Aparaton Cardiovascular en Cirugía

1. CONDUCCIÓN
CARDÍACA

2.  Marcapasos: El sistema de conducción de impulsos
consiste en células especializadas en la transmisión
del impulso nervioso.
 • Los componentes del sistema son el nodo
sinoauricular (marcapaso) el atrio ventricular, el
fascículo auriculoventricular (haz de Hiz) y las
fibras de Purkinje.

3.  Desde el nódulo sinusal, el impulso eléctrico
se desplaza, diseminándose por las aurículas
a través de las vías internodales, produciendo
la despolarización auricular y su consecuente
contracción.

6. Reserva cardíaca
 Se llama reserva cardíaca al porcentaje
máximo de aumento en el gasto cardíaco que
puede alcanzarse sobre el umbral de reposo.
En el adulto joven sano la reserva cardíaca es
del 300 % al 400 %.
 El funcionamiento del corazón está influido
por las demandas de trabajo y la capacidad de
la circulación coronaria para cubrir sus
necesidades metabólicas.

7. Evaluación preoperatoria
 La prevalencia de enfermedad cardiovascular
aumenta con la edad y en la medida que la
población envejece aumenta la probabilidad
de someterse a algún procedimiento
quirúrgico

8.  Hipertensión arterial: dado su alta prevalencia
en nuestra población, conviene destacar que
no es un factor de riesgo independiente para
eventos postoperatorios.

9. Cardiopatía Coronaria:
 Detección, evaluación y tratamiento de la
posible condición de cardiópata coronario del
paciente que va a ser intervenido
quirúrgicamente, lo cual se hace una historia
dirigida y se desarrollan pruebas para evaluar
esta condición.

10. Con los datos anteriores se entienden mejor las
recomendaciones de la ACC/AHA 2007:
• Si la cirugía es de urgencia, se debe proceder
con la intervención y estimar el riesgo y los
cuidados necesarios para el postoperatorio.

11. • Se identifican los pacientes con condiciones cardíacas
activas que hacen recomendable posponer una cirugía
electiva.

12. • La evaluación de la capacidad funcional (CF),
juega un rol fundamental en la toma de
decisiones, ya que si el paciente tiene una CF
igual o mayor a 4 METS y está asintomático
se asume que el paciente puede someterse a
cirugía.

13. • Identificar los factores de riesgo que pueden
determinar la necesidad de mayor estudio,
dependiendo del tipo de cirugía.

23. PRUEBAS DE LABORATORIO Y EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
Los estudios de laboratorio y exámenes complementarios
deben ser dirigidos a:
• Determinar el estado funcional de órganos y
sistemas.
• Identificar las necesidades de tratamiento adicional.
• Determinar riesgos de complicaciones
postoperatorias.

24. Consisten en:
• Hematocrito
• Cuenta leucocitaria
• Plaquetas
• Tiempo de protrombina
• Tiempo de tromboplastina
• Urea- creatinina
• Glucemia
• Grupo Sanguíneo
• EGO

25. VENTAJAS DE LA
CONSULTA
PREANESTESICA
• Valoración global del paciente
con un enfoque anestesiologico.
• Disminución real de costos por
estar el estudio centralizado.
• La consulta preanestesica
mejora la imagen del
anestesiólogo ante el paciente y
otros especialistas.

26. En base a todos los antecedentes que se reúnan
con la evaluación preoperatoria, los pacientes
tienen un determinado riesgo anestésico.
Clasificado según ASA
(Sociedad Mexicana de Anestesiología)

27. ASA I:
Paciente sano mayor de 65 años, cuya única
patología es la que motiva la consulta.

28. ASA II:
Paciente con patología coexistente,
compensada.
Paciente:
• Obeso
• Embarazada

29. ASAIII:
Paciente con patología coexistente
descompensada.
Paciente con patología coexistente severa,
compensada.
Paciente con más de una patología
coexistente, con daño a varios
órganos.

30. ASA IV:
Paciente muy grave, severamente
descompensado.
Generalmente muy complicado.

31. ASA V:
Paciente agónico, moribundo.

32. Si la cirugía es de urgencia, a la categoría ASA se
le agrega una E
(ASA IE, IIE, etc.)

33. Relación de la Mortalidad Anestésica con el Estado Físico de la ASA en el Preoperatorio
Clase del estado
físico ASA
Mortalidad anestésica según Dripps et al
(1961)(3)
Mortalidad anestésica según Marx et al
(1973)(4)
I 0 1 : 9,160a
II 1 : 1,1013 1 : 10,609a
III 1 : 151 1 : 347
IV 1 : 22 1 : 134
V 1 : 11 1 : 64

34. CLASIFICACIÓN DE GOLDMAN
Goldman y colaboradores desarrollaron índices
clínicos multifactoriales de riesgo cardiovascular para
aquellos pacientes a quienes se les va a practicar
cirugía no cardiaca, por medio de la identificación de
factores de riesgo que predicen las complicaciones
cardiacas perioperatorias o muerte.

40. Frecuencia y ritmo
Pacientes con enfermedad coronaria
Para detectar datos de isquemia

41. Electrodos de manera percutánea
Esófago: detectar trastornos de ritmo
Daños a los electrodos al mover al paciente
Equipos no conectados a tierra
Fármacos
Electrolitos: K, Mg, Ca

43. Métodos directos e indirectos

44. Palpitatorio: en el momento en que aparece
el pulso distal en el manguito se hace la
lectura
Auscultatorio: estetoscopio (Korotkoff)

45. Introducción de dispositivos en la arteria
Punzocat 18
Transforma la señal que recibe en una señal
eléctrica.

47. Cercanía
Fácil acceso
Circulación colateral

49. Falla de la punción intriaarterial
no mas de 3 intentos
Infección
Isquemia
Fractura del cateter
Sangrado al quitarlo

50. Presión de llenado de la aurícula y
ventrículo derecho
8- 12 cm de agua
Vena periférica y llega a la aurícula

52. Lesión en la cúpula pleural
Lesión de nervios periféricos
Colección de sangre en pericardio: daño
vena cava

53. Pacientes con alto riesgo de sufrir falla
ventricular izquierda
Se inserta catéter con balón en punta (se
infla con CO2), llega a rama de la arteria
pulmonar
mide presión de aurícula izquierda 4.3 a 13
mmHg con presión media de 9 mmHg

56. Swan .Ganz
Se inyecta solución salina fria: la detecta el
termisor y pasa la info a una computadora
Calcula la velocidad de dilución de la
temperatura y deduce el gasto

58. Índice cardiaco

59. J I M E N A L A R A L A R A
COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES
POSTOPERATORIAS Y SU
PREVENCIÓN

60. CHOQUE CARDIOGÉNICO
↓ absoluta o relativa del GC debido a factores que no
son el volumen sanguineo
CHOQUE OBSTRUCTIVO
 Se obstaculiza el llenado ventricular
taponamiento cardiaco y el neumotórax a tensión
 Interferencia con el vaciado ventricular
embolismo pulmonar,
disfunción de válvulas protésicas,
Constricción capilar arteriolar sistémica o pulmonar.

61. CHOQUE CARDIOGÉNICO
POR DAÑO AL MIOCARDIO
 infarto del miocardio,
 miocarditis
DEPRESIÓN CONTRÁCTIL
 medicamentos;
SOBRECARGA DE VOLUMEN POR LESIONES
VALVULARES
 insuficiencia valvular aórtica aguda
 rotura del tabique interventricular  el gasto cardiaco es bajo
e insuficiente por lo cual se produce el choque.

62. ESTADO DE CHOQUE CARDIOGENICO

63. MONITORIZACION BASICA
Registro electrocardiográfico
Presión arterial por método invasivo;
Presión venosa central
Presión pulmonar;
Frecuencia respiratoria;
Gasto urinario;
Ph sanguíneo,
Po2 y pco2;
Temperatura corporal,
Evaluación del estado de alerta,

64. CHOQUE CARDIOGENICO
1 mg de atropina IV para resolver la bradicardia y
aliviar la hipotensión
noradrenalina o la dopamina son usadas para
mantener la presión arterial sistólica mayor de 90
mmHg.
Cuando no hay hipotensión grave, la infusión de
dobutamina en dosis de 5 a 10 mg/kg/min. se puede
usar para mejorar el gasto cardiaco y reducir las
presiones de llenado ventricular.

65. COMPLICACION
ES

66. INFARTO
DEL MIOCARDIO

67. Características
 El IM perioperatorio es la principal causa de
muerte en ancianos, sometidos a cirugías no
cardíacas
 El 80% de las muertes ocurren en las primeras
48 hrs
 La enfermedad coronaria aumenta la
incidencia de IM hasta 1.1%
 En personas con IM previo, el índice de infarto
varía de un 5 a 8%

68. Características
 La identificación de un paciente con riesgo se
hace con la clasificación de Goldman
 Las indicaciones de riesgo a la exploración
física incluyen:
 Distensión venosa yugular y galope S3
 Más de 5 latidos ventriculares prematuros /
min

