TB [Geovanis].

1. MSc. Dr. Geovanis Alcides Orellana Meneses
Especialista de 2º Grado en Neumología

2. La tuberculosis…
•es una enfermedad crónica e infectocontagiosa
•es causada por Mycobacterium tuberculosis,
•es curable y prevenible,
•se transmite de persona a persona a través del aire,
•es un serio problema de salud (segunda causa
mundial de mortalidad causada por un agente
infeccioso).

3. Epidemiologí
a
• Más de 8 millones de casos nuevos / año .
• 1,4 millones de muertes (500 000 en mujeres) / año.
• >95% muertes  en países de ingresos bajos y medianos.
• Es una de las 3 causas principales de muerte en las
mujeres entre los 15 y los 44 años.
• 10 millones de niños / año quedan huérfanos.
• Causa principal de muerte personas infectadas por el
VIH.
• La tercera parte de la población esta infectada con el
bacilo.

4. Intervenciones que consiguen
Descender la Endemia…
• Mejora de las condiciones socioeconómicas.
• Quimioterapia con elevadas tasas de curación.
• Quimioprofilaxis.
• Vacunación BCG (no tiene impacto epidemiológico).

5. Factores que condicionan un
Aumento de la Endemia…
• Coinfección TB-VIH.
• Progresos persistentemente lentos en la lucha contra
la tuberculosis multirresistente.
• Debilidad en la aplicación de Programas de Control
de la TB.
• Pobreza y desigualdades económicas.
• Inmigración masiva desee países con alta endemia.
• Crecimiento demográfico de la población.

6. Situación epidemiológica de la
tuberculosis en Cuba
• No constituye un problema de salud (las tasas se han
mantenido a través de los años en 1 x 100 000
habitantes).
• En los últimos 10 años la tasa de mortalidad se ha
mantenido por debajo de 1 por 100 mil habitantes.
• En la actualidad la búsqueda de casos se encuentra en
el 0,8 %, y las primeras muestras estudiadas alcanzan
el 97%.

8. Agente Causal…
•Son Bacilos Ácido Alcohol Resistentes.
•Resistentes a: frío, congelación y desecación.
•Sensibles a: calor, luz solar y radiación ultravioleta.
•Aerobio estricto (depende de oxígeno y pH).
•Muy lenta capacidad de división.

10. Reservorio…
•Hombre sano infectado.
Fuente de infección…
•Hombre enfermo.
No son Reservorios…
•Utensilios de cocina, de limpieza, otros.

12. •Fundamentalmente Aerógena.
•Otras Muy Infrecuentes:
− Cutáneo-mucosa
− Urogenital
− Inoculación
− Transplacentaria.
Mecanismo de transmisión…

13. Enfermedad

14. Factores de riesgo para Exposición a
la TB…
•Incidencia de casos infecciosos.
•Duración de la contagiosidad.
•Interacciones caso-contacto.

15. Enfermedad

16. Factores de riesgo para
Infección por TB…
Exposición a Factores Exógenos.
1) Producción de gotitas infecciosas.
− Localización y forma de presentación de la TB.
− Aerosolización.
2) Renovación del aire.
− Dispersión de bacilos
− Supervivencia de bacilos.
3) Grado de contacto.
− Intensidad de la exposición (Volumen y calidad de aire,
Concentración de bacilos y Proximidad).
− Duración de la exposición.

17. Mayores Transmisores de
TB…
• Personas que más tosen.
• Pacientes con baciloscopia positiva (BC +) de
esputo.
• Pacientes sin tratamiento.
• Enfermos que acaban de iniciar tratamiento.
• Casos con pobre respuesta al tratamiento.

18. Enfermedad

20. Huésped susceptible de enfermar…
• Edad (niños menores de 5 años y adultos ≥ 60 años)
• Sexo (M/F: 2,3/1)
• FR: Sida e infección VIH, otras inmunodeficiencias,
lesiones radiográficas pulmonares antiguas extensas,
cáncer, enfermedades crónicas, malnutrición, alcoholismo,
drogadicción, fumadores, mineros, contactos de casos de
TBp BAAR+, casos sociales y económicamente
vulnerables, ex-reclusos y reclusos, internamiento
prolongado de pacientes en unidades de salud , viajes
desde países con alta carga de TB, trabajadores del
sector salud relacionados con la atención a enfermos.

22. Patogenia de la TB
Primoinfección tuberculosa
• 95 % permanecen asintomáticos.
• 5 % desarrolla enfermedad aparente.
• Se produce conversión tuberculínica
• Puede tener lugar en cualquier momento de la
vida y se inicia con la inhalación de partículas
cargadas de bacilos por parte de una persona no
expuesta previamente.

23. Latencia
Enfermedad activa
Vía principal
de
Transmisión
Exposición
Macrófago
infectado
70% no infectados
30%
95% Enfermedad
primaria
5-10%
reactivación
De 100 niños expuestos
Solo 30 se infectan
El 95% (± 28) va a un
estado de latencia: y solo
un 5% (± 2) desarrolla
enfermedad primaria en
los dos años siguientes.
De los niños en latencia
un 5-10% experimentarán
reactivación después de
los dos años (± 1-3).
Total:
3-5 niños enferman
Período de incubación:
3-8-12 semanas
- Inmunidad mediada por células
- Hipersensibilidad retardada
5%

24. Cuadro Clínico de la
Primoinfección tuberculosa
 Suele ser subclínica o con síntomas inespecíficos.
 Síntomas generales: Fiebre (38°C x 14 días), Pérdida
de peso.
 Síntomas respiratorios: Tos (> 21 días).
 Curva de peso y evaluación nutricional.
 Evaluación de riesgos.
 Manifestaciones sistémicas o extrapulmonares, como
anorexia, pérdida de peso, eritema nodoso.

25.  Complejo primario:
forma temprana, predomina la
adenopatía regional.
 TB tipo adulto:
característica del adolescente.
 Endobronquitis:
predomina la toma bronquial.
Formas clínicas en el
niño

26. COMPLEJO PRIMARIO [1]:
− Forma mas frecuente, sobre todo en < 10 años.
− Generalmente asintomático.
− Menos frecuente: fiebre ligera, tos, no aumento de
peso.
− 10% formas progresivas con fiebre, malestar, pérdida
de peso, tos, disnea, síntomas compresivos,
complicaciones hematógenas.
Puede debutar como neumonía que no mejora con tratamiento

27. COMPLEJO PRIMARIO [2]:
− La tos puede ser seca en las pleuresías y Complejos
Primarios no Complicados (si a medida que se produce
necrosis tisular, aparece producción de esputo y se hace
húmeda (TB tipo adulto).
− Lo mas importante es el carácter persistente, no
remitente, del síntoma:
Tos crónica (OMS): Aquella que no mejora con
tratamiento, y está presente por más de 21 días.

28. TB Tipo ADULTO:
− > de 10 años.
− Tos, expectoración > 21 días.
− Síntomas generales: fiebre, astenia, pérdida de peso.
− RxT: lesiones en vértices.
ENDOBRONQUITIS:
− Poco frecuente. Tos, expectoración.
− Secuelas bronquiales

29. Patogenia de la TB
Reinfección tuberculosa
• El 90% de las personas tendrán controlados los
bacilos en estado latente para toda la vida, por
medio de sus defensas inmunes.
• Un 5% presentará TB primaria progresiva
• El otro 5% presentará la enfermedad en estados
tardíos de la vida, lo que se denomina TB de
reactivación o post-primaria.

30. Riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa en una
persona infectada por M. tuberculosis

31. Cuadro Clínico de la
Reinfección tuberculosa
 Carece de síntomas, hallazgos exploratorios o datos
analíticos propios de la enfermedad [cualquier síntoma o
signo, en cualquier localización, puede corresponder a TB].
 Síntomas más frecuentes: tos productiva por más 3
semanas (SR+21)
 Puede acompañarse por otros síntomas respiratorios
(disnea, dolores torácicos, hemoptisis) y/o síntomas
generales (pérdida del apetito, pérdida de peso, fiebre,
sudoraciones nocturnas, astenia y fatiga).

32.  Suele tener, con frecuencia, un comienzo solapado en
forma de tos, expectoración mucopurulenta, sudoración
nocturna, cansancio fácil, etc.
 En algunas ocasiones, el inicio puede ser agudo, con
fiebre alta, escalofríos, expectoración hemoptoica o
hemoptisis franca, lo que suele conllevar una consulta
médica más precoz y un diagnóstico menos tardío.

33. Aparte de la afección pulmonar, las localizaciones
extrapulmonares más frecuentes son, por este orden, pleural,
linfática, urogenital, osteoarticular y meníngea, aunque,
cualquier órgano o tejido del organismo puede ser afectado.
En pacientes inmunocompentes la frecuencia de
presentación de la TB extrapulmonar no supera el 15-20%.
Ante situaciones de inmunodeficiencia, especialmente en los
enfermos de SIDA, este porcentaje aumenta y puede llegar a
estar presente hasta en un 50-60% de los casos de TB.

34. Formas de Presentación
• Insidiosa: pérdida de peso, astenia, anorexia.
• Catarral: tos crónica, expectoración, resfriados repetidos o
prolongados, por cigarro.
• Aguda respiratoria: comienzo brusco con fiebre, malestar
y tos húmeda.
• Hemoptoica: con estrías de sangre o hemorragias
francas.
• Pleural: con inflamación y dolor pleural, con o sin derrame.
• Combinada: presencia de 2 o más de las formas
anteriores.

37. Diagnóstico de la Infección:
PPD - Mantoux - Tuberculina
• El 90% de las personas tendrán controlados los
bacilos en estado latente para toda la vida, por
medio de sus defensas inmunes.
• Un 5% presentará TB primaria progresiva
• El otro 5% presentará la enfermedad en estados
tardíos de la vida, lo que se denomina TB de
reactivación o post-primaria.

38. Prueba de tuberculina (PT)
• Pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad
del organismo frente a las proteínas del bacilo
tuberculoso (se adquiere después de una infección
por M. tuberculosis o por vacunación por BCG)
• Una persona que ha tenido una primoinfección
después de 4-6 semanas reacciona desarrollando
en 24-48 horas, induración de 10 mm o más de
diámetro.

39. Realización de la prueba de tuberculina

40. Lectura de la prueba de tuberculina

41. ¿A quién realizar una PT?
• Paciente con sospecha de enfermedad TB.
• Contactos próximos de enfermedad con TB.
• Individuos con alto riesgo de infección y/o
enfermedad TB.
• Residentes y trabajadores en instituciones que
tengan alta probabilidad de tener enfermos o
condiciones que faciliten la transmisión.

61. Normas para el tratamiento
• Terapia multidroga.
• Aplicación en el 100% de todos los casos
diagnosticados, de forma sistemática.
• Estrategia de Tratamiento Acortado y
Estrictamente Supervisado (DOTS/TAES).

62. Clasificación de los enfermos
para el tratamiento
Tener en cuenta…
1. Localización de la enfermedad:
2. Gravedad de la enfermedad.
3. Resultados bacteriológicos.
4. Historia de tratamiento previo.

63. Localización de la enfermedad
1. Tuberculosis pulmonar (TBp)
2. Tuberculosis extrapulmonar (TBe)
• La definición de un caso de TBe con más de una
localización dependerá del sitio más afectado.
• Las linfadenopatías intratorácicas tuberculosas
(mediastinal y/o hilar) o derrame pleural tuberculoso,
sin anormalidades radiográficas en los pulmones,
constituyen un caso de TB extrapulmonar.
• Los casos que presentan al mismo tiempo lesiones
pulmonares y extrapulmonares, se clasifican como
casos de TBp.

64. Gravedad de la enfermedad
Se definen como graves aquellos casos cuya
enfermedad representa una amenaza inminente para
la vida, o los que presenten una lesión tuberculosa
que pueda dejar secuelas importantes.
• Se clasifican como graves la meningitis tuberculosa,
la pericarditis tuberculosa, el derrame pleural
bilateral, la TB miliar, vertebral, intestinal y
genitourinaria, y la neumonía tuberculosa en el
anciano.

