Control inicial de hemorragia masiva en trauma

R1 ANESTESIOLOGIA
MAYRA INÉS MEZA MOLINA

I. REANIMACION INICIAL Y
PREVENCION DE LA
HEMORRAGIA
USO DE TORNIQUETE
VENTILACION

Recomendación 1
• Pacientes con lesiones graves, trasportarlos
directamente a un centro de trauma apropiado
(Grado 1B)
• El tiempo trascurrido entre la lesión y el control de
la hemorragia sea minimizado (Grado 1A).

Recomendación 2
• Compresión local para limitar el sangrado potencialmente
mortal. (Grado 1A)
• Uso de torniquetes adjuntos para detener el sangrado por
lesiones expuestas en las extremidades, en el entorno
prequirúrgico. (Grado 1B)
• Limitar el sangrado potencialmente mortal en presencia de
una sospecha de fractura pélvica en el entorno
prequirúrgico. (Grado 1B)

Recomendación 3
• Evitar la hipoxemia. (1A Grade)
• Normoventilación de los pacientes de trauma.
(Grado 1B)
• Sugerimos hiperventilación en presencia de signos
de herniación cerebral inminente. (Grado 2C)

II. DIAGNOSTICO Y
CONTROL DE LA
HEMORRAGIA
EVALUACION INICIAL
HEMOGLOBINA
LACTATO Y DEF DE BASE
MONITORIZACION DE LA
COAGULACIÓN

Recomendación 4
• Evaluar clínicamente el grado de hemorragia
traumática utilizando una combinación de la
fisiología del paciente, patrón de lesión anatómica,
mecanismo de la lesión y la respuesta del paciente
a la reanimación inicial. (Grado 1C)
• Sugerimos el uso del índice de shock para evaluar
el grado de choque hipovolémico (Grado 2C)

Probabilidad de hemorragia masiva según
puntuación TASH (trauma associated severe
hemorraghe-score)

Recomendación 5
• Pacientes con shock hemorrágico y una fuente
identificada de sangrado, se sometan a un
procedimiento de control de sangrado inmediato
(Grado 1B)

Recomendación 6
• Pacientes con shock hemorrágico y una fuente no
identificada de la hemorragia se sometan a
investigación adicional. (Grado 1B)
Recomendación 7
• Uso de FAST para detección de liquido libre en
pacientes con trauma de tórax. (Grado 1C)
• Uso temprano de TAC contrastada de cuerpo entero
en lesiones con riesgo de sangrado (Grado 1B)

Recomendación 8
• La Hb mínima inicial se considera un indicador de
hemorragia severa asociada a coagulopatía.
(Grado 1B)
• Uso de mediciones de Hb repetidas como un
marcador de laboratorio para el sangrado, un valor
inicial de Hb en el rango normal puede enmascarar
el sangrado. (Grado 1B)

Recomendación 9
• Recomendamos lactato sérico y / o mediciones
déficit de base como pruebas sensibles para
estimar y controlar la extensión de la hemorragia y
shock. (Grado 1B)
Fiabilidad de lactato menor cuando el trauma se
asocia a consumo de alcohol.

Recomendación 10
• Práctica de rutina, seguimiento temprano y
repetido de la coagulación:
• determinación de laboratorio tradicional TPa,
recuento de plaquetas y fibrinógeno e INR
• Método viscoelástico. (Grado 1C)

Recomendación 11
• Uso de coagulometros portátiles para
monitorización de la función plaquetaria junto con
las pruebas estándar de laboratorio en pacientes
con sospecha de disfunción plaquetaria.

III. Oxigenación
tisular, volumen,
fluidos y temperatura.

Recomendación 12
• Objetivo de presión sanguínea sistólica de 80 - 90
mmHg hasta que la hemorragia mayor se ha
detenido en la fase inicial después de un
traumatismo sin lesión cerebral.(Grado 1C)
• En los pacientes con TCE grave (GCS ≤8), se
recomienda mantener una presión arterial media
≥80 mmHg (Grado 1C)

Recomendación 13
• Estrategia de reemplazo de volumen restringido para
lograr la presión arterial objetivo hasta que el
sangrado puede ser controlado. (Grado 1B)
Recomendación 14
• En presencia de hipotensión que amenaza la vida, se
recomienda la administración de vasopresores,
además de fluidos para mantener la presión arterial
objetivo. (Grado 1C)

Recomendación 15
• Terapia de fluidos utilizando soluciones cristaloides
isotónicas iniciales en el paciente hipotenso. (Grado 1A)
• Uso de soluciones electrolíticas balanceadas y evitar el
uso de solución de NaCl al 0,9%. (Grado 1B)
•Soluciones hipotónicas como el Ringer lactato debe
evitarse en pacientes con traumatismo
craneoencefálico grave. (Grado 1B)
•Uso de coloides restringido debido a los efectos
adversos sobre la hemostasia.(Grado 1C)

Recomendación 16
• Objetivo de Hb de 7 a 9 g / dl. (Grado 1C)
Los eritrocitos contribuyen a la hemostasia al
influir en la capacidad de respuesta
bioquímica y funcional de las plaquetas, y
como apoyo a la generación de trombina.
Una reducción aguda del Hct se traduce en
un aumento en el tiempo de sangrado.

Recomendación 17
• Aplicación temprana de medidas para reducir la
pérdida de calor y calentar el paciente hipotérmico
con el fin de lograr y mantener la normotermia.
(Grado 1C)
Control estricto de temperatura entre 35.5 a 37°C

IV. Control rápido
de la hemorragia
CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
FRACTURAS DE PELVIS
MEDIDAS HEMOSTÁTICAS LOCALES

Recomendación 18
• Cirugía de control de daños en el paciente que
presenta lesiones graves con shock hemorrágico
profundo, signos de sangrado en curso y
coagulopatía.(Grado 1B)
Lesiones penetrantes
Lesión abdominal mayor
Fracturas de pelvis inestable

Desde 1983, Stone, et. al. Describen técnicas de laparotomía para
cirugía de control de daño. Empaquetamiento y la reparación quirúrgica
definitiva diferida.

Otros factores que deben desencadenar un enfoque de control de
daños son:
Coagulopatía grave
Hipotermia: <34°C
Acidosis: pH <7.2
Lesión vascular importante inaccesible
La necesidad de procedimientos que requieren mucho tiempo
Lesión grave concomitante fuera del abdomen.(Grado 1C)
• Tratamiento quirúrgico primario definitivo en el paciente
hemodinámicamente estable y en ausencia de cualquiera de los
factores anteriores. (Grado 1C)

La cirugía de control de daños del abdomen consta de:
1) Laparotomía de resucitación para control de hemorragia
con restitución del flujo de sangre y control de la
contaminación
2) Tratamiento en cuidados intensivos: recalentamiento,
corrección de desequilibrio acido-base y coagulopatías,
optimización de la ventilación y del estado
hemodinámico.
3) Reparación quirúrgica definitiva.

“Ortopedia de control de daños”
Estabilizar fractura con fijadores externos con el objetivo de reducir el
trauma asociado al procedimiento
Cirugía de osteosíntesis definitiva puede realizarse después de 4 a 14
días.

Recomendación 19
• Pacientes con trastornos del anillo pélvico en
estado de shock hemorrágico se sometan a
cierre del anillo pélvico inmediato y
estabilización. (Grado 1B)

Recomendación 20
• Pacientes con inestabilidad hemodinámica en
curso a pesar de una adecuada estabilización
del anillo pélvico reciban control quirúrgico
precoz del sangrado y/o empaquetamiento
pre-peritoneal y/o embolización angiográfica.
(Grado 1B)

• Uso de balón de oclusión aortica solo en circunstancias
extremas en pacientes con fractura de pelvis para ganar
tiempo en lo que se establece un control adecuado de la
hemorragia (Grado 2C).

Recomendación 21
• Uso de agentes hemostáticos tópicos en
combinación con otras medidas quirúrgicas o
empaquetamiento en lesiones de parénquima con
sangrado arterial o venoso. (Grado 1B)

 Agentes a base de colágeno: desencadenan agregación plaquetaria =
formación de coágulos.

 Productos a base de gelatina, solos o en combinación con una
sustancia procoagulante (trombina), reduce el flujo sanguíneo

Agentes hemostáticos basados en celulosa absorbible

Fibrina sintética y adhesivos, efectivo en sangrados de origen vascular,
hueso, piel y cirugía visceral.

 Hemostáticos basados en polisacáridos:
N-acetilglucosamina (glicosaminoglicanos purificados a partir de
microalgas y diatomeas)
Polisacáridos microporosos (almidón de patata)

V. El manejo inicial
de la hemorragia y
coagulopatía
REANIMACIÓN INICIAL DE LA COAGULACIÓN
AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS

Recomendación 22
• Ácido tranexámico debe ser administrado dentro de
las 3 horas de la lesión, a una dosis de carga de 1 g en
infusión durante 10 min, seguido de una infusión IV
de 1 g cada 8 hrs. (Grado 1A)
• Considerar la administración de la primera dosis de
ATX camino al hospital. (Grado 1C)
• Administración de ATX sin esperar los resultados de
la tromboelastografia (grado 1B)

Acido tranexámico (TXA): es un análogo sintético de la lisina,
inhibidor competitivo del plasminógeno.
Se distribuye por todos los tejidos y la vida media en el plasma
es de 120 min.

CRASH-2 (2010)
• Mostro que la tasa de tromboembolismo venoso no se vio
alterada. Mientras que las trombosis arteriales
postraumaticas (IAM) fueron mas bajas con el uso del TXA
• El tratamiento temprano (<1 hra de la lesión) redujo
significativamente el riego de muerte por hemorragia en un
2.5%. Administrado entre 1 y 3 horas redujo el riesgo 1.3%
• El tratamiento administrado después de las 3 horas
aumento el riesgo de muerte debido a hemorragia por un
1.3%

ÁCIDO -AMINOCAPROICO
Análogo sintético de la lisina, 10 veces mas débil que el TXA.
Se administra una dosis de carga de 150 mg/kg seguido de
una infusión continua de 15 mg/kg/h.
Vida media de 60 a 75 min.

Recomendación 23
• El seguimiento y medidas de apoyo a la coagulación se
inicien inmediatamente después de la admisión hospitalaria.
(Grado 1B)
Una intervención temprana para la coagulación es esencial:
reduce la necesidad de trasfusión de CE, PFC y plaquetas,
reducir la incidencia de fallo multiorganico postraumático,
acortar la estancia hospitalaria y mejora la supervivencia
Principios basados en el algoritmo y tratamiento de la
coagulación dirigido por objetivos

Recomendación 24
En el tratamiento inicial de los pacientes con hemorragia
masiva esperada, se recomienda una de las dos estrategias
siguientes:
 Plasma (PFC o plasma patógeno inactivado) en relación de
Plasma:CE de al menos 1: 2 según sea necesario. (Grado 1B)
 Concentrado de fibrinógeno y CE según el nivel de Hb.
(Grado 1C)

Como todos los derivados de la sangre, las complicaciones
asociadas con el tratamiento de PFC incluyen:
 Sobrecarga circulatoria
 Incompatibilidad ABO
 Trasmisión de enfermedades infecciosas
 Reacciones alérgicas leves
Lesión pulmonar aguda relacionada con la trasfusión
(TRALI): efecto adverso grave asociado con presencia de
anticuerpos de leucocitos en el plasma trasfundido.

