Presentaciòn de Dr. Manuel Moquillaza

1. NEUROIMAGEN MULTIMODAL EN
EL ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
ISQUEMICO AGUDO
Manuel Moquillaza
Neurólogo Vascular
Neurosonólogo
Neuróradiólogo Intervencionista
Instituto Oulton
Córdoba - Argentina

6. AHA /ASO 2018
• Según la guía AHA 2018 : Los pacientes rTPA
EV elegibles, deben recibirlo incluso si la TM
está siendo considerada (IA)
• En pacientes TM elegibles, La observación
post rTPA EV para evaluar la respuesta clínica
no se debe realizar (IIIB)
• La TM puede ser razonable para ACV de :
Cerebral anterior, vertebrales , basilar o
cerebrales posteriores (IIB)

7. AHA /ASO 2018
• En pacientes seleccionados con ACV , con 6 - 16 Hrs de
haber sido visto sin compromiso neurológico , con oclusión
de vaso proximal de la circulación anterior y que cumplan
con los criterios DAWN / DEFUSE 3, la TM es recomendada
( IA).
• En pacientes seleccionados con ACV , con 16 – 24 Hrs de
haber sido visto sin compromiso neurológico , con oclusión
de vaso proximal de la circulación anterior y que cumplan
con los criterios DAWN / DEFUSE 3, la TM es recomendada
( IIA).
• El objetivo técnico de la TM debe ser reperfusión
angiográfica mTICI 2b / 3 para maximizar la probabilidad de
buen resultado clínico funcional ( IA)

10. CRITERIOS INCLUSION TM (IA)
• Escala de Ranking modificado (mRS) previo < 2
• Oclusión ACI / ACM (M1)
• Edad ≥18 años
• NIHSS ≥6 puntos
• Escala de ASPECTS ≥6 puntos
• Inicio de síntomas dentro de las 06 hrs ( hasta
la punción Inguinal)

11. Alberta Stroke Program Early CT score
(ASPECTS)
ACM dividida en 10 regiones:
• 3 subcorticales: Caudado, lenticular y capsula interna.
• 7 corticales: M1,M2,M3,M4,M5,M6 e ínsula.
• Se valora con TEMC sc (pre y post trombolisis).
• Puntaje < 7 se asocia fuertemente a dependencia funcional,
transformación hemorrágica y muerte a los 3 meses.
• La fiabilidad inter e intra-observador es excelente.

12. ASPECTS Score

13. ASPECTS-pc Score

14. ACM hiperdensa (Signo de la cuerda): S (52%) E(95%)
Éxito de recanalización con rTPA si longitud < 8 mm (Cortes de 2,5 mm)
ACM Hiperdensa

15. Angio-TEM (CTA)
• Detección de estenosis/oclusión arterial intracraneal
• Sensibilidad 92-100 % y Especificidad 82-100%
• CTA es más sensible que la TEMC sc, para la detección de
ictus isquémico agudo.
• CTA se ha convertido en la prueba estándar para derivar
pacientes que serán tratados con terapia endovascular.
• También es útil en el diagnóstico del stroke like.
• Evalúa el grado de colateralidad (reducción de la expansión
del infarto, mayor reperfusión a las 24 hrs, menor grado de
dependencia funcional a los 3 meses)

16. Grado de colateralidad 3D

17. Clasificación de Miteff
Grado 1 (Pobre): Se aprecia ligeramente las ramas superficiales-distales.
Grado 2 (Moderado): Se aprecia contraste hasta la cisura Silviana.
Grado 3 (Bueno) : Se aprecia Vasos mayores distal a la oclusión.

19. PERFUSION CT
Flujo Sanguineo cerebral (FSC)
ml/ 100 gr/ min
Normal: 40 – 60
Oligohemia: 20 – 39
Penumbra: 10 – 19
Isquemia (Core): < 10
•MTT - CBV : Mismatch (isquemia
reversible ).
•Bajos Valores de CBV (> 50%) se
correlaciona fuertemente con la
probabilidad de transformación
hemorrágica.

22. Medición de volumen

23. PERFUSION CT

24. PERFUSION CT

25. PERFUSION CT

26. PERFUSION CT

27. PERFUSION CT

29. DAWN TRIAL
• 206 pacientes
• TM vs cuidados convencional en ACV de 06 a 24 Hrs.
• Primary outcome: MRs a los 90 días
• RAPID Software
• mTICI 2b – 3 : 84%
• Ranking modificado 48% vs 13 %
• 10% anestesia general
• NNT 2 – 3
• HIC : 06 % vs 03 %
• Mortalidad: 19% vs 18 %
• De los 3 subgrupos que fue subdividido la Trombectomía mecánica
: A (>80 años, NIHSS > 10 y Core < 21 ml) B (< 80 años, NIHSS > 10 y
Core < 31 ml) C (< 80 años, NIHSS > 20 y Core 30 – 50 ml), Se
observó beneficio en los grupos A y B, mas no el grupo C.

30. MRs 90 DIAS (TOTAL)
Ranking modificado 48% vs 13 %

31. MRs 90 DIAS (subgrupos)
Ranking modificado (0 – 2) : 54% vs 20 %

32. MRs 90 DIAS (subgrupos)
Ranking modificado (0 -2): 44 % vs 08 %

34. DEFUSE 3 TRIAL
• 182 pacientes
• TM vs cuidados convencional en ACV de 06 a 16 Hrs.
• Primary outcome: MRs a los 90 días
• RAPID Software
• mTICI 2b – 3 : 76 %
• Ranking modificado 45% vs 17 %
• 28 % anestesia general
• HIC : 07 % vs 04 %
• Mortalidad: 14% vs 26 %
• El estudio fue terminado de forma prematura dado el beneficio
demostrado de la trombectomía mecánica en DAWN trial y que se
excluyeron a los pacientes que no tuvieron imagen de perfusión
basal.

35. DEFUSE 3

36. Albers GW et al. N Engl J Med 2018;378:708-718
DEFUSE 3
Ranking modificado (0 – 2): 44 % vs 16 %

37. AHA /ASO 2018

38. RAPID STROKE EVOLUTION

40. PRE FLAIR TRIAL
• 543 pacientes
• Hasta 12 horas de evolución del ACV
• DWI ( +): 516 ( 95%)
• FLAIR (+): 271 ( 50%)
• < 4.5 Hrs: Sensibilidad ( 62%), Especificidad ( 78%),
VPP (83 %) y VPN ( 54%)
• Predictores independientes de FLAIR(+) Mayor
tiempo para la toma de la RNM , mayor edad y alto
volumen de lesión DWI .

43. WAKE UP
• 503 y tiempo desconocido de inicio de síntomas.
• Se inició trombólisis a dosis estándar (0.9 mg/kg Max 90 mg) vs
placebo ( 1 a 2) , si tenían patrón Missmatch DWI/FLAIR (DWI + /
FLAIR -)
• Primary outcome: Ranking modificado (0-1) a los 90 días: 53.3 vs
41.8 ( p: 0.02)
• Hubo mayor mortalidad en el grupo trombólisis, pero no consiguió
la significancia estadística: 4.1% vs 2.1% ( p:0.07)
• Hubo mayor hemorragia intracerebral sintomática en el grupo
trombólisis, pero no consiguió la significancia estadística: 2.0 % vs
0.4% ( p:0.15)
• El estudio fue terminado prematuramente por falta de soporte
económico
• Este estudio excluyó a pacientes > 80 años y NIHSS basal > 25
puntos

44. WAKE-UP

45. WAKE-UP
Ranking modificado (0-1) : 53 % vs 42 %

49. Utilidad del Missmatch
Difusión/Flair en el tratamiento
endovascular del ACV Isquémico
agudo: Una serie de 35 casos
Moquillaza Manuel
Foa Torres Gustavo
Roca Federico
Julia Sebastián
Muszynski Patricio
Ortega - Gutierrez Santiago

50. RESUMEN
• Se evaluaron 35 pacientes con oclusión de vaso
proximal y hasta 24 horas de evolución de ser vistos
por ultima vez bien.
• Se decidió realizar trombectomía mecánica base a:
La angioresonancia ( vaso proximal ocluido) y el
Missmatch DW / Flair ( Restricción en la difusión y
ausencia / mínima lesión en Flair )
• Se registró y analizó :
1. NIHSS Basal, 24 horas, al alta y los 90 días de
iniciado el evento.
2. Grado de colateralidad a través de la escala de
Mittef.

