MEDICINA

1. TUBERCULOSIS

2. • Refleja la situación socio-económica de un pueblo.
• La OMS estima que anualmente hay 10 millones de casos
nuevos
• Después del VIH/SIDA es la segunda causa de muerte por
enfermedades infecciosas
• Anualmente 1´500.000 de personas mueren por causa de la
tuberculosis
• América: 268.000 casos nuevos; 217.081 fueron casos nuevos y
recaídas, y 13.438 previamente tratados. El 82% fueron VIH +

3. TB bacteriológicamente confirmado: muestra biológica + (baciloscopia, cultivo, etc)
TB clínicamente diagnosticado: sin confirmación bacteriogica, dg TB activa
clínica del medico
TB pumonar: parenquim pulmonar, árbol traqueo-bronquial (TB miliar)
TB extraulmonar: pleura, ganglios linfáticos, abdomen , etc (menos
pulmones)
Nuevo: nunca recibió tto o <1mes
Previamente tratado: tto minimo un mes o +
Resistencia: extensamente resistente, monoresistente, multidrogoresistencia,
polirresistencia,R.rifampicina

4. HISTORIA
• Conocida como phtisis por los griegos, consunción por los ingleses,
tuberculosis por Shoenlein de Zurich en 1839.

5. ETIOLOGÍA
• Es causada en el 98% de los casos por Mycobacterium
tuberculosis
• un bacilodelgado y curvo, alcohol ácido resistente, que
mide de 1 a 10 micras, susceptible a la luz solar y el
calor .
• La mayoría de los casos son el resultado de la
reactivación de una infección previa

6. ETIOLOGÍA

7. ETIOLOGÍA
• El 2 % de los casos corresponden a
• M. bovis
• M. africanum
• M. microti (roedores)
• M. canetti
• M. caprae (ganado)

8. TRANSMISIÓN

9. TRANSMISIÓN
• El reservorio de la tuberculosis es el hombre enfermo.
• Se transmite de persona a persona por inhalación de
aerosoles contaminados por el bacilo, que han sido
eliminados por los individuos enfermos al toser, hablar o
estornudar

10. TRANSMISIÓN
• Los factores determinantes del contagio
• localización de la tuberculosis (pulmonar o no)
• La única contagiosa es Tb pulmonar y laríngea
• características de la enfermedad (mayor o menor cantidad de
bacilos en el esputo)
• Características del ambiente en que ocurre (inadecuada
ventilación)
• condiciones del individuo expuesto (nutrición, enfermedades
concomitantes)

11. FACTORES DE RIESGO DEL HUÉSPED
• Inmunosupresión (infección por VIH, colagenopatías,
diabetes, insuficientes renales)
• inmigrantes de áreas endémicas
• hacinamiento
• personas en situación de extrema pobreza,
• trabajadores de la salud, presos, drogadictos

12. IMPORTANTE
• Las personas que se infectan con el bacilo tuberculoso
(10%) llegará a desarrollar la enfermedad
• Entre los que se enfermarán de tuberculosis, el 80%
manifestará la enfermedad durante los dos primeros años
posteriores a la primoinfección

13. EPIDEMIOLOGA

14. EPIDEMIOLOGÍA
• En el Ecuador, la mayor concentración de casos en el país
está en las provincia de
• Guayas con el 48,25%
• Sucumbíos, Los Ríos, Esmeraldas y El Oro
• la provincia menos afectada es la provincia de Carchi.