65. Resultados bacteriológicos
1. TBp con baciloscopia positiva (TBp BAAR+):
• una o más microscopias de esputo positivas.
2. TBp con baciloscopia negativa (TBp BAAR-):
• TBp BAAR (-) Cultivo(+): al menos dos muestras
de esputo BAAR(-)
• TBp BAAR (-) Cultivo (-)
Todos los casos BAAR(-) deben ser valorados por las
comisiones provinciales de TB.

66. Historia de tratamiento
previo
Grupo de registro
(cualquier localización de la
enfermedad)
Bacteriología
(Cualquier prueba)
Resultado del más reciente
tratamiento completo
Nuevo (+) o (-) -
Previamente
tratados
Recaída (+)
Curado
Tratamiento completo
Fracaso (+) Fallo del tratamiento
Abandono (+) Tratamiento abandonado
Traslado (+) o (-) Aún en tratamiento
Otros
(+) o (-) Todos los casos que no cumplen con las
definiciones anteriores, tales como:
 No se conoce si han sido previamente
tratados
 Previamente tratados que no se conoce
el resultado de ese tratamiento, y/o
 Que han retornado al tratamiento con
TBp BAAR(-) o TBe con BC negativa.

67. Esquema de tratamiento según la
definición de cada caso
Categoría I. Casos nuevos de: TBp BAAR(+), TBp BAAR(-)
y todas las formas de TBe. En VIH/TB.
Categoría II. Casos con tratamiento previo (FAR) con
resultado: sensible en la PSD.
Categoría III. Casos nuevos y/o previamente tratados con
resistencia documentada mono o poli
resistentes no MDR TB.
Categoría IV. Casos nuevos y/o previamente tratados con
resistencia múltiple documentada (TB MDR
y XDR). Casos con TBe que mantienen
lesiones histopatológicas, clínico-radiológicas
con signos de actividad, o empeoramiento de
los órganos afectados.

68. Categoría I en > de 18 años
Esquema [2HRZE/4(HR)3]
Primera fase: diaria (60 dosis)
Droga Presentación
Dosis Módulo
promedio
Diaria Máxima
Isoniacida (H) Tab. 150 mg 5 mg/kg 300 mg 120 tabs.
Rifampicina (R) Tab. 300 mg 10 mg/kg 600 mg 120 tabs.
Pirazinamida (Z) Tab. 500 mg 20-30 mg/kg 1,5- 2g 180 tabs.
Etambutol (E) Tab. 400 mg 15-20 mg/kg 2,5 g 360 tabs.
Segunda fase: intermitente 3 veces por semana (48 dosis)
Isoniacida (H) Tab. 150 mg 15 mg/kg 750 mg 200 tabs.
Rifampicina (R) Tab. 300 mg 10 mg/kg 600 mg 120 tabs.
Total 108 dosis

69. Categoría I en los niños (3 meses - 18 años)
Esquema [2HRZE/4(HR)3]
Primera fase: diaria (60 dosis)
Droga Presentación
Dosis
Diaria Máxima
Isoniacida (H) Tab. 150 mg 10 mg/kg (10 a 15 mg/kg) 300mg
Rifampicina (R) Cap. 300 mg 15 mg/kg (10 a 20 mg/kg) 600 mg
Pirazinamida (Z) Tab. 500 mg 35 mg/kg (30 a 40 mg/kg) 1,5 -2 gr
Etambutol (E) Tab. 250 mg 20 mg/kg (15 a 25 mg/kg) 2,5 gr
Estreptomicina (S)* Bbo 1 gramo 15 mg/kg (12 a 18 mg/kg) 1 gr
Segunda fase: intermitente 3 veces por semana (48 dosis)
Isoniacida (H) Tab. 150 mg 15 mg/kg (10-18 mg/kg) 750 mg
Rifampicina (R) Tab. 300 mg 15 mg/kg (15-20 mg/kg) 600 mg
Total 108 dosis

