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Manejo del paciente pediátrico en un Cistograma
MANUEL HECTOR NEVAREZ ARIAS
Índice
1. Dedicatoria
2. Agradecimiento
3. Planteamiento del problema
4. Hipótesis
5. Objetivo general
6. Objetivos específicos
7. Justificación
8. Introducción
9. Anatomía
10.Fisiología
11.Patología
12.Procedimientos técnicos radiológicos
13.Investigación de campo
Encuestas
Entrevistas
Estadísticas
Gráficos
Análisis de los resultados
14.Conclusiones y recomendaciones
15.Glosario
16.Bibliografía
17.Anexos
Dedicatoria
A Dios.
Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para
lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor.
A mi esposa.
Por haberme animado a continuar estudiando a pesar de mi edad, haberme
apoyado a través de sus palabras de aliento y ser partícipe de las dificultades
que tuve para llegar a feliz término mis estudios.
A mi hija.
Que siempre me apoyo con su entusiasmo y sus palabras.
A mis maestros.
Que siempre estuvieron ahí para despejar mis dudas.
Todo esto ha sido posible gracias a ellos.
Agradecimiento
Dra. Gilda Ramírez.
Le agradezco profundamente a la Dra. Gilda Ramírez, quien me dio
primeramente la oportunidad de realizar mis practicas bajo su supervisión y
donde aprendí muchísimo más de lo que hubiera esperado, por darme a
entender que la práctica de esta carrera no solo consiste en realizar un trabajo
mecánicamente, sino hacerlo con amor y dedicación, pensando
primordialmente en el paciente y su salud.
Planteamiento del problema.
¿La falta del conocimiento protocolario de preparación y trato del paciente
pediátrico y/o sus familiares origina una falta de sensibilidad ética en el Técnico
profesional en radiología al realizar el estudio de Cistograma?
Hipótesis
No existen protocolos de preparación y trato al paciente pediátrico en los
aspectos sicológicos, sociológicos, éticos y legales incluidos en el perfil del
sistema de enseñanza.
Objetivo general
Promover la capacitación del Técnico Profesional en Radiología en aspectos
sicológicos, sociológicos, éticos y legales relacionados con el manejo del
paciente pediátrico antes, durante y después de un estudio radiográfico.
Objetivos específicos
Crear protocolos de preparación sicológica al paciente pediátrico.
Crear protocolos de preparación sicológica a los familiares del paciente
pediátrico.
Incluir dentro de las materias en el aula, Ética y responsabilidad del Técnico
Profesional en Radiología y Radiología Especializada, pláticas referentes al
tema.
Justificación
Al momento de ingresar a un paciente pediátrico al área del estudio en la sala
de rayos X, se le proporciona poca o casi nula información de los
procedimientos que se llevaran a cabo durante el mismo, teniendo como
consecuencia el sufrimiento inevitable de observar a una madre o padre el que
su hijo este padeciendo cierta clase de manejo por parte de o los trabajadores
de la salud al estar siendo manipulado su cuerpo.
Se da en muchos o casi la mayoría de los casos en que el padre o madre de
familia, llegan a la sala de Rayos X únicamente con la orden del medico para
realizar el estudio, sin saber en que consiste, como se desarrolla, los riesgos
que esto implica tanto sicológicos como físicos y aun mas el aspecto legal al no
estar los padres del paciente, enterados de lo que se va a realizar, dado que en
muchas ocasiones al momento de estar realizando el estudio y estando los
padres presentes, estos se molestan bastante inclusive al grado de agredir a
los profesionales de la salud debido al desconocimiento del estudio mismo.
De esta manera el Técnico Profesional en Radiología, estará capacitado para
informar perfectamente al o los familiares del paciente pediátrico sobre el
estudio que se realizara, desde la preparación, desarrollo y cuidados
posteriores a este.
Dicha información generara la creación de protocolos informativos a los
familiares del paciente con relación a la preparación y trato al paciente en los
diferentes procesos radiológicos.
Introducción
“Los niños no son adultos pequeños”
La cistografía miccional también es llamada cistograma miccional, es una
técnica radiográfica que consiste en poner de manifiesto la vejiga urinaria
mediante la introducción de medio de contraste hasta tenerla a repleción y la
posterior realización de radiografías seriadas para su valoración.
El estudio está indicado y se realiza en pacientes pediátricos, en mujeres y en
varones y debido a su condición altamente invasiva, es necesaria la
capacitación del o los trabajadores de la salud involucrados.
La investigación presente se establece mediante tres fases principales:
1.- investigación documental, realizada a través de una bibliografía radiológica
básica.
2.- investigación de campo por medio de la aplicación de 50 encuestas dirigidas
a familiares con pacientes pediátricos que hayan utilizado los servicios de
cualquier proceso radiológico.
3.- Entrevistas a técnicos radiólogos en activo, para corroborar si existen o no,
protocolos sobre esta hipótesis.
3.- la descripción de todo el procedimiento de un Cistograma en pacientes
pediátricos.
Anatomía del aparato urinario
FUNCIÓN.
El aparto urinario es el encargado de eliminar del organismo las sustancias
nocivas que se forman en las células y de contribuir a mantener la reacción
alcalina de la sangre.
ESTRUCTURA.
Está formado esencialmente por dos riñones que vuelcan cada uno su
contenido en un receptáculo llamado vejiga, por medio de un tubo llamado
uréter. La vejiga, a su vez evacua su contenido al exterior por medio de un
conducto llamado uretra.
Los riñones.
Los riñones son dos órganos que tienen la forma de un frijol, colocados en el
abdomen a ambos lados de la columna vertebral. Se hallan aproximadamente
a la altura de la última vértebra dorsal y de las dos primeras lumbares. Las
últimas dos costillas cubren su mitad superior. Tiene unos 10 a 12 centímetros
de largo, unos 5 o 6 centímetros de ancho y unos 2,5 a 3,5 centímetros de
espesor. Pesan unos 150 gramos cada uno. Su color es rojo castaño. Están
separados de la piel del dorso por varios músculos, y de los órganos del
abdomen por el peritoneo parietal. Hay una capa de grasa que los rodea y los
fija, permitiendo, sin embargo, que se deslicen hacia abajo en cada inspiración.
El riñón derecho es un poco más bajo que el izquierdo.
Sobre su polo superior se hallan las cápsulas suprarrenales. Su borde interno
es cóncavo y recibe el nombre de hilio, pues llegan y salen por ese lugar la
arteria renal y la vena renal. Se halla también ahí la llamada pelvis renal, que
tiene forma de embudo y en la cual desembocan los llamados cálices, que
reciben cada uno la orina de una de las pirámides renales.
Si se corta el riñón paralelamente a sus dos caras, se puede observar que su
sustancia propia se halla formada por dos zonas de color distinto, a las que se
ha llamado medular, o interna, y cortical, o externa. La sustancia medular, de
color más rojizo, forma 9 a 10 masas triangulares, llamadas pirámides renales
o de Malpighi. Su base está en contacto con la sustancia cortical y su vértice,
que presenta 15 a 20 pequeños orificios, se halla en comunicación con un cáliz
renal, que lleva la orina a la pelvis renal.
La cortical, de color más amarillento, presenta en su parte más externa
pequeños puntitos rojos que corresponden a los corpúsculos de Malpighi. La
sustancia cortical cubre a la medular y rellena también los espacios que dejan
entre sí las pirámides de Malpighi.
Lo más importante del riñón es el llamado nefrón, cuyo funcionamiento, una
vez comprendido, nos explica el trabajo del riñón. Hay aproximadamente un
millón de nefrones en cada riñón. Cada nefrón se halla constituido por el
llamado corpúsculo renal, o de Malpighi, y del llamado túbulo urinífero, que
tiene diversas partes, estos desembocan en canales colectores, que llevan la
orina a los cálices y a la pelvis renal.
El corpúsculo renal o de Malpighi contiene un vaso capilar ramificado, que
forma un ovillo que recibe el nombre de glomérulo. El glomérulo recibe la
sangre de un pequeño vaso llamado aferente, que le trae sangre arterial
procedente de la arteria renal. La sangre sale del glomérulo por otro pequeño
vaso llamado eferente. La sangre proveniente del vaso eferente, en su mayor
parte irriga a los túbulos renales y va a dar después a la vena renal, perdido ya
su oxígeno, pero eliminadas también las sustancias nocivas. Rodeando el
glomérulo se halla la llamada cápsula de Bowman, que tiene dos capas que
dejan entre sí un espacio, espacio que comunica con el comienzo del túbulo
renal. En realidad, la cápsula de Bowman es la extremidad ensanchada del
túbulo renal que hunde o invagina el glomérulo.
La cantidad de sangre que pasa por el riñón es de aproximadamente un litro
por minuto, vale decir que más menos cada cinco minutos pasa toda la sangre
por el riñón. Esa sangre proveniente de la arteria renal, tiene una presión del
glomérulo de 75 mm de mercurio, la cual tiende a filtrar la sangre. Y aunque
hay elementos que tratan de contrarrestar dicha filtración (presión osmótica de
la sangre, presión del tejido renal y dentro del tubo renal), filtran los glomérulos
más de 100 g de líquido por minuto. Ese líquido contiene todos los elementos
solubles del plasma sanguíneo, salvo las proteínas. Eso daría una enorme
cantidad de orina que si se eliminara así haría que el organismo perdiese junto
con las sustancias que debe eliminar, otras que necesita. Para evitar esto, los
túbulos renales reabsorben aproximadamente el 99% del agua que filtran los
glomérulos y seleccionan las sustancias que esa agua contiene disueltas,
reabsorbiendo por completo algunas como la glucosa, y dejando pasar parte de
otras, como la sal. Otras no vuelven a pasar por la sangre, como la creatina. La
reabsorción de parte de lo filtrado a través del glomérulo por los túbulos
renales, es regulada por una secreción interna del lóbulo posterior de la
hipófisis.
Los uréteres.
Los uréteres son dos conductos de unos 25 a 30 cm. de largo, bastante
delgados, aunque de calibre irregular, que llevan la orina desde la pelvis renal a
la vejiga, en cuya base desembocan formando los llamados meatos ureterales,
cuya disposición en válvula permite a la orina pasar gota a gota del uréter a la
vejiga, pero no viceversa. Su interior está revestido de un epitelio y su pared
contiene músculo liso.
La vejiga.
La vejiga es un depósito membranoso situado en la parte anterior de la pelvis,
inmediatamente por detrás del pubis. En ella podemos distinguir el cuerpo y el
cuello vesical, pero funcionalmente nos interesa el músculo detrusor y la región
del trígono. El cuello vesical o parte inferior de la vejiga, se continúa con la
uretra y en continuidad con la próstata en el varón. La capa muscular de la
vejiga corresponde al músculo detrusor y su acción fundamental es la
de provocar la evacuación del contenido vesical.
Cuando está vacía, sus paredes superior e inferior se ponen en contacto,
tomando una forma ovoidea cuando está llena. Su capacidad es de unos 300 a
350 g, aunque puede variar de una persona a otra y en ciertas afecciones. Su
interior está revestido de una mucosa con un epitelio poliestratificado
pavimentoso, impermeable a la orina. Su pared contiene un músculo liso, que
contrayéndose y con la ayuda de la contracción de los músculos abdominales,
produce la evacuación de la vejiga a través de la uretra. A esto se llama
micción. La parte de la vejiga que comunica con la uretra está provista de un
músculo circular o esfínter, que impide normalmente la salida involuntaria de la
orina. Además de estas fibras lisas hay otras estriadas que ayudan a retener
voluntariamente la orina.
A la izquierda (a) la disposición normal del uréter en la vejiga. A la derecha la
porción intravesical del uréter es menor por lo que se explica se produce el
reflujo.
Dicho reflujo es una condición que permite que la orina regrese a los uréteres y
los riñones causando infecciones repetitivas del tracto urinario.
El reflujo de orina expone a los uréteres y los riñones a infección por bacterias
y a presión alta, la cual es generada por la vejiga durante la micción.
La uretra.
La uretra es el conducto que permite la salida al exterior de la orina contenida
en la vejiga. Difiere considerablemente en ambos sexos. En la mujer es un
simple canal de 3 a 4 cm. de largo, algo más estrecho en ambas extremidades
que en el resto de su trayecto. Es casi vertical y se halla por delante de la
vagina, abriéndose en la vulva por delante del orificio vaginal.
En el hombre la uretra mide de 18 a 20 cm. de longitud, y es de calibre
irregular, presentando partes ensanchadas y otras estrechadas. Además no es
recta sino que presenta ciertos ángulos. Tiene muchos segmentos: uretra
prostática (parte que pasa por la próstata), uretra membranosa y uretra
esponjosa, es decir, la rodeada por el cuerpo esponjoso, la que a su vez puede
subdividirse en varios segmentos.
Desde el punto de vista de sus enfermedades la uretra puede dividirse en dos
segmentos: la uretra anterior y la uretra posterior, separados por un esfínter de
músculo estriado, situado a unos 3,5 cm. de la vejiga.
Las hemorragias o secreciones que se producen en la primera, salen al exterior
y las que se producen en la segunda, pueden volcarse en la vejiga. La
inflamación de cada uno de estos sectores produce también síntomas distintos.
En la uretra desembocan diversas glándulas en las que pueden acantonarse
una infección de la uretra.
FORMACIÓN DE LA ORINA.
La orina es una solución de urea, sales y otras sustancias de desecho, solubles
en agua, producida en el riñón a partir de la sangre que transporta la arteria
renal. La sangre pasa por cada uno de los glomérulos, quedando retenidos en
el mismo las sustancias de mayor volumen, mientras las sustancias proteicas
como el agua, las sales, la urea y otras pasan desde las paredes de los
capilares a la cápsula de Bowman. Por lo tanto, el glomérulo realiza la función
de filtrar, mientras que la cápsula y los túbulos recogerán la orina formada y la
transportan a las vías urinarias para su posterior eliminación.
FILTRACIÓN DE LA ORINA.
La filtración es un proceso que permite el paso de líquido desde el glomérulo
hacia la cápsula de Bowman por la diferencia de presión sanguínea que hay
entre ambas zonas.
El líquido que ingresa al glomérulo tiene una composición química similar al
plasma, solo que no tiene proteínas, o éstas se encuentran en porcentajes más
bajos.
A través del índice de filtrado glomerular, es posible inferir que cada 24 horas
se filtran, en ambos riñones, 180 litros aproximadamente.
Los factores que influyen en la filtración glomerular son: flujo sanguíneo y
efecto de las arteriolas aferente y eferente.
ELIMINACIÓN DE LA ORINA.
Una vez formada la orina en los glomérulos, discurre por los túbulos hasta
llegar a la pelvis renal, desde donde pasa al uréter y llega a la vejiga, lugar
donde es almacenada. Cuando el volumen supera los 250-500 cm3, sentimos
la necesidad de orinar, debido a las contracciones y relajaciones del esfínter,
que despierta el reflejo de la micción.
La necesidad de orinar puede reprimirse voluntariamente durante cierto tiempo.
La frecuencia de las micciones varía de un individuo a otro debido a que en ella
intervienen factores personales como son el hábito, el estado síquico de alegría
o tensión, y el consumo en mayor o menor medida de bebidas alcohólicas.
La cantidad de orina emitida en 24 horas en el hombre es de aproximadamente
1500 cm3. El aumento por encima de esta cifra se denomina poliuria y la
disminución oliuria.
LA ORINA.
El trabajo limpiador de los riñones es la orina. Se ha podido decir con razón
que “la orina es una solución salada de urea”, por ser la urea y la sal las
sustancias que en mayor cantidad están disueltas en ella.
CANTIDAD.- La orina se produce habitualmente en una cantidad que oscila
entre 1250 y 1500 gramos diarios. Este volumen puede variar, aumentando
cuando se ingieren muchos líquidos, si hace frío, por emociones, entre otras.
Puede disminuir cuando se beben pocos líquidos o cuando se pierde mucho
líquido por otras vías: transpiración abundante, diarrea, vómitos, etc. Ciertas
enfermedades pueden aumentar la cantidad de orina: diabetes sacarina,
diabetes insípida, incapacidad del riñón para producir una orina concentrada,
etc. Puede disminuir la orina en los momentos en que se retienen líquidos en el
organismo en la nefrosis, las glomerulonefritis agudas, ciertas nefritis crónicas y
también las enfermedades infecciosas cuando no se da al paciente suficiente
cantidad de líquidos.
COLOR.- Habitualmente la orina tiene un color amarillo ámbar. Cuando su
cantidad es abundante tiende a ser de color más claro. En cambio, se hace
más oscura cuando es escasa, por hallarse en mayor concentración las
sustancias eliminadas. Además del cambio que pueden provocar en el color de
la orina numerosos medicamentos, se puede señalar el tinte castaño, a veces
muy oscuro que le dan los pigmentos de la bilis cuando hay ictericia. La sangre
le da un color rojo oscuro.
OLOR.- La orina recién eliminada tiene un olor particular no fétido. Cuando
pasa cierto tiempo, toma un olor fuerte, que más tarde se hace amoniacal. Las
personas que han ingerido espárragos tienen orina fétida. Los que tienen
mucha acetona (por acidosis) pueden tener orina con el olor propio de dicha
sustancia. Cuando la orina es fétida o amoniacal en el momento de su emisión,
es probable que haya una antigua infección urinaria.
DENSIDAD.- Normalmente la densidad de la orina varía entre 1015 y 1025.
Generalmente la función renal es bastante buena cuando es capaz de segregar
una orina concentrada. Por supuesto, casi siempre las orinas de poca densidad
son abundantes, y las de elevada densidad, escasas. Una excepción notable
es la diabetes sacarina, en la que hay poliuria (orina abundante), con densidad
elevada.
REACCIÓN DE LA ORINA.- La reacción habitual de la orina humana es ácida.
Si por alimentación excesivamente rica en residuos alcalinos, o por tomar
medicamentos alcalinos, la orina se hace alcalina o neutra, ésta se pone turbia
por hallarse precipitados los fosfatos que contiene.
COMPOSICIÓN QUÍMICA.- Puede variar mucho según el tipo de alimentación
y la cantidad de orina. El término medio habitual es el siguiente:
En cada litro de orina hay: Urea: 24 g.
Cloruro de sodio (sal común): 10 g.
Sulfatos: 3g,
Fosfatos: 2,3 g.
Creatinina: 0,9 g.
Sales de amonio: 0,7 g.
Ácido hipúrico: 0,6 g.
Ácido úrico: 0,5 g.
Otros compuestos: 4 g.
Los principales elementos anormales que puede hallar un examen químico de
orina son proteínas y glucosa.
La orina normal tiene un sedimento escaso compuesto por células epiteliales,
planas y descamadas de las vías urinarias, escasos glóbulos blancos,
filamentos de mucus y, a veces, cristales de uratos y oxalatos. Después de un
ejercicio violento, pueden aparecer también algunos glóbulos rojos. En las
orinas anormales pueden aparecer glóbulos de pus, glóbulos rojos y cilindros.
Estos últimos se forman en los túbulos renales, recibiendo el nombre de
cilindros hialinos, céreos, granulosos, epiteliales, etc., según su composición.
Otros elementos anormales que pueden hallarse son diversas sales
cristalizadas, gérmenes microbianos y parásitos.
FISIOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR: FASES DE
ALMACENAMIENTO Y VACIAMIENTO DE LA ORINA
La vejiga tiene la misión de almacenar la orina procedente del riñón y expulsar
su contenido voluntariamente en el lugar y momento adecuado. La orina se
almacena en la vejiga acomodándose ésta al contenido gracias al tono del
detrusor el cual se comporta como un órgano no muscular, manteniendo una
actitud pasiva de esfera viscoelástica. Durante esta fase, el músculo vesical
permanece inactivo y los esfínteres activados, proporcionando la continencia.
Cuando la vejiga alcanza su límite de repleción o "umbral de micción", se
contrae para vaciar su contenido gracias al músculo liso vesical al tiempo que
los esfínteres se relajan.
FASE DE ALMACENAMIENTO:
Al tiempo que la orina se acumula en la vejiga, ésta comienza a distenderse,
provocando bajos niveles de aferencias hacia la médula sacra a través del
nervio pélvico.
FASE DE VACIAMIENTO:
Una vez alcanzado el umbral de presión para la micción, se produce una
intensa actividad aferente procedente de la musculatura lisa de la vejiga. Dicha
información aferente es recogida principalmente por el nervio pélvico y se dirige
hacia los centros superiores. La información es recogida en el tronco del
encéfalo en su región medial, también llamada centro Pontino de la micción,
núcleo de Barrington o Región M. De aquí, parten proyecciones eferentes hacia
el Núcleo Simpático, inhibiéndolo y con ello la relajación del esfínter uretral
interno; hacia el núcleo Parasimpático, estimulándolo y con ello contracción
del músculo detrusor e inactivación del esfínter uretral interno, hacia el Núcleo
Somático o de Onuf, inhibiéndolo, y con ello inactivación del esfínter uretral
externo. El resultado final de estas eferencias procedentes de núcleos
superiores es la emisión voluntaria de orina.
PATOLOGIA
Una de las principales patologías asociadas al aparato urinario inferior es el
reflujo vesico ureteral, (RVU).
Es el paso de orina desde la vejiga al riñón.
Continúa siendo la anormalidad urológica mas frecuente en edad pediátrica.
Normalmente cuando el uretero o ureter llega a la vejiga un segmento del
mismo permanece dentro de la pared de la vejiga (ureter intramural ) lo que
permite que cuando se contrae la vejiga y aumenta la presión intravesical las
paredes del uretero se colapsen e impidan el regreso de orina hacia el riñon.
El niño puede presentar infección de vías urinarias (IVU) de repetición, de
hecho entre el 20 al 40% de los niños con IVU (sobre todo cuando se
acompañan de fiebre presentan RVU.
La manifestación clínica será falla en el crecimiento y desarrollo, pérdida del
apetito, fiebre de origen a determinar, vómitos, etc.
Se sabe que el 1% de los recién nacidos sanos tienen RVU.
Aproximadamente entre el 20 al 30% de los ultrasonidos prenatales con
hidronefrosis presentan RVU como causa de esa anomalía.
Los niños se infectan básicamente de dos maneras: En los recién nacidos
hasta los 2 meses se pueden infectar por bacterias que pasan de la sangre a
las vías urinarias. En niños mayores hay contaminación en forma ascendente
burlando las defensas de la vía urinaria, por cercanía con zonas contaminadas
como el ano y la vagina, en las niñas y en ocasiones por infecciones en el
prepucio en niños no circuncidados.
Cuando las bacterias infectan la vejiga se habla de cistitis (cisto: vejiga e itis:
inflamación) y si continua en forma ascendente hasta los uréteres y los infecta
se llama ureteritis (ureter: uréter e itis: inflamación) y por último si llega al riñón
se llama pielonefritis (pielo: pelvis renal y nefros: riñón e itis: inflamación). Por
la menor longitud de la uretra y la cercanía con gérmenes de la vagina , las
niñas tienen mayor probabilidad de infectarse.
Grados.
I. Solo hay reflujo sin llegar al riñón, no dilatación.
II. Reflujo al riñón sin dilatación.
III. Reflujo importante que causa dilatación leve.
IV. Reflujo grave que dilata el ureter.
V. Reflujo grave que dilata el ureter y la deforma
CLASIFICACION DEL REFLUJO
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
GRADO V
PROCEDIMIENTO DE PREPARACION AMBIENTAL Y
SICOLOGICA DEL PACIENTE Y ACOMPAÑANTE PARA
EL ESTUDIO RADIOGRAFICO.
EL Paciente
• Existe patología específica o con presentación peculiar en la edad
pediátrica.
• Son más sensibles a las radiaciones ionizantes.
• Con frecuencia no son colaboradores, se debe tener la suficiente
paciencia y firmeza.
• Conocer los métodos de inmovilización y las posibilidades de sedación.
• Los aspectos sicológicos son más importantes en el caso de los niños
que en los adultos.
• La empatía por parte del personal, el ambiente distendido, juguetes, etc.,
ayudan a distraer a los niños y a que se adapten al amenazante
ambiente hospitalario.
• Se debe recordar siempre que es difícil o imposible hacer entender a un
niño la necesidad de un acto médico.
• Es necesario evaluar y adaptar al paciente pediátrico, mediante la
aplicación de diversas técnicas, manejando las emociones a través del
abordaje psicológico, por medio de un conocimiento y entrenamiento de
la evolución sociológica y emocional del niño, para poder crear cambios
en su comportamiento, recordando que este tipo de paciente es un
receptor emocional al que siempre se le debe hablar,
independientemente de la edad, adecuando el lenguaje y el tono de voz
a su estado emocional.
Cada niño tiene pautas de conductas especificas si no es la adecuada,
lo indicado es contribuir a modelar el mismo, de allí la importancia de
que el profesional conozca adecuadamente los patrones de conducta
típicos en las diferentes edades, por ello, el especialista debe manejar
las técnicas de asistencia y conocer las diferentes pautas de conducta
de sus pacientes, teniendo en cuenta que estos pasan por diferentes
etapas en su crecimiento y desarrollo.
Ejemplo: Desensibilización, técnica utilizada para reducir los temores y
la tensión del paciente. Se hace de uso frecuente en medicina, iniciando
por los procedimientos más fáciles y menos amenazantes, dejando los
más difíciles para más adelante. Conjuntamente se utiliza también el
enfoque Decir-Mostrar-Hacer, que consiste en permitir que el niño
conozca los procedimientos que se les va a realizar.
Desde la llegada al área de radiología es necesario establecer una buena
relación con el niño (las primeras impresiones son vitales). Las siguientes
recomendaciones son útiles para el manejo del niño en cualquier sala.
Cuando sea posible explicarle al niño y al familiar con palabras adecuadas, que
va a hacer la maquina, (la luz, el ruido, etc.)
y que necesitamos del él (que no respire, que mantenga la respiración, que no
se mueva).
Ser sensible al estado emocional del niño (temor, cansancio, desconocimiento,
dolor, etc.) y sobre todo no ignorarlo.
En algunos de los casos no es suficiente con decirle “no tienes nada que
temer”, ser honesto con el niño “esto no duele a veces no es verdad.
Asegurarse de mantener la temperatura del niño, especialmente si es un
neonato, una hipotermia puede producirse en pocos minutos. En caso de
pacientes un poco mayores, existen lámparas de calor para mantener la
temperatura corporal. En la ecografía se debe utilizar gel precalentado.
La familia
Se debe comprender la angustia de los padres ante un hijo enfermo,
canalizarla y establecer una relación de colaboración mutua.
Explicar detalladamente todo el procedimiento a efectuarse antes, durante y
después del estudio, sin omitir ningún paso y lo que se espera de ellos.
Contestar a todas las interrogantes del padre o tutor.
Cistograma
Definición
Estudio radiográfico de la vejiga, por medio de la administración de un medio
de contraste.
Preparación previa del paciente
Deberá hacerse un urocultivo lo más cercano posible a la fecha del estudio,
para descartar infección en la orina.
Antes de pasar al paciente revisar historia para conocer la causa y
circunstancias que puedan condicionar el estudio.
Verificar identidad del paciente.
Enema de limpieza, si fuera preciso en mayores de 1 año, o presentarlo
únicamente con el ayuno del mismo día del estudio.
Tratamiento profiláctico previo a la exploración de antibiótico según
prescripción médica.
Indicaciones clínicas
Reflujo vesicoureteral
Malformación congénita
Infecciones urinarias continúas
Estenosis uretral
Divertículos uretrales
Ruptura vesical
Contraindicaciones
Alergia al medio de contraste.
Infecciones activas de las vías urinarias
Problemas con el sondaje de la vía uretral
PROCEDIMIENTOS TECNICOS RADIOLOGICOS
Preparación del medio de contraste y material a utilizar
1) ‐ Medio de contraste: 60 cc de compuesto triyodado al 76% en 140 cc de
solución isotónica de dextrosa al 5% o el que recomiende el médico
encargado.
2) ‐ Sonda para cateterismo uretral: la nasogástrica descartable estéril K30, es
apta para la mayoría de los pacientes. (K 33 o 31 para pacientes muy
pequeños, habitualmente menores de 6 meses).
3) ‐ Guantes de cirugía estériles.
4) ‐ Compresa fenestrada estéril.
5) ‐ Gasa estéril.
6) – Solución iodada (pervinox) para desinfección local o solución jabonosa
estéril.
7) ‐ Xilocaína en jalea.
Paciente no colaborador
Es de gran ayuda el establecer una buena comunicación, conquistar la
confianza y la colaboración del paciente.
Además de estas recomendaciones, se debe intentar que el paciente colabore
y, si no es así, inmovilizar será lo imprescindible.
Para esto se deberán llevar a cabo técnicas de inmovilización y/o sedación,
todas de acuerdo a las instrucciones del médico radiólogo.
Durante el estudio se conseguirá la inmovilidad del niño mediante la ayuda del
técnico a la cabecera de la mesa de radiología, mientras el radiólogo lo
mantiene por la parte baja.
Procedimiento por fases.
Fase de limpieza
Fase de cateterismo
Fase de llenado vesical
Fase miccional
Fase post-miccional
Fase de limpieza: Se realizan maniobras de asepsia y antisepsia del meato y
zonas vecinas, especial limpieza del glande y la vulva de acuerdo al sexo del
paciente.
Fase de cateterismo: De la vejiga, con sonda de silicona con balón del nº 6
para niños de corta edad (menores 3 años) y mayores con difícil sondaje. Los
niños mayores de 3 años y las niñas, con Foley del nº 8. Lubrificar la sonda,
para que el sondaje sea lo menos molesto posible.
Fase de llenado vesical: con medio de contraste: Se utiliza medio de contraste
hidrosoluble diluido al 1:3 con suero glucosado al 5 % o solución fisiológica, de
preferencia calentado previamente a 37 grados centígrados; se procede a la
introducción del contraste por gravedad, conectando el equipo de gotero a la
sonda y a una altura de 1 metro o bien se realiza el llenado con jeringa septo a
presión directa.
Primera radiografía: abdomen antero posterior para conocer la técnica a
utilizar.
Revelar antes del cateterismo para evaluar.
Preferir chasis 24x30 para niños pequeños. Dividirlo en 2 o 3 proyecciones. La
velocidad del estudio (especialmente la micción) puede impedir cambiar chasis
a tiempo si se usa una exposición por chasis.
Estará en riesgo el registro de la uretra, especialmente si la micción es seguida
de expulsión de la sonda con la fuerza del chorro miccional.
Cateterismo uretral (previa antisepsia perineal). Sonda purgada con el
contraste.
Longitud a introducir de las sondas K 30/31: nunca debe exceder el límite de la
primera marca de la sonda = 20 cm (riesgo de anudamiento intravesical).
Etapa de llenado: Menores de 1 año Mayores de 1 año
Abdomen A.P. 25 ml. 50 ml.
Abdomen A.P. 50 ml. 100 ml.
Abdomen A.P. 75 ml. 150 ml.
Abdomen A.P. 100 ml. 200 ml.
Y más si la vejiga no estuviera suficientemente llena. Un signo objetivo de
llenado completo es la desaparición del “aplanamiento superior” del techo
vesical.
Llenado vesical bajo control radioscópico.
Fase de llenado: En antero posterior, aquí investigamos la continencia de los
orificios uretrales a la llegada del contraste a la vejiga para detectar el “reflujo”
que sugiere que los orificios permanecen abiertos en reposo. Vemos a la vez el
peristaltismo “uretral de defensa”.
- Rotamos enseguida a posición oblicua en la justa incidencia de la
entrada del uréter en la vejiga, documentando esta proyección ampliando la
imagen:
- Angulo urétero vesical: menos de 45º patológico.
- Existencia de extravesiculación del trayecto intramural.
- Presencia de divertículo de Hutch.
- Otras anomalías de la pared vesical.
Signos de malformación primaria del orificio que indican una corrección
quirúrgica del reflujo.
Se pasa a estudiar la fase urétero renal del reflujo (ya sin ampliación de la
imagen porque aumenta la dosis de radiación).
Estudiando con secuencia rápida (3 a 6 imágenes por segundo) el peristaltismo
uretral. Especial importancia en la patología obstructiva uretral o dilataciones
hipotónicas (importantes en las infecciones).
Se hacen controles del llenado completo de la vejiga, que si no ha habido
reflujo hasta entonces, y el niño colabora, se le puede invitar a hacer una
maniobra de valsalva.
Posición oblicua para visualizar la zona de la unión ureterovesical.
Controlar la plenificación vesical de frente y en ambas oblicuas.
Ubicar al paciente en ambas oblicuas para realizar radiografías durante la
micción.
Fase miccional.- Registrando en secuencia rápida de 3 a 6 imágenes por
segundo:
- El tránsito uretral.
- La función uretral.
- El drenaje vesical.
Se puede documentar la relajación incompleta o espasmo del esfínter externo
en niños que colaboran, pidiéndoles que inicien e interrumpan la micción varias
veces.
Se anota en una ficha si el chorro fue débil, intermitente, fuerte, rápido,
voluminoso, iniciado y mantenido sin esfuerzo o a la inversa.
Fase post-miccional: Focalizamos con ampliación las imágenes de la mucosa
para ver signos de cistitis.
En niños pequeños la posición será en decúbito supino y oblicuaremos el
cuerpo doblando la pierna del mismo lado para que el pene quede en una
posición casi lateral.
En niñas la posición es lateral pura con las piernas dobladas.
Registro de micción con sonda.
Imagen durante la micción sin sonda.
Las condiciones que debe de cubrir un estudio adecuado deben de ser las que
proporciona el método radioscópico, que son:
a) Visión en la fase de llenado, detectar reflujo sorpresa y si lo hubiera,
valorar el peristaltismo ureteral.
b) Visión de la Vejiga completamente llena (para ver sus paredes).
c) Visión continúa durante el vaciado para demostrar reflujos vesicouretrales
intermitentes.
d) Inspección de la vejiga después de la micción.
Complicaciones:
- Infección del tracto urinario inferior.
- Estenosis uretral (por trauma al sondaje).
- Divertículo uretral (por crear falsa vía).
Con técnica adecuada: Asepsia rigurosa y experiencia en el sondaje se
eliminan un tanto por ciento elevado.
Investigación de campo
Encuestas
Entrevistas
Estadísticas
Gráficos
Análisis de los resultados
Conclusiones y recomendaciones
Glosario
Bibliografía
1. - “ENCICLOPEDIA MÉDICA MODERNA. III TOMO.”
Dr. Marcelo A. Hammerly.
Asociación Casa Editora Sudamericana.
2. - “GRAN ENCICLOPEDIA LAROUSSE. XIV TOMO.”
Editorial Planeta S.A.
3. - “ATLAS DE ANATOMÍA.”
Edición Cultural S.A.
4. - “LA MÁQUINA DEL CUERPO.”
Dr. Christian Barnard.
Ediciones Generales Anaya S.A.
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Tesis radiologia

  • 1. Manejo del paciente pediátrico en un Cistograma MANUEL HECTOR NEVAREZ ARIAS
  • 2. Índice 1. Dedicatoria 2. Agradecimiento 3. Planteamiento del problema 4. Hipótesis 5. Objetivo general 6. Objetivos específicos 7. Justificación 8. Introducción 9. Anatomía 10.Fisiología 11.Patología 12.Procedimientos técnicos radiológicos 13.Investigación de campo Encuestas Entrevistas Estadísticas Gráficos Análisis de los resultados 14.Conclusiones y recomendaciones 15.Glosario 16.Bibliografía 17.Anexos
  • 3. Dedicatoria A Dios. Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor. A mi esposa. Por haberme animado a continuar estudiando a pesar de mi edad, haberme apoyado a través de sus palabras de aliento y ser partícipe de las dificultades que tuve para llegar a feliz término mis estudios. A mi hija. Que siempre me apoyo con su entusiasmo y sus palabras. A mis maestros. Que siempre estuvieron ahí para despejar mis dudas. Todo esto ha sido posible gracias a ellos.
  • 4. Agradecimiento Dra. Gilda Ramírez. Le agradezco profundamente a la Dra. Gilda Ramírez, quien me dio primeramente la oportunidad de realizar mis practicas bajo su supervisión y donde aprendí muchísimo más de lo que hubiera esperado, por darme a entender que la práctica de esta carrera no solo consiste en realizar un trabajo mecánicamente, sino hacerlo con amor y dedicación, pensando primordialmente en el paciente y su salud.
  • 5. Planteamiento del problema. ¿La falta del conocimiento protocolario de preparación y trato del paciente pediátrico y/o sus familiares origina una falta de sensibilidad ética en el Técnico profesional en radiología al realizar el estudio de Cistograma?
  • 6. Hipótesis No existen protocolos de preparación y trato al paciente pediátrico en los aspectos sicológicos, sociológicos, éticos y legales incluidos en el perfil del sistema de enseñanza.
  • 7. Objetivo general Promover la capacitación del Técnico Profesional en Radiología en aspectos sicológicos, sociológicos, éticos y legales relacionados con el manejo del paciente pediátrico antes, durante y después de un estudio radiográfico.
  • 8. Objetivos específicos Crear protocolos de preparación sicológica al paciente pediátrico. Crear protocolos de preparación sicológica a los familiares del paciente pediátrico. Incluir dentro de las materias en el aula, Ética y responsabilidad del Técnico Profesional en Radiología y Radiología Especializada, pláticas referentes al tema.
  • 9. Justificación Al momento de ingresar a un paciente pediátrico al área del estudio en la sala de rayos X, se le proporciona poca o casi nula información de los procedimientos que se llevaran a cabo durante el mismo, teniendo como consecuencia el sufrimiento inevitable de observar a una madre o padre el que su hijo este padeciendo cierta clase de manejo por parte de o los trabajadores de la salud al estar siendo manipulado su cuerpo. Se da en muchos o casi la mayoría de los casos en que el padre o madre de familia, llegan a la sala de Rayos X únicamente con la orden del medico para realizar el estudio, sin saber en que consiste, como se desarrolla, los riesgos que esto implica tanto sicológicos como físicos y aun mas el aspecto legal al no estar los padres del paciente, enterados de lo que se va a realizar, dado que en muchas ocasiones al momento de estar realizando el estudio y estando los padres presentes, estos se molestan bastante inclusive al grado de agredir a los profesionales de la salud debido al desconocimiento del estudio mismo. De esta manera el Técnico Profesional en Radiología, estará capacitado para informar perfectamente al o los familiares del paciente pediátrico sobre el estudio que se realizara, desde la preparación, desarrollo y cuidados posteriores a este. Dicha información generara la creación de protocolos informativos a los familiares del paciente con relación a la preparación y trato al paciente en los diferentes procesos radiológicos.
  • 10. Introducción “Los niños no son adultos pequeños” La cistografía miccional también es llamada cistograma miccional, es una técnica radiográfica que consiste en poner de manifiesto la vejiga urinaria mediante la introducción de medio de contraste hasta tenerla a repleción y la posterior realización de radiografías seriadas para su valoración. El estudio está indicado y se realiza en pacientes pediátricos, en mujeres y en varones y debido a su condición altamente invasiva, es necesaria la capacitación del o los trabajadores de la salud involucrados. La investigación presente se establece mediante tres fases principales: 1.- investigación documental, realizada a través de una bibliografía radiológica básica. 2.- investigación de campo por medio de la aplicación de 50 encuestas dirigidas a familiares con pacientes pediátricos que hayan utilizado los servicios de cualquier proceso radiológico. 3.- Entrevistas a técnicos radiólogos en activo, para corroborar si existen o no, protocolos sobre esta hipótesis. 3.- la descripción de todo el procedimiento de un Cistograma en pacientes pediátricos.
  • 11. Anatomía del aparato urinario FUNCIÓN. El aparto urinario es el encargado de eliminar del organismo las sustancias nocivas que se forman en las células y de contribuir a mantener la reacción alcalina de la sangre. ESTRUCTURA. Está formado esencialmente por dos riñones que vuelcan cada uno su contenido en un receptáculo llamado vejiga, por medio de un tubo llamado uréter. La vejiga, a su vez evacua su contenido al exterior por medio de un conducto llamado uretra. Los riñones. Los riñones son dos órganos que tienen la forma de un frijol, colocados en el abdomen a ambos lados de la columna vertebral. Se hallan aproximadamente a la altura de la última vértebra dorsal y de las dos primeras lumbares. Las últimas dos costillas cubren su mitad superior. Tiene unos 10 a 12 centímetros de largo, unos 5 o 6 centímetros de ancho y unos 2,5 a 3,5 centímetros de espesor. Pesan unos 150 gramos cada uno. Su color es rojo castaño. Están separados de la piel del dorso por varios músculos, y de los órganos del abdomen por el peritoneo parietal. Hay una capa de grasa que los rodea y los fija, permitiendo, sin embargo, que se deslicen hacia abajo en cada inspiración. El riñón derecho es un poco más bajo que el izquierdo.
  • 12. Sobre su polo superior se hallan las cápsulas suprarrenales. Su borde interno es cóncavo y recibe el nombre de hilio, pues llegan y salen por ese lugar la arteria renal y la vena renal. Se halla también ahí la llamada pelvis renal, que tiene forma de embudo y en la cual desembocan los llamados cálices, que reciben cada uno la orina de una de las pirámides renales. Si se corta el riñón paralelamente a sus dos caras, se puede observar que su sustancia propia se halla formada por dos zonas de color distinto, a las que se ha llamado medular, o interna, y cortical, o externa. La sustancia medular, de color más rojizo, forma 9 a 10 masas triangulares, llamadas pirámides renales o de Malpighi. Su base está en contacto con la sustancia cortical y su vértice, que presenta 15 a 20 pequeños orificios, se halla en comunicación con un cáliz renal, que lleva la orina a la pelvis renal. La cortical, de color más amarillento, presenta en su parte más externa pequeños puntitos rojos que corresponden a los corpúsculos de Malpighi. La sustancia cortical cubre a la medular y rellena también los espacios que dejan entre sí las pirámides de Malpighi. Lo más importante del riñón es el llamado nefrón, cuyo funcionamiento, una vez comprendido, nos explica el trabajo del riñón. Hay aproximadamente un millón de nefrones en cada riñón. Cada nefrón se halla constituido por el llamado corpúsculo renal, o de Malpighi, y del llamado túbulo urinífero, que tiene diversas partes, estos desembocan en canales colectores, que llevan la orina a los cálices y a la pelvis renal. El corpúsculo renal o de Malpighi contiene un vaso capilar ramificado, que forma un ovillo que recibe el nombre de glomérulo. El glomérulo recibe la sangre de un pequeño vaso llamado aferente, que le trae sangre arterial procedente de la arteria renal. La sangre sale del glomérulo por otro pequeño vaso llamado eferente. La sangre proveniente del vaso eferente, en su mayor parte irriga a los túbulos renales y va a dar después a la vena renal, perdido ya su oxígeno, pero eliminadas también las sustancias nocivas. Rodeando el glomérulo se halla la llamada cápsula de Bowman, que tiene dos capas que dejan entre sí un espacio, espacio que comunica con el comienzo del túbulo renal. En realidad, la cápsula de Bowman es la extremidad ensanchada del túbulo renal que hunde o invagina el glomérulo.
  • 13. La cantidad de sangre que pasa por el riñón es de aproximadamente un litro por minuto, vale decir que más menos cada cinco minutos pasa toda la sangre por el riñón. Esa sangre proveniente de la arteria renal, tiene una presión del glomérulo de 75 mm de mercurio, la cual tiende a filtrar la sangre. Y aunque hay elementos que tratan de contrarrestar dicha filtración (presión osmótica de la sangre, presión del tejido renal y dentro del tubo renal), filtran los glomérulos más de 100 g de líquido por minuto. Ese líquido contiene todos los elementos solubles del plasma sanguíneo, salvo las proteínas. Eso daría una enorme cantidad de orina que si se eliminara así haría que el organismo perdiese junto con las sustancias que debe eliminar, otras que necesita. Para evitar esto, los túbulos renales reabsorben aproximadamente el 99% del agua que filtran los glomérulos y seleccionan las sustancias que esa agua contiene disueltas, reabsorbiendo por completo algunas como la glucosa, y dejando pasar parte de otras, como la sal. Otras no vuelven a pasar por la sangre, como la creatina. La reabsorción de parte de lo filtrado a través del glomérulo por los túbulos renales, es regulada por una secreción interna del lóbulo posterior de la hipófisis. Los uréteres. Los uréteres son dos conductos de unos 25 a 30 cm. de largo, bastante delgados, aunque de calibre irregular, que llevan la orina desde la pelvis renal a la vejiga, en cuya base desembocan formando los llamados meatos ureterales, cuya disposición en válvula permite a la orina pasar gota a gota del uréter a la vejiga, pero no viceversa. Su interior está revestido de un epitelio y su pared contiene músculo liso.
  • 14. La vejiga. La vejiga es un depósito membranoso situado en la parte anterior de la pelvis, inmediatamente por detrás del pubis. En ella podemos distinguir el cuerpo y el cuello vesical, pero funcionalmente nos interesa el músculo detrusor y la región del trígono. El cuello vesical o parte inferior de la vejiga, se continúa con la uretra y en continuidad con la próstata en el varón. La capa muscular de la vejiga corresponde al músculo detrusor y su acción fundamental es la de provocar la evacuación del contenido vesical. Cuando está vacía, sus paredes superior e inferior se ponen en contacto, tomando una forma ovoidea cuando está llena. Su capacidad es de unos 300 a 350 g, aunque puede variar de una persona a otra y en ciertas afecciones. Su interior está revestido de una mucosa con un epitelio poliestratificado pavimentoso, impermeable a la orina. Su pared contiene un músculo liso, que contrayéndose y con la ayuda de la contracción de los músculos abdominales, produce la evacuación de la vejiga a través de la uretra. A esto se llama micción. La parte de la vejiga que comunica con la uretra está provista de un músculo circular o esfínter, que impide normalmente la salida involuntaria de la orina. Además de estas fibras lisas hay otras estriadas que ayudan a retener voluntariamente la orina. A la izquierda (a) la disposición normal del uréter en la vejiga. A la derecha la porción intravesical del uréter es menor por lo que se explica se produce el reflujo. Dicho reflujo es una condición que permite que la orina regrese a los uréteres y los riñones causando infecciones repetitivas del tracto urinario. El reflujo de orina expone a los uréteres y los riñones a infección por bacterias y a presión alta, la cual es generada por la vejiga durante la micción.
  • 15. La uretra. La uretra es el conducto que permite la salida al exterior de la orina contenida en la vejiga. Difiere considerablemente en ambos sexos. En la mujer es un simple canal de 3 a 4 cm. de largo, algo más estrecho en ambas extremidades que en el resto de su trayecto. Es casi vertical y se halla por delante de la vagina, abriéndose en la vulva por delante del orificio vaginal. En el hombre la uretra mide de 18 a 20 cm. de longitud, y es de calibre irregular, presentando partes ensanchadas y otras estrechadas. Además no es recta sino que presenta ciertos ángulos. Tiene muchos segmentos: uretra prostática (parte que pasa por la próstata), uretra membranosa y uretra esponjosa, es decir, la rodeada por el cuerpo esponjoso, la que a su vez puede subdividirse en varios segmentos. Desde el punto de vista de sus enfermedades la uretra puede dividirse en dos segmentos: la uretra anterior y la uretra posterior, separados por un esfínter de músculo estriado, situado a unos 3,5 cm. de la vejiga. Las hemorragias o secreciones que se producen en la primera, salen al exterior y las que se producen en la segunda, pueden volcarse en la vejiga. La inflamación de cada uno de estos sectores produce también síntomas distintos. En la uretra desembocan diversas glándulas en las que pueden acantonarse una infección de la uretra. FORMACIÓN DE LA ORINA. La orina es una solución de urea, sales y otras sustancias de desecho, solubles en agua, producida en el riñón a partir de la sangre que transporta la arteria renal. La sangre pasa por cada uno de los glomérulos, quedando retenidos en el mismo las sustancias de mayor volumen, mientras las sustancias proteicas como el agua, las sales, la urea y otras pasan desde las paredes de los capilares a la cápsula de Bowman. Por lo tanto, el glomérulo realiza la función de filtrar, mientras que la cápsula y los túbulos recogerán la orina formada y la transportan a las vías urinarias para su posterior eliminación.
  • 16. FILTRACIÓN DE LA ORINA. La filtración es un proceso que permite el paso de líquido desde el glomérulo hacia la cápsula de Bowman por la diferencia de presión sanguínea que hay entre ambas zonas. El líquido que ingresa al glomérulo tiene una composición química similar al plasma, solo que no tiene proteínas, o éstas se encuentran en porcentajes más bajos. A través del índice de filtrado glomerular, es posible inferir que cada 24 horas se filtran, en ambos riñones, 180 litros aproximadamente. Los factores que influyen en la filtración glomerular son: flujo sanguíneo y efecto de las arteriolas aferente y eferente. ELIMINACIÓN DE LA ORINA. Una vez formada la orina en los glomérulos, discurre por los túbulos hasta llegar a la pelvis renal, desde donde pasa al uréter y llega a la vejiga, lugar donde es almacenada. Cuando el volumen supera los 250-500 cm3, sentimos la necesidad de orinar, debido a las contracciones y relajaciones del esfínter, que despierta el reflejo de la micción. La necesidad de orinar puede reprimirse voluntariamente durante cierto tiempo. La frecuencia de las micciones varía de un individuo a otro debido a que en ella intervienen factores personales como son el hábito, el estado síquico de alegría o tensión, y el consumo en mayor o menor medida de bebidas alcohólicas. La cantidad de orina emitida en 24 horas en el hombre es de aproximadamente 1500 cm3. El aumento por encima de esta cifra se denomina poliuria y la disminución oliuria.
  • 17. LA ORINA. El trabajo limpiador de los riñones es la orina. Se ha podido decir con razón que “la orina es una solución salada de urea”, por ser la urea y la sal las sustancias que en mayor cantidad están disueltas en ella. CANTIDAD.- La orina se produce habitualmente en una cantidad que oscila entre 1250 y 1500 gramos diarios. Este volumen puede variar, aumentando cuando se ingieren muchos líquidos, si hace frío, por emociones, entre otras. Puede disminuir cuando se beben pocos líquidos o cuando se pierde mucho líquido por otras vías: transpiración abundante, diarrea, vómitos, etc. Ciertas enfermedades pueden aumentar la cantidad de orina: diabetes sacarina, diabetes insípida, incapacidad del riñón para producir una orina concentrada, etc. Puede disminuir la orina en los momentos en que se retienen líquidos en el organismo en la nefrosis, las glomerulonefritis agudas, ciertas nefritis crónicas y también las enfermedades infecciosas cuando no se da al paciente suficiente cantidad de líquidos. COLOR.- Habitualmente la orina tiene un color amarillo ámbar. Cuando su cantidad es abundante tiende a ser de color más claro. En cambio, se hace más oscura cuando es escasa, por hallarse en mayor concentración las sustancias eliminadas. Además del cambio que pueden provocar en el color de la orina numerosos medicamentos, se puede señalar el tinte castaño, a veces muy oscuro que le dan los pigmentos de la bilis cuando hay ictericia. La sangre le da un color rojo oscuro. OLOR.- La orina recién eliminada tiene un olor particular no fétido. Cuando pasa cierto tiempo, toma un olor fuerte, que más tarde se hace amoniacal. Las personas que han ingerido espárragos tienen orina fétida. Los que tienen mucha acetona (por acidosis) pueden tener orina con el olor propio de dicha sustancia. Cuando la orina es fétida o amoniacal en el momento de su emisión, es probable que haya una antigua infección urinaria. DENSIDAD.- Normalmente la densidad de la orina varía entre 1015 y 1025. Generalmente la función renal es bastante buena cuando es capaz de segregar una orina concentrada. Por supuesto, casi siempre las orinas de poca densidad son abundantes, y las de elevada densidad, escasas. Una excepción notable es la diabetes sacarina, en la que hay poliuria (orina abundante), con densidad elevada. REACCIÓN DE LA ORINA.- La reacción habitual de la orina humana es ácida. Si por alimentación excesivamente rica en residuos alcalinos, o por tomar medicamentos alcalinos, la orina se hace alcalina o neutra, ésta se pone turbia por hallarse precipitados los fosfatos que contiene.
