Descripcion basada en la evidencia, acerca de los metodos diagnosticos en la patologia carotidea (duplex, tomografia, resonancia magnetica, arteriografia)

1. PAPEL DE LOS ESTUDIOS NO
INVASIVOS EN EL DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
EXTRACRANEANA
REVISION BASADA EN LA EVIDENCIA

2. DR. LEONARDO BALLESTAS MALDONADO
RESIDENTE DE CIRUGIA VASCULAR
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
DR. RENE TIMARAN
PROFESOR CIRUGIA VASCULAR
HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

3. EVIDENCIA
• Se realiza una búsqueda de la evidencia en las
bases de datos Medline, Embase, Cohcrane,
Tripdatabase, Scielo
• Palabras clave: carotid artery disease, stroke,
duplex ultrasound, magnetic resonance imaging,
positron emission tomography, computed
tomographic angiography, transcranial
doppler/duplex, screening, vertebrobasilar
disease, carotid body, glomus vagale tumors,
endarterectomy, angioplasty with stenting

4. NIVELES DE EVIDENCIA

5. Limitaciones
• El acceso de los estudios a la tecnología de ultima
generación o mas antigua
• Opinión sobre lo que hoy constituye la prueba de
oro (ej. arteriografía vs angioTC)
• Disponibilidad de las herramientas diagnosticas
• Costo

6. Limitaciones
• Solides del análisis epidemiológico
• Dependiendo de la guía o consenso la
conducta diagnostica o terapéutica a seguir
puede variar (ej. Europa vs. EU)
• Necesidad de estudios rápidos en pacientes
sintomáticos (demoras en procedimientos
terapéuticos)

7. Limitaciones
• ACC/AHA
• Guías revisadas de la
asociación de cirugía vascular
(SVS)
• Sociedad Europea de
cardiología (ESC)
• Instituto nacional de salud y
excelencia clínica- Reino
Unido (NICE)
• Guías australianas

8. Ultrasonido
• Los criterios de diagnostico
fueron estandarizados por
el Dr. Strandness en 1987
• Su mayor debilidad es que
es operador dependiente
• Clasifican la estenosis
carotidea en 5 categorías
usando el doppler y el
modo B (duplex)

9. Criterios Stradness – Universidad de
Washington
ESTENOSIS (%) PICO DE VELOCIDAD
SISTOLICO (CM/S)
FINAL VELOCIDAD
DIASTOLICA (CM/S)
CARACTERISTICA
DE LA PLACA
0 <125 - Ninguna
1-15 <125 - Minima
16-49 <125 - Moderada
50-79 >125 - Prominente
80-99 >125 >140 Severa
• La limitación esta en el el grupo de pacientes con
estenosis de 50 – 79%, el cual es muy amplio en
términos de diagnostico

10. The Society of Radiologist in
ESTENOSIS
(%)
Ultrasound - Consenso
Parámetros primarios Parámetros adicionales
ICA PSV (cm/s) Placa ICA/CCA radio
PSV
ICA EDV (cm/s)
Normal <125 Ninguna <2.0 <40
<50 <125 <50 <2.0 <40
50-69 125-230 >50 2.0-4.0 40-100
>70 >230 >50 >4.0 >100
Cerca de la
Alta, baja, no
oclusión
detectable
Visible Variable Variable
Oclusión total No detectable Visible, no
detecta lumen
No aplica No aplica
Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: grayscale and Doppler ultrasound diagnosis
Society of Radiologist in Ultrasound Consensus Conference. Ultrasound Q 2003;19(4):190–8

11. Angiografía por imagen de resonancia
magnética
• Disponible desde 1996
• Se considera angiografía desde que
se adiciono realce con contraste
• Su mayor utilidad esta en la
posibilidad de estudiar el cerebro
en el mismo tiempo
• Evita radiación
• No muestra imágenes óseas
• Calcio dentro de la placa no es bien
visualizado

12. Angiografía por tomografía
computarizada
• AngioCT ha demostrado
correlación exacta con la
arteriografía para
determinar estenosis
carotidea
• Permite estudiar la pared
arterial, placas, trombos,
nivel de bifurcación
• Muy útil en la planeación
quirúrgica
Dillon EH, van Leeuwen MS, Fernandez MA, et al. CT angiography: application to the evaluation of carotid
artery stenosis. Radiology 1993;189:211–9.

