2. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
*Es la tercera causa de muerte dentro de las muertes
por enfermedad cardiovascular después del ataque
cardíaco y el stroke(ACV).
*La secuela de TEP es hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica (2-4%).
Lancet (2012) 379:1835
BJM (2013) 346:1
3. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
*En EEUU se estiman 900.000 episodios de
tromboembolismo venoso por año con 200.000 a
300.000 internaciones y una cantidad estimada de
entre 50.000 y 200.000 muertes.
*Entidad recurrente: a los 5 años 20% (TVP)
Crit. Care Clin (2011) 27:841
Emerg. Med. Clin.N.Am (2012):329
EMP 2012 Vol 14 N°12
4. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
*El TEP y la trombosis venosa profunda(TVP )
son espectros de una misma enfermedad:
el tromboembolismo venoso
*Pacientes con TEP: 79% tienen TVP en miembros
inferiores en pacientes internados y sólo en el 40% de
los pacientes que ingresan al servicio de emergencia
*Aparece TEP en el 60-80% de los pacientes con TVP,
la mayoría asintomáticos
5. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
*La mortalidad total a los 90 días en pacientes con TEP en
pacientes no internados fue del 11%
*Estudio de 1880 pacientes con diagnóstico de TEP en
servicios de emergencia tuvieron una mortalidad total del
5,4% a los 30 días y atribuible al TEP del 1%.
*La mayoría de las muertes por TEP ocurren dentro de las
primeras 2 hs de atención del paciente.
Emergency Department Resucitation of the Critically Ill (2011):87
Lancet (2012) 379:1835
6. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
*Es la tercer causa muerte intrahospitalaria
*60-80% de los TEP fatales no se sospecharon
y no se diagnosticaron
*Mortalidad de TEP no tratado: 15-30%
*Mortalidad del TEP adecuadamente tratado: 3-10%
Emerg. Med. Clin.N.Am (2012):329
8. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
*Fisiopatología : hay obstrucción anatómica de
vasculatura pulmonar(arterias y sus ramas), liberación
de agentes vasogénicos y broncoactivos.
Pequeños émbolos en regiones periféricas del pulmón y
grandes émbolos en tronco o ramas principales de la arteria
pulmonar.
Aumento de la carga del VD, aumento de la tensión de
la pared del VD, dilatación, disfunción e isquemia del
VD, infarto del VD seguido de muerte.
11. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
FACTORES DE RIESGO: la ausencia de factor de riesgo conocido no
excluye el diagnóstico(12% no tiene factor identificable)
*(idiopático, primario o no provocado) *(secundario y provocado)
*TEP O TVP previos
*Cirugía(postoperatorio) dentro de las últimas 4 semanas*
*Trauma reciente*
*Cáncer sólido o hematológico activo*
*Edad > 50 años
*Obesidad IMC > 35
*Inmovilidad *
*Reposo en cama > 48-72 hs
*Anticonceptivos orales(estrogenos)*
*Terapia de reemplazo hormonal*
*Embarazo y puerperio – aborto*
Lancet (2012)379:1835
12. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
FACTORES DE RIESGO:
*Insuficiencia cardíaca congestiva*
*EPOC
*Catéter venoso central
*Estados protrombóticos congénitos
( antecedente familiar) y adquiridos
*Viajes aéreos
*Stroke > riesgo dentro del 1º mes del déficit
*Síndrome nefrótico
*Hiperhomocisteinemia
*Síndrome de hiperviscosidad
*Tabaquismo(potencia a otros factores)
*HTA
*Síndrome metabólico
*Polución ambiental
*Enfermedad médica aguda(Ej. Neumonía)*
Lancet (2012)379:1835
13. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
SEVERIDAD DE LOS SINTOMAS:
* Estado cardiopulmonar basal
* Tamaño del embolo y su localización(impacto
proximal o distal en la vasculatura proximal))
15. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Diagnostico diferencial de presentaciones con :
* Disnea
* Dolor torácico, abdominal o lumbar
* Hemóptisis
*Hipotensión transitoria
* Shock
* Síncope
*Convulsión
*Síndrome confusional
*Stroke( embolia paradojal)
* Muerte súbita
16. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
SINTOMAS Y SIGNOS: superposición con otros cuadros!!!
Amplio espectro : desde asintomático, disnea leve
hasta shock
*Disnea nueva o acentuación de la previa .No siempre súbita!!!