15. • América Latina y el Caribe presentaron 35.800 casos de
tuberculosis (TB) en 2019, de los cuales el 3 %
corresponden a Ecuador, con un total de 6094 casos.
• Ecuador se encuentra en el puesto 10 entre las
naciones con más pacientes contagiados por la
enfermedad a nivel de América Latina y el Caribe

17. EPIDEMIOLOGÍA

19. EPIDEMIOLOGÍA
• Los grupos más afectados son los hombres entre 15 y 34 años de
edad.
• Por cada mujer infectada con TB existen dos hombres infectados

20. PATOGENIA E INMUNIDAD
• La interacción bacilo-ser humano inicia cuando se inhala las gotas
infecciosas de un paciente enfermo hacia un paciente sano.
• La mayor parte de los bacilos quedan atrapados en las vías
respiratorias superiores y solo un 10% llegan a los alveolos.
• Se estima que para que se produzca infección se necesita 5-200
bacilos

21. PATOGENIA E INMUNIDAD
• ESTADÍO 1.- Una vez en los alvéolos, los bacilos son fagocitados por los
macrófagos alveolares no activados , donde se multiplican y producen
la liberación de citoquinas que, a su vez, atraerán a más macrófagos y
monocitos que de nuevo fagocitarán los bacilos

22. PATOGENIA E INMUNIDAD
• ESTADÍO 2.- Se produce una acumulación de macrófagos y bacilos
intracelulares entre los días 7 y 21.
• Estado de simbiosis, también conocido como Fase de Crecimiento
Logarítmico.
• ESTADÍO 3.- Se produce necrosis tisular y de los macrófagos (Necrosis
caseosa). Se crea un medio desfavorable para la multiplicación de los
bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo
con la positivización del PPD.

23. PATOGENIA E INMUNIDAD
• ESTADÍO 4.- Con la sensibilización de los linfocitos CD4 se produce una reacción
inmunológica con liberación de linfoquinas que activan los macrófagos, capaces de
la destrucción del bacilo.
• Este fenómeno dará lugar a la formación de los granulomas y luego se calcifican
• ESTADÍO 5.- Si el paciente tiene alteración en la inmunidad, los macrófagos
activados son ineficaces, por lo que se crean unas condiciones idóneas para la
multiplicación extracelular de los bacilos.
• Se produce la licuefacción del material y éste drena a la vía aérea. Se producirá la
cavitación.

24. PATOGENIA E INMUNIDAD
• En el Estadio I, parte de esos macrófagos alveolares pueden alcanzar
vía linfática los ganglios regionales, y desde aquí, vía hematógena, al
resto del organismo: riñones, epífisis de los huesos largos, cuerpos
vertebrales, meninges.

25. PATOGENIA E INMUNIDAD
• Si el huésped es inmunocompetente, las lesiones se resuelven de
forma espontánea y después puede descubrirse de forma accidental
por un pequeño nódulo calcificado, conocido como complejo de Ghon.
• En los niños o en los pacientes con compromiso inmunitario, el
complejo de Ghon puede reactivarse

26. PATOGENIA E INMUNIDAD
• La infección puede progresar a enfermedad rápidamente, años después, o
nunca.
• En los individuos inmunocompetentes infectados, el 10% desarrollará la
enfermedad en los dos años siguientes a la primoinfección.
• Otro 5% la desarrollará más tarde.
10% infectados
desarrollarán
enfermedad en
algún momento
de su vida
El otro 90% permanecerá
libre de enfermedad

27. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• TUBERCULOSIS PULMONAR
• Representa el 80-85% de los casos; es la más frecuente y
la más contagiosa de las formas de tuberculosis, junto con
la TBC laringea

28. TUBERCULOSIS PULMONAR
SEMIOLOGIA Y TB
CDC 2019

29. NUESTRO MEDIO
• PERDIDA DE PESO
• PALIDEZ
• TOS PERSISTENTE
• ANOREXIA
• RADIOGRAFIA DE TORAX SOSPECHOSA.
• SUMAR FACTOR DE RIESGO

30. TUBERCULOSIS PULMONAR
• El examen físico del aparato respiratorio del paciente con
tuberculosis suele ser normal, a pesar de la evidencia
extensa que puede presentarse radiológicamente

31. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
• Corresponde aproximadamente el 15-20% de
todos los casos de tuberculosis.
• Las más frecuentes son
• ganglionar
• pleural
• genitourinaria
• Las manifestaciones clínicas dependerán del
órgano afectado

39. SOSPECHA DE TUBERCULOSIS
• CONCEPTO:
• sintomática respiratoria a toda persona que tiene tos y flema por más
de 15 días
• Sumado al resto de síntomas anotados
• PERDIDA DE PESO
• PALIDEZ
• TOS PERSISTENTE
• ANOREXIA
• RADIOGRAFIA DE TORAX SOSPECHOSA.