13. Tomografía por emisión de positrones
(PET)
• Tiene un rol limitado
• No tiene indicación como
estudio antes de una
intervención
• Es la prueba de oro para
evaluar los efectos
hemodinámicos en la
enfermedad extracraneal

14. Doppler/Dúplex transcraneal
• No es de uso
rutinario
• Es portátil
• Evalúa en tiempo
real la circulación
cerebral
J. Fernández. P. Martínez Sánchez. El eco-doppler color transcraneal en el estudio vascular cerebral. neurol arg.
2012;4(3):132–143

15. Enfermedad carotidea

16. • Se reviso la literatura publicada y comparo el
ultrasonido y la resonancia magnética con la
arteriografía
• Incluyo 63 estudios publicados entre en 1994 y 2004

17. Conclusión
• Los resultados concluyeron que la angiografía
por resonancia magnética tiene un poder
discriminatorio mejor que el ultrasonido en el
diagnostico de estenosis entre el 70 – 99%
• Para detectar oclusión, el ultrasonido y la
angiografía por resonancia magnética son muy
exactos

19. Resultados del metanalisis
Grados de
estenosis
Estudio Sensibilidad Especificidad
70-99 US
ACT
ARMN
ARMNC
0.89
0.77
0.88
0.94
0.84
0.95
0.84
0.93
50-69 US
ACT
ARMN
ARMNC
0.36
0.67
0.37
0.77
0.91
0.79
0.91
0.97
0-49, 100 US
ACT
ARMN
ARMNC
0.83
0.81
0.81
0.96
0.84
0.91
0.88
0.96
Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, et al: Accurate, practical and cost-effective assessment of carotid
stenosis in the UK. Health Technology Assessment 2006; 10

20. • La angiografía por RMN con contraste fue mas
exacta
• Pero esta limitada por su inaccesibilidad, falta
de disponibilidad y la oportunidad
• El ultrasonido continua siendo de primera
línea para la identificación de pacientes
estenosis del 70 – 90% de la ACI
Wardlaw JM, Chappell FM, Stevenson M, et al: Accurate, practical and cost-effective assessment of carotid
stenosis in the UK. Health Technology Assessment 2006; 10

21. Tamizaje

22. Prueba de tamizaje ideal
• Debe ser lo suficientemente prevalente y/o tener
un impacto significativo en términos de salud
publica
• La condición debe tener un periodo asintomático
de una duración tal que permita realizar el
diagnostico
• Intervenir durante la fase asintomática debe dar
mejores resultados que hacerlo cuando la
patología ya ha dado síntomas
Wallace RB: Screening for early and asymptomatic conditions. In Public Health and Preventive Medicine. 14th
edition. Edited by: Wallace RB. New York, Appleton and Lange; 1998.

23. Prueba de tamizaje ideal
• El rendimiento del test debe ser adecuado
• El test debe ser aceptable para el paciente , y significar un
daño menor que el que implicaría la evolución natural de la
entidad tamizada
• Los pacientes que serán tamizados deben estar dispuestos
a ser intervenidos
• Los sistemas de salud en los cuales estos pacientes se
encuentran deben estar dispuestos y en condiciones de
ofrecer una intervención
Wallace RB: Screening for early and asymptomatic conditions. In Public Health and Preventive Medicine. 14th
edition. Edited by: Wallace RB. New York, Appleton and Lange; 1998.

24. El papel del tamizaje
• Entre un 10 – 15% de los
ECV son producidos por
enfermedad carotidea
• En EU el 90% de los
pacientes intervenidos son
asintomáticos
Eslami MH, McPhee JT, Simons JP, Schanzer A, Messina LM. Nationaltrends in utilization and postprocedure
outcomes for carotid revascularization 2005 to 2007. J Vasc Surg 2011;53:307-15.

25. Estudios en pacientes asintomáticos
Variables Estudio
ACAS - 1995 ACST - 2004 CREST - 2010
Diseño 1662 pacientes con
estenosis carotidea
asintomática mayor del
60%, comparando
endarterectomia y
manejo medico con
manejo medico
3120 pacientes,
asintomáticos con
estenosis mayor del 70%,
se aleatorizaron en dos
grupos endarterectomia
inmediata vs. diferida
1181 pacientes, con
estenosis mayores de
60% por arteriografía. Se
compara manejo por
endarterectomia
convencional vs.
Angioplastia y stent
carotideo
Resultados Demostró que el riesgo
a 5 años de ECV con la
terapia medica fue de
11% y con
endarterectomia de
5.1%
El riesgo de ECV en los
pacientes tratados de
forma inmediata fue de
6.1% vs. 11.8% en el
grupo diferido
El ECV mostro un riesgo
de 3.6% en el grupo de
endarterectomia vs 3.5%
en angioplastia y stent