Fibrinógeno
• Es la proteína de coagulación con las concentraciones más
altas. Un litro de plasma contine 2 gr de Fibrinogeno.
•Por lo tanto, en espera de los resultados de laboratorio o
tromboelastrografia, se ha propuesto administrar 2 grs de
fibrinógeno para imitar la proporción 1:1, que corresponde a
las primeras 4 unidades de CE.
• Datos experimentales recientes muestran que la
administración de fibrinógeno no suprime la síntesis de
fibrinógeno endógena.

• La administración de plasma puede estabilizar los niveles
de fibrinógeno, evitando disminución adicional, pero no
contribuyen a un aumento significativo a menos que los
niveles infundidos sean muy altos.
•Además si no se dispone de plasma pre-descongelado, se
presenta un retraso en la administración del PFC de 93 min.

VI. terapia dirigida
por objetivos
PFC
FIBRINOGENO Y
CRIOPRECIPITADOS
PLAQUETAS
CALCIO
COMPLEJO DE
PROTROMBINA
FACTOR VII ACTIVADO

Recomendación 25
• Continuar las medidas de reanimación utilizando una
estrategia dirigida por objetivos guiados por pruebas de
laboratorio de coagulación y/o tromboelastografia. (Grado
1C)

Recomendación 26
• Si se utiliza una estrategia basada en plasma, se
recomienda administrar con TP y TPTa >1,5 veces del
control normal o evidencia en la tromboelastografia
de deficiencia de factores de la coagulación . (Grado
1C)
• Transfusión de plasma debe evitarse en pacientes sin
sangrado importante.(Grado 1B)
• Evitar la transfusión de PFC como tratamiento de
hipofibrinogenemia (Grado 1C)

Recomendación 27
• Si se utiliza una estrategia basada en factores de
coagulación, se recomienda el tratamiento con
concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado al
tener evidencia de déficit de factores de la
coagulación (laboratorio y tromboelastografia)
(Grado 1C)
• Sugerimos se incluya la monitorización del factor
XIII y que se reemplace en pacientes con deficiencia
del mismo (Grado 2C)

Factor de coagulación XIII
Una transglutaminasa, consta de dos subunidades A y dos B.
La subunidad A de FXIII se activa por la trombina y cataliza la
reticulación de la fibrina. La fuerte reticulación de la fibrina
previene la fibrinólisis.
FXIII está presente en diferentes concentraciones en los
crioprecipitados, PFC y en el concentrado FXIII.
Recombinante FXIII-A2 (rFXIII-A2) se ha desarrollado para la
profilaxis y el tratamiento del sangrado en pacientes con
deficiencia hereditaria de la subunidad A de FXIII

Recomendación 28
• Tratamiento con concentrado de fibrinógeno o
crioprecipitado en valores de tromboelastografia con
un déficit de fibrinógeno funcional o un nivel de
fibrinógeno en plasma de menos de 1,5 - 2,0 g / l.
(Grado 1C)
•Sugerimos una suplementación fibrinógeno inicial de
3-4 g. Esto es equivalente a 15 - 20 unidades de
crioprecipitado o 3 - 4 concentrados de fibrinógeno.
(Grado 2C)

Recomendación 29
• Administrar plaquetas para mantener un recuento
plaquetario por arriba de 50 mil (Grado 1C)
• Sugerimos el mantenimiento de un recuento
plaquetario por encima de 100 mil en pacientes con
sangrado activo y/o lesión cerebral traumática.
(Grado 2C)
•Si se administran, sugerimos una dosis inicial de 4 a
8 unidades plaquetarias o una aféresis plaquetaria.
(Grado 2C)

Recomendación 30
• Niveles de calcio ionizado deben ser monitorizados
y mantenidos dentro del rango normal durante la
transfusión masiva. (Grado 1C)
• Recomendamos la administración de cloruro de
calcio para corregir la hipocalcemia (Grado 2C)
Rango normal: 1.1-1.3 mmol/L, es influenciado por
el pH, un incremento de 0.1 de pH reduce la
concentración por 0.05 mmol/L aproximadamente

