fisiologia coronaria gijon 2018 curso residentes

1. FISIOLOGIA CORONARIA
Dr. Jose A. Linares
Sección Cardiología Intervencionista
H. Clínico Universitario “Lozano Blesa”
Zaragoza

2. FISIOLOGIA CORONARIA
¿Cómo nos ayuda en sala HD?
Dr. Jose A. Linares
Sección Cardiología Intervencionista
H. Clínico Universitario “Lozano Blesa”
Zaragoza

3. 3 minutos para fisiología.. (básica..)
BernoulliPoiseuille
!P
------ =
R

4. R2 > R3 >> R1 R1 > R3 > R2

5. R1 + R2 R1

6. Concepto Fractional Flow Reserve (FFR)
Pijls NHJ. Circulation 1995;92:3183-93.
• Ratio entre máximo flujo miocárdico distal a la estenosis y
máximo flujo miocárdico si la estenosis no existiera
• En condiciones de máxima hiperemia será directamente
proporcional a la caída de la presión a través de estenosis

7. IMR = Pd x Tº tránsito medio
en hiperemia20
Johnson NP. JACC: Cardiovasc Imag 2012, 5(2): 193

8. CFR-IMR ¿importan? Las guías no hablan…
Gupta A. Circulation. 2017; 136: 2325

9. CFR-IMR: escenarios en sala HD
• Angina + detección isquemia sin lesiones
coronarias significativas: falso positivo estrés?
• ICP éxitosa + angina persistente
• Daño microvascular en SCA
Fearon WF Circulation: Cardiovascular Interventions. 2017;10:e005361

10. CFR-IMR: escenarios en sala HD
• Angina + detección isquemia sin lesiones
coronarias significativas: falso positivo estrés?
• ICP éxitosa + angina persistente
• Daño microvascular en SCA
• Enf coronaria injerto Tx
Fearon WF Circulation: Cardiovascular Interventions. 2017;10:e005361

11. CFR-IMR: escenarios en sala HD
• Angina + detección isquemia sin lesiones
coronarias significativas: falso positivo estrés?
• ICP éxitosa + angina persistente
• Daño microvascular en SCA
• Enf coronaria injerto Tx
• Investigación y tto farmacos (estatina, IECA,..)
Fearon WF Circulation: Cardiovascular Interventions. 2017;10:e005361

12. ¿ICP?...
FFR < 0.80

13. Se: 90% y Sp: 99%

14. FAME: ICP angio vs FFR
Tonino P. NEJM 2009;360:213. Pijls N. J Am Coll Cardiol 2010;56:177 Van Nunen LX. Lancet 2015;386:1853

15. FAME 2: FFR+ ICP vs TMO (FFR- Registro)
De Bruyne. N Engl J Med 2012;367:991

16. FAME 2: FFR+ ICP vs TMO (FFR- Registro)
De Bruyne. N Engl J Med 2012;367:991

18. Hiperemia: adenosina
• Intracoronaria: 120 – 600 µgr
• Intravenosa: 140 µgr/kg/min vía central
• Periférica >G18, > tiempo, 170 µgr/kg/min
Lopez Palop R. Am J Cardiol 2013;111:1277-1283

19. Hiperemia: adenosina
• Intracoronaria: 120 – 600 µgr
• Intravenosa: 140 µgr/kg/min vía central
• Periférica >G18, > tiempo, 170 µgr/kg/min
Layland J. JACC: Cardiovascular Interventions Jun 2014, 7 (6): 581

20. Hiperemia: adenosina
• Intracoronaria: 120 – 600 µgr
• Intravenosa: 140 µgr/kg/min vía central
• Periférica >G18, > tiempo, 170 µgr/kg/min
• Pullback: IV
• Alternativa Regadenoson
• selectivo A1
• 400 µgr IV
Van Nunen LX et al. EuroIntervention. 2015 Dec;11(8):905

21. Indices hiperémicos “adenosin-free”
Jonhson NP J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:757–67
Leone AM RENASCI EuroIntervention 2016;12:708-715
• Contrast-FFR: MEMENTO: ICP si cFFR<0.83 (diferir >0.89)

22. Indices hiperémicos “adenosin-free”
Martin Reyes R. Catheterization and Cardiovascular Interventions 87:262–269 (2016)
• Contrast-FFR: MEMENTO: ICP si cFFR<0.83 (diferir >0.89)
• Nitro-FFR: CANICA: Pd/Pa>0.88 tras 0.2mg nitro i.c.

23. Indices hiperémicos “adenosin-free”
• Contrast-FFR: MEMENTO: ICP si cFFR<0.83 (diferir >0.89)
• Nitro-FFR: CANICA: Pd/Pa>0.88 tras 0.2mg nitro i.c.
• Saline Pd/Pa: < 0.84 2ml/seg durante 5 seg:
Fujimori Y. EuroIntervention. 2018 Apr 24. pii: EIJ-D-17-01010. Ahead of print

24. Indices hiperémicos “adenosin-free”
• Contrast-FFR: MEMENTO: ICP si cFFR<0.83 (diferir >0.89)
• Nitro-FFR: CANICA: Pd/Pa>0.88 tras 0.2mg nitro i.c.
• Saline Pd/Pa: < 0.84 2ml/seg durante 5 seg:

25. Indice reposo: iFR
Sen S, Asrress KN, Nijjer S, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:1409–20.
⇩
40%

26. Indice reposo: iFR
Petraco R. et al. EuroIntervention. 2013 Feb 22;8(10):1157-65

27. Punto corte iFR < 0.89
Petraco R. et al. EuroIntervention. 2013;9:91–101.
Berry C et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1421–1427
Jeremias A et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63:1253–1261.

28. Validación clínica iFR<0.89 vs FFR<0.8
Gotberg M et al. N Engl J Med. 2017 May 11;376(19):1813-1823
Davies J et al. N Engl J Med. 2017 May 11;376(19):1824-1834

29. Discordancia FFR-iFