado
• Dimensiones del ventrículo izquierdo (VI) se midieron desde una vista de eje largo
paraesternal de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Americana de
Ecocardiografía (ASE)
• Masa del del VI se calculó con un método validado e indexado por área de superficie
corporal
• FEVI se evaluó mediante método biplanar modificado de Simpson
24. Speckle-Tracking Strain Imaging
• Análisis de seguimiento de speckle se realizó con software disponible-Omtec Image
Arena, version 4.6; Tomtec Imaging Systems
• Strain de de la AI se analizó desde apical de 4 cámaras
• El análisis de seguimiento de speckle tracking se realizó bidimensionales en escala de
grises mediante el seguimiento automático
• Gatillado con RR después de seleccionar manualmente los puntos de referencia
• El software dividió la pared auricular en 6 segmentos (2 segmentos cada uno del tabique
auricular, la pared lateral y el techo de la AI)
25. Speckle-Tracking Strain Imaging
• Las medidas de strain de la AI as fueron
(1) Función de reservorio AI: LAε longitudinal positivo máximo global y LASR
longitudinal positivo durante la sístole ventricular
(2) Función del conducto AI: LASR longitudinal negativo máximo global durante la
diástole ventricular temprana
(3) Función de bomba-Contracción LA: LASR longitudinal negativo máximo global
durante la contracción del LA
• Se registraron al menos 2 ciclos cardíacos, a una velocidad de cuadro de 45 cuadros
por segundo
• GLS del VI se midió a partir de 3 ventanas apicales
• GLS anormal se definió como GLS de -14,7 % o más
26. RNM cerebral
• Uso de RNM 1,5 T (Philips Medical Systems)
• Intervalo entre la RNM y el examen ecocardiográfico fue inferior a 3 meses para 519 participantes
(64,4%) y superior a 2 años para el resto
• Infartos cerebrales silenciosos se definieron como cavitación en la secuencia FLAIR de al menos 3
mm, distinta de un vaso (T2)
• La concordancia entre observadores para la detección del infarto cerebral silente fue del 93,3%
• El análisis de hiperintensidad de sustancia blanca (WMH) se basó en la secuencia FLAIR
27. Seguimiento
• Entrevistas telefónicas anual – Ultimo contacto 22 de mayo de 2022
• Cualquier evento vascular o reconocimiento de síntomas neurológicos o cardíacos provocó una evaluación
en persona
• Se realizó vigilancia hospitalaria activa de los códigos de ingreso y egreso
• Los accidentes cerebrovasculares isquémicos se definieron según los criterios TOAST
• Dos neurólogos (MSVE y RLS) diagnosticaron ACV de forma independiente y los investigadores principales de
NOMAS adjudicaron los desacuerdos
• La FA de nueva aparición se determinó a través de un cuestionario, confirmación por HC y EKG
• Se realizó vigilancia hospitalaria activa de FA según diagnóstico de ingreso
28. Análisis Estadístico
• El análisis estadístico se realizó de junio a noviembre de 2022
• Media (SD) para variables continuas y como frecuencias para variables categóricas
• Se calcularon IC del 95 % y cocientes de riesgos instantáneos (HR) comparando el quintil más bajo (es decir,
el peor) de cada variable LAε con los otros quintiles combinados, con el significado de "peor" como "más
cercano a cero”
• Se realizaron análisis de sensibilidad en participantes con ECO y RNM al mismo tiempo y después de la
exclusión de antecedentes de anticoagulación
• Incidencia acumulada para ACV isquémico, para se realizó comparando el quintil más bajo de las variables
LAε frente a los otros quintiles combinados
29. Análisis Estadístico
• Modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox de causa específica para evaluar la
asociación de LAε longitudinal positivo y LASR longitudinal positivo con ACV isquémico incidente
• La FA incidente se trató como una covariable dependiente del tiempo
• Ajuste de factores de riesgo de ACV como la FA incidente
• Los análisis se realizaron con SAS, versión 9.4 (SAS Institute Inc), y las cifras se generaron con R,
versión 4.0.3 (R Group for Statistical Computing).
• Valores de P estadísticamente significativo < 0,05
31. • LAε longitudinal positivo medio (DE) fue del
28% (5,3 %)
• LASR longitudinal positivo medio (DE) durante
la sístole ventricular fue de 0,94 (0,23) segundo
• LASR longitudinal negativo medio (DE) durante
la diástole ventricular temprana fue de − 0,53
(0,23) segundo
• El LASR longitudinal negativo medio (DE)
durante la contracción de LA fue −1,00 (0,29)
segundo
32. • Duración media del seguimiento fue de 10,9 (3,7) años
• El ACV isquémico ocurrió en 53 participantes (6,6%)
• FA incidente-Novo: 103 participantes (12,8 %), de los cuales 19
(18,4 %) sufrieron un ictus isquémico
➡️ FR asociado a ACV
• Edad
• FEVI, Índice masa del VI, índice vol. mínimo AI, índice vol. De
vaciado AI
• Strain VI normal
• Nueva FA, CHA..
• BB; Presión sistólica
33. ACV
🧠 Niveles medios mas bajo de Strain longitudinal positivo de AI (25.7%)
🧠 LASR longitudinal positivo durante la sístole ventricular (0,90) segundo p = 0,04)
🧠 LASR longitudinal negativo durante la diástole ventricular temprana (−0,47) segundo−1
🧠 LASR longitudinal negativo durante la contracción de la AI (−0,89) segundo −1 p = 0,002)
34. Análisis Univariado
➡️ LAε longitudinal positivo (HR: 3,33)
➡️ LASR longitudinal negativo durante la contracción del AI (HR: 3,23)
➡️ LASR longitudinal positivo durante la sístole ventricular (HR 2,12)
➡️ LASR longitudinal negativo durante la diástole ventricular temprana (HR, 1,93)
Asociación LAε con ACV
Análisis Multivariado
➡️ LAε longitudinal positivo (HR: 3,12)
➡️ LASR longitudinal negativo durante la
contracción del AI (HR: 2,89)
35. Incidencia acumulada para ACV isquémico incidente
estratificado por el quintil más bajo frente a todos los demás
➡️ Mayor riesgo de ACV isquémico-NOVO
36. Asociación de LAε con ACV isquémicos incidentes entre
participantes con tamaño normal de AI
LAε longitudinal positivo-Mas bajo 🧠
LASR longitudinal negativo durante la contracción del LA 🧠
índice de volumen máximo del LA mayor ≥23,7 ml/m 2 🧠
37. Análisis de Sensibilidad
• Tiempo entre ecocardiografía y RNM
• 64,4% que se sometieron a una RNM
cerebral y ecocardiografía dentro de los 3
meses de diferencia
• Historia del uso de anticoagulantes
• 29 con antecedentes de uso de
anticoagulantes.
Ajuste Multivariado
LAε longitudinal positivo
LASR longitudinal negativo durante
la contracción del LA
🧠 ACV isquémico-Incidente-NOVO
38. Discusión
✅ La disminución de LAε y LASR se asoció significativamente con el desarrollo de
accidente cerebrovascular isquémico después del ajuste por otros factores de
riesgo, incluido el vol. de LA, LV GLS y FA incidente.
✅ La asociación independiente de LAε con ACV isquémicio se encontró incluso con
un tamaño de AI normal
✅ Las anomalías en la estructura y función de LA se asociaron con eventos
cardiovasculares
39. Discusión
✅ LAε y LASR se asociaron de forma independiente con el riesgo de ACV después del
ajusto con FA y LV GLS
2 factores que podrían explicar la asociación
✅ Strain de la aurícula izquierda puede ser un mejor indicador para riesgo de ACV que los
volúmenes de LA
✅ Evaluar el strain de la LA, detecta miopatía auricular antes que el crecimiento de la LA
40. Discusión
✅ La reducción de LAε y LV GLS se ha asociado con FA en pacientes con accidente
cerebrovascular criptogénico previo
- Disfunción AI: Puede ser un indicador de disfunción del VI asociado a embolia
✅ Strain de la AI puede identificar a las personas que podrían beneficiarse de una
monitorización del ritmo más temprana o más frecuente y así detectar FA subclínica
✅ EL control de la TA (HTA–FR Disfunción auricular), puede reducir la remodelación
auricular y el riesgo de accidente cerebrovascular
41. Fortalezas
• Población estudiada adecuada (adultos mayores con > riesgo de ACV)
• Utilizó técnicas ecocardiográficas Doppler avanzadas para examinar la asociación
de LAε y LASR con un ACV isquémico incidente en una muestra comunitaria
• Análisis se ajustaron para las covariables pertinentes, incluidas varias variables
ecocardiográficas
• Asociación independiente de las variables LAε con el riesgo de ACV isquémico,
ajustando por la presencia de enfermedad cerebrovascular subclínica al inicio, FA
incidente y GLS del VI
42. Limitaciones
• La población de estudio no incluye adultos jóvenes
• Población es predominantemente de etnia hispana
• Necesario replicarla el estudio con cohortes más grandes
• No se realizó monitorización prolongada del ritmo cardíaco; por lo tanto, no se puede
excluir la posibilidad de que los episodios transitorios de FA puedan explicar en parte los
resultados
• No se da un punto de corte establecido del valor del Strain AI y LASR
43. Conclusión
✅ Estudio de cohorte sugiere que el LAε reducido y el LASR longitudinal se
asocian de forma independiente con el ACV isquémico nuevo en adultos
mayores
✅ Asociación independiente de los FR de ACV, las medidas del tamaño de la
LA, la GLS del VI, la enfermedad cerebrovascular subclínica y la FA incidente
✅ Nueva forma de estratificar riesgo de ACV en adultos mayores
44. Strain de la AI con ecocardiografía 2D por
speckle tracking
• Accesible
• Herramienta sencilla
• Anormalidades funcionales antes de dilatación AI. Función activa y pasiva
• Permite la evaluación de la función diastólica y estimación de las presiones de
llenado del VI, predicción de eventos adversos CV
Notas del editor
La auricula izquierda Actúa como reservorio distensible que acomoda el volumen del retorno venoso
Almacena el volumen durante la contracción y el periodo de relaiación isovolumétrico del V, denominada la:
** FASE RESERVORIO: ocurre en sístole ventricular, la AI recibe sangre, aporta el 40% del llenado del VI
Cuando abre la mitral, la Al és un conducto que traslada su contenido al VI, esto se denomina la
** LA FASE DE CONDUCTO PASIVO: En diástole temprana, Aporta el 35% del llenado del VI
Por el gradiente de presión y la succión activa del VI continúa pasivamente transfiriendo el flujo venoso durante la diástasis ventricular.