Para corrección de hipocalcemia, se prefiere el cloruro de calcio
sobre el gluconato de calcio.
Cloruro de Calcio al 10% contiene 270 mg de calcio elemental por
cada 10 ml
Gluconato de calcio

Recomendación 31
• No se recomienda el uso del factor de la
coagulación VII activado recombinante (rFVIIa) como
tratamiento de primera línea (Grado 1B)
• Considerar solo si la hemorragia es mayor y persiste
la coagulopatía a pesar de todos los intentos de
controlar el sangrado. (Grado 2C)

Considerar su uso:
 Hto >24%
 Plaquetas por encima de 50 mil
Fibrinógeno arriba de 1.5-2 g/l
Corrección de acidosis, hipotermia e hipocalcemia.
Dosis inicial de 200 mcg/kg, con una segunda y tercer dosis de
100 mcg/kg a la 1 y 3 horas.

VII. Reversión de
agentes
antitrombóticos
ANTICOAGULANTES ORALES K-DEPENDIENTES
INHIBIDORES DEL FACTOR X ACTIVADO
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

Recomendación 32
• La reversión del efecto de agentes
antitromboticos en pacientes con sangrado
activo (Grado 1C)
 Antagonistas de la vitamina K
Anticoagulantes orales directos – inhibidores del factos Xa
Anticoagulantes orales directos – inhibidores de trombina
Agentes antiplaquetarios

Recomendación 33
• En pacientes con sangrado por trauma,
recomendamos la reversión de emergencia
de anticoagulantes orales K dependientes,
con el uso temprano del concentrado de
complejo de trombina (PCC) y 5 mg IV de
fitomenadiona (vit. K1) (Grado 1A)

Los derivados de cumarina (4-hidroxicumarina) son
antagonistas de la Vit K
La warfarina es el AVK más utilizado en el mundo
Existen tres opciones terapéuticas para la reversión de
los AVK como la warfarina: vitamina K, PFC y CCP
Para la reversión inmediata de VKA, deben
administrarse factores de coagulación faltantes, FII,
FIX y FX, pueden reemplazarse con CCP.

CCP dosis de 25 a 50 U / kg
Algoritmos disponibles para calcular la dosis más
adecuada según el peso corporal y el nivel de INR.
Se recomienda una dosis gradual.
INR DOSIS
2-0 – 4.0 25 U/Kg
4.1 – 6.0 35 U/Kg
> 6.1 50 U/Kg

“sobrecorrección” de la reversión de warfarina
El uso de CCP se asocia aun aumento en el riesgo
de trombosis venosa y arterial en el periodo de
recuperación
Más de 10 mg de vitamina K1 pueden prevenir la
re-warfarinización durante días y el uso excesivo de
CCP

Recomendación 34
• Sugerimos la medición de los niveles plasmáticos de anti-
factor Xa en pacientes tratados o sospechosos de ser
tratados con agentes orales tales como rivaroxaban,
apixaban o edoxabán. (Grado 2C)
• Si la medición no es posible o esté disponible, se sugiere
que se busque el consejo de un hematólogo experto. (Grado
2C)
• Si el sangrado amenaza la vida, sugerimos el tratamiento
con TXA 15 mg / kg (o 1 g) IV o CPP (25-50 U / kg) hasta
disponer de los antídotos específicos.(Grado 2C)

Recomendación 35
• Sugerimos medición de niveles plasmáticos de dabigatran,
usando el TP diluido en pacientes tratados o sospechosos de
ser tratados con dabigatran. (Grado 2C)
•Si la medición no es posible o esté disponible, se sugiere la
medición del tiempo de trombina para tener una estimación
cualitativa de la presencia de dabigatran (Grado 2C)
•Si el sangrado amenaza la vida de un paciente en uso de
dabigaran, sugerimos el tratamiento con idaruzicumab 5 g IV
(Grado 1B) y se sugiere el tratamiento con TXA 15 mg/kg (o 1
g) IV. (Grado 2C)

Dosis
A una concentracion plasmática de rivaroxaban de 150
ng/ml aprox, el volumen sangrado se normalizo con una
dosis de CCP de 25 U/kg
 280 ng/ml – CCP 50 U/Kg
 480 ng/ml – incluso un a dosis de CCP 100 U/Kg, fue
incapaz de reducir la perdida elevada de sangre

Si la medición de los niveles plasmáticos no es posible o disponible se
puede usar el TPTa y el TP.
Si se detecta actividad anti factor Xa, se sugiere una dosis inicial de CCP
de 25 U/Kg.
Esta recomendada una co-administración de 15 mg/Kg de TXA en el
paciente traumatizado.

Recomendación 36
• Administración de plaquetas en pacientes con hemorragia
importante o hemorragia intracraneal que han sido
tratados con agentes antiplaquetarios. (Grado 2C)
•La medición de la función plaquetaria en los pacientes
tratados o sospechosos de ser tratados con agentes
antiplaquetarios. (Grado 2C)
•El tratamiento con concentrados de plaquetas si la
disfunción plaquetaria está documentado en un paciente
con hemorragia continua microvascular. (Grado 2C)

El uso antes de la lesión de algún AAP no afectará la morbilidad y
mortalidad en estudios retrospectivos de pacientes con fracturas de
pelvis o traumatismos en general sin lesión cerebral.
El uso de clopidogrel antes de una lesión cerebral aumenta la
mortalidad, la morbilidad, incluyendo la progresión de la lesión y la
necesidad de intervención neuroquirurgica.
La aspirina antes de la lesión no afecto a los resultados de mortalidad
en una lesión leva a moderada, pero aumento el volumen de la
hemorragia y la mortalidad en una hemorragia intracraneal
5 unidades plaquetarias para aspirina y 10 a 15 unidades para
clopidogrel.

• Sugerimos que la desmopresina (0,3 g / kg) se
administre en pacientes tratados con fármacos
inhibidores de plaquetas o con Enfermedad de Von
Willebrand. (Grado 2C)
Desmopresina (1-desamino-8-D-arginina vasopresina) mejora la
adherencia y agregación plaquetaria, primera elección en hemorragias
en pacientes con Enf. De Von Willebrand
Dosis estándar 0,3 g/kg diluidos en 50 ml de sol salina para 30 min.
Se ha estudiado el efecto combinado de trasfusión de plaquetas con
desmopresina, mostrando recuperación de la función normal de
plaquetas mas rápido pero sin disminución del riesgo de progresión de
hemorragia o mortalidad.

Recomendación 37
• Tromboprofilaxis mecánica temprana con compresión
neumática intermitente (IPC) mientras el paciente esta
siendo inmovilizado y tiene riesgo de sangrado. (Grado 1C)
• Uso combinado de tromboprofilaxis farmacológica con
IPC dentro de las 24 horas después de que la hemorragia
ha sido controlada. (Grado 1B)
• No recomendamos el uso de medias de compresión
gradual como tromboprofilaxis (Grado 1C) ni el uso
rutinario de filtros de vena cava inferior como
tromboprofilaxis. (Grado 1C)

El riesgo de TEV adquirida en el hospital es alta después de
un traumatismo múltiple es superior del 50%.
La tromboembolia pulmonar en la tercer causa de muerte
en los que sobreviven mas de 3 días.
Los efectos secundarios de la heparina incluyen trombosis
trombocitopenica inducida por heparina, se observa con
mayor frecuencia a HNF que con HBPM

Contraindicaciones para tromboprofilaxis
farmacológica
o Pacientes que ya reciben anticoagulación a dosis completa
o Trombocitopenia significativa (<50 mil)
o Trastorno de la coagulación hereditario o adquirido
o Evidencia de sangrado activo
o Hipertensión no controlada (>230/120)
o Punción lumbar o analgesia espinal en las próximas 12 hrs o en las 4
horas previas (24 hrs si fue traumatica)
o Procedimiento con un arto riesgo de hemorragia
o Accidente cerebrovascular hemorrágico

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