*Dolor torácico pleurítico o retroesternal o pobremente definido
*Tos no productiva, pero puede ser hemoptoica, purulenta o
mucosa
*Síncope
*Dolor en flanco-lumbar o abdominal
*Ansiedad
*Hemóptisis
*Mareos
*Paro con actividad eléctrica sin pulso
*Dolor o hinchazón de un miembro
17. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Signos:
*Taquipnea
*Taquicardia
*R2 pulmonar aumentado *R3 derecho
*Cianosis
*Sibilancias O “pulmones limpios”
*Crepitantes
*Ingurgitación yugular
*Diaforesis
*Fiebre de bajo grado
*Shock
*Cambio súbito en la saturación de O2
*Edema en miembro inferior
*Frote pleural
*Pulso paradojal
18. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Estratificación de riesgo
Mortalidad Marcadores de riesgo
________________________________________________
Inestabilidad Disfunción del VD Daño miocárdico
*Alto riesgo (50%) + + +
*Sin alto riesgo
Intermedio(3-15%) - + +
- - +
- + -
Bajo riesgo(1%) - - -
________________________________________________
19. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
CLASIFICACIÓN DE TEP EN CATEGORIAS PRONOSTICAS
*TEP masivo (20%)
*TEP submasivo (32%)
*TEP no masivo (48%)
Cardiol Clin (2013) 31:503
20. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
TEP masivo(“mayor”):
*PAS < 90 mmHg o caída de 40 mmHg del basal por
más de 15 minutos, o que requiere soporte con
inotrópicos, excluyendo nueva arritmia
*Shock (obstructivo)
*Paro
21. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
TEP submasivo:
*PAS > 90 mmHg con ecocardiograma con disfunción
del ventriculo derecho o hipertensión pulmonar o
presencia de marcadores de injuria miocárdica
elevados
22. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
TEP no masivo:
*PAS > 90 mmHg con ausencia en ecocardiograma
de disfunción del ventriculo derecho o hipertensión
pulmonar y ausencia de marcadores de injuria
miocárdica elevados
23. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
ALGORITMO DE MANEJO:
1º Evaluar la estabilidad del paciente y determinar la
probabilidad clínica pretest
2º Estudios diagnósticos para excluir o confirmar
3º Tratamiento
24. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
CRITERIOS DE WELLS para TEP: Puntos
Signos y síntomas de TVP 3
Frecuencia cardíaca >100/min. 1,5
Cirugía o inmovilización
dentro de las 4 semanas 1,5
TVP o TEP previo 1,5
Hemoptisis 1
Cáncer 1
Otros diagnósticos menos
probables que TEP 3
25. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
CRITERIOS CANADIENSES DE WELLS:
% de probabilidad de TEP
> 6 riesgo alto (78%)
2-6 riesgo moderado (28%)
< 2 riesgo bajo (3,4%)
27. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Criterios de Geneva revisados pata TEP: Puntos
Edad > 65 años 1
TVP o TEP previos 3
Cirugía bajo anestesia general o fractura
de miembro inferior dentro del mes 2
Cáncer activo (activo o “curado” )de
menos de 1 año 2
Dolor unilateral de pierna 3
Hemóptisis 2
FC 75-94 / min. 3
FC > 95/min. 5
Dolor a la palpación venosa profunda en
miembro inferior y edema unilateral 4
30. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
CRITERIOS DE CHARLOTTE:
* Edad > 50
* FC / PAS = > a 1
* Hemóptisis
* Edema unilateral de MI
* Cirugía reciente dentro de las últimas 4 semanas
* Saturación de O2 <95% inexplicada(no asma, EPOC,
o tabaquismo)
Cualquier factor presente: probable
Ningún factor presente: improbable
31. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
CRITERIOS DE PERC (EXCLUSION DE TEP): todos para
ser negativo
Edad < 50
FC < 100
Saturación de O2 > 95%
Sin edema unilateral de miembro inferior
Sin reciente cirugía
Sin hemoptisis
Sin historia de TEP
Sin uso de anticonceptivos orales
33. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
ECG: ningún hallazgo es específico ni sensible, más para
excluir que para confirmar el diagnóstico
Taquicardia sinusal
Taquiarritmias auriculares (FA-AA-TA _ESV)
Bloqueo completo e incompleto de rama derecha
S1Q3T3
T negativas en precordiales (anteroseptal) y en cara inferior
Eje a la derecha o a la izquierda
P pulmonares
Q en DII y aVF
Supra o infra desnivel del ST V1-V3
Normal en 10-25%
38. TEP-GASOMETRIA
Disminución de la PaO2
Disminución de la paCO2
Aumento del gradiente A-a
PaO2: en mmHg
> 80 = 13%
60-80 = 55%
50-59 = 19%
< 50 = 13%
OJO: la gasometría normal (25-35% de los TEP
confirmados), por lo tanto no excluye TEP!!!
39. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
RADIOGRAFIA DE TORAX: baja sensibilidad y especificidad
Normal: 20% Anormal 80%
Más útil para excluir otros diagnósticos
Sin enfermedad cardiopulmonar previa:
Atelectasias 68%
Derrame pleural 48%
Elevación diafragmática
Infiltrados en parénquima pulmonar
Otros signos: no específicos (raros de ver)
Signo de Westermark: hiperlucencia pulmonar
Signo de Palla: agrandamiento de la arteria descendente
pulmonar
Signo de la horoba de Hampton: opacidad por infarto pulmonar
49. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS :
*No invasivos
-Dimero D
-Ecografia venosa de MI
-Angiotomografía helicoidal
-Ecocardiograma
-Centellograma V/Q
*Invasivos
-Angiografía de pulmón
50. SOSPECHA DE TEP
Hemodinamicamente estable Hemodinamicamente inestable
Probabilidad Probabilidad No critico Crítico y alta
Clínica baja o Clínica * Probabilidad
Intermedia Alta Clínica
AngioTAC no
Dimero D disponible
Normal Elevado AngioTAC Ecocardio TT o
TE
TEP excluido Negativo TEP Disfunción No
Confirmado del VD
Buscar otros
* Eco MI si signos TVP Diagnósticos
51. DIMERO D
Producto de degradación de la fibrina.
Alto valor predictivo negativo(99%)
con test ELISA
Valor limitado cuando hay alta probabilidad clínica
Valor anormal: > 500 ng/ml
52. DIMERO D
Falsos positivos:
*Mujer embarazada
*Cáncer
*Añoso > 65 años
*Hospitalizado
*Cirugía en la semana previa
*Enfermedad hepática
*Artritis reumatoidea
*Infecciones (neumonía , sepsis)
*Trauma
*CID
*Trombosis arterial
*IAM- angina inestable
*Stroke
*FA
*Vasculitis
*Flebitis superficial Emerg Med Clin N Am (2012) 30:329
53. DIMERO D
Falsos negativos:
*Tratamiento con warfarina
*Síntomas de más de 3 días
*Presencia de trombos pequeños
*Infarto pulmonar aislado
*Trombosis venosa distal aislada
Emerg Med Clin N Am (2012) 30:329
54. CENTELLOGRAMA V/Q
Indicado :
*Si no se cuenta con AngioTAC
*Insuficiencia renal
*Alergia al iodo
*Mujer embarazada o mujer con historia familiar de
cáncer de mama.
55. CENTELLOGRAMA V/Q
De mayor valor sin enfermedad cardiopulmonar previa ,
edad menor a 65 años, RX de torax normal
Resultado: normal, baja, moderada o alta probabilidad
de TEP
Un centello V/Q normal tiene un valor predictivo
negativo de TEP del 97%
Un centello con alta probabilidad tiene un valor
predictivo positivo de TEP del 85-90%
El grupo de baja –intermedia probabilidad
requieren otros estudios.
59. ECOGRAFIA VENOSA DE MIEMBROS
INFERIORES
Si se hace primero, antes de angioTAC o centellograma V/Q ,
se evita en el 10% de los pacientes estudios posteriores.
Si hay TVP por ecografía en paciente
hemodinamicamente estable, se inicia
anticoagulación sin estudios posteriores.
Se puede combinar con otros estudios.
Primer estudio en mujeres embarazadas o con
contraindicación de angioTAC.
63. ARTERIOGRAFIA PULMONAR
*Es un método invasivo, caro y con complicaciones
mayores o fatales del 2%, por lo que no es parte del
algoritmo actual de estudio
Chest (2011)140:509
64. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Angiotomografía helicoidal:
Ha reemplazado al centellograma de V/Q y a la
arteriografía pulmonar y es la modalidad de imagen
principal para el diagnóstico en sospecha de TEP .
Permite diagnósticos alternativos hasta el 67%.
Mayor sensibilidad y especificidad con tomógrafos
helicoidales con mayor cantidad de pistas.