70. Categoría II.
Esquema [2SERHZ / 1ERHZ / 5E3R3H3]
Primera fase: diario a completar 90 dosis; 3 meses.
Droga Presentación Dosis Módulo
promedio
Diaria Máxima
Isoniacida (H) Tab. 150 mg 5 mg/kg 300 mg 120 tabs.
Rifampicina (R) Tab. 300 mg 10 mg/kg 600 mg 120 tabs.
Pirazinamida (Z) Tab. 500 mg 15-30 mg/kg 1,5- 2g 180 tabs.
Etambutol (E) Tab. 400 mg 25 mg/kg 2,5 g 360 tabs.
Estreptomicina (S) Bbo 1 gramo
15 mg/kg
(x 2 meses)
1gramo <50 a
750 mg <50 a
60 Bbos.
Segunda fase: 3 veces por semana a completar 60 dosis; 5 meses.
Isoniacida (H) Tab. 150 mg 15 mg/kg 750 mg 200 tabs.
Rifampicina (R) Tab. 300 mg 10 mg/kg 600 mg 120 tabs.
Etambutol (E) Tab. 400 mg 20 mg/kg 2,5 g 420tabs.
Total 108 dosis

71. Categoría III.
Droga
Esquema
seleccionado *
Duración Observación
Isoniacida 2REFq/7RE 9 Meses
Casos graves
agregar Fq
Rifampicina 2HEZFq/10HEFq 12-18 meses
Casos graves
agregar S-K o Ak
Etambutol 2HRZS/5HR³ 6-7 Meses -
Estreptomicina 2HREZ/4HR³ 6 Meses -
Isoniacida y
Pirazinamida REFq** 12 Meses
Casos graves
18 meses
Isoniacida y
Etambutol RZFq** 12 Meses
Casos graves
18 meses
Rifampicina y
Pirazinamida 2HEFqAg/16HEFq 18 Meses -
Isoniacida-Etambutol
y Pirazinamida
3RFqAgPr/15RFq
droga de 2da línea
18 meses
Casos graves
hasta 6 meses de Amg.

72. Categoría IV.
La duración del tratamiento comprende dos fases:
• Fase inicial intensiva, con una duración promedio de 6
meses, como mínimo 4, hasta alcanzar una mejoría
clínica, estabilidad o cambios en el RxT y muy
especialmente exámenes de esputo directo y/o cultivo
negativo .
• Fase de continuidad, con una duración de 18 meses
más después de la conversión del esputo.

74. TB resistente a droga: desafío mayor
o TB Multi-drogo resistente (TB-MDR)
• Drogas de segunda linea, tóxicas, costosas, tratamiento largo
o TB extensamente resistente a droga (XDR-TB)
• Casi incurable, fatal
o TB resistente a droga resulta de atención inadecuada y uso irracional de
las drogas
o Epidemia en Nueva York a principios de los 90’s – Costo US$ 1 billion
extra

75. The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning
the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border
lines for which there may not yet be full agreement.
 WHO 2012. All rights reserved
Número estimado de casos TB-MDR, 2011
>60% de todos los casos están en 6 países
Federación Rusa
44,000
(14% of global MDR carga)
India
66,000
(21% of global MDR
carga)
China
61,000
(20% of global MDR
carga)
Filipinas
11,000
(4% of global
MDR carga)
Pakistan
10,000
(3% of global MDR
carga)
Sudáfrica
8,100
Based on old
survey data

77. La respuesta global:
Estrategia Alto a la TB & Plan Global
Salvar vidas, prevenir sufrimiento, proteger
los vulnerables, y promover los derechos
humanos
1. Proseguir en la expansion
de DOTS con alta calidad
2. Atender TB-VIH, TB-MDR, y
las necesidades los mas
pobres y vulnerables
3. Contribuir a fortalecer el
sistema de salud
4. Involucrar a todos los
proveedores de servicios
de salud
5. Empoderar las personas
con TB y las comunidades
6. Facilitar y promover la
investigación