69.  Ritmo distinto al sinusal
 Edad mayor de 70 años e infarto trasmural o
subendocárdico en los 6 meses previos
 Otros son:
 Operaciones de urgencia
 Cirugías intratoráxicas, intraperitoneales o
aórticas
 Evidencia de estenosis valvular
 Malas condiciones médicas generales

70.  En base a la clasificación computada,
pacientes con más de 25 puntos, tienen un
índice de mortalidad de 56% y morbilidad
cardíaca de 22%

71. Manifestaciones Clínicas
• La mayoría de los IM ocurren el día de la
intervención o en los 3 primeros días
posopertorios
• La incidencia aumenta con anestesias
generales de procedimientos abdominales
o pélvicos
• Un factor desencadenante es el choque,
porque produce trombosis coronaria e
isquemia miocárdica

72. Diagnóstico
• Dolor precordial (puede o no existir)
• Choque
• Disnea
• Cianosis
• Taquicardia
• Arritmia
• Insuficiencia congestiva

73. Diagnóstico
• En el diagnóstico de laboratorio:
• ECG
• Gasometría
• Detección de isoenzima CPK-MB (necrosis
miocárdica)

74. Tratamiento
• En pacientes con signos de insuficiencia cardiaca
se debe incluir digitalización.
• El tratamiento del IM mismo es:
• Aliviar el dolor y la ansiedad con morfina y
sedantes
• Alivio de la hipoxia, administrar oxígeno al 33 o
50%
• Aspiración de secreciones traqueobronquiales

75. ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
ANA CECILIA GARCÍA SÁNCHEZ

76. Enfermedad tromboembólica
 Complejo formado por la inflamación y
obstrucción de las venas profundas, con
eventual repercusión pulmonar por émbolos
emigrados al lecho vascular pulmonar.

77. TRIADA DE VIRCHOW
a) Lesión de la pared de los vasos
b) Estasis venosa
c) Estado de hipercoagulabilidad de la sangre.
 Cuando la acción de la coagulación es
exagerada y se desencadena en el interior de
los vasos, los coágulos formados provocan
oclusión tromboembólica que interfiere con la
circulación de la sangre y la perfusión de los
tejidos.

78. condiciones que favorecen el estancamiento de la
sangre
 La inmovilización prolongada sobre la mesa de
operaciones
 posiciones que generan un retorno venoso lento
 Fracturas
 estados de choque
 hipotensión sostenida
 vendajes apretados
 Varices
 flebitis previas
 Hematomas
 abscesos
Obstáculos mecánicos
para el retorno de la
circulación y propician la
agregación de las
plaquetas.

79. INCIDENCIA
Se presenta en más del 50%
de los pacientes expuestos a
operación ortopédica de la
cadera o de la rodilla
10 y el 40% de los operados
del abdomen o del tórax

80. A medida que el trombo se propaga, se obstruye en forma
total o parcial la luz de los vasos venosos
Obstrucción total:
1.- La presión venosa distal
se eleva
2.-Edema subcutáneo
3.- El edema y el fenómeno
inflamatorio
en el interior de los
compartimientos musculares
no distensibles producen
Dolor
obstrucción parcial:
El trombo obstruye el flujo sólo en parte
Su larga cola flota en el torrente
sanguíneo.
Se fragmenta y es arrastrado por el
torrente venoso a la aurícula
derecha, pasar al ventrículo
derecho y, de allí, a la arteria
pulmonar para detenerse por último
en el lecho vascular pulmonar,
y provocar el trastorno llamado
embolia pulmonar

81. OBSTRUCCION TOTAL
Involución progresiva del fenómeno inflamatorio
por autolimitación y reabsorción de los
trombos en la mayor parte de los casos
Deja como secuela síntomas y signos crónicos
de insuficiencia venosa conocidos como
síndrome posflebitico causante de
incapacidad física permanente por estasis
venosa crónica con edema,
dermatitis de estasis y
ulceraciones.

82. DERMATITIS ULCERA

83. OBSTRUCCION GRAVE AGUDA(
Flegmasía)
la evolución a corto plazo causa necrosis de los
tejidos musculares dentro de sus
compartimientos que no son distensibles y
cuadros de gangrena.

85. Localizaciones anatómicas más
comunes
El cuadro clínico que se observa en el
posoperatorio puede afectar tres tipos de
manifestaciones diferentes de acuerdo con su
localización:
a) La flebitis superficial circunscrita
b) La tromboflebitis profunda popliteofemoral
c) La tromboflebitis iliofemoral

86. La flebitis superficial
circunscrita
 El más frecuente y evolución
benigna.
 SIGNOS en los sitios en que se
punzaron las venas y en donde
están colocados los catéteres .
 Dolor, enrojecimiento del
trayecto del vaso, hipertermia
con aumento de volumen.
 Etapa crónica en la que se siente
debajo de la piel un cordón
endurecido que se absorbe de
manera espontánea en el curso de
varios meses.