26. Indicaciones de tamizaje
Año Guia
2007 U.S. Preventive Services Task Force
2007 Guidelines for screening of extracranial carotid artery disease: A statement
for healthcare Professionals from the Multidisciplinary practice Guidelines
committee of the American Society of Neuroimaging; cosponsored by the
Society of Vascular and Interventional Neurology
2011 ASA/ACCF/AHA/AANN AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/ SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS
Guideline on the management of patients with extracranial carotid and
vertebral artery disease
2011 Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of
extracranial carotid disease

27. • Revisaron la literatura disponible de 1996 al
2007
• No recomiendan el tamizaje en la población
general asintomatica (Recomendación grado
D)
US Preventive Services Task Force: Screening for carotid artery stenosis: US Preventive Services Task Force
recommendation statement. Ann Intern Med 2007; 147:854

28. • No se recomienda el tamizaje en la población
general o en una población seleccionada con
base en la edad, el sexo u otra variable
(Recomendación grado E)

29. • El tamizaje en pacientes mayores de 65 años con
al menos tres factores de riesgo cardiovascular (
Hipertensión arterial, enfermedad coronaria,
dislipidemia o tabaquismo activo) deben ser
considerados. (Recomendación grado A)
Estratificación de riesgo para la población general por estenosis carotidea
asintomática
Riesgo Numero de
personas
Estenosis
carotidea
asintomática
Likehood Ratio
LR
Probabilidad
pre test
Riesgo alto
Riesgo
intermedio
Bajo riesgo
84
496
24
35
111
24
3.0
1.2
0.4
42
22
8
Wilson PW, Hoeg JM, D’Agostino RB, et al. Cumulative effects of high cholesterol levels, high blood pressure,
and cigarette smoking on carotid stenosis. N Engl J Med 1997;337:516-522.

30. 2011

31. Recomendaciones de las Guías
1. En pacientes asintomáticos con sospecha o
antecedente de estenosis carotidea, se debe
realizar un ultrasonido carotideo, esta se
recomienda como estudio inicial (Grado I, nivel
de evidencia C)
2. Es razonable la realización de ultrasonido
carotideo en pacientes asintomáticos con soplo
carotideo (Grado IIa, nivel de evidencia C) –
Este punto es diferente en las 2 guías

32. En este estudio la prevalencia de soplo carotideo
y estenosis carotidea hemodinámicamente
significativa fue bajo

33. Recomendaciones de las Guías
• Realizar tamizaje en pacientes con múltiples factores de
riesgo, siempre y cuando los pacientes sean aptos y estén
de acuerdo con una posible intervención. La presencia de
soplo carotideo en estos pacientes aumenta el riesgo de
estenosis significativa (Grado I – nivel de evidencia B)
 Pacientes con enfermedad arterial periférica independiente
de la edad
 Pacientes mayores de 65 años con uno o mas de los
siguientes factores de riesgo: Enfermedad arterial
periférica, tabaquismo o dislipidemia

34. Recomendaciones de las Guías
Clase de recomendación IIa
• Es razonable repetir el ultrasonido
anualmente para evaluar la progresión o
regresión de la enfermedad y respuesta a
intervenciones terapéuticas en pacientes con
ateroesclerosis quienes han tenido estenosis
mayores del 50% detectadas previamente
(Nivel de evidencia C)

35. Recomendaciones de las Guías
Clase de recomendación III – sin beneficio
• El tamizaje de rutina no esta indicado en pacientes
asintomáticos sin signos clínicos o factores de riesgo de
aterosclerosis (Clase III, nivel de evidencia C)
• El tamizaje no esta indicado en pacientes con
trastornos psiquiátricos o neurológicos no relacionados
con isquemia cerebral focal, tumores cerebrales,
síndromes cerebrales degenerativos o de
motoneuronas, infecciones o alteraciones inflamatorias
o epilepsia (Nivel de evidencia C)

36. Estudios en pacientes sintomáticos

37. Papel en el paciente sintomático
• Endarterectomia se
introdujo a mediados del
siglo XX
• En la década pasada
apareció el manejo
endovascular
• En EU se realizan
aproximadamente
135000 intervenciones
anuales
Fields WS, North RR, Hass WK, Kircheff II, Chase NE, Bauer RB, et al. Joint study of extracranial arterial occlusion
as a cause of Stroke. I. Organization of study and survey of patient population. JAMA 1968; 203:955-60

