2. DEFINICIÓN
Embolia pulmonar ( EP ): obstrucción luminal de una o más arterias pulmonares ,
generalmente debido a trombos sanguíneos provenientes de una trombosis venosa
profunda ( TVP )
Tromboembolismo venoso ( TEV ): término general que abarca la EP y la TVP
TEV recurrente : TEV que recurre en un paciente después de completar las primeras 2
semanas de terapia antitrombótica.
TEV provocado : TEV en un individuo con ≥ 1 factor de riesgo de TEV
TEV no provocado ( TEV idiopático ): TEV en un individuo sin factores de riesgo de TEV
3. EPIDEMIOLOGÍA
•Incidencia
• ∼ 1 a 2 tromboembolismo venoso por 1000 en los Estados Unidos por año
• Aumenta con la edad
•Sexo : general ♂ > ♀ pero las mujeres tienen un ligero aumento durante los años
reproductivos
•Mortalidad : El tromboembolismo venoso representa aproximadamente 100.000 muertes en
los EE. UU. por año.
Los datos epidemiológicos se refieren a EE. UU.
4. ETIOLOGÍA
•Más común : trombosis venosa profunda
•Causas de embolia no trombótica
• embolia grasa
• Embolia gaseosa
• Embolia de líquido amniótico
• Otros: embolia bacteriana , embolia tumoral pulmonar , embolia pulmonar con cemento
5. CUADRO CLINICO
•Características comunes de la EP
• Inicio agudo de los síntomas.
• Disnea (> 75%de los casos)
• Taquicardia y taquipnea (hasta el 50%de los casos)
• Dolor torácico pleurítico repentino (aproximadamente 20%de los casos)
• Tos y hemoptisis .
• Características asociadas de la TVP : p. ej., hinchazón de las piernas unilateralmente dolorosa
•Características menos comunes de la EP
• Disminución de los ruidos respiratorios.
• Aburrimiento a la percusión
• Desdoblamiento del segundo ruido cardiaco
• Fiebre baja
• En raras ocasiones, dolor abdominal superior
6. •Características de la EP masiva (p. ej., debida a un trombo en silla de montar )
• Presíncope o síncope
• Distensión venosa yugular y el signo de Kussmaul
• Hipotensión y shock obstructivo.
• Colapso circulatorio
•Características de la EP intraoperatoria : todas las características suelen tener un inicio abrupto
• Disminución del EtCO 2 (signo temprano)
• Disminución de la SpO 2
• hipotensión
• Taquicardia
CUADRO CLINICO
9. PROBABILIDADES DE EMBOLISMO PULMONAR
•PTP alto de PE
• Puntuación de Wells modificada > 4
• Puntuación original de Wells ≥ 7
• Puntuación revisada de Ginebra > 10
•PTP intermedio de PE
• Puntuación original de Wells 2 a 6
• Puntaje revisado de Ginebra 4–10
•PTP bajo de PE
• Puntuación de Wells modificada ≤ 4
• Puntuación original de Wells < 2
• Puntuación revisada de Ginebra < 4
•PTP muy bajo de PE : PTP bajo de PE más PERC = 0
10. Criterios de Wells para embolia pulmonar
https://next.amboss.com/us/article/oh00Uf?m=gMbFL8#Zf17d0289ecd47b0d57509471163de807
Criterios de Wells para PE
Criterios Puntos
Síntomas clínicos de TVP 3
La EP es más probable que otros diagnósticos 3
EP / TVP anterior 1.5
Taquicardia (frecuencia cardíaca > 100/min) 1.5
Cirugía o inmovilización en las últimas 4
semanas.
1.5
hemoptisis 1
Malignidad 1
•Puntuación de Wells original ( probabilidad clínica )
•Puntuación total 0-1 : baja probabilidad de EP (6%)
•Puntuación total 2-6 : probabilidad intermedia de EP (23%)
•Puntuación total ≥ 7 : alta probabilidad de EP (49%)
Puntuación de Wells modificada ( probabilidad clínica simplificada )
•Puntuación total ≤ 4 : PE improbable (8%)
•Puntuación total > 4 : probable EP (34%)
11. Puntuación revisada de Ginebra
Puntuación revisada de Ginebra
Criterios Puntos
Edad > 65 años 1
Historia previa de TVP o EP 3
Cirugía reciente o fractura de las extremidades inferiores 2
Historia personal de cáncer. 2
Dolor unilateral en miembros inferiores. 3
hemoptisis 2
Frecuencia cardíaca 75–94/min 3
Frecuencia cardíaca ≥ 95/min 5
Dolor a la palpación de miembro inferior y edema unilateral. 4
Probabilidad clínica previa a la prueba
•Puntuación total < 4 : baja probabilidad de EP (9%)
•Puntuación total 4-10 : probabilidad intermedia de EP (26%)
•Puntuación total > 10 : alta probabilidad de EP (76%)
https://next.amboss.com/us/article/oh00Uf?m=S4Xyiy#Zf17d0289ecd47b0d57509471163de807
12. Criterios de exclusión de embolia pulmonar (PERC)
Criterios de exclusión de embolia pulmonar ( PERC )
Criterios Puntos
Edad > 50 años 1
Frecuencia cardíaca > 100/min 1
Saturación de oxígeno < 95% 1
hemoptisis 1
uso de estrógeno 1
Historia previa de TVP o EP 1
Cirugía o traumatismo reciente en las
últimas 4 semanas
1
Edema unilateral de miembros inferiores 1
Probabilidad clínica previa a la prueba
•Puntuación total 0: probabilidad previa a la prueba < 1% ; no se necesitan más pruebas
•Puntuación total ≥ 1 : no se descarta EP ; se necesitan más pruebas
https://next.amboss.com/us/article/oh00Uf?m=SMbyL8#Zf17d0289ecd47b0d57509471163de807
13. Abordaje diagnóstico de la embolia pulmonar
CTPA: angiografía pulmonar por tomografía
computarizada;
EP: embolia pulmonar;
PERC: Criterios de Descarte de Embolia Pulmonar;
PTP: probabilidad pretest;
VD: ventrículo derecho;
Exploración V/Q: exploración de ventilación/perfusión
14. Embolia pulmonar y neumonía por COVID-19
Embolia pulmonar aguda y crónica
https://next.amboss.com/us/article/oh00Uf?m=JSXs0B#Zf17d0289ecd47b0d57509471163de807
https://next.amboss.com/us/article/oh00Uf?m=ISXYaB#Zf17d0289ecd47b0d57509471163de807
15. Evaluación inicial
La evaluación inicial de pacientes con disnea y/o dolor torácico generalmente incluye estudios de laboratorio , radiografía de
tórax y ECG . Los hallazgos pueden sugerir PE , pero no confirmarla .
Dímero D
•Indicaciones
• PTP intermedio de PE
• PTP bajo de PE y PERC > 0
•Recomendaciones
• Niveles normales: < 500 ng/mL
• Si ≥ 500 ng/ml : se requieren pruebas adicionales.
• Si el paciente tiene > 50 años , ajuste por edad: edad x 10 ng/mL = valor de corte en ng/Ml
•Interpretación
• Alta sensibilidad y valor predictivo negativo : lo más probable es que una prueba de dímero D negativa descarte la EP .