a su vez, es una cavidad contráctil (que actua como función de Bomba) que se vacía en forma activa, inmediatamente antes del comienzo de la sístole del VI ( lo que determina el volumen diastólico final, a esta fase se denomina:
** FASE DE CONTRACCION ACTIVA: Aporta el 25% del llenado VI
++ POR LO ANTERIOR LA PRINCIPAL FUNCION DE LA AURICULAR ES MODULAR EL LLENADO VENTRICULAR IZQUIERDO
La evaluación ecocardiográfica del STRIAN de la AI es una modalidad relativamente nueva para la evaluación de la remodelación de la AI. Hay 2 métodos de evaluación: Doppler tisulares y speckle tracking
peak atrial longitudinal strain (PALS)
brindan información pronóstica adicional y detectan la disfunción de la AI en una etapa más temprana, a pesar de los volúmenes normales de la AI.
La función de vaciado (EF) de la AI
Función de bomba de refuerzo) de la AI
La función de la bomba o Contracción de LA evaluada por la FE: función de vaciado o Strain longitudinal (RS) activa de LA durante la contracción auricular representa la contractilidad intrínseca de LA
La tensión auricular izquierda se asoció con eventos cerebrovasculares en un estudio retrospectivo de pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico y sin antecedentes de fibrilación auricular (FA).
En este estudio de cohorte retrospectivo
Las anomalías de la aurícula izquierda (LA) presentan > riesgo de ACV isquémico
función del reservorio evaluada como volumen de vaciado (LAEV), fracción de vaciado (LAEF) e índice de expansión (LAEI), se midieron mediante ecocardiografía RT3D en participantes de una comunidad
Empting: Vaciado
En pacientes con falla cardiaca, el grupo de ritmo sinusal a 5 años de seguimiento demotro, como el punto de corte de strain de la AI menor de 18% se asociaba a FA de novo
LASR: tasa de estrain de AI
Spicol traquink
Por lo tanto, el presente estudio tuvo como objetivo examinar la asociación de LAε y LASR con el riesgo de ACV isquémico novo- en una cohorte comunitaria de personas predominantemente de edad avanzada.
Estudio Cardiovascular Anormalities and Brain Lesions (CABL)
** Criterios de inclusión del estudio NOMAS original
Sin antecedentes de ACV
> 40 años
Hubieran residido en el norte de Manhattan durante al menos 3 meses
Hogar con teléfono
Evaluación y seguimiento de factores de riesg
Como se realizaron las imágenes de strain
Los ecocardiogramas se interpretaron a ciegas de los resultados de la resonancia magnética cerebral.
Otras medidas ecocardiográficas realizadas:
Vol. AI
El volumen mínimo de la aurícula izquierda
El volumen máximo de la AI
El volumen de vaciado de la AI
Los ecocardiogramas se interpretaron a ciegas de los resultados de la resonancia magnética cerebral.
Un quintil divide una distribución de datos ordenados en cinco partes iguales
El quintil es una medida de posición no central, y se utiliza en estadística descriptiva.
Características del quintil
A continuación, veamos algunas de las características más relevantes de un quintil.
A diferencia de otros como el cuartil o el percentil, que representan el 25% o el 1% de una distribución de datos, el quintil representa datos agrupados al 20%. Esto es muy útil en ciertos casos donde conviene hacer cinco grupos.
Es muy utilizado en economía, para clasificar una población en función de sus ingresos. Se ordenan de menor a mayor renta. De esta forma, el primer quintil será el grupo de los de ingresos más bajos, mientras que el cuarto hará referencia a aquellos que tienen los ingresos más elevados.