87. b) La tromboflebitis profunda
popliteofemoral
 Afecta los vasos
venosos de la
extremidad
 Cuando no es oclusiva
llega a pasar inadvertida
porque ocasiona pocos
signos inflamatorio
 La oclusión venosa
produce signos y
síntomas muy evidentes

88. c) Tromboflebitis iliofemoral
Compromete gravemente el retorno venoso de
la extremidad afectada, puede afectar además
de los vasos iliacos a la vena cava
inferior y, desde luego, en este caso a la
extremidad contralateral. Es la forma
clínica más grave

89. DIAGNOSTICO
Manifestaciones de principio insidioso:
 Dolor y edema progresivo, por lo general
asimétrico,
 cambios de coloración que van de la cianosis
a la palidez; (dependen de la vasoconstricción
y del edema).


90. flegmasía cerúlea dolens.
 Cuando el aumento de volumen es notorio y la
coloración de los tegumentos es cianótica

91. flegmasía alba dolens.
 el edema subcutáneo produce isquemia grave
de los tejidos, los cuales se ven blanquecinos

92.  En los casos poco sintomáticos, el aumento
asimétrico de la circunferencia de
las piernas con taquicardia y fiebre
no mayor de 38°C o febrícula después
del tercer día de posoperatorio son indicios de
tromboflebitis.
 incapacidad funcional
 dolor espontáneo

93. Signo de
Mosses
Dolor intenso al
presionar la
masa muscular
dela cara
posterior de la
pierna
Signo de
Homans,
dolor provocado
en la cara
posterior de la

94.  La obstrucción venosa distorsiona el flujo
venoso, que se puede detectar mediante el
estudio del flujo venoso por Doppler.
 sensibilidad promedio de 83%,

95. RIESGO BAJO RIESGO MEDIO RIESGO ALTO
Movilización precoz del
enfermo
Medias elásticas de
compresión decreciente
Elevar extremidad de 15-30 cm
Heparina en minidosis profilactica
NADROPARINA: .3 MG sc CADA 24 HRS POR 7
DÍAS HASTA 2 HRS ANTES DE LA OPERACIÓN
ENOXAPARINA: 20 mg IM por 7 días

96. TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES ANTICOAGULANTES
EXTREMIDADES ELEVADAS 12-30
cm
100 – 150 UI/kg heparina IV
ORALES
Al tercer dia del Tx con heparina IV
WARFARINA 10 mg
ACENOCUMARINA 4 mg
SE MANTIENE POR LAPSOS DE 3 A
6 MESES

97. FIBRINOLITICOS TROMBECTOMIA VENOSA
ESTREPTOCINASA
UROCINASA
XCATETER BALON DE FOGARTY

98. EMBOLIA GASEOSA

99.  El circuito venoso maneja presiones relativamente bajas, por lo que
el aire atmosférico puede llegar a penetrar, en algunas
circunstancias, al torrente circulatorio. Se podría presentar como
accidente durante la perfusión intravenosa; en
las intervenciones quirúrgicas en el cuello o
el cerebro, y en todas las situaciones en las
que la presión venosa sea inferior a la
atmosférica (
 insuflación vaginal o laparoscópica y
en las operaciones con circulación
extracorpórea.

100.  El oxígeno y el dióxido de carbono del aire
se disuelven con facilidad en la sangre,
pero el nitrógeno no es soluble,
aunque forma la mayor proporción del aire
atmosférico. Las grandes burbujas del gas
no diluido actúan como émbolos en el
tracto de salida de la arteria pulmonar

101.  El cuadro clínico .es muy grave y toma las
características de "cor pulmonale agudo".
El diagnóstico oportuno orienta el
tratamiento, el cual se debe poner en
marcha
 La administración de oxígeno al 100%
con asistencia mecánica de la ventilación
y la aspiración de las burbujas de
aire por el catéter de la presión
venosa central son la base racional del
manejo.

102. EMBOLIA GRASA

103.  Paso de partículas de grasa al territorio
venoso y quedan atrapadas en el lecho
vascular pulmonar
CAUSA MAS FRECUENTE

104. Lipasa
degrada los
en los
capilares
pulmonares
ácidos grasos
libres originan
rupturas en la
membrana
alveolocapilar
Edema
Hemorragias
pulmonares
Colapso de
los alvéolos.
Destrucción del
factor tensoactivo

105. tratamiento
 apoyo hemodinámico y apoyo ventilatorio. Se
ha recomendado el uso de corticosteroides por
vía parenteral en dosis elevadas.