• Baja especificidad : resultados positivos en todas las formas de fibrinólisis
16. Estudios de laboratorio adicionales
•Gasometría arterial ( ABG )
• A menudo normal
• Hallazgos comunes
• ↑ Un gradiente alveolar-arterial
• Hipoxemia (p. ej., ↓ SaO 2 , PaO 2 < 80 mm Hg )
• Alcalosis respiratoria
•CBC : puede mostrar leucocitosis
•BMP : utilizado para evaluar la función renal.
•Biomarcadores cardíacos : p. ej., troponina , BNP , NT-proBNP
17. RADIOGRAFIA DE TORAX
•Hallazgos característicos
• Joroba de Hampton : una opacidad en forma de cuña en el pulmón periférico con su base en la pared
torácica; causada por infarto pulmonar y no específica de EP
• Signo de Westermark : un área detransparencia del parénquima pulmonar causada por oligoemia secundaria a la
oclusión del flujo sanguíneo.
• Signo de Fleischner : una arteria pulmonar prominente causada por la distensión del vaso debido a una
gran embolia pulmonar (común en la EP masiva )
•Hallazgos inespecíficos
• Atelectasia
• Efusiones pleurales
• cardiomegalia
18. Una opacidad periférica (joroba de Hampton)
oscurece el margen adyacente del
hemidiafragma derecho. Una joroba de
Hampton es subpleural y es causada por una
hemorragia pulmonar o un infarto. La
apariencia suele tener forma de cuña; sin
embargo, también puede tener forma de
cúpula, si el ápice se conserva como resultado
del flujo sanguíneo arterial bronquial
colateral.
El diagnóstico diferencial incluye neumonía y
malignidad.
Es de destacar que la mayor distancia entre
las apófisis espinosas y el borde medial de la
clavícula a la derecha en comparación con la
izquierda indica que el paciente está
ligeramente rotado hacia la derecha. Las
distancias serán casi iguales cuando no se rota
al paciente, mientras que se verá un
ensanchamiento en el lado hacia el cual se
rota al paciente.
19. Joroba de Hampton en el infarto pulmonar
Radiografía de tórax (vista PA) de un paciente
con embolia pulmonar reciente
Una opacidad periférica en el lóbulo superior derecho
linda con la fisura menor (horizontal)
La apariencia se conoce como “joroba de Hampton”
y sugiere embolia pulmonar e infarto.
En este paciente, un pequeño derrame pleural
derecho
acompañante embota el surco costofrénico lateral.
Los hallazgos adicionales en esta radiografía
incluyen:
agrandamiento de la silueta cardíaca y una aorta
torácica tortuosa agrandada.
La joroba de Hampton es un signo poco común,
generalmente causado por embolia pulmonar e
infarto.
Puede tener forma de cuña o de cúpula.
Se produce una configuración en forma de cúpula
si se preserva la perfusión en el vértice de la cuña
como resultado del flujo sanguíneo arterial bronquial
colateral.
Cuando tiene forma de cúpula, el diagnóstico
diferencial incluye además neumonía y malignidad.
20. Electrocardiografía ( ECG )
•Hallazgos más comunes
• Inversiones o aplanamiento de la onda T
• Taquicardia sinusal
• ECG normales
•Otros hallazgos del ECG en EP : bradicardia sinusal ( < 60/min ); poco común)
•Hallazgos de ECG de alto riesgo en EP
• Signos de tensión en el lado derecho del corazón
• Patrón S I Q III T III
• Nuevo bloqueo de rama derecha (incompleto o completo)
• Inversión de la onda T en derivaciones precordiales anteriores ( V 1 –V 4 )
• Taquicardia sinusal ( > 100/min )
• Fibrilación auricular
• Elevación del ST en aVR
• Ondas Q en III y aVF
•Troponina : elevada sise ha producido daño miocárdico
•Péptido natriurético tipo B ( BNP ) o NT-proBNP : identifica la cepa del VD
23. Angiografía pulmonar por TC ( CTPA )
CTPA es la prueba preferida para el diagnóstico de EP aguda .
•Técnica : TC de tórax con realce de contraste en bolo IV de las arterias pulmonares.
•Indicaciones
• Todos los pacientes con un PTP alto de PE
• Dímero D elevado en pacientes con PTP de PE bajo o intermedio
•Contraindicaciones
• Insuficiencia renal
• Alergia al contraste
• El embarazo
•Recomendaciones
• Hallazgo directo de EP : defectos de llenado intraluminal de las arterias pulmonares.
• Infarto pulmonar : opacidad con borde consolidado ; puede ir acompañado de derrame pleural
• Evidencia de disfunción del VD
24. Gammagrafía de ventilación/perfusión ( exploración V/Q )
•Técnica : comparación de la gammagrafía de perfusión y ventilación para identificar el desajuste entre ventilación y
perfusión.
•Indicación : alternativa a la CTPA en pacientes con contraindicaciones para el contraste intravenoso yodado
•Hallazgos
• La ausencia de perfusión en áreas del pulmón normalmente ventiladas (desajuste) sugiere EP .
• La discordancia entre los resultados de la exploración V/Q y el PTP clínico requiere una evaluación adicional.
25.
26. Angiografía pulmonar
•Técnica : inyección selectiva de medio de contraste en las arterias pulmonares durante
el examen fluoroscópico .
•Indicaciones
• Hallazgos CTPA no concluyentes y alto nivel de sospecha de EP
• Candidatos para tratamiento endovascular concomitante, por ejemplo, embolectomía.
•Hallazgos : defectos de llenado intraluminal en arterias pulmonares
27.
28. Imágenes complementarias
•Ultrasonido venoso de extremidades inferiores
• Indicaciones
• Síntomas de trombosis venosa profunda. y embolia pulmonar
• Contraindicaciones de CTPA (p. ej., alergia al contraste e insuficiencia renal )
• El embarazo
• Hallazgos: p. ej., vena profunda no compresible
• Alta sensibilidad para TVP pero no para EP
• Una ecografía negativa no descarta la EP .
•Ecografía en el punto de atención ( POCUS )
• Ubicación: pulmones , corazón y venas femorales y poplíteas.
• Hallazgos: consolidaciones subpleurales, tensión ventricular derecha , vena profunda no compresible
•Angiografía pulmonar por resonancia magnética : si no se puede realizar CTPA o exploración V
29. Ecocardiografía
•Objetivo : utilizado principalmente para pronóstico; Puede usarse como herramienta de diagnóstico en pacientes
demasiado inestables para obtener imágenes de confirmación.
•Indicaciones
• Sospecha de distensión del corazón derecho o disfunción del VD
• Pacientes críticos con sospecha de EP
•Recomendaciones
• Dilatación e hipocinesia del ventrículo derecho (VD)
• disfunción del VD
• Signo de McConnell : acinesia de la pared media libre del VD e hipercontractilidad de la pared apical
• Reflujo venoso con dilatación VCI
• Regurgitación tricúspide ( insuficiencia de la válvula tricúspide )
• ↑ PASP
• Aumento de la presión auricular derecha
32. Clasificación por gravedad de EP
Este sistema guía el manejo utilizando parámetros hemodinámicos y marcadores de disfunción del VD .