El inconveniente es que no suele ser de utilidad en casos donde queremos hacer grupos mayores, o nos interesa que uno de los valores coincida con la mitad de la distribución (la mediana). Para estas situaciones es mejor usar otros cuantiles como el cuartil.
Ejemplo de quintil
Imaginemos que queremos estudiar una distribución de salarios en una población.
Estamos utilizando valores ficticios a modo de ejemplo y en miles de unidades anuales.
Por ello, miremos la figura y después la comentamos:
Los infartos cerebrales silenciosos estuvieron presentes en 90 individuos (11,2%); el subgrupo WMH4 estaba formado por 201 individuos.
Variables clínicas e incidencia del ictus isquémico
Tabla 3 se muestran las variables clínicas asociadas con el ictus isquémico utilizando análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox univariable
asociaron significativamente con un accidente cerebrovascular isquémico de nueva aparición en el análisis univariable.
En este análisis univariable
En comparación con los pacientes sin accidente cerebrovascular isquémico, los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico novo-incidente tuvieron valores medios (DE) significativamente más bajos de..:
Se realizaron análisis de regresión de riesgos de subdistribución proporcional de Cox univariable y multivariable para identificar si LAε y LASR estaban asociados con accidente cerebrovascular isquémico incidente
En el análisis no ajustado o univariado los parámetros evaluador se asociaron con accidente cerebrovascular isquémico.
En el análisis multivariable, solo dos parámetros presentaron asociación
En el análisis multivariable, LAε longitudinal positivo (HR ajustado para los quintiles más bajos frente a todos los demás, 3,12; IC del 95 %, 1,56-6,24) y LASR longitudinal negativo durante la contracción de LA (HR para los quintiles más bajos frente a todos los demás, 2,89; IC del 95 %, 1,44 -5,80) siguió estando significativamente Asociado con accidente cerebrovascular isquémico incidente después de ajustar las covariables (para las asociaciones individuales de covariables, consulte la eTabla 1
La figura muestra las curvas de incidencia acumulada para el accidente cerebrovascular isquémico incidente estratificado por el quintil más bajo frente a todos los demás para LAε longitudinal positivo y LASR longitudinal negativo durante la contracción del LA.
LAVi min: Left atrial minimum volume index
Dividimos nuestra cohorte por el valor mediano del índice de volumen máximo del LA medido por ecocardiografía tridimensional (23,7 ml/m 2
Cuando evaluamos los parámetros entre los participantes con un tamaño de LA por debajo del valor medio, el LA (quintil mas bajo) y LASR longitudinal negativo durante la contracción del LA (quintil más bajo) permaneció asociado con ACV inluso después del ajusto multivariado.
Entre los participantes con un índice de volumen máximo del LA mayor (≥23,7 ml/m 2 ), sin ajuste se asoció con ACV, pero no se observo esta asociación con el ajuste.
.
Un análisis de sensibilidad es, por tanto, el método que usamos para determinar la robustez de una valoración examinando en qué grado los resultados se influyen por cambios en la metodología o en los modelos utilizados en el estudio.
**se realizó además, Análisis de sensibilidad: Ajustado por tiempo entre ecocardiografía y resonancia magnética**
Realizamos un análisis de sensibilidad entre el 64,4% de los participantes que se sometieron a una resonancia magnética cerebral y ecocardiografía dentro de los 3 meses de diferencia
Después del ajuste multivariable, LAε longitudinal positivo (quintil más bajo) y LASR longitudinal negativo durante la contracción de LA (quintil más bajo) permanecieron significativamente asociados con accidentes cerebrovasculares isquémicos incidentes.
Historia del uso de anticoagulantes
También realizamos un análisis de sensibilidad excluyendo a los 29 participantes con antecedentes de uso de anticoagulantes. Después del ajuste multivariable, LAε longitudinal positivo y LASR longitudinal negativo durante la contracción de permanecieron significativamente asociados con accidentes cerebrovasculares isquémicos incidentes.
Encontrar una auricular izquierda de tamaño normal, destaca la importancia de una evaluación funcional, en lugar de estructural, de LA para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular
La tensión auricular izquierda en nuestro estudio también se asoció con accidente cerebrovascular isquémico incidente después del ajuste por enfermedad cerebrovascular subclínica
Estudios previos de nuestro grupo informaron que LV GLS fue un factor independiente asociado con FA incidente 31 y se asoció con enfermedad cerebrovascular subclínica
Se esperan resultados del estudio ARCADIA, el cual tiene como objetivo probar la hipótesis de que apixabán es superior a la aspirina para la prevención del ictus recurrente en sujetos con ictus isquémico criptogénico y cardiopatía auricular.
