Clase UTIA

1. Sepsis
Principios generales de manejo
Eduardo Aceves RMI

4. Manejo de sepsis severa

5. Resucitación inicial
• Durante las primeras 6hrs de resucitación
(1C)
• PVC entre 8 y 12mmHg
• PAM ≥65mmHg
• Diuresis ≥0.5cc/kg/hr
• SVCO2 ≥70% ó mixta ≥65%

6. • En pacientes mecánicamente ventilados o
con decremento en elasticidad ventricular,
con aumento en presión abdominal o
disfunción diastólica, PVC entre
12-15mmHg

7. • Cuando no se alcance la SVCO2 con
resucitación hídrica, se debe alcanzar con
hemotransfusión un HTO ≥30% y/o
infusión de dobutamina hasta 20mcg/kg/min
(2C)

8. Diagnóstico
• Al menos 2 hemocultivos antes de la
terapia antibiótica
• 1 periférico
• 1 por cada acceso vascular si ≥48hrs
• Cultivos de otros sitios dependiendo de
clínica

9. • Si el cultivo del acceso vascular es positivo
en un tiempo <2hrs comparado con el
periférico, sospechar foco infeccioso
• Volumen extraído para cada cultivo debe
ser ≥10cc

10. Antibióticos
• Antibióticos IV lo más temprano posible y
dentro de la primera hora del diagnóstico
de sepsis (1B)
• Monitoreo de niveles séricos cuando esten
disponibles
• Función hepática o renal alterada
• Volúmenes de distribución alterados

11. • Terapia combinada para sospecha de
Pseudomonas (2D)
• Terapia combinada para pacientes
neutropénicos (2D)
• Terapia empírica no >3-5 días (2D)
• Duración total de 7-10 días con
excepciones (1D)
• Cultivos (-) en >50% de los casos

12. Terapia hídrica
• Coloides naturales/artificiales o cristaloides
(1B)
• Reto hídrico con ≥1000cc cristaloides ó
300-500cc coloides en 30min (1D)
• Reducción cuando las presiones de llenado
cardíaco aumenten sin mejoría
hemodinámica (1D)

13. • Muchos pacientes requieren resucitación
agresiva dentro de las primeras 24hrs
• Ingresos/egresos no son útiles para valorar
terapia

14. Vasopresores
• Considerar comorbilidades preexistentes al
valorar PAM
• Suplementar con perfusión global
• Lactato
• Diuresis

15. • Noradrenalina o dopamina como primera
opción (1C)
• Adrenalina, fenilefrina ó vasopresina no
deben ser usados de forma inicial (2C)
• Adrenalina es alternativa en pacientes que
responden pobremente a nora o dopa (2B)

16. • Fenilefrina es el adrenérgico que menos
produce taquicardia, pero tiene efecto
puramente presor
• Disminución de volumen latido
• Dopamina aumenta PAM y gasto cardíaco
• Noradrenalina aumenta PAM con cambio
pequeño en gasto cardíaco
• Noradrenalina es más potente que
dopamina

17. • Dopamina causa más taquicardia y es más
arritmogénica
• Efectos inmunosupresores al interactuar
con eje hipotálamo-hipófisis
• Bajas dosis de vasopresina pueden ser
efectivos para elevar PAM refractaria
• Terlipresina tiene efectos similares pero
mayor vida media

18. • No usar dopamina a bajas dosis para
protección renal (1A)
• Si es posible, colocar un cateter arterial a
todos los pacientes con presores

19. Inotrópicos
• Dobutamina en caso de disfunción
miocárdica (1C)
• No se recomienda aumentar índice
cardíaco a niveles supranormales (1B)

20. Esteroides
• Hidrocortisona sólo cuando PAM
refractaria a líquidos y presores (2C)
• No realizar prueba de estimulación con
ACTH para identificar a pacientes que
deben recibir hidrocortisona (2B)
• Se puede tomar cortisol sérico

21. • Etomidato puede suprimir el eje
hipotalamo-hipofisis-adrenal
• No sustituir hidrocortisona por
dexametasona cuando la primera este
disponible (2B)
• Fludrocortisiona 50mcg cuando no hay
hidrocortisona (2C)
• Opcional la combinación (2C)

22. • Destetar esteroides cuando los presores ya
no se requieran (2D)
• No utilizar esteroides a dosis comparables
a >300mg de hidrocortisona con propósito
de tratar el choque séptico (1A)
• No esteroides para sepsis sin choque (1D)