•PE no masivo
• Presión arterial estable ( PAS > 90 mm Hg )
• Sin disfunción del VD
• Biomarcadores cardíacos normales
•PE submasivo
• Presión arterial estable ( PAS > 90 mm Hg ) MÁS ≥ 1 de los siguientes:
• disfunción del VD
• Evidencia de necrosis miocárdica ( troponina elevada )
•EP masiva : inestabilidad hemodinámica (debido a insuficiencia cardíaca derecha )
• PA sistólica < 90 mm Hg durante > 15 minutos
• Disminución aguda de la PA sistólica ≥ 40 mm Hg
• Se necesita soporte hemodinámico.
33. Clasificación según el pronóstico general de la EP
Este sistema guía la disposición utilizando puntuaciones de estratificación de riesgo de pronóstico
(p. ej., PESI o sPESI ).
•PE de bajo riesgo : PESI clase I-II o puntuación sPESI = 0
•PE de riesgo intermedio : PESI clase III
•PE de alto riesgo : clase PESI ≥ IV o puntuación sPESI ≥ 1
34. Índice de gravedad de la embolia pulmonar ( PESI ) y PESI simplificado ( Spesi)
PESI y sPESI
Criterios
Puntos
PESI sPESI
Edad 1 por año 1 si > 80 años
Historia del cáncer 30 1
Presión arterial sistólica < 100 mm Hg 30 1
Frecuencia cardíaca ≥ 110/min 20 1
Saturación de O 2 en aire ambiente < 90% 20 1
Insuficiencia cardiaca 10
1
Enfermedad pulmonar crónica 10
Estado mental alterado 60
No considerado
Temperatura < 96,8°F ( < 37°C ) 20
Frecuencia respiratoria ≥ 30/min 20
Sexo
Masculino: 10
Mujer: 0
Interpretación PESI ( tasa de mortalidad a 30 días , mortalidad de pacientes hospitalizados)
•< 66 puntos : clase I, riesgo muy bajo ( 0–1,6% , ≤ 1,1% )
•66–85 puntos : clase II, riesgo bajo ( 1,7–3,5% , ≤ 1,9% )
•86–105 puntos : clase III, riesgo intermedio ( 3,2–7,1% , ≤ 4,7% )
•106–125 puntos : clase IV, alto riesgo ( 4,0–11,4% , ≤ 7,0% )
•> 125 puntos : clase V, riesgo muy alto ( 10,0–23,9% , ≤ 17,2% )
Interpretación sPESI ( mortalidad a 30 días )
•0 puntos: riesgo bajo (1%)
•≥ 1 punto : alto riesgo (10,9%) https://next.amboss.com/us/article/oh00Uf?m=3MbSo8#L2bd3a484ea7fcf3484c3c5c7e1438e99
35. MANEJO
•Maneje a los pacientes inestables utilizando el enfoque ABCDE.
•Proporcionar oxigenoterapia a pacientes hipóxicos .
•Trate la EP según la gravedad y el riesgo de hemorragia; iniciar anticoagulación empírica para la EP si
está indicado .
•Proporcionar analgesia ; Evite los AINEs si es posible.
•Consulte a un equipo de respuesta a la embolia pulmonar ( PERT ), si está disponible: un equipo
multidisciplinario que coordina el manejo de pacientes con EP.
•Considere calcular la puntuación PESI o sPESI para guiar la disposición.
36. Descripción general de las opciones de tratamiento por gravedad
Tratamiento de la embolia pulmonar por gravedad y riesgo de hemorragia
Riesgo de sangrado
Bajo Alto
PE no masiva
•Anticoagulación para la EP en la
mayoría de los pacientes.
•Considere el manejo
conservador sólo para pacientes
con EP subsegmentaria , sin TVP
proximal y con bajo riesgo de
recurrencia.
•El tratamiento ambulatorio suele
ser apropiado.
•Considere un filtro IVC temporal
.
PE submasiva
•Anticoagulación para la EP
•Considere la trombólisis para la
EP si hay alto riesgo de
descompensación (p. ej.,
disfunción grave del VD) o
deterioro a pesar de la
anticoagulación .
•Considere un filtro IVC temporal
.
•Considere la embolectomía para
la EP en pacientes con alto riesgo
de descompensación .
PE masiva
•Trombólisis para EP seguida de
anticoagulación.
•Embolectomía para EP si falla la
trombólisis .
•Embolectomía para EP
37. Pacientes inestables
Manejo de PE masiva
•Insuficiencia respiratoria hipoxémica : Optimice la oxigenación (p. ej., usando HFNC ) y considere la ventilación
mecánica .
•inestabilidad hemodinámica
• Considere un bolo de líquido intravenoso ≤ 500 ml .
• Evite la sobrecarga de volumen .
• Comenzar la infusión de vasopresores o inotrópicos si el paciente permanece hipotenso, por
ejemplo, norepinefrina o dobutamina
• Considere soporte circulatorio mecánico temporal .
•Reperfusión urgente
• Comenzar la trombólisis para la EP inmediatamente si no existen contraindicaciones absolutas para los
trombolíticos para la EP masiva .
• Si la trombólisis está contraindicada o falla: consultar a radiología intervencionista o cirugía para
realizar embolectomía por EP .
38. Pacientes estables
•PE no masiva sintomática y PE submasiva de bajo riesgo :
prescribir anticoagulación para la PE si el riesgo de hemorragia es bajo.
•PE submasiva de alto riesgo :
iniciar anticoagulación para la PE y considerar trombólisis para la PE .
•EP descubierta accidentalmente :
Trate lo mismo que la PE sintomática .
•EP subsegmentaria :
Considere la vigilancia después de descartar TVP proximal si el riesgo de recurrencia es bajo.
•TEV recurrente :
considere comenzar con heparina de bajo peso molecular si se estaba usando anticoagulante oral
directo o un antagonista de la vitamina K
39. Derivación:
La puntuación PESI y sPESI se puede utilizar para ayudar a guiar la disposición.
•PE de bajo riesgo ( PESI clase I-II o puntuación sPESI = 0 )
• Considere el manejo ambulatorio en consulta con especialistas.
• Los criterios para el manejo ambulatorio incluyen:
• Estabilidad hemodinámica y adecuada oxigenación del aire ambiente.
• Los opiáceos no son necesarios para aliviar el dolor .
• Disponibilidad de apoyo familiar o social, fácil acceso a la atención sanitaria.
• Sin otras comorbilidades importantes ni motivos de hospitalización.
•PE de riesgo intermedio o PE de alto riesgo ( clase PESI ≥ III o puntuación sPESI ≥ 1 )
• Se requiere hospitalización; consulte PERT si está disponible.
• Ingreso en UCI : comúnmente necesario para EP masiva o pacientes con disfunción grave del VD
41. Evaluación del riesgo de hemorragia
Evalúe el riesgo de hemorragia grave de un paciente e identifique las contraindicaciones antes de
iniciar la anticoagulación.
Las contraindicaciones para la anticoagulación incluyen:
• Sangrado activo significativo
• Sangrado reciente de alto riesgo (p. ej., intracraneal)
• Cirugía mayor reciente
• Trombocitopenia severa
42. Puntuación HAS-BLED: riesgo de sangrado en fibrilación
auricular
https://next.amboss.com/us/article/oh00Uf?m=hMbco8#L2bd3a484ea7fcf3484c3c5c7e1438e99
Puntuación HAS-BLED
Características Puntos
Hipertensión no controlada 1
Función renal o hepática anormal 1 punto cada uno ( máx. 2 )
Ataque 1
Historial de sangrado o
predisposición.
1
INR lábil 1
Personas mayores (edad > 65
años )
1
Fármacos que predisponen al
sangrado. o consumo de alcohol
1 punto cada uno ( máx. 2 )
Interpretación
•0 puntos : riesgo bajo
•1-2 puntos : riesgo moderado
•≥ 3 : alto riesgo
43. Anticoagulación empírica para la EP
Se podrá iniciar anticoagulación empírica mientras se espera un diagnóstico definitivo, dependiendo del riesgo
riesgo de sangrado, del PTP del PE y del momento previsto del estudio diagnóstico.
•Indicaciones
• PTP alto de PE : Iniciar en todos los pacientes .
• PTP intermedio de PE : Considerar en todos los pacientes.
• PTP bajo de PE : solo si se espera que la obtención de imágenes se retrase > 24 horas
•Contraindicación : riesgo de hemorragia grave con tratamiento anticoagulante en pacientes con TEV
•Elección de medicación
• Pacientes estables: heparina de bajo peso molecular ( HBPM )
• Pacientes inestables o pacientes con insuficiencia renal : heparina no fraccionada ( HNF )
44. Anticoagulación inicial (primeros 5 a 10 días )
La selección del anticoagulante inicial depende de la gravedad de la EP , las comorbilidades del paciente y/o el
tratamiento concurrente planificado.
•HBPM (p. ej., enoxaparina) o fondaparinux
• Preferido sobre la UFH en la mayoría de los pacientes con función renal normal
• Anticoagulante de elección para la EP en pacientes embarazadas
• Se recomienda la HBPM sobre la UFH para pacientes con cáncer.
•UFH DOSIS
• Preferido en pacientes con insuficiencia renal.
• Preferido si se planea trombólisis , embolectomía o soporte circulatorio mecánico (*)
• Preferido en pacientes con absorción subcutánea impredecible (p. ej., pacientes con obesidad , hipoperfusión )
45. Anticoagulación a largo plazo (hasta 3 meses )
•Anticoagulante oral directo ( ACOD )
• Preferido sobre el antagonista de la vitamina K ( AVK ) para la mayoría de los pacientes
• No se requiere anticoagulación parenteral inicial con rivaroxabán o apixabán
• Se requiere anticoagulación parenteral inicial con dabigatrán o edoxabán
•AVK : warfarina
• Objetivo terapéutico: INR 2-3
• Preferido sobre HBPM cuando no se puede utilizar un ACOD
•Anticoagulación parenteral a largo plazo con HBPM
• Preferido sobre AVK en pacientes con cáncer si no se puede utilizar un ACOD
• Preferido en pacientes embarazadas
46. Anticoagulación prolongada ( > 3 meses )
•Reevaluar la necesidad de anticoagulación después de 3 meses y luego anualmente.
•Indicaciones de anticoagulación prolongada.
• EP no provocada con riesgo de hemorragia bajo a moderado
• EP provocada secundaria a un factor de riesgo crónico con riesgo de sangrado bajo a moderado
• Pacientes con cáncer activo con cualquier nivel de riesgo de hemorragia
48. Evaluación del riesgo de hemorragia
Evaluar el riesgo de hemorragia grave de un paciente e identificar las contraindicaciones antes de
iniciar trombolíticos.
• Identificar los factores de riesgo de hemorragia en pacientes con TEV .
• Evaluar las contraindicaciones absolutas versus relativas a la trombólisis para la EP .
• Considere cuidadosamente la relación riesgo-beneficio de la terapia.
• Considere las siguientes intervenciones para reducir el riesgo de hemorragia:
• Optimizar el tratamiento antihipertensivo .
• Suspenda o minimice el uso de medicamentos antiplaquetarios y AINE .
• Corregir enfermedad renal y/o hepática reversible.
• Trate las posibles fuentes de sangrado.
49. Trombólisis sistémica
•Procedimiento : administración de terapia trombolítica a través de una vena periférica.
•Indicaciones
• EP masiva ( inestabilidad hemodinámica y/o insuficiencia cardíaca derecha ) con bajo riesgo de hemorragia
• EP no masiva con bajo riesgo de hemorragia, si los pacientes empeoran a pesar de la anticoagulación
• Paro cardíaco en pacientes con sospecha de EP
•Agentes trombolíticos comunes
• Activador del plasminógeno tisular recombinante ( tPA ) , por ejemplo, alteplasa ( preferida)
• estreptoquinasa
• Uroquinasa
•Manejo de la anticoagulación
• Suspender la anticoagulación antes de la trombólisis .
• Compruebe el aPTT 2 horas después de finalizar la trombólisis .
• Reanudar la anticoagulación cuando el aPTT sea < 2 veces el límite superior normal .
•Complicación : hemorragia durante el tratamiento trombolítico.
50. Trombólisis dirigida por catéter
•Procedimiento
• Infusión directa de trombolíticos en la arteria pulmonar obstruida a través de un catéter
arterial pulmonar
• Puede combinarse con fragmentación mecánica o ultrasónica del émbolo .
•Indicación : Alternativa a la trombólisis sistémica en pacientes con alto riesgo de hemorragia.
51. Contraindicaciones
Contraindicaciones de la trombólisis por embolia pulmonar.
Contraindicaciones absolutas
•Sangrado activo
•Hemorragia intracraneal previa
•Ictus isquémico hace ≤ 3 meses
•Cirugía espinal o cerebral reciente
•Enfermedad intracraneal estructural
•Traumatismo craneoencefálico reciente con lesión
cerebral o fractura
•diátesis sangrante
Contraindicaciones relativas
•Hipertensión no controlada
•Uso actual de anticoagulación
•Sangrado no intracraneal reciente
•Cirugía reciente , procedimiento invasivo o trauma
•Ictus isquémico > hace 3 meses
•RCP traumática
•El embarazo
•Edad > 75 años
•Peso < 60 kg
•Líquido pericárdico o pericarditis.
•Retinopatía diabética
52. Embolectomía para EP
•Indicaciones
• Contraindicaciones de la trombólisis para la EP en pacientes con EP masiva o submasiva de alto riesgo
• Fracaso de la trombólisis para la EP
•Opciones
• Embolectomía quirúrgica : extirpación del émbolo a través de una incisión en la arteria pulmonar.
• Embolectomía endovascular : extracción de trombos con catéter
53. 1. Erythropoulou-Kaltsidou A, Alkagiet S, Tziomalos K. New guidelines for the diagnosis and management of
pulmonary embolism: Key changes. World J Cardiol. 2020 May 26;12(5):161-166. doi:
10.4330/wjc.v12.i5.161. PMID: 32547711; PMCID: PMC7284001.
2. Beckman MG, Hooper WC, Critchley SE, Ortel TL . Tromboembolismo venoso . Soy J Prev
Med . 2010 ; 38 (4) : p.S495-S501 . doi: 10.1016/j.amepre.2009.12.017 .
3. Walls R, Hockberger R, Gausche-Hill M, Erickson TB, Wilcox SR . Medicina de emergencia de Rosen,
décima edición: libro electrónico de conceptos y práctica clínica . Ciencias de la Salud Elsevier ; 2022
4. Douma RA, Mos ICM, Erkens PMG y cols . Desempeño de 4 reglas de decisión clínica en el manejo
diagnóstico de la embolia pulmonar aguda . Ann Intern Med . 2011 ; 154 (11) : p.709-
18 . doi: 10.7326/0003-4819-154-11-201106070-00002
5. aja AS, Greenberg JO, Qaseem A, et al . Evaluación de pacientes con sospecha de embolia pulmonar
aguda: consejos de mejores prácticas del Comité de Guías Clínicas del Colegio Americano de
Médicos . Ann Intern Med . 2015 ; 163 (9) : p.701-11 . doi: 10,7326/m14-1772
REFERENCIAS
Notas del editor
TEV RECURRENTE: Afecta aproximadamente al 11% de los pacientes en el plazo de un año y aproximadamente al 40% de los pacientes en los 10 años siguientes a la finalización del tratamiento del primer episodio.
La PE es MORTAL: la PE es causada por Grasa , Aire , Trombo , Líquido amniótico y Menos común, es decir, bacteriano, tumoral y cemento.
Un hallazgo auscultatorio en el que el segundo ruido cardíaco, que normalmente consiste en sonidos creados por el cierre casi simultáneo de la válvula aórtica (A₂) y la válvula pulmonar (P₂), se divide claramente. Puede ser fisiológico (p. ej., durante la inspiración debido a una disminución de la presión intratorácica) o patológico.
Distensión venosa yugular: Sobrecarga de presión del VD
CO₂ al final de la espiración: Abreviatura: EtCO₂
La presión parcial de dióxido de carbono (en mm Hg) presente en el aire al final de la espiración. Se mide comúnmente durante la ventilación mecánica y la sedación durante el procedimiento (es decir, mediante capnometría y capnografía). Los transductores que detectan CO₂ pueden aplicarse externamente a los pacientes o integrarse en ventiladores.
La caída es causada por una mayor ventilación del espacio muerto , es decir, la ventilación de las regiones pulmonares que carecen de perfusión arterial pulmonar y por lo tanto no participan en el intercambio gaseoso . La pérdida de perfusión pulmonar reduce la liberación de CO 2 al espacio alveolar, lo que se manifiesta en la capnografía como una disminución repentina de PetCO 2 .
Trombo émbolo pulmonar en silla de montar
Un coágulo de sangre (p. ej., procedente de una trombosis venosa profunda) que se aloja en la bifurcación del tronco pulmonar cuando se divide en las arterias pulmonares derecha e izquierda. Puede obstruir el flujo sanguíneo a través de las arterias pulmonares y provocar tensión en el corazón derecho, inestabilidad hemodinámica y/o muerte.
Muestra de autopsia de la bifurcación del tronco pulmonar en las arterias pulmonares derecha e izquierda.
Las arterias pulmonares derecha e izquierda se han abierto longitudinalmente. Se ven coágulos grandes dentro de las arterias pulmonares derecha e izquierda en el lugar de su bifurcación (flechas blancas, superposición verde).
La mayoría de los pacientes con EP tienen un examen físico macroscópicamente normal ; Las anomalías que se escuchan en la auscultación pulmonar (p. ej., sibilancias o estertores bilaterales ) a menudo sugieren una causa diferente de los síntomas.
Considere la EP como diagnóstico diferencial en la disnea recurrente o progresiva de etiología incierta.
Probabilidad previa a la prueba: Abreviatura: PTP
La probabilidad de que un paciente con una manifestación clínica particular (o un constelación de manifestaciones clínicas) tenga una enfermedad específica antes de que se conozca el resultado de la prueba diagnóstica.
La puntuación de Wells es un algoritmo de diagnóstico para evaluar la probabilidad de EP y ha sido validado en entornos hospitalarios y ambulatorios.
La puntuación de Ginebra revisada utiliza variables clínicas objetivas. Ha sido validado externamente y se estudió inicialmente en pacientes ambulatorios del servicio de urgencias.
Los pacientes con un PTP de PE bajo y una puntuación PERC de cero tienen una probabilidad muy baja de PE y no requieren más pruebas.
PERC sólo debe utilizarse en pacientes con una PTP de PE baja previamente determinada
La presencia de cualquier criterio PERC en un paciente con sospecha de EP requiere pruebas adicionales.
Pacientes hemodinámicamente inestables : comenzar el tratamiento de la EP masiva antes de la confirmación diagnóstica. [21]
Realice un ecocardiograma y un ECG junto a la cama para identificar signos de disfunción del VD. [21] [22]
Obtenga imágenes de confirmación ( CTPA o exploración V/Q ) cuando esté lo suficientemente estable para el transporte.
Pacientes hemodinámicamente estables (p. ej., PA sistólica > 90 mm Hg ): Evaluar el PTP de la PE .
PTP bajo de PE
PERC = 0 : No se requierenmás pruebas para PE .
PERC > 0 : Obtenerdímero D.
Dímero D elevado : obtenga imágenes de confirmación.
Dímero D normal : No se requieren más pruebas para PE ; considerar diagnósticos alternativos.
PTP intermedio de PE :Obtener dímero D.
Dímero D elevado : obtenga imágenes de confirmación.
Dímero D normal : No se requieren más pruebas para PE ; considerar diagnósticos alternativos.
PTP alto de PE : Obtenga imágenes de confirmación.
EP confirmada : evalúe la gravedad mediante ECG , biomarcadores cardíacos e imágenes (p. ej., CTPA o ecocardiografía )
Biomarcadores cardíacos: troponina T, troponina de alta sensibilidad, BNP, NT-proBNP, CK-MB y mioglobina.
Angiografía pulmonar por TC: Abreviaturas: CTPA.
Embolia pulmonar y neumonía por COVID 19
TC de tórax (con contraste; plano axial, ventana pulmonar; plano axial, ventana mediastínica; plano coronal, ventana mediastínica) de un paciente de 54 años con infección por COVID-19, dificultad para respirar, tos seca y dímeros D elevados
Las imágenes de la ventana pulmonar muestran opacidades bilaterales en vidrio esmerilado y consolidadas (superposición roja), distribuidas predominantemente en las regiones periféricas y posteriores de los pulmones. También están presentes neumomediastino extenso y enfisema subcutáneo (los ejemplos se indican con una superposición azul).
Se observan defectos de llenado (superposición verde) compatibles con émbolos en múltiples arterias pulmonares en las imágenes de la ventana mediastínica. Un émbolo grande se extiende por la bifurcación de la arteria pulmonar principal (émbolo en silla de montar) y se extiende hacia las arterias interlobares. También se observan numerosos émbolos lobares, segmentarios y subsegmentarios bilaterales. El tronco pulmonar está agrandado (> 2,9 cm) y hay evidencia de tensión del corazón derecho con agrandamiento del ventrículo derecho (superposición amarilla), aplanamiento del tabique interventricular y reflujo de contraste hacia la vena cava inferior.
Embolia pulmonar aguda y crónica:
TC de tórax (con contraste; plano axial, ventana pulmonar; plano axial, ventana mediastínica; plano coronal, ventana mediastínica) de un paciente con dificultad para respirar, colapso poscirculatorio, dímero D elevado (5.086 ug/L; normal < 5 ) y proteína C reactiva normal (PCR; < 3,0 mg/l)
Múltiples defectos de llenado intraluminal en las arterias pulmonares derecha e izquierda y sus ramas lobares, segmentarias y subsegmentarias representan embolias pulmonares de diferentes edades. Los émbolos agudos se observan como defectos de llenado centrales, mientras que los émbolos más antiguos son excéntricos y muestran un engrosamiento irregular de la pared arterial.
El agrandamiento auricular y ventricular derecho, el aplanamiento del tabique y el reflujo de contraste hacia las venas hepáticas son evidencia de tensión ventricular derecha. Las causas de la opacificación en vidrio esmerilado en el lóbulo superior izquierdo y del mesenterio brumoso con nódulos en la parte superior del abdomen no son evidentes. Los hallazgos incidentales incluyen un quiste hipodenso dentro de un riñón izquierdo pequeño e irregular y una ligera deformidad de la sexta costilla derecha debido a una fractura previa.
Fibrinólisis: La degradación de la fibrina en los coágulos sanguíneos por la enzima plasmina.
Por ejemplo, después de una cirugía o traumatismo reciente (hace < 4 semanas ), enfermedades inflamatorias crónicas (por ejemplo, EPOC ), neumonía , neoplasias malignas.
Los resultados falsos negativos son muy raros.
Los valores normales del dímero D suelen descartar EP o TVP en pacientes con un PTP bajo . Un dímero D positivo es inespecífico, ya que puede estar elevado en cualquier situación en la que haya un aumento de la fibrinólisis .
ABG tiene una utilidad limitada en el diagnóstico de EP .
Gradiente alveolar-arterial: Abreviatura: gradiente Aa
La diferencia entre la presión parcial de oxígeno en los alvéolos (A) y la presión parcial de oxígeno en las arterias (a). El rango normal varía con la edad, la altitud y la concentración de oxígeno inhalado. El rango normal para una persona joven que respira aire ambiente al nivel del mar es de 5 a 10 mm Hg y aumenta con el ejercicio físico. En estados patológicos, el gradiente de Aa aumenta con un desajuste entre ventilación y perfusión y/o alteración de la difusión de gas a través de los alvéolos, pero permanece normal o bajo con hipoventilación alveolar.
Desajuste ventilación-perfusión (desajuste V/Q)
Un desequilibrio entre la ventilación pulmonar total (flujo de aire; V) y la perfusión pulmonar total (flujo sanguíneo; Q)
Caracterizado por un aumento del gradiente Aa.
Ocurre cuando la ventilación, la perfusión o ambas cambian de manera que los dos parámetros ya no coinciden.
Causa más común de hipoxemia.
Desajuste ventilación-perfusión (desajuste V/Q)
Un desequilibrio entre la ventilación pulmonar total (flujo de aire; V) y la perfusión pulmonar total (flujo sanguíneo; Q)
Caracterizado por un aumento del gradiente Aa.
Ocurre cuando la ventilación, la perfusión o ambas cambian de manera que los dos parámetros ya no coinciden.
Causa más común de hipoxemia.
Aumento de la relación V/Q ( espacio muerto ) : ventilación de alvéolos mal perfundidos ( si Q = 0 → relación V/Q = ∞ )
Las causas incluyen:
Obstrucción del flujo sanguíneo (p. ej., embolia pulmonar , shock cardiovascular )
Ejercicio ( aumenta el gasto cardíaco , lo que lleva a la vasodilatación de los capilares apicales )
La PaO 2 se puede mejorar con 100% de O 2 .
Panel metabólico básico: Abreviatura: BMP
Una saturación de oxígeno normal y/o una PaO 2 normal no descartan la EP
Patrón S1Q3T3 Este patrón característico es raro.
Los niveles elevados de troponina son el resultado del daño al tejido miocárdico debido al aumento repentino de la presión del VD. Hay un empeoramiento progresivo del pronóstico a medida que aumentan los niveles de troponina .
La sobrecarga de presión del ventrículo derecho provoca un estiramiento miocárdico inmediato , pero los niveles de BNP pueden permanecer normales durante varias horas después de una EP aguda .
Los pacientes que toman agentes bloqueantes del nódulo AV pueden tener una respuesta suprimida y, por tanto, una frecuencia cardíaca normal .
La bradicardia puede sugerir estimulación vagal por dilatación del VD y sobrecarga de presión.
ECG de un paciente con embolia pulmonar: ECG de 12 derivaciones (velocidad del papel: 25 mm/s)
– Ritmo sinusal regular
– Frecuencia normal (aprox. 90/min)
– Eje cardíaco ∼ 90° (el complejo QRS es isoeléctrico en I y positivo en aVF): desviación límite normal/eje derecho
– P pulmonale: amplitud de la onda P ≥ 0,25 mV en II, III y aVF
– Intervalo PR normal (< 0,2 s)
– Duración del QRS 0,1–0,12 s (bloqueo de rama incompleto)
– Intervalo QTc normal (∼ 0,4 s)
– Inversión de onda T discordante en III, aVR, V 1 , V 3 –V 6
– S I Q III T III -patrón: ondas S profundas en I, ondas Q patológicas en III e inversión de la onda T en III (superposición roja)
El patrón S I Q III T III y P pulmonale sugieren embolia pulmonar, pero ninguno de estos hallazgos es sensible o específico para este diagnóstico.
Angiografía pulmonar por TC: Abreviaturas: CTPA
Un infarto en forma de cuña con derrame pleural es casi patognomónico de EP
Primero se debe obtener una radiografía de tórax . Los agentes radiactivos (p. ej., TC-99m ) se inhalan y se administran por vía intravenosa. La distribución en los alvéolos y las arterias pulmonares se visualiza mediante cámaras gamma. Generalmente se realiza primero la gammagrafía de perfusión , seguida de la gammagrafía de ventilación .
Angiografía pulmonar por TC Abreviaturas: CTPA. Es una alternativa a personas alérgicas o con contraindicaciones al Yodo.
Considerar también en mujeres jóvenes reducir la exposición de las mamas a la radiación.
