Una aproximación desde la bioética a los tratamientos médicos considerados fútiles

1. Tratamientos fútiles: una
mirada desde la bioética
Docente: Malena Rey
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2. ¿Qué es la bioética?
El estudio de la moralidad en las ciencias médicas
La ética médica nació con Hipócrates
en el siglo IV a. C.
El “juramento hipocrático” brinda las
bases para las obligaciones del médico:
curar, aliviar, acompañar
En el siglo IV a.C.
Fruto de esos debates, surgió una
nueva disciplina conocida como
“Bioética”, centrada en el examen de
los dilemas morales que se presentan
en la atención de la salud.
Una nueva disciplina
Los desarrollos científicos, sus
aplicaciones en innovaciones
biotecnológicas, y el surgimiento de
novedosas prácticas sociales pusieron
a prueba los conceptos tradicionales
sobre las obligaciones morales de los
profesionales sanitarios
En el siglo XX
La bioética abarca desde el análisis de
los ensayos clínicos, hasta los más
modernos debates metafísicos. Está
presente en la rutina diaria del hospital
y en la creación de nuevas
legislaciones.
Áreas
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3. Bioética y bioética clínica
la reflexión crítica sobre los aspectos morales de las
decisiones tomadas en el contexto de las ciencias
biomédicas
Bioética
También llamada “ética médica” o “ética biomédica”
Trata sobre los principios morales en la medida en
que éstos guían nuestras decisiones en el contexto
de la práctica clínica.
Bioética clínica
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4. ¿Cómo tomar una decisión moral?
Una mirada a nuestros procesos de razonamiento
Debemos ser capaces de separar el
dilema moral de todos los otros
factores involucrados.
Consideraciones sociales, económicas,
emocionales, deben ser tomadas en
cuenta, pero no confundidas con el
dilema moral.
Definir el problema
Nuestros sentimientos se deben dejar
guiar por las razones que se pueden dar
a favor de cada una de las alternativas
con que nos enfrentamos en una
decisión.
Encontrar las
mejores razones

5. Muchas veces adherimos a una versión de
los hechos simplemente porque ella
concuerda con nuestros preconceptos.
Los hechos son independientes de nuestros
deseos, y pensar moralmente con
responsabilidad nos exige ver las cosas como
son
Examinar
prejucios
Los intereses de todos los individuos son
igualmente importantes: el bienestar de los
otros es tan importante como el de nuestro
paciente.
• La exigencia de imparcialidad
prohíbe tratar arbitrariamente a los otros, o
tratar a una persona de manera diferente si no
existe una buena razón para hacerlo.
Oir a todos los
involucrados

6. La moralidad es el esfuerzo para guiar nuestra conducta según las
mejores razones, otorgándole igual importancia a los intereses de
cada uno de los individuos que será afectado por nuestra
conducta.
Llegar a una solución

7. Cuatro principios para guiar la toma de decisión clínica
Principios bioéticos

8. Los principios de la bioética
Propuestos por James Rachels y Tom Beauchamp
Beneficencia
No
maleficencia Autonomía Justicia
Obrar en
función del
mayor beneficio
posible para el
paciente
Beneficencia
formulación
negativa de la
beneficencia:
primun non
nocere
No maleficencia
Respetar los
valores y
opciones
personales de
cada uno
Autonomía
Dar a cada
quien lo que
necesita y no
exigir más de lo
que puede
Justicia
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El análisis de los principios de la bioética nos conduce a reconocer que el paciente es una persona y por
ende un fin en sí mismo y no un instrumento para conseguir otras cosas y que el sentido último de las cosas
para los humanos está en los otros humanos.
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9. Beneficencia
Obrar en función del mayor beneficio para el paciente
Se refiere a la obligación de prevenir o aliviar el daño hacer el
bien u otorgar beneficios, deber de ayudar al prójimo por
encima de los intereses particulares, en otras palabras, obrar
en función del mayor beneficio posible para el paciente y se
debe procurar el bienestar la persona enferma.
Los elementos que se incluyen en este principio son todos los
que implican una acción de beneficio que haga o fomente el
bien, prevenga o contrarreste el mal o daño.
No se debe confundir con la benevolencia
¿Qué es la beneficencia?
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10. No maleficencia
Formulación negativa de la beneficencia: primum non nocere
Este principio es uno de los más antiguos en la medicina
hipocrática.
Formulación negativa del principio de beneficencia que nos
obliga a promover el bien. Los preceptos morales
provenientes de este principio son no matar, no inducir
sufrimiento, no causar dolor, no privar de placer, ni
discapacidad evitables
Las obligaciones derivadas consisten en realizar un análisis
riesgo/beneficio ante la toma de decisiones específicamente
en el área de la salud y evitar la prolongación innecesaria del
proceso de muerte (distanasia)
¿Qué es la no maleficencia?
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x

11. Autonomía
Respetar los valores y opciones personales de cada uno
Cada persona debe poder decidir por sí misma basandose en
los valores que le resultan más importantes: al hacer uso de
la autonomía, cada quien conduce su vida en concordancia
con sus intereses, deseos y creencias
El principio filosófico de la autonomía tiene su contraparte
legal en el principio de autodeterminación.
La autonomía tiene su valor al ser una reafirmación de una de
los rasgos fundamentales de la persona y por principio
porque tiende a promover el bienestar del sujeto al
permitirle seleccionar lo que considere que es mejor para él.
¿Qué es la autonomía?
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N

12. Justicia
Dar a cada quien lo que necesita
Para muchos filósofos constituye el elemento fundamental de
la sociedad: algo es justo cuando su existencia no interfiere
con el orden al cual pertenece, el que cada cosa ocupe su
lugar.
Cuando no sucede así, y una cosa usurpa el lugar de otra, o
cuando existe alguna demasía, se origina una injusticia y se
cumple con la Justicia al restaurar el orden de origen, cuando
se corrige y sanciona la desmesura.
En los aspectos sociales de la justicia se destaca el equilibrio
en el intercambio entre dos o más miembros de la sociedad.
¿Qué es la justicia?
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mm

13. En síntesis…
Beneficencia No maleficencia Autonomía Justicia
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El análisis de los principios de la bioética nos conduce a
reconocer que el paciente es una persona y por ende un fin en
sí mismo: se lo debe tratar como desea ser tratado.
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14. Cómo las buenas intenciones pueden llevarnos a actuar mal
Obstinación terapéutica

15. VIDEO

16. Obstinación terapéutica
Cómo llegamos a dañar a los pacientes
Tradicionalmente…
Ahora, los médicos
Ahora, los
pacientes
Encarnizamiento
Las decisiones médicas se guiaron por el principio de la
santidad de la vida humana. Los recursos tecnológicos no
permitían alargar la vida de un paciente enfermo.
En el siglo XX se impone el deber de mantener la vida junto con
la Institucionalización del proceso del morir
Con el desarrollo del método científico y de la tecnología
biomédica, los pacientes tienen expectativas irreales. Existe la
amenaza del juicio por mala praxis
Conjunto de prácticas médicas con pretensiones diagnósticas o
terapéuticas que no benefician al enfermo o le provocan un
sufrimiento innecesario
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17. Consecuencias del encarnizamiento
Expectativas
insatisfechas
Costos enormes
de recursos
escasos
Cansancio del
equipo
terapéutico
Desconfianza
mutua entre
médicos y
pacientes
Prolongación
del sufrimiento
de los pacientes

18. Recordar los principios
Para identificar un posible conflicto de valores
Beneficencia
No
maleficencia Autonomía Justicia
¿El tratamiento,
le hará un bien
al paciente?
Beneficencia
¿El tratamiento
implicará un
daño para el
paciente?
No maleficencia
¿El paciente
desea el
tratamiento?
¿Comprende
todas sus
consecuencias?
Autonomía
¿El tratamiento
implica un gasto
desmedido de
recursos
escasos?
Justicia
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Si no podemos responder con seguridad alguna de estas preguntas, es tiempo de evaluar si el tratamiento
que vamos a aplicar no es fútil, y por lo tanto, puede ser legítimamente rechazado.
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19. Tratamientos fútiles
Aprender a detectarlos evita la obstinación terapéutica
Preguntar Analizar Decidir
Este tratamiento, ¿producirá
el resultado esperado por el
paciente y el equipo
médico?
¿Será un resultado
deseable?
¿Mejorará la calidad de vida
del paciente?
Dejar de pensar "si hay algo
más que hacer” para pasar a
preguntar “si hay algo más
razonable que hacer"
Que un acto médico sea
posible no significa que sea
deseable y mucho menos
razonable
Es más fácil comenzar un
tratamiento que no iniciarlo,
y continuar un tratamiento
que interrumpirlo.
Hablar con el paciente y su
familia, conocer sus
expectativas, y decidir en
conjunto.
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20. Los tratamientos fútiles
Dañan la relación médico – paciente y las condiciones laborales
Son moralmente incorrectos
No son obligatorios
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21. Clasificación de la futilidad médica
Una guía para detectar el tratamiento fútil
Futilidad cuantitativa
Futilidad cualitativa
Futilidad fisiológica
Futlidad normativa
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22. El médico determina que la condición clínica del
paciente está demasiado deteriorada para beneficiarse
de un tratamiento que no mejorará su calidad de vida.
Ej. toda medida terapéutica que perpetúa el estado
vegetativo y no colabora con la recuperación de la
conciencia es fútil por definición
Problema: Deja toda la decisión en poder del médico. El
paciente puede estar en desacuerdo.
Futilidad cualitativa
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23. Probabilidad de que un tratamiento surta el efecto
deseado.
Definida cuantitativamente, fútil es la acción que tiene
menos del 1% o 2% o 5% de probabilidades de éxito
Ej. El porcentaje de sobrevivda a 5 años de un paciente
con un cáncer con metástasis.
Problema: No hay consenso de cuál es el umbral
estadístico en la determinación de la futilidad.
Puede causar desacuerdos serios entre los médicos y
los pacientes.
Futilidad cuantitativa
23

24. Cuando el tratamiento no producirá la mejora del
paciente desde el punto de vista clínico. Requiere de la
pericia médica y es un tema médico: implica la
valoración exclusiva de un acto médico inferida de su
resultado sobre cierta función corporal
Ejemplo: un paciente problemático exige un antibiótico,
pero sufre de una infección viral.
Problema: Limita y reduce a un mínimo los
procedimientos no fútiles: restringe el concepto a una
mera evaluación técnico–instrumental. Así, alimentar
nasogástricamente a un paciente en estado vegetativo
persistente no sería fútil porque se demostraría un
resultado nutricional.
Futilidad fisiológica
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25. Implica un juicio de valor sobre si el efecto producido es
o no beneficioso, y no se deduce directamente de los
datos clínicos.
Por ejemplo, en el caso de un paciente en estado
vegetativo, el médico puede estar de acuerdo en que el
respirador probablemente permitirá que el paciente
continúe con vida. Sin embargo, lo que está en discusión
es si tienen valor esos días extras de vida.
Problema: exige una muy cuidadosa comunicación
entre médico, paciente y familia para determinar los
valores a tomar en cuenta.
Pero es el criterio que mejor respeta los valores de
todos los involucrados.
Futilidad normativa
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26. Medidas a tomar para evitar la obstinación terapéutica
¿Qué hacer ante un tratamiento fútil?
Si no podemos curar…
Las intervenciones médicas pueden ser fútiles, pero el cuidado y la atención jamás lo
son.
Aliviar
Hay efectos clínicamente no beneficiosos que pueden ser psicológicamente beneficiosos.
Acompañar
No solo cuentan los beneficios del paciente. En la evaluación de la futilidad, se deben sopesar los
beneficios colaterales en la familia o el equipo médico.
Por ejemplo, mantener vivo asistidamente al paciente para que la familia o el equipo de salud
acepte la muerte.
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27. Guía ética para futilidad
Drane y Coulehan, The Concept of Futility
No modifica un estado vegetativo persistente.
No modifica las enfermedades o defectos que vuelven imposible la supervivencia.
Deja irreparable y de forma permanente, la discapacidad neurocardiorrespiratoria,
la capacidad para relacionarse o la agencia moral del paciente
No ayuda a un paciente a liberarse de una dependencia permanente de cuidados
intensivos
Determinar si un tratamiento es fútil es responsabilidad del médico, si bien implica
estimar las preferencias o la calidad de vida del paciente en su contexto
Si el fin de la medicina es el bien del paciente, no todo lo que un médico puede
hacer se encuentra en el marco de los objetivos éticos de la medicina.
La futilidad siempre involucra un fracaso en alcanzar un objetivo médico o un bien
personal. Si los pacientes no obtienen un beneficio médico, tratamientos efectivos
transitorios son fútiles y los médicos tienen el derecho (en verdad, el deber) de no
ofrecerlos.
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28. ¡Muchas gracias!
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