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Luis Pernett Martínez
Fellow en Cardiología
Universidad Simón Bolivar
Tutor:
Dr. Franco Vallejo
Dr. Carlos Cotes

IVUS (intravascular ultradound)
y
FFR (fractional flow reserve)

Clinical Utility of Intravascular Imaging
Past, Present, and Future
JACC Cardiovasc Imaging 2022 Oct;15(10):1799-1820.
doi: 10.1016/j.jcmg.2022.04.026. Epub 2022 Sep 14

The principles of IVUS
JACC Cardiovasc Imaging 2022 Oct;15(10):1799-1820. doi: 10.1016/j.jcmg.2022.04.026. Epub 2022 Sep 14
Cardiovasc Diagn Ther. 2020 Oct;10(5):1358-1370. doi: 10.21037/cdt.2020.01.15

Cardiovasc Diagn Ther. 2020 Oct;10(5):1358-1370. doi:

Plaque characteristics

Cardiol Rev. 2017 Mar/Apr;25(2):68-76. doi: 10.1097/CRD.0000000000000128.

JACC (Journal of the American College of Cardiology), 2014-07-15, Volumen 64, Número 2, Páginas 207-222.

NON-LMCA Lesion Severity
• El área mínima del lumen (MLA) es el parámetro que mejor se
correlaciona con la isquemia.
• Los puntos de corte de IVUS MLA informados oscilan entre 2,1 y
4,4 mm 2.
Gravedad de la lesión del TCI
En pacientes occidentales, un IVUS MLA <6 mm 2 se correlaciona mejor
con isquemia, mientras que 2 estudios coreanos sugirieron que un IVUS
MLA de >4,5-4,8 mm 2 era adecuado y no justificaba la revascularización

Sindrome Coronario Agudo
Estudios anatomopatológicos en SCA que
fallecieron súbitamente identificaron
ruptura de la placa culpable en 60%-65%
y erosiones en 30%-35%.
Tanto la IVUS como la OCT detectan
roturas de placa en aproximadamente la
mitad de los infartos de miocardio con
elevación del segmento ST.

Esta es la primera revisión sistemática y
metanálisis que compara la PCI guiada por IVUS
versus la angioguiada en pacientes con IAM, y muestra
un efecto beneficioso de la PCI guiada por IVUS en la
mortalidad por todas las causas, MACE y TVR. Se
necesitan resultados de estudios prospectivos dedicados
en curso para confirmar estos hallazgos.
Int J Cardiol. 2022 Apr 15;353:35-42. doi: 10.1016/j.ijcard.2022.01.021.

Los principales hallazgos de este estudio se pueden resumir de la
siguiente manera:
• la ICP guiada por IVUS en pacientes con IAM se asocia con un riesgo
significativamente menor de mortalidad por todas las causas (RR
agrupado 0,70) y MACE (RR agrupado 0,86) en comparación con la
angioguiada PCI.
• Estos hallazgos fueron consistentes para pacientes con IAM con elevación del
segmento ST.

• Los estudios prospectivos en curso:
– estudio SPECTRUM ( NCT05007535 )
– el ensayo iSTEMI ( NCT04775914 )
– el ensayo IMPROVE ( NCT04221815 )
– el ensayo IVUS-CHIP (NCT04854070)
Proporcionarán más información sobre el posible efecto beneficioso de la
PCI guiada por IVUS.

Conclusiones
• Esta es la primera revisión sistemática y
metanálisis que compara la PCI guiada
por IVUS versus la angioguiada en
pacientes con IAM, y muestra un efecto
beneficioso de la PCI guiada por IVUS
en la mortalidad por todas las causas,
MACE y TVR.
• Se necesitan resultados de estudios
prospectivos dedicados en curso para
confirmar estos hallazgos.

Specific Situations in Which IVUS Is Preferred Over
OCT or Vice Versa

• Al menos 4 grandes ensayos clínicos aleatorizados (n ≥1500 )
están en curso:
– ILUMIEN IV: OPTIMAL PCI (implante de stent coronario guiado por
tomografía de coherencia óptica en comparación con la angiografía: un
ensayo aleatorizado multicéntrico en PCI)
– IMPROVE (Impacto en los resultados de revascularización del tratamiento
guiado por IVUS de lesiones complejas e impacto económico)
– OCTIVUS (Tomografía de Coherencia Óptica Versus Intervención
Coronaria Percutánea Guiada por Ultrasonido Intravascular).
– GUIDE-DES (angiografía coronaria cuantitativa versus guía de
ultrasonido intravascular o implantación de stent liberador de fármacos).

Current guideline recommendations on use of IVUS

Evaluación fisiológica de las estenosis de las
arterias coronarias

Introducción
• La revascularización miocárdica con intervención coronaria percutánea o cirugía de
injerto de derivación de arteria coronaria está indicada cuando se documenta una
obstrucción significativa del flujo sanguíneo coronario asociada con isquemia
miocárdica
• En algunos pacientes, el angiograma coronario demuestra una o más lesiones que
no están severamente estenosadas o parecen "benignas" desde el punto de vista
hemodinámico.
• Para las lesiones con un estrechamiento en el rango de 40 a 80 % de reducción del
diámetro, también llamadas estenosis de gravedad intermedia, la obtención de
datos fisiológicos de la arteria coronaria, generalmente la presión y el flujo de la
arteria coronaria.
N Engl J Med. 1984;310(13):819

Recomendaciones de Organizaciones Profesionales
sobre Índices de Fisiología Coronaria
• La reserva fraccional de flujo es razonable para evaluar lesiones coronarias intermedias angiográficas
(50%-70% de estenosis de diámetro) y puede ser útil para orientar las decisiones de revascularización
en pacientes con cardiopatía isquémica estable. (ACCF/AHA/SCAI class IIa, level A) (circulation 2011 dec
6;124(23):e574),
• Declaración de posición de la sociedad de angiografía e intervenciones cardiovasculares (SCAI) sobre el
uso de la evaluación invasiva de la fisiología y la estructura coronaria
• En la cardiopatía isquémica estable
• (FFR) o (IFR) se pueden usar para evaluar la importancia funcional de la estenosis coronaria
intermedia-grave (50%-90% de estenosis) cuando no se dispone de imágenes no invasivas, no
diagnósticas o discordantes.
• Manejar lesiones estenóticas intermedias con terapia médica sola si
• FFR > 0,8 o IFR > 0,89 en estenosis de la arteria coronaria principal no izquierda
• FFR > 0,8 en estenosis del tronco coronario izquierdo
• Utilice la reserva fraccional de flujo (FFR) o la relación instantánea libre de ondas (IFR) para evaluar
la relevancia hemodinámica de la estenosis intermedia ( ESC/EACTS clase I, nivel A )
Circulation 2012 Feb 28;125(8):e412 Catheter Cardiovasc Interv 2018 Aug 1;92(2):336

Aspectos técnicos
N Engl J Med. 1984;310(13):819

Angiography-Based Fractional Flow Reserve: State
of the Art
Current Cardiology Reports volume 24, pages667–678
(2022)
(precisión diagnóstica del 80 %, 86 % y 87 % frente a 65%, respectivamente)

History of quantitative coronary angiography
Cardiovasc Interv Ther. 2020 Apr;35(2):105-116. doi: 10.1007/s12928-020-00653-7.

Major studies investigating the diagnostic performance of
Pre-PCI angiography-based fractional fow reserve
Current Cardiology Reports volume 24, pages667–678
(2022)

• basado en un estudio de cohorte de diagnóstico sin análisis por paciente
• 576 pacientes (edad media 63 años, 73% sexo masculino) de los estudios FAVOR II
China y FAVOR II Europa-Japón fueron evaluados para estenosis funcionalmente
significativas con angiografía coronaria cuantitativa 2-D (QCA 2-D) y 3- D QCA (3-D
QCA)
• Análisis de QCA 2-D realizado usando una vista angiográfica con la mejor
exposición de la estenosis, análisis de QCA 3-D que usó 2 angiogramas con ≥ 25
grados de diferencia en el ángulo
• el estándar de referencia fue FFR ≤ 0,8
• El 35% de las arterias coronarias fueron funcionalmente significativas según el
estándar de referencia
Cardiovasc Diagn Ther 2019 Oct;9(5):481