51. RESUMEN
3. Grado de independencia funcional a los 90 día,
mediante la escala Ranking modificada (MRs) (Primary
outcome)
4. Grado de reperfusión cerebral a través de la escala
mTICI. ( Secundary Outcome)
5. Porcentaje de hemorragia intracerebral sintomática a
través de la clasificación ECCASS III ( Security outcome )
6. Porcentaje de Mortalidad. ( Security outcome )

52. RESULTADOS
• Primary outcome : 54.3 % MRs 0 - 2 .
• Secundary Outcome : 82.8% mTICI 2b – 3.
• Buena colateralidad: 54.29% ( Mittef 3).
• NIHSS Pre/24 Hrs/alta/ 90 días: 17/ 8/ 3/ 2
puntos.
• Security outcome : 8.6 % de HICs.
• Security outcome : 22.86% de Mortalidad.

53. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

54. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

55. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

56. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

57. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

58. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

59. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

60. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

61. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

62. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

63. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

64. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

65. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM
82.8% mTICI 2b – 3

66. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

67. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

68. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

69. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

70. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM
(8.6 % HIC
sintomática)

71. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

72. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

73. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

74. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

75. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

76. ESTUDIO DW/FLAIR EN TM

77. Limitaciones
• La poca muestra de este estudio sugiere
reproducirlo en una población mayor.
• Es una serie de casos sin brazo control , por lo
que sugerimos sea reproducido bajo un
protocolo randomizado.
• La necesidad de someter a todos los pacientes
a resonancia magnética ( fueron excluidos los
pacientes que tenían solo tomografía )

78. Conclusiones
• La presencia de missmatch DW/FLAIR es un buen
predictor del tiempo real transcurrido en los
pacientes con tiempo indeterminado.
• La presencia de missmatch DW/FLAIR podría ser
una alternativa a la perfusión cerebral para la
decisión de realizar trombectomía mecánica en
LVO.
• La ausencia de missmatch DW/FLAIR en los
pacientes con LVO podría predecir la
transformación hemorrágica sintomática.

79. Gracias

80. Paciente 1

81. Paciente 1
• Mujer 42 años
• 03 Hrs de evolución
• NIHSS basal: 07
• ACM izquierda
• Buena colateralidad
• NIHSS 7 días: 01
• mTICI: 0 a 3 ( 35 min)
• MRs 90 Días: 0
• HIC : No

82. Paciente 3

83. Paciente 3
• Mujer 74 años
• HTA y FA
• 05 Hrs de evolución
• NIHSS basal: 12
• ACM derecha
• Moderada colateralidad
• NIHSS 7 días: 02
• mTICI: 0 a 3 ( 40 min)
• MRs 90 días: 1

84. Paciente 4

85. Paciente 4
• Varón 47 años
• Dislipidemia
• 02 Hrs de evolución
• NIHSS basal: 18
• ACI izquierda
• Moderada colateralidad
• NIHSS 7 días: 0
• mTICI: 0 – 3 ( 50 min)
• HIC: IH tipo 2 (
asintomático)

86. Paciente 5

87. Paciente 5
• Varón 57 años
• HTA, DISP, TAB
• 02 Hrs de evolución
• NIHSS Basal : 13
• ACM derecha
• Buena Colateralidad
• mTICI: 0 a 3 ( 30 min)
• HIC: HP I ( asintomático)
• NIHSS 7 días: 01
• MRs 90 días: 0

88. Paciente 7

89. Paciente 7
• Mujer 71 años
• HTA, DSLP
• 15 horas de vista bien por
última vez
• NIHSS basal: 32
• Basilar
• Pobre colateralidad
• mTICI 0 – 1
• HIC: HP 1 ( sintomático)
• Falleció a los 3 días

90. Paciente 8

91. Paciente 8
• Varón 27 años
• Traumatismo rotuliano
72 Hrs pre
• 12 Hrs de evolución
• NIHSS Basal: 07
• Oclusión ACP derecha
• Buena Colateralidad
• mTICI: 0 – 3 ( 30 min)
• NIHSS 7 días: 1

92. Paciente 9

93. Paciente 9
• Mujer 80 años
• HTA, FA
• 05 Hrs de evolución
• NIHSS basal: 17
• Oclusión ACI Izquierda
• Buena colateralidad
• mTICI 0 – 3 ( 90 min)
• NIHSS 7 días: 02
• MRs 90 días: 0

94. Paciente 10

95. Paciente 10
• Mujer 52 años
• Dislipidemia
• 03 Hrs de evolución
• NIHSS Basal 08
• Oclusión M1 derecha
• Buena colateralidad
• mTICI o a 3 ( 40 min)
• NIHSS 07 días: 0
• MRs 90 días: 0

96. Gracias
mmoquillazavalle@yahoo.com
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