  • 18. COMPOSICIÓN QUÍMICA.- Puede variar mucho según el tipo de alimentación y la cantidad de orina. El término medio habitual es el siguiente: En cada litro de orina hay: Urea: 24 g. Cloruro de sodio (sal común): 10 g. Sulfatos: 3g, Fosfatos: 2,3 g. Creatinina: 0,9 g. Sales de amonio: 0,7 g. Ácido hipúrico: 0,6 g. Ácido úrico: 0,5 g. Otros compuestos: 4 g. Los principales elementos anormales que puede hallar un examen químico de orina son proteínas y glucosa. La orina normal tiene un sedimento escaso compuesto por células epiteliales, planas y descamadas de las vías urinarias, escasos glóbulos blancos, filamentos de mucus y, a veces, cristales de uratos y oxalatos. Después de un ejercicio violento, pueden aparecer también algunos glóbulos rojos. En las orinas anormales pueden aparecer glóbulos de pus, glóbulos rojos y cilindros. Estos últimos se forman en los túbulos renales, recibiendo el nombre de cilindros hialinos, céreos, granulosos, epiteliales, etc., según su composición. Otros elementos anormales que pueden hallarse son diversas sales cristalizadas, gérmenes microbianos y parásitos.
  • 19. FISIOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR: FASES DE ALMACENAMIENTO Y VACIAMIENTO DE LA ORINA La vejiga tiene la misión de almacenar la orina procedente del riñón y expulsar su contenido voluntariamente en el lugar y momento adecuado. La orina se almacena en la vejiga acomodándose ésta al contenido gracias al tono del detrusor el cual se comporta como un órgano no muscular, manteniendo una actitud pasiva de esfera viscoelástica. Durante esta fase, el músculo vesical permanece inactivo y los esfínteres activados, proporcionando la continencia. Cuando la vejiga alcanza su límite de repleción o "umbral de micción", se contrae para vaciar su contenido gracias al músculo liso vesical al tiempo que los esfínteres se relajan. FASE DE ALMACENAMIENTO: Al tiempo que la orina se acumula en la vejiga, ésta comienza a distenderse, provocando bajos niveles de aferencias hacia la médula sacra a través del nervio pélvico. FASE DE VACIAMIENTO: Una vez alcanzado el umbral de presión para la micción, se produce una intensa actividad aferente procedente de la musculatura lisa de la vejiga. Dicha información aferente es recogida principalmente por el nervio pélvico y se dirige hacia los centros superiores. La información es recogida en el tronco del encéfalo en su región medial, también llamada centro Pontino de la micción, núcleo de Barrington o Región M. De aquí, parten proyecciones eferentes hacia el Núcleo Simpático, inhibiéndolo y con ello la relajación del esfínter uretral interno; hacia el núcleo Parasimpático, estimulándolo y con ello contracción del músculo detrusor e inactivación del esfínter uretral interno, hacia el Núcleo Somático o de Onuf, inhibiéndolo, y con ello inactivación del esfínter uretral externo. El resultado final de estas eferencias procedentes de núcleos superiores es la emisión voluntaria de orina.
  • 20. PATOLOGIA Una de las principales patologías asociadas al aparato urinario inferior es el reflujo vesico ureteral, (RVU). Es el paso de orina desde la vejiga al riñón. Continúa siendo la anormalidad urológica mas frecuente en edad pediátrica. Normalmente cuando el uretero o ureter llega a la vejiga un segmento del mismo permanece dentro de la pared de la vejiga (ureter intramural ) lo que permite que cuando se contrae la vejiga y aumenta la presión intravesical las paredes del uretero se colapsen e impidan el regreso de orina hacia el riñon. El niño puede presentar infección de vías urinarias (IVU) de repetición, de hecho entre el 20 al 40% de los niños con IVU (sobre todo cuando se acompañan de fiebre presentan RVU. La manifestación clínica será falla en el crecimiento y desarrollo, pérdida del apetito, fiebre de origen a determinar, vómitos, etc. Se sabe que el 1% de los recién nacidos sanos tienen RVU. Aproximadamente entre el 20 al 30% de los ultrasonidos prenatales con hidronefrosis presentan RVU como causa de esa anomalía. Los niños se infectan básicamente de dos maneras: En los recién nacidos hasta los 2 meses se pueden infectar por bacterias que pasan de la sangre a las vías urinarias. En niños mayores hay contaminación en forma ascendente burlando las defensas de la vía urinaria, por cercanía con zonas contaminadas como el ano y la vagina, en las niñas y en ocasiones por infecciones en el prepucio en niños no circuncidados. Cuando las bacterias infectan la vejiga se habla de cistitis (cisto: vejiga e itis: inflamación) y si continua en forma ascendente hasta los uréteres y los infecta se llama ureteritis (ureter: uréter e itis: inflamación) y por último si llega al riñón se llama pielonefritis (pielo: pelvis renal y nefros: riñón e itis: inflamación). Por la menor longitud de la uretra y la cercanía con gérmenes de la vagina , las niñas tienen mayor probabilidad de infectarse.
  • 21. Grados. I. Solo hay reflujo sin llegar al riñón, no dilatación. II. Reflujo al riñón sin dilatación. III. Reflujo importante que causa dilatación leve. IV. Reflujo grave que dilata el ureter. V. Reflujo grave que dilata el ureter y la deforma CLASIFICACION DEL REFLUJO GRADO I GRADO II
  • 23. PROCEDIMIENTO DE PREPARACION AMBIENTAL Y SICOLOGICA DEL PACIENTE Y ACOMPAÑANTE PARA EL ESTUDIO RADIOGRAFICO. EL Paciente • Existe patología específica o con presentación peculiar en la edad pediátrica. • Son más sensibles a las radiaciones ionizantes. • Con frecuencia no son colaboradores, se debe tener la suficiente paciencia y firmeza. • Conocer los métodos de inmovilización y las posibilidades de sedación. • Los aspectos sicológicos son más importantes en el caso de los niños que en los adultos. • La empatía por parte del personal, el ambiente distendido, juguetes, etc., ayudan a distraer a los niños y a que se adapten al amenazante ambiente hospitalario. • Se debe recordar siempre que es difícil o imposible hacer entender a un niño la necesidad de un acto médico. • Es necesario evaluar y adaptar al paciente pediátrico, mediante la aplicación de diversas técnicas, manejando las emociones a través del abordaje psicológico, por medio de un conocimiento y entrenamiento de la evolución sociológica y emocional del niño, para poder crear cambios en su comportamiento, recordando que este tipo de paciente es un receptor emocional al que siempre se le debe hablar, independientemente de la edad, adecuando el lenguaje y el tono de voz a su estado emocional. Cada niño tiene pautas de conductas especificas si no es la adecuada, lo indicado es contribuir a modelar el mismo, de allí la importancia de que el profesional conozca adecuadamente los patrones de conducta típicos en las diferentes edades, por ello, el especialista debe manejar las técnicas de asistencia y conocer las diferentes pautas de conducta de sus pacientes, teniendo en cuenta que estos pasan por diferentes etapas en su crecimiento y desarrollo. Ejemplo: Desensibilización, técnica utilizada para reducir los temores y la tensión del paciente. Se hace de uso frecuente en medicina, iniciando por los procedimientos más fáciles y menos amenazantes, dejando los más difíciles para más adelante. Conjuntamente se utiliza también el enfoque Decir-Mostrar-Hacer, que consiste en permitir que el niño conozca los procedimientos que se les va a realizar.
  • 24. Desde la llegada al área de radiología es necesario establecer una buena relación con el niño (las primeras impresiones son vitales). Las siguientes recomendaciones son útiles para el manejo del niño en cualquier sala. Cuando sea posible explicarle al niño y al familiar con palabras adecuadas, que va a hacer la maquina, (la luz, el ruido, etc.) y que necesitamos del él (que no respire, que mantenga la respiración, que no se mueva). Ser sensible al estado emocional del niño (temor, cansancio, desconocimiento, dolor, etc.) y sobre todo no ignorarlo.