23. Proteína C activada humana
• APACHE ≥25 o FOM deben recibir rhAPC
si no hay contraindicaciones (2B)
• APACHE <20 ó falla de 1 solo órgano no
deben recibir rhAPC (1A)

24. Productos hemáticos
• Una vez que se resolvió la hipoperfusión y
en ausencia de otras circunstancias, se
recomienda hemotransfusión cuando Hb
<7.0g/dl apuntando a Hb entre 7 y 9g/dl
(1B)
• EPO no debe ser usada para el tratamiento
de anemia asociada a sepsis severa (1B)
• PFC no debe ser usado en ausencia de
sangrado o procedimientos invasivos (2D)

25. • Se recomienda en contra de antitrombina
para el tratamiento de sepsis severa y
choque séptico (1B)
• Administrar plaquetas cuando <5000/mm3
a pesar de no sangrado, considerarlo entre
5000-30,000/mm3 y riesgo de sangrado.
Con cuentas mayores si invasión (2D)

26. Manejo de soporte de
sepsis severa

27. VM de ALI y ARDS
• Meta de volumen tidal de 6mL/kg (peso
predicho) (1B)
• Presiones meseta deben ser medidas y
tener meta ≤30cmH2O (1C)
• Si no se consigue la meta de presiones
meseta, el volumen tidal debe reducirse
hasta 4mL/kg

28. • Hipercapnia permisiva si se requiere para
minimizar las presiones meseta y volumen
tidal (1C)
• Se puede considerar la infusión de HCO3 y
trometamina para facilitar el uso de
hipercapnia
• El PEEP debe ser programado para evitar el
colapso extenso alveolar al final de la
espiración (1C)

29. • Para programar el PEEP
• Mediciones de elasticidad toraco-
pulmonar
• Basados en la severidad del déficit de
oxigenación y guíado por el FiO2
requerido
• Generalmente se requieren PEEPs
>5cmH20

30. • Posición prona en pacientes con ARDS que
requieren niveles potencialmente dañinos
de FiO2 o de presión meseta, en centros
con experiencia (2C)
• Cabeza elevada 30-45o (2C)
• VMNI en pacientes con hipoxia leve-
moderada sin contraindicaciones (2B)

31. • Se recomienda la realización de protocolos
de destete ventilatorio con pruebas de
respiración espontánea (1A)
• PS 5cmH2O
• Tubo en T
• No se recomienda el uso rutinario de
Swan-Ganz en pacientes con ALI/ARDS
(1A)

32. • Manejo hídrico conservador en pacientes
con ALI sin evidencia de hipoperfusión (1C)

33. Sedación, analgesia y
bloqueo neuromuscular
• Bolos o infusión con metas
predeterminadas e interrupciones diarias
para evaluación y retitulación si es
necesaria (1B)
• Bloqueadores neuromusculares deben ser
evitados si es posible debido a la
prolongación de efecto en pacientes
sépticos (1B)

34. Control glicémico
• Meta glicémica de <150mg/dL (2C)
• Para todos los pacientes con insulina IV,
medición glicémica cada 1-2hrs hasta
niveles estables y posteriormente c/4hrs
(1C)

35. Remplazo renal
• Remplazo renal continuo y hemodiálisis son
equivalentes en pacientes con sepsis severa
e IRA (2B)
• Se recomienda el uso de terapia continua
para facilitar el manejo de fluídos en
pacientes sépticos hemodinámicamente
intestables (2D)

36. Bicarbonato
• La guía esta en contra del uso de HCO3
para mejorar hemodinámica o reducir el
uso de vasopresores en pacientes con
acidosis láctica por hipoperfusión (1B)

37. Tromboprofilaxis
• Se recomienda que todos los pacientes con
sepsis severa reciban tromboprofilaxis a
menos que haya contraindicación (1A)
• HNF a bajas dosis bid ó tid
• HBPM qd

38. • En caso de contraindicación a heparina,
profilaxis mecánica (1A)
• En caso de alto riesgo para trombosis,
terapia combinada (2C)
• En pacientes de muy alto riesgo, se
recomienda HBPM antes que HNF (2C)

39. Úlceras por estrés
• Se recomienda el uso de inhibidores H2
(1A) ó bloqueadores de bomba de
protones (1B)
• Considerar riesgo para desarrollar NAVM

40. Resumen