Valor predictivo negativo cercano al 100%.
70. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Ecocardiografía: en la cama del paciente
*Baja sensibilidad para identificar específicamente TEP
(41-70%)
*Orienta al diagnóstico y excluye otros
*Muy sensible para disfunción del ventrículo
derecho(VD) en TEP
EM Critical Care 2012 Vol 2 Nº 1
71. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Ecocardiografía: en la cama del paciente
Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio
Tamaño del VD = VI: moderada dilatación del VD
(relación normal VD:VI= 0,6: 1)
Tamaño del VD > VI: marcada dilatación del VD
Dilatación del VD > 25-30 mm
Desviación del septum hacia la izquierda
Aplanamiento septal
Hipoquinesia del VD con afinamiento de la pared
Insuficiencia tricuspidea
Dilatación de aurícula derecha
Presión de la arteria pulmonar elevada
78. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Confirmación de TEP:
*AngioTAC positiva
*Ecografía venosa proximal positiva
*Centellograma V/Q de alta probabilidad
Exclusión de TEP:
*AngioTAC helicoidal negativa
*AngioTAC y ecografía venosa proximal negativas
*Ecografía venosa proximal negativa
*Dimero D (ELISA) < 500 ng/ml
79. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Indice de severidad del TEP: Puntos
Edad > 80 años edad en años
Sexo masculino 10
Historia de cáncer 30
Historia de insuficiencia cardíaca 10
Historia de enfermedad pulmonar crónica 10
FC > 110/min. 20
PAS < 100 mm Hg 30
FR > 30/min. 20
Temperatura < 36ºC 20
Alteración del estado mental 60
Saturación arterial < 90% 20
80. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Indice de severidad del TEP:
Puntos
Clase 1 = <65
Clase 2 = 66-85
Clase 3 = 86-105
Clase 4 = 106-125
Clase 5 = > 125
Clase 1-2 Bajo riesgo
Clase 3-5 Alto riesgo
81. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Indice de severidad del TEP simplificado(RIETE): Puntos
Edad > 80 años 1
Historia de cáncer 1
Historia de insuficiencia cardíaca o
enfermedad pulmonar crónica 1
FC > 110/min. 1
PAS < 100 mm Hg 1
Saturación arterial < 90% 1
_______________________________________________________________
0 punto Bajo riesgo
> 1 punto Alto riesgo
82. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Pacientes de alto riesgo: TEP masivo o mayor
5% de todos los pacientes sintomáticos
Mortalidad a corto plazo de 15%
Tratamiento : trombolíticos, embolectomía por
cateter o quirúrgica
Lancet (2012)379:1835
83. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Pacientes de bajo riesgo:
La mayoría de los pacientes sintomáticos
Mortalidad a corto plazo del 1%
Alta temprana
Lancet (2012)379:1835
84. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Pacientes de riesgo intermedio:
El 30% de los pacientes sintomáticos
Pueden requerir trombolíticos según resultados
de otros estudios
Lancet (2012)379:1835
85. MANEJO DEL TEP CONFIRMADO
Hemodinamicamente inestable Hemodinamicamente estable
Trombolisis Evaluar características clínicas
Cirugía y cardíacas
Embolectomía por cateter
Valorar disfunción del VD
Ecocardiograma
AngioTAC
Valorar injuria del VD
Troponina
Sin disfunción Disfunción Disfunción e
o injuria injuria
Anticoagulación Anticoagulación Trombolisis
evaluar alta precoz e internación
86. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
TEP confirmado inestable
Resucitación y anticoagulación
*Fluidos
*Vasopresores
*Inotrópicos
Test :
BNP
Troponina
Ecocardiografía
Valorar trombolisis
87. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
TEP confirmado inestable:
Resucitación :
Fluidos: la carga de fluidos es controvertida , bolos de 250-500cc.
Evitar su uso si marcada ingurgitación yugular o PVC > 12 mmHg,
marcada dilatación de VD en ecocardiograma o falta de colapso
de la vena cava inferior.
88. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
TEP confirmado inestable:
Resucitación :
Oxigenoterapia-IOT-ARM: si se requiere ARM realizar la intubación con
secuencia de intubación rápida con esquema de shock.