Las exploraciones CTPA y V/Q tienen sensibilidades y especificidades similares para la EP , pero la CTPA es más rápida y está más disponible
Defectos de perfusión no coincidentes por embolia pulmonar
Exploración de ventilación-perfusión (V/Q) con medicina nuclear de un paciente con antecedentes recientes de dolor torácico pleurítico bilateral; A: imagen de ventilación (20,1 mCi de gas Xenón-133), proyección posterior; B: imagen de perfusión (4,1 mCi de albúmina macroagregada marcada con tecnecio-99m), proyección posterior
La imagen de ventilación muestra una distribución uniforme del gas en los pulmones, lo que indica una ventilación normal. La imagen de perfusión muestra defectos bilaterales en forma de cuña (los ejemplos se indican con una capa roja) debidos a embolias pulmonares. Los defectos de perfusión no coincidentes también se pueden observar en una variedad de otros entornos, incluida la enfermedad venooclusiva, la obstrucción de la arteria pulmonar por un tumor y la radioterapia.
Angiografía pulmonar
Perfusión reducida (superposición rayada) en la zona del lóbulo inferior izquierdo. Tenga en cuenta que, debido a que se trata de una imagen de contraste invertida, los vasos llenos de agente de contraste aparecen oscuros (p. ej., los vasos que rodean el área embólica, líneas superpuestas). El pulmón derecho parece brillante porque el agente de contraste sólo se inyectó en la arteria pulmonar izquierda.
Sintomas de TVP: Por ejemplo, hinchazón, dolor y enrojecimiento unilateral de las extremidades inferiores.
Una ecografía venosa positiva de las extremidades inferiores puede anular la necesidad de exponer al paciente a los riesgos del medio de contraste y la radiación.
Contraindicado en el embarazo: Especialmente en el primer trimestre , ya que la exposición a la radiación ya sea por TC o exploración V/Q puede tener efectos teratogénicos.
POCUS multiorgánico tiene una alta sensibilidad para la EP si los niveles del dímero D) están elevados. Cualquier POCUS de un solo órgano tiene baja sensibilidad y no puede descartar EP .
La resonancia magnética es menos sensible que la CTPA para detectar EP, especialmente aquellas en el pulmón periférico . No se utiliza de forma rutinaria en la práctica clínica.
La resonancia magnética es menos sensible que la CTPA para detectar EP, especialmente aquellas en el pulmón periférico . No se utiliza de forma rutinaria en la práctica clínica.
Estos signos tienen valor diagnóstico limitado si el paciente tiene hipertensión pulmonar crónica .
La congestión hepática correspondiente también se puede observar en la ecografía abdominal .
Regurgitación tricuspídea: Causado por un aumento agudo de la presión en el VD.
Presión sistólica de la arteria pulmonar; Abreviatura: PASP
La presión en la arteria pulmonar durante la sístole. Puede estimarse de forma no invasiva basándose en los hallazgos ecocardiográficos o medirse directamente durante el cateterismo cardíaco. La elevación de PASP sugiere hipertensión pulmonar.
El aumento de la PASP: Aproximadamente equivalente a la velocidad de regurgitación a través de la válvula tricúspide que funciona mal.
Presión venosa central PVC,
presión auricular derecha Abreviatura: CVP
La presión arterial en la aurícula derecha o en la vena cava superior.
La PVC se mide introduciendo un catéter venoso central en la VCS a través de la vena yugular externa o interna. Rango normal: 4 a 10 cm H₂0 (= 3 a 8 mm Hg). En un paciente semireclinado, la altura de las pulsaciones venosas yugulares puede servir como una estimación clínica aproximada de la PVC.
La presencia o ausencia de disfunción del VD guía la estratificación del riesgo y el manejo posterior de pacientes hemodinámicamente estables con EP
Corazón derecho dilatado con tensión ventricular derecha
Ecocardiografía (vista subcostal de cuatro cámaras)
La aurícula y el ventrículo derechos están dilatados. La inclinación del tabique (flecha) convexa hacia el ventrículo izquierdo indica tensión del ventrículo derecho.
AD: aurícula derecha; VD: ventrículo derecho; LA: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo
El PESI y el sPESI estratifican el riesgo de mortalidad o resultados adversos a 30 días según la demografía del paciente, las comorbilidades y el grado de estabilidad clínica. PESI y sPESICriteriosPuntosPESI [49]sPESI [50]Edad1 por año1 si > 80 añosHistoria del cáncer301Presión arterial sistólica < 100 mm Hg301Frecuencia cardíaca ≥ 110/min201Saturación de O 2 en aire ambiente < 90%201Insuficiencia cardiaca101Enfermedad pulmonar crónica10Estado mental alterado60No consideradoTemperatura < 96,8°F ( < 37°C )20Frecuencia respiratoria ≥ 30/min20SexoMasculino: 10
Mujer: 0
Interpretación PESI ( tasa de mortalidad a 30 días , mortalidad de pacientes hospitalizados) [49]
< 66 puntos : clase I, riesgo muy bajo ( 0–1,6% , ≤ 1,1% )
66–85 puntos : clase II, riesgo bajo ( 1,7–3,5% , ≤ 1,9% )
86–105 puntos : clase III, riesgo intermedio ( 3,2–7,1% , ≤ 4,7% )
106–125 puntos : clase IV, alto riesgo ( 4,0–11,4% , ≤ 7,0% )
> 125 puntos : clase V, riesgo muy alto ( 10,0–23,9% , ≤ 17,2% )
Interpretación sPESI ( mortalidad a 30 días ) [50]
0 puntos: riesgo bajo (1%)
≥ 1 punto : alto riesgo (10,9%)
Iniciar anticoagulación empírica para la EP si la sospecha clínica es alta, a menos que exista un alto riesgo de hemorragia (p. ej., cirugía reciente , accidente cerebrovascular hemorrágico , hemorragia activa)
NOREPINEFRINA: Norepinefrina 0,2 a 1,0 mcg/kg/minuto /// 1 ampolla de 10 ml contiene 5 mg de L-norepinefrina base, equivalente a 10 mg de L-norepinefrina bitartrato.
Dobutamina 2 a 20 mcg/kg/minuto /// Cada ampolla de 20 ml de concentrado para solución para perfusión contiene 280 mg de clorhidrato de dobutamina equivalente a 250 mg de dobutamina.
Sólo se debe administrar líquido intravenoso si hay evidencia de volumen intravascular bajo, por ejemplo, VCI contraida en POCUS .
La administración excesiva de líquidos puede empeorar la insuficiencia del VD .
Evite la sobrecarga de volumen durante la reanimación. La administración agresiva de líquidos puede empeorar la función deteriorada del VD y disminuir aún más el gasto cardíaco .
EP subsegmentaria: Sin afectación de las arterias pulmonares proximales .
Riesgo de recurrencia bajo: Es decir, la paciente tiene un evento provocador identificado, no está embarazada, no tiene cáncer activo y no tiene restricciones de movilidad.
Antagonistas de la vitamina K
Abreviatura: AVK
Clase de anticoagulantes orales que inhiben la producción de los factores de coagulación II, VII, IX y X. El medicamento más utilizado de esta clase es la warfarina. El uso requiere un control regular del INR.
La evaluación y el tratamiento del TEV recurrente son complejos; Considere la consulta con un especialista.