  • 25. En algunos de los casos no es suficiente con decirle “no tienes nada que temer”, ser honesto con el niño “esto no duele a veces no es verdad. Asegurarse de mantener la temperatura del niño, especialmente si es un neonato, una hipotermia puede producirse en pocos minutos. En caso de pacientes un poco mayores, existen lámparas de calor para mantener la temperatura corporal. En la ecografía se debe utilizar gel precalentado. La familia Se debe comprender la angustia de los padres ante un hijo enfermo, canalizarla y establecer una relación de colaboración mutua. Explicar detalladamente todo el procedimiento a efectuarse antes, durante y después del estudio, sin omitir ningún paso y lo que se espera de ellos. Contestar a todas las interrogantes del padre o tutor.
  • 26.
  • 27. Cistograma Definición Estudio radiográfico de la vejiga, por medio de la administración de un medio de contraste. Preparación previa del paciente Deberá hacerse un urocultivo lo más cercano posible a la fecha del estudio, para descartar infección en la orina. Antes de pasar al paciente revisar historia para conocer la causa y circunstancias que puedan condicionar el estudio. Verificar identidad del paciente. Enema de limpieza, si fuera preciso en mayores de 1 año, o presentarlo únicamente con el ayuno del mismo día del estudio. Tratamiento profiláctico previo a la exploración de antibiótico según prescripción médica.
  • 28. Indicaciones clínicas Reflujo vesicoureteral Malformación congénita Infecciones urinarias continúas Estenosis uretral Divertículos uretrales Ruptura vesical Contraindicaciones Alergia al medio de contraste. Infecciones activas de las vías urinarias Problemas con el sondaje de la vía uretral
  • 29. PROCEDIMIENTOS TECNICOS RADIOLOGICOS Preparación del medio de contraste y material a utilizar 1) ‐ Medio de contraste: 60 cc de compuesto triyodado al 76% en 140 cc de solución isotónica de dextrosa al 5% o el que recomiende el médico encargado. 2) ‐ Sonda para cateterismo uretral: la nasogástrica descartable estéril K30, es apta para la mayoría de los pacientes. (K 33 o 31 para pacientes muy pequeños, habitualmente menores de 6 meses). 3) ‐ Guantes de cirugía estériles. 4) ‐ Compresa fenestrada estéril. 5) ‐ Gasa estéril. 6) – Solución iodada (pervinox) para desinfección local o solución jabonosa estéril. 7) ‐ Xilocaína en jalea.
  • 30. Paciente no colaborador Es de gran ayuda el establecer una buena comunicación, conquistar la confianza y la colaboración del paciente. Además de estas recomendaciones, se debe intentar que el paciente colabore y, si no es así, inmovilizar será lo imprescindible. Para esto se deberán llevar a cabo técnicas de inmovilización y/o sedación, todas de acuerdo a las instrucciones del médico radiólogo. Durante el estudio se conseguirá la inmovilidad del niño mediante la ayuda del técnico a la cabecera de la mesa de radiología, mientras el radiólogo lo mantiene por la parte baja.
  • 31. Procedimiento por fases. Fase de limpieza Fase de cateterismo Fase de llenado vesical Fase miccional Fase post-miccional Fase de limpieza: Se realizan maniobras de asepsia y antisepsia del meato y zonas vecinas, especial limpieza del glande y la vulva de acuerdo al sexo del paciente. Fase de cateterismo: De la vejiga, con sonda de silicona con balón del nº 6 para niños de corta edad (menores 3 años) y mayores con difícil sondaje. Los niños mayores de 3 años y las niñas, con Foley del nº 8. Lubrificar la sonda, para que el sondaje sea lo menos molesto posible. Fase de llenado vesical: con medio de contraste: Se utiliza medio de contraste hidrosoluble diluido al 1:3 con suero glucosado al 5 % o solución fisiológica, de preferencia calentado previamente a 37 grados centígrados; se procede a la introducción del contraste por gravedad, conectando el equipo de gotero a la sonda y a una altura de 1 metro o bien se realiza el llenado con jeringa septo a presión directa.
  • 32. Primera radiografía: abdomen antero posterior para conocer la técnica a utilizar. Revelar antes del cateterismo para evaluar. Preferir chasis 24x30 para niños pequeños. Dividirlo en 2 o 3 proyecciones. La velocidad del estudio (especialmente la micción) puede impedir cambiar chasis a tiempo si se usa una exposición por chasis. Estará en riesgo el registro de la uretra, especialmente si la micción es seguida de expulsión de la sonda con la fuerza del chorro miccional. Cateterismo uretral (previa antisepsia perineal). Sonda purgada con el contraste.
  • 33. Longitud a introducir de las sondas K 30/31: nunca debe exceder el límite de la primera marca de la sonda = 20 cm (riesgo de anudamiento intravesical). Etapa de llenado: Menores de 1 año Mayores de 1 año Abdomen A.P. 25 ml. 50 ml. Abdomen A.P. 50 ml. 100 ml. Abdomen A.P. 75 ml. 150 ml. Abdomen A.P. 100 ml. 200 ml. Y más si la vejiga no estuviera suficientemente llena. Un signo objetivo de llenado completo es la desaparición del “aplanamiento superior” del techo vesical. Llenado vesical bajo control radioscópico.
  • 34. Fase de llenado: En antero posterior, aquí investigamos la continencia de los orificios uretrales a la llegada del contraste a la vejiga para detectar el “reflujo” que sugiere que los orificios permanecen abiertos en reposo. Vemos a la vez el peristaltismo “uretral de defensa”. - Rotamos enseguida a posición oblicua en la justa incidencia de la entrada del uréter en la vejiga, documentando esta proyección ampliando la imagen: - Angulo urétero vesical: menos de 45º patológico. - Existencia de extravesiculación del trayecto intramural. - Presencia de divertículo de Hutch. - Otras anomalías de la pared vesical. Signos de malformación primaria del orificio que indican una corrección quirúrgica del reflujo. Se pasa a estudiar la fase urétero renal del reflujo (ya sin ampliación de la imagen porque aumenta la dosis de radiación). Estudiando con secuencia rápida (3 a 6 imágenes por segundo) el peristaltismo uretral. Especial importancia en la patología obstructiva uretral o dilataciones hipotónicas (importantes en las infecciones). Se hacen controles del llenado completo de la vejiga, que si no ha habido reflujo hasta entonces, y el niño colabora, se le puede invitar a hacer una maniobra de valsalva. Posición oblicua para visualizar la zona de la unión ureterovesical.
  • 35. Controlar la plenificación vesical de frente y en ambas oblicuas. Ubicar al paciente en ambas oblicuas para realizar radiografías durante la micción. Fase miccional.- Registrando en secuencia rápida de 3 a 6 imágenes por segundo: - El tránsito uretral. - La función uretral. - El drenaje vesical. Se puede documentar la relajación incompleta o espasmo del esfínter externo en niños que colaboran, pidiéndoles que inicien e interrumpan la micción varias veces. Se anota en una ficha si el chorro fue débil, intermitente, fuerte, rápido, voluminoso, iniciado y mantenido sin esfuerzo o a la inversa.
  • 36. Fase post-miccional: Focalizamos con ampliación las imágenes de la mucosa para ver signos de cistitis. En niños pequeños la posición será en decúbito supino y oblicuaremos el cuerpo doblando la pierna del mismo lado para que el pene quede en una posición casi lateral. En niñas la posición es lateral pura con las piernas dobladas. Registro de micción con sonda. Imagen durante la micción sin sonda.
  • 37. Las condiciones que debe de cubrir un estudio adecuado deben de ser las que proporciona el método radioscópico, que son: a) Visión en la fase de llenado, detectar reflujo sorpresa y si lo hubiera, valorar el peristaltismo ureteral. b) Visión de la Vejiga completamente llena (para ver sus paredes). c) Visión continúa durante el vaciado para demostrar reflujos vesicouretrales intermitentes. d) Inspección de la vejiga después de la micción. Complicaciones: - Infección del tracto urinario inferior. - Estenosis uretral (por trauma al sondaje). - Divertículo uretral (por crear falsa vía). Con técnica adecuada: Asepsia rigurosa y experiencia en el sondaje se eliminan un tanto por ciento elevado.
  • 38. Investigación de campo Encuestas Entrevistas Estadísticas Gráficos Análisis de los resultados Conclusiones y recomendaciones Glosario Bibliografía 1. - “ENCICLOPEDIA MÉDICA MODERNA. III TOMO.” Dr. Marcelo A. Hammerly. Asociación Casa Editora Sudamericana. 2. - “GRAN ENCICLOPEDIA LAROUSSE. XIV TOMO.” Editorial Planeta S.A. 3. - “ATLAS DE ANATOMÍA.” Edición Cultural S.A. 4. - “LA MÁQUINA DEL CUERPO.” Dr. Christian Barnard. Ediciones Generales Anaya S.A.