38. North American
Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial
(NASCET) - 1998
European Carotid
Surgery
Trial
(ECST) - 1998
Veterans Affairs. Carotid
endarterectomy and
prevention
of cerebral ischemia in
symptomatic carotid
stenosis. (VA) - 1991
Diseño • 659 pacientes con
estenosis entre el
70 – 90%
• 3024 pacientes, con
algún grado de
estenosis que dentro
de los 6 meses
previos hubiesen
presentado un ECV
leve o AIT
• 189 pacientes, que
dentro de los 120 dias
anteriores hubiesen
presentado un ECV
leve, TIA o amaurosis
Resultados • El riesgo de un
evento cerebral
ipsilateral a 24
meses fue de 26%
para pacientes con
manejo medico y
9% con
endarterectomia
• La endarterectomia
carotidea esta
indicada para la
mayoría de los
pacientes con un ECV
reciente, cuando la
estenosis sea mayor
de 80%
• Pacientes con
isquemia cerebral o
amaurosis con
estenosis de la ACI, la
endarterectomia
puede reducir el riesgo
de isquemia cerebral
ipsilateral

39. Paciente sintomático
• Accidente isquémico
transitorio (AIT)
• Evento cerebrovascular
agudo (ECV agudo)
• Amaurosis fugax

42. Indicaciones de estudios
Año Guía
2011 ASA/ACCF/AHA/AANN AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/ SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS
Guideline on the management of patients with extracranial carotid and
vertebral artery disease
2011 Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of
extracranial carotid disease
Dada la incidencia significativa de estenosis carotidea en
los pacientes con síntomas neurológicos y la eficacia de la
intervención en la reducción de nuevos eventos
isquémicos esta justificada la evaluación en todos los
pacientes con síntomas

43. Efecto de la demora en la cirugía en
pacientes con estenosis carotidea
GRADO DE
ESTENOSIS
(%)
RETRASO
(semanas)
RIESGO
ABSOLUTO
REDUCIDO
NUMERO
NECESARIO A
TRATAR PARA
PREVENIR UN ECV A
5 AÑOS
ECV PREVENIDOS POR
1000
ENDARTERECTOMIAS A 5
AÑOS
50 - 69 < 2
2-4
4-12
>12
14.8
3.3
4.0
-2.9
7
30
25
148
33
40
70 - 99 <2
2-4
4-12
>12
30.2
17.6
11.4
8.9
3
6
9
11
302
176
114
89
Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al: Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Endarterectomy for
symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004; 363:915

44. Estudios no invasivos en pacientes
sintomáticos
• US, TC y RM proporcionan la información
necesaria para orientar el tratamiento
• La gravedad de la estenosis se define por los
criterios angiográficos, utilizando el método
NASCET y son bien correlacionados por el US
• El TC y RM son bien aceptados como medio de
diagnostico, aunque la RM puede sobreestimar la
gravedad de la estenosis
Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et al. Carotid artery stenosis: gray-scale and Doppler US diagnosis–Society of
Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Radiology. 2003;229:340–6.

45. Recomendaciones de las Guías
1. Se debe obtener una imagen de la carótida en
todos los pacientes con síntomas de isquemia
del territorio de la carótida (Grado I, nivel de
evidencia A)
2. El estudio no invasivo inicial mas costo efectivo
es el Ultrasonido (Grado I, nivel de evidencia C)
3. Cuando el ultrasonido no es concluyente o no
esta disponible se indica la realización de angio
RMN o TC (Grado I, nivel de evidencia C)

46. Recomendaciones de las Guías
4. Cuando la enfermedad carotidea no explica
el evento isquémico, se debe solicitar un
ecocardiograma para descartar cardio
embolismo (Grado I, nivel de evidencia C)
5. La correlación de las imágenes realizadas por
un laboratorio vascular deben ser parte de
un programa de calidad de este (Grado I,
nivel de evidencia C)

47. Recomendaciones de las Guías
6. Cuando la imagen no invasiva (US, RM o TC) no es
concluyente o tiene resultados discordantes, es razonable
la realización de una arteriografía (Grado IIa, nivel de
evidencia C)
7. RMN sin contraste es un estudio razonable en pacientes
con síntomas de ateroesclerosis carotidea y insuficiencia
renal o lesiones vasculares calcificadas extensas (Grado
IIa, nivel de evidencia C)
6. TC es una evaluación razonable en pacientes con sospecha
de ateroesclerosis carotidea que no son candidatos a RMN
por claustrofobia, dispositivos metálicos (Grado IIa, nivel
de evidencia C)