Seteo del respirador:
VT: 6-8 ml/Kg de peso ideal
FR 14-18/min
PEEP: 5 cm H2O
Mantener pH > 7,15
Mantener presión plateau < 30 cm H2O
Mantener PaCO2 entre 35-45 mmHg
*
89. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
TEP confirmado inestable:
Resucitación :
Titular vasopresores e inotrópicos para mantener una PAM
entre 70-80 mmHg
Vasopresores:
Noradrenalina
Vasopresina
Inotrópicos:
Dobutamina
*
90. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Riesgo de muerte:
Hemodinamicamente inestable : 58%
Hemodinamicamente estable : 15%
Alto riesgo de muerte:
*Inmovilidad por enfermedad neurológica
*Edad > 75
*Enfermedad pulmonar o cardíaca
*Cáncer
*Disfunción del VD
*Aumento del BNP o del pro-BNP
*Aumento de troponina
92. TEP-TRATAMIENTO
La anticoagulación no disuelve el trombo existente,
previene la extensión del trombo e indirectamente
disminuye el crecimiento del trombo y permite que el
sistema fibrinolítico actúe sin un proceso opuesto.
La anticoagulación con heparina se indica en
pacientes con TEP hemodinamicamente estables y en
aquellos con moderada y alta probabilidad hasta que
los estudios diagnósticos estén disponibles
93. TEP-TRATAMIENTO
Trombolisis en paciente inestable y considerarlo en los
estables de alto riesgo y en paciente en paro
Trombectomía mecánica percutánea en pacientes de
alto riesgo con contraindicaciones absolutas de
trombolisis o en aquellos en que la trombolisis falló.
94. TEP-ANTICOAGULACION
Heparinas de bajo peso molecular:
Enoxaparina(Clexane NR): 1mg/Kg dos veces por día SC
Daltepatina(Ligofragmin NR): 200 UI/Kg/día o 100UI/Kg
cada 12 hs.SC. no superar 18000 UI/día
Nadroparina(Fraxiparina) NR: 171 UI/Kg /día o 86 UI/Kg
cada 12hs.SC. no superar 17.100 UI/día
No utilizarlas en pacientes con insuficiencia renal en diálisis
96. TEP-ANTICOAGULACION
Heparina sodica no fraccionada: protocolo para anticoagulación en rango
Bolo 80 UI/Kg ideal seguida de 18 UI/Jg/hora llevando a un kptt prolongado de
1,5-2,5 del normal según normograma.
Medir el kptt cada 6 hs.
Utilizarla si clearance de creatinina < 30 ml/´ o si se piensa usar trombolíticos
Valor medido Ajuste de dosis
_______________________________________________________________
Kptt < 35 seg. (<1,2 X control) 80 UI en bolo, infusión 22UI/Kg/h
Kptt 35-45 seg. (1,2-1,5 X control) 40 UI en bolo, infusión 20 UI/Kg/h
Kptt 46-70 seg.(> 1,5-2,3 X control) no se cambia tasa de infusión inicial
Kptt 71-90 seg.(> 2,3-3 X control) disminuir infusión a 16 UI/Kg/h
Kptt > 90 seg(> 3 X control) suspender infusión por 1 hora, luego
seguir con 15 UI/Kg/h
97. TEP-ANTICOAGULACION
Anticoagulantes orales:
Iniciar Acenocumarol(Sintrom NR) o
Warfarina(CircuvitNR) el primer día del tratamiento
y la heparina o el fondaparinux se suspende cuando se
llega a un RIN de 2-3 por al menos 24 hs., luego de una
superposición de tratamientos de al menos 5 días con
heparina.
98. TEP-TROMBOLISIS
Trombolíticos: aceleran la resolución del trombo por
activación del plasminógeno a plasmina produciendo
fibrinolisis y fibrinogenolisis reduciendo el tamaño del
coágulo. Se administran por vía periférica.
Riesgo de sangrado:13%
Estreptoquinasa: 250.000 UI en 30 min. Seguida por 100.000
UI/hora/24 hs.
Uroquinasa: 4400 UI/KG en 10 min. Seguida de 4400
U/Kg/hora en 12-24 hs
Alteplasa(tPA): 100 mg en 2 horas.
99.
100. TEP-TROMBOLISIS
Trombolíticos: en el PARO: en pacientes con TEP
confirmado o con alta sospecha
“Recordar que el TEP es una de las T tratables en el
paro”
Alteplasa(tPA):En paro: 50 mg EV en bolo, si no
recupera la circulación espontanea en 15 min., repetir
50 mg . EV
102. TEP-TROMBOLISIS
Contraindicaciones relativas:
Neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma
conocidas
TEC significativo en los últimos 15 días
Cirugía intramedular o intracraneal dentro de los últimos 3 meses
ACV dentro de los últimos 2 meses
Cirugía o biopsia de algún órgano reciente
Trauma dentro de los últimos 15 días
Sitio no compresible de inserción venosa
Hemorragia digestiva o sangrado interno dentro de los últimos 10
días
Diátesis hemorrágica conocida
Insuficiencia renal o hepática significativa
Embarazo
103. TROMBOEMBOLISMO DE PULMON
Trombolisis: luego de la infusión de trombolíticos, se
debe medir el kptt cada 4 hs hasta llegar a un valor
menor al doble del limite superior normal(80 seg.),
continuando luego con heparina sódica EV sin dosis
de carga
104. TEP-TRATAMIENTO
Filtro en vena cava:
*Indicado :
Cuando la anticoagulación está contraindicada
Cuando hay complicaciones por la anticoagulación
Cuando no se logra la adecuada anticoagulación
*Si el riesgo de sangrado se corrige, se inicia la
anticoagulación
109. CASO 1
Paciente de 69 años con antecedentes de EPOC, que
ingresa al servicio de emergencia por disnea aguda.
No presentó, tos, ni fiebre, no presenta síntomas de
trombosis venosa profunda. Signos vitales normales.
Hipoventilación global leve.
ECG sinusal, 60 por minuto, patrón S1Q3T3.
Rx de torax normal.
110. CASO 1
Regla de Wells = 3
Regla de Geneva modificado = 1
TEP improbable, pero diagnóstico alternativo
improbable
Dimero D= 2200 microg/L (corte 69X10= 690)
Se realiza angiotomografía
112. CASO 2
Mujer obesa de 22 años que ingresa al servicio de
emergencia por dolor torácico agudo en hemitorax
derecho. Presentó tos con expectoración de mínima
cantidad de sangre, no refiere fiebre y ni otro tipo de
expectoración.
Comenzó recientemente anticonceptivos orales.
Al examen taquicardia sinusal de 130 /min
Rx de torax (limitación técnica por obesidad):
consolidación paracardiaca derecha
113. CASO 2
Regla de Wells= 5,5
Regla de Geneva revisada= 7
Probable TEP
Angiotomografía
116. CASO 3
Paciente de 54 años con antecedente de TEP bilateral
hace 4 años. Ingresa por dolor dorsal izquierdo al
respirar profundamente de 48 hs. de evolución que se
inició cuando estaba pintando su casa.
Examen físico : dolor a la palpación a nivel de 7° y 8°
costilla izquierda.
ECG normal.
Rx de torax normal.
117. CASO 3
Regla de Wells= 1,5
Regla de Geneva = 3
TEP improbable
Dimero D = 910 microg/L
Angiotomografia
119. CASO 3
Dolor de origen musculoesqueletico.
Se trató con AINES
Se descartó TEP recurrente
120. CASO 4
Paciente de 52 años con antecedente de HTA que
presenta al deambular dolor torácico agudo y síncope
con TEC secundario. Ingresa por dolor lumbar y
disnea severa.
PA 73/45 mmHg, FC 120 /min., FR 38/min. Sat 88% con
mascara con reservorio al 100%, afebril. Presenta
diaforesis y ansiedad extrema.
Al examen físico, solo excoriaciones en cara. Por severa
hipoxemia y agitación el paciente es intubado.
121. CASO 4
En la evaluación mientras se estabiliza al paciente se
realiza ecocardiograma: marcada dilatación del VD
con deterioro de la función sistólica del VD.
El paciente presenta paro cardíaco con actividad
eléctrica sin pulso, con retorno a la circulación
espontánea luego de compresiones torácicas y una
dosis de adrenalina.
122. CASO 4
Con sospecha de TEP masivo se realiza ecografía venosa
de miembros inferiores: trombo dentro de vena
poplítea con falta de compresión.
COMPRESION
123. CASO 4
El paciente presenta dos paro sucesivos con retorno a la
circulación espontánea dentro de los 2 minutos en
cada paro. Se inició infusión de activador del
plasminógeno tisular (trombolisis) e infusión de
dopamina.
Ingresa a UTI. Al 2º día se realizó un nuevo
ecocardiograma : normal. Se extubo al 3º día y al 6º día
se dio el alta sin secuela neurológica y sin síntomas
cardiorrespiratorios.