• El índice de flujo cuantitativo (QFR) es un cálculo de la reserva de flujo fraccional (FFR)
basado en imágenes angiográficas coronarias invasivas.
• . El objetivo del ensayo FAVOR III Europa Japón es investigar si una estrategia de
diagnóstico basada en QFR produce un resultado clínico de 12 meses no inferior VS
estrategia estándar guiada por FFR.
• FAVOR III Europe Japan es un ensayo clínico de no inferioridad, aleatorizado,:
– 1) angina de pecho estable y estenosis coronaria intermedia
– 2) indicaciones para la evaluación funcional de al menos 1 lesión no culpable después de
un IAM.
• Eventos cardiovasculares adversos mayores es una combinación de mortalidad por
todas las causas, cualquier infarto de miocardio y cualquier revascularización coronaria
no planificada a los 12 meses.
EuroIntervention. 2023 Jan 17;EIJ-D-21-00214. doi: 10.4244/EIJ-D-21-00214

 40 sitios internacionales.
La inscripción se inició en noviembre de 2018.
Se espera que la inscripción concluya en abril de 2023.

Diseño del estudio
Tipo de estudio: Intervencionista (ensayo clínico)
Inscripción estimada : 2000 participantes
Asignación: Aleatorizado
Modelo de
intervención:
Asignación paralela
Descripción del modelo
de intervención:
Ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad
Enmascaramiento: Individual (Evaluador de resultados)
Propósito primario: Diagnóstico
Título oficial: Comparación de la relación de flujo cuantitativo (QFR) y la evaluación funcional basada en
alambre de presión convencional para guiar la intervención coronaria. Un ensayo clínico
aleatorizado de no inferioridad
Fecha real de inicio del
estudio:
6 de noviembre de 2018
Fecha estimada de
finalización primaria:
1 de junio de 2023
Fecha estimada de
finalización del estudio:
31 de diciembre de 2025

Estrategia diagnóstica

Procedimiento de estudio
Angiografía coronaria invasiva (ACI)

Limitaciones
• Varias decisiones de diseño y limitaciones se discuten anteriormente. Las
limitaciones adicionales incluyen
– 1) riesgo de selección de casos sesgada, ya que el angiograma podría conocerse antes
del procedimiento del estudio.
– 2) sesgo en el tratamiento, por ejemplo, si la elección del modo de revascularización u
optimización con imágenes intravasculares difiere entre los grupos
– 3) la valoración antes de repetir la revascularización con FFR en ambos grupos podría
favorecer a la FFR.
Conclusiones
• El ensayo aleatorizado FAVOR III Europa Japón puede determinar si la
revascularización de la arteria coronaria guiada por QFR no es inferior a la
revascularización coronaria guiada por FFR con respecto a los resultados clínicos.

FAVOR V AMI
Tipo de estudio: Intervencionista (ensayo clínico)
Inscripción estimada : 5000 participantes
Asignación: Aleatorizado
Modelo de intervención: Asignación paralela
Enmascaramiento: Doble (Participante, Evaluador de Resultados)
Descripción de
enmascaramiento:
Este es un ensayo clínico ciego. Los sujetos y el evaluador clínico (incluido el personal de investigación de seguimiento, los
miembros del comité de eventos clínicos (CEC) y los analistas del laboratorio central de angiografía) no conocerán los resultados
de la asignación. Todo el personal del sitio de estudio recibirá capacitación para las medidas de cegamiento antes de iniciar el
ensayo. Además de la sedación estándar del procedimiento, el paciente usará audífonos con música durante todo el
procedimiento, y a los pacientes de ambos grupos se les preestablecerá un retraso de 10 minutos para μQFR+RWS o cálculo
simulado antes del procedimiento PCI, una lesión/ Se requiere el formulario de evaluación del dispositivo para completar
durante el período en ambos grupos, para reducir la posibilidad de desenmascaramiento. Todo el personal del sitio de estudio
estará capacitado para no divulgar la asignación de tratamiento al sujeto en ningún momento no planificado.
Propósito primario: Diagnóstico
Título oficial: Estrategia de revascularización funcional y derivada de la angiografía de Strain Guided Multi-Vessel/Lesion Revascularization en
pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST ( FAVOR V AMI)
Fecha estimada de inicio del
estudio:
20 de enero de 2023
Fecha estimada de finalización
primaria:
junio 2025
Fecha estimada de finalización
del estudio:
junio 2028
ClinicalTrials.gov (número NCT): NCT05669222

European Society of Cardiology (ESC) and The American Heart Association/American
College of Cardiology (AHA/ACC) guidelines regarding fractional flow reserve (FFR) and
instantaneous wave-free ration (iFR) implementation
Adv Clin Exp Med. 2021 Oct;30(10):1075-1084. doi: 10.17219/acem/138862

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