48. Recomendaciones de las Guías
9. Ultrasonido debe ser considerado en pacientes
con síntomas no específicos neurológicos con
posible causa isquémica (Grado IIb, nivel de
evidencia C)
10.La arteriografía es razonable en pacientes con
falla renal para limitar el volumen de contraste,
aplicando solo el contraste necesario en un área
determinada (Grado IIb, nivel de evidencia C)

49. Evaluación perioperatoria

50. Evaluación perioperatoria
• En muchos centros, el 95% de las
endarterectomias se realizan con base
únicamente en el ultrasonido*
• No hay evidencia de que se comprometa la
seguridad o la operabilidad del paciente*
• Sin embargo las guías actuales emiten
recomendaciones estrictas para garantizar la
calidad de las imágenes
Loftus IM, McCarthy MJ, Pau H, et al: Carotid endarterectomy without angiography does not compromise
operative outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 16:489.*

51. Evaluación perioperatoria
• Como ya se menciono, cuando hay dudas
técnicas con las imágenes del US es mandatorio
la realización de angio RMN o CT o Angiografía
convencional
• El dúplex transcraneal puede tener un papel en la
evaluación preoperatoria en los pacientes que
serán llevados a endarterectomia con anestesia
general, para predecir cuales necesitaran un
derivación o detección de complicaciones
intraoperatorias

52. Evaluación perioperatoria
• En contraste la angioplastia y stent no puede
ser planeada solo con base en el ultrasonido
Vaso afectado Lesión Estudio
US RM CT A
Carótida común Enfermedad difusa
Tortuosidad
Calcificación
+
+
+
++
++
X
++
++
++
++
++
+
Carótida interna ipsilateral Calcificación
Tortuosidad
Característica de la placa
Trombo fresco
Largo de la lesión
X
X
++
+
+
X
++
++
+
+
++
++
+
+
++
+
++
X
X
++
Polígono Willis incompleto X ++ ++ +
Carótida interna contralateral Estenosis > 50% ++ ++ ++ ++

54. Evaluación perioperatoria
• Se ha documentado el uso de US inmediatamente
antes de la cirugía para corroborar que la ACI no
se ha ocluido
• En el intraoperatorio es una forma sencilla de
realizar un control al finalizar el procedimiento y
detectar posibles anomalías
• Ningún ensayo clínico ha evaluado si esta medida
disminuye los riesgos del procedimiento
Rockman CB, Halm EA: Intra-operative imaging: does it really improve peri-operative outcomes of carotid
endarterectomy?. Semin Vasc Surg 2007; 20:236.

55. Evaluación post intervención

56. Evaluación post operatoria
• Es útil en la orientación del manejo de pacientes con
déficit neurológico postoperatorio inmediato (eje:
trombosis)
• El rendimiento de esta puede ser mayor si se adiciona
el dúplex transcraneal
• El papel de tamizaje (seguimiento) post procedimiento
es controvertido
• En el paciente con sospecha de complicaciones el US es
el estudio de primera línea
Naylor AR, Chng S, Awad S: Redo carotid intervention: the role of carotid stenting. Endovascular Therapies:
Current Evidence, Shrewsbury: TFM Publishing; 2006.

57. Enfermedad vertebro basilar
• El US extracraneal solo
ofrece información
básica sobre el flujo de
las arterias vertebrales
y no del sistema basilar
• No es posible ver el
origen de las arterias y
solo es posible verla
entre los procesos
transversos
Rutherford´s Vascular Surgery. 7 edition – Chapter: 93. cerebrovascular disease diagnostic evaluation.

58. Enfermedad vertebrobasilar
• El US es útil para descartar enfermedad carotidea
concomitante
• Puede ser útil en demostrar flujo sanguíneo
invertido sugiriendo enfermedad de la subclavia o
el tronco innominado
• Se recomienda en el paciente con síntomas de
lesión vertebrobasilar de entrada la realización de
AngioTC
Rutherford´s Vascular Surgery. 7 edition – Chapter: 93. cerebrovascular disease diagnostic evaluation.

60. Tumores del cuerpo carotideo

61. Cuerpo carotideo – Tumores
• Debido a la vascularización, el US es ideal para
excluir la posibilidad de tumores del cuerpo
carotideo o glomo carotideo
• Una vez se sospecha tumor, angioCT o RMN se
debe realizar para excluir lesiones bilaterales
(incidencia 5%) y aclarar la anatomía del
tumor
Rutherford´s Vascular Surgery. 7 edition – Chapter: 93. cerebrovascular disease diagnostic evaluation.