Los beneficios de la anticoagulación en la EP superan los riesgos de hemorragia en la mayoría de los pacientes que no tienen una contraindicación absoluta para la anticoagulación
Se utiliza con mayor frecuencia para evaluar el riesgo de hemorragia en pacientes que inician anticoagulación. [8] [53]
Considere abordar los factores de riesgo modificables , por ejemplo, hipertensión no controlada , consumo de alcohol , AINE o aspirina , y reevaluar el riesgo.
Una puntuación HAS-BLED de alto riesgo no es necesariamente un motivo para suspender la anticoagulación; estos pacientes requieren un seguimiento más frecuent
PTP intermedio de PE : Se puede suspender la anticoagulación empírica si las imágenes se completarán en < 4 horas .
Enoxaparina 1 mg/kg SQ cada 12 horas o 1,5 mg/kg SQ al día. Se prefiere la dosificación una vez al día.
Heparina 80 unidades/kg en bolo IV , luego 18 unidades/kg/hora en infusión IV con aPTT o monitorización anti-Xa según el protocolo hospitalario.
Enoxaparina 1 mg/kg SQ cada 12 horas o 1,5 mg/kg SQ al día
fondaparinux
Heparina sintética administrada por vía subcutánea para el tratamiento y profilaxis del tromboembolismo venoso. Se une a la antitrombina III, potenciando así la inhibición del factor Xa por parte de la antitrombina.
Fondaparinux 5 mg si el peso es < 50 kg , 7,5 mg si el peso es 50-100 kg , 10 mg si el peso es > 100 kg ; todo dado como SQ diario
Heparina de bajo peso molecular heparina fraccionada Abreviatura: HBPM
Una fracción terapéutica de heparina que tiene un peso molecular promedio más bajo, una mayor biodisponibilidad, menos efectos adversos y un efecto anticoagulante más preciso y predecible que la heparina no fraccionada.
heparina no fraccionada Heparina de alto peso molecular Abreviatura: UFH y HMWH
Mezcla de mucopolisacáridos sulfatados de varios tamaños (5.000 a 40.000 daltons), que actúa como anticoagulante al inhibir indirectamente la trombina y el factor Xa. La HNF tiene un inicio de acción rápido y debe administrarse por vía parenteral. Se debe controlar el aPTT (tiempo de tromboplastina activada) en pacientes que reciben UFH.
Heparina en bolo IV de 80 unidades/kg , luego infusión de 18 unidades/kg/hora con aPTT o monitorización anti-Xa ; seguir los protocolos locales .
Los parámetros de monitoreo recomendados varían.
La disminución del aclaramiento renal provoca un aumento de la actividad anti-Xa y del riesgo de hemorragia.
(*) Los efectos de la UFH , a diferencia de los de la HBPM , son totalmente reversibles con la protamina . Esto puede mejorar la seguridad periprocedimiento.
Rivaroxabán
Anticoagulante administrado por vía oral que inhibe directa y selectivamente el factor Xa.
Rivaroxabán 15 mg VO dos veces al día durante los primeros 21 días , luego 20 mg VO al día
apixabán
Anticoagulante administrado por vía oral que inhibe directamente el factor Xa. Utilizado para el tratamiento y profilaxis de eventos tromboembólicos venosos. Los efectos adversos incluyen hemorragia y trombocitopenia.
Apixaban 10 mg VO dos veces al día durante 7 días , luego 5 mg VO dos veces al día
Antagonistas de la vitamina K
Abreviatura: AVK
Clase de anticoagulantes orales que inhiben la producción de los factores de coagulación II, VII, IX y X. El medicamento más utilizado de esta clase es la warfarina. El uso requiere un control regular del INR.
Los ACOD son más fáciles de manejar y conllevan un menor riesgo de hemorragia que los AVK .
Rivaroxabán 15 mg VO dos veces al día durante los primeros 21 días , luego 20 mg VO al día
Apixaban 10 mg VO dos veces al día durante 7 días , luego 5 mg VO dos veces al día
Dabigatrán
Un inhibidor oral directo de la trombina que puede usarse para la fibrilación auricular no valvular o la profilaxis del tromboembolismo.
Dabigatrán 150 mg VO dos veces al día
Edoxabán
Un inhibidor oral del factor Xa que se utiliza en el tratamiento de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, así como en la profilaxis contra el accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular.
Edoxabán 60 mg si el peso es > 60 kg , 30 mg si el peso es ≤ 60 kg ; todo entregado como PO diariamente
INR
La relación entre el tiempo de protrombina (PT) de un individuo en relación con el PT de una muestra de control. Las causas comunes de elevación incluyen la deficiencia de vitamina K y el tratamiento con warfarina. Se utiliza para controlar la eficacia de este último.
Tromboembolismo venoso no provocado
Trombosis venosa profunda no provocada, Embolia pulmonar no provocada
Un evento tromboembólico venoso (p. ej., trombosis venosa profunda, embolia pulmonar) que se ha producido en ausencia de un factor desencadenante como un traumatismo, una cirugía o un cáncer.
Tromboembolismo venoso provocado
Trombosis venosa profunda provocada, Embolia pulmonar provocada
Un evento tromboembólico venoso (p. ej., trombosis venosa profunda, embolia pulmonar) que se ha producido en presencia de un factor desencadenante como un traumatismo, una cirugía o un cáncer.
Los pacientes con alto riesgo de hemorragia sólo deben recibir tratamiento durante tres meses.
La trombólisis para la EP se asocia con un alto riesgo de hemorragia grave .
En pacientes con contraindicaciones relativas para la trombólisis , se puede considerar la trombólisis sistémica con una dosis reducida.
Algunos expertos abogan por el uso de trombolíticos en dosis más bajas en pacientes con contraindicaciones relativas ; sin embargo, se necesita más evidencia para que esto se convierta en una práctica habitual.
Tiempo de tromboplastina parcial
Abreviatura: PTT
Un ensayo que evalúa las vías intrínsecas y comunes de la cascada de coagulación (mide la actividad de los factores XII, XI, X, IX, VIII, V, II y I). Se utiliza para evaluar trastornos de la coagulación y controlar el efecto de la heparina. El rango normal es de 25 a 40 segundos.
Activador tisular del plasminógeno
Abreviatura: tPA, PLAT, rtPA
Serina proteasa que se encuentra en las células endoteliales de los vasos sanguíneos. Cataliza la conversión de plasminógeno en plasmina, que es la principal enzima responsable de la descomposición del coágulo. Los activadores del plasminógeno tisular recombinantes (p. ej., alteplasa, reteplasa, tenecteplasa) se utilizan como trombolíticos en pacientes con síndrome coronario agudo, embolia pulmonar o accidente cerebrovascular isquémico.
Alteplasa 100 mg IV durante 2 horas
Estreptoquinasa 250.000 unidades IV durante los primeros 30 minutos , luego 100.000 unidades/hora durante 24 horas
Uroquinasa 4400 unidades/kg IV durante los primeros 10 minutos , luego 4400 unidades/kg/hora durante 12 horas
Hasta un 3% de los pacientes presentan hemorragias intracraneales .
La infusión directa de tPA en la arteria pulmonar permite la administración de dosis más bajas de agentes trombolíticos. Actualmente no hay evidencia de que esto mejore los resultados clínicos .