40. HALLAZGOS DE LABORATORIO EN TBC
• Anemia Normocítica
• Leucopenia
• Linfocitosis
• Velocidad de Eritrosedimentación elevada

41. DIAGNÓSTICO
• El diagnostico de certeza de tuberculosis, comprende la
identificación del bacilo en muestras de secreciones orgánicas o
en tejidos.
• La bacteriología (baciloscopía)
• Cultivo Lowenstein
• PCR (GenXpert)
• La radiología
• La reacción de PPD
• Otras técnicas

42. DIAGNÓSTICO
• 1) Bacteriología.- La baciloscopía directa del esputo es la
técnica de confirmación más rápida, sencilla y práctica.
• Confirma entre el 65% y el 80% de los casos

43. BACILOSCOPÍA

44. DIAGNÓSTICO
• 2) El cultivo conocido como Lowenstein Jensen es más
específico.
• La efectividad alcanza el 90%
• El inconveniente es que dura más tiempo (21 a 42 días) y
es más costosa

45. LOWENSTEIN

46. LOWENSTEIN SE RECOMIENDA REALIZAR:
• Varias baciloscopías negativas, con persistencia de
síntomas y radiología sugestiva de tuberculosis
• Sospecha de tuberculosis extrapulmonar
• Pacientes inmunocomprometidos, sobre todos en
portadores del VIH

47. DIAGNÓSTICO
• Mediante la baciloscopía y con 3 muestras de esputo, se
pueden diagnosticar más del 70% de los casos; con el
cultivo el diagnóstico aumenta al 90%.
• En la fase tardía del VIH, la baciloscopía y el Lowenstein
son menos sensibles, por lo que alta sospecha clínica es
importante

48. IMPORTANTE
• Diagnostico certero: baciloscopía o lowenstein positivo
• Diagnóstico probable: biopsias con reporte de granulomas
• Diagnostico posible: baciloscopías y lowenstein negativos,
biopsias negativas, alta sospecha clínica.

49. 3) PCR O GENXPERT
A nivel mundial es la primera herramienta de diagnòstico

51. • Se aplica en muestras de esputo, lavado gástrico,
aspirado bonquial
• NO son aplicables las muestras de orina, sangre y
heces

52. PUNTO CLAVE
• Se recomienda el uso de PCR en tiempo real para la
detección de TB extrapulmonar en los siguientes casos
• a. Muestra de líquido Cefalorraquídeo ante sospecha de TB
Meníngea.
• b. Nódulos linfáticos y otros tejidos (Óseos)

53. DIAGNÓSTICO: RADIOLOGÍA
• Es poco específico, pueden observarse cavernas, fibrosis,
infiltrados nódulos. La sensibilidad es menor de acuerdo
con el nivel de la inmunidad del paciente

54. DIAGNÓSTICO: RADIOLOGÍA
• En un estudio prospectivo hecho en pacientes con VIH, el 8% de
los pacientes con TBC pulmonar tenían una RX de tórax normal.
• En otro estudio, el 32% de los pacientes con tuberculosis y
SIDA, tenían radiografías de tórax sin patrón sospechoso de
tuberculosis
• Cuando los CD4 eran menores de 200, la adenopatía mediastinal
fue más común, y la cavitación menos frecuente

55. REACCIÓN PPD O MANTOUX
• La reacción de tuberculina es de poca ayuda diagnóstica,
ya que identifica infección (EXPOSICIÒN) y no enfermedad.
• Es el estándar para diagnóstico de tuberculosis latente
• Entre el 10 al 20% de las formas de tuberculosis pueden
aparecer como anérgicas, ya sea por mala técnica o
enfermedades que producen inmunosupresión
(insuficiencia renal, VIH, desnutrición)

56. • Los pacientes con tuberculosis latente no son
contagiosos
• El 5% de estos pacientes desarrollarán
tuberculosis en algún momento de su vida

58. INTERPRETAACION CON PPD

59. OTRAS TÉCNICAS DE LABORATORIO
• El MGIT 960 (Mycobacteria Grow Indicator Tube), detecta el crecimiento
de la Mycobacteria por la consumo de oxígeno en un tiempo de 5 a 11
días.
• alto costo
• El ADA (Adenosina Deaminasa) es un producto de linfocitos y macrófagos
que se libera durante la respuesta celular, es rápido y de bajo costo pero
poco específico.
• No es una prueba diagnóstica pero se emplea junto con otras pruebas
como cultivo, análisis de líquido pleural o PCR
• Es útil en tuberculosis por derrame pleural y tuberculosis meníngea

60. OTRAS TÉCNICAS DE LABORATORIO
• QuantiFERON mide la cantidad de producción de
interferón gamma de los linfocitos /macrófagos frente a M.
tuberculosis
• Herramientas de diagnóstico para la infección
tuberculosa latente.
• No aplicable a nuestro medio porque la mayoría de las
personas tenemos vacuna BCG y hemos estado
expuestos a M. tuberculosis

63. TRATAMIENTO
• El Ministerio de Salud Pública del Ecuador, en el Manual de
Normas y Procedimientos para el Control de la
Tuberculosis, publicado en el año 2018, recomienda el
tratamiento farmacológico en 2 fases:

64. • Tratamiento para TBC
• Primera o fase inicial de 50 dosis HRZE (2 meses)
• Segunda o fase de consolidación de 100 dosis HR (4 meses).
• Los medicamentos en ambas fases se administrarán en forma diaria (5 días por
semana en casos ambulatorios y 7 días a la semana en hospitalización)
• H=isoniacida
• R=rifampicina
• Z= pirazinamida
• E=etambutol

66. TRATAMIENTO
• La estrategia de tratamiento llamada TDO (tratamiento
directamente observado) es el esquema promovido por la
OPS/OMS desde 1995 y que se aplica para garantizar el
tratamiento correcto, bajo la administración supervisada, y
que se aplica también en nuestro país.

67. DURACIÒN DE TRATAMIENTO
• En casos nuevos TB pulmonar con coinfección VIH se
recomienda un régimen de tratamiento de al menos seis
meses 2HRZE/4HR (6 meses)
• Se recomienda el esquema 2HRZE/10HR (12 meses) para
los casos de TB del SNC, inclusive en los afectados con
coinfección TB/VIH

69. CONSIDERACIONES ESPECIALES
• En el embarazo la mayoría de fármacos antituberculosos pueden ser
utilizados. En la lactancia pueden ser utilizados todos los fármacos
antituberculosos.
• La Pirazinamida es el fármaco antituberculoso más hepatotóxico y la
Rifampicina, aunque el menos dañino, puede provocar ictericia
colestásica. Y causar orina anaranjada

70. CONSIDERACIONES ESPECIALES
• En los pacientes diabéticos, no están contraindicados los
medicamentos antituberculosos.
• Es importante para el éxito del tratamiento antifímico, mantener
glicemias normales.
• En el caso de insuficiencia renal crónica, la Isoniacida,
Rifampicina y Priazinamida, se excretan por vía biliar, por
lo que pueden ser administrados en dosis normales.

71. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
• Se recomienda que las baciloscopías de control se realicen
de manera mensual
• Se considera que el paciente está curado cuando se reportan al
menos dos baciloscopías negativas

72. VACUNACIÓN
• Disminuye la incidencia de Tb de un 60-80%
• Reduce en 50% la progresión de infección a forma clínica
• Previene la diseminación y formas severas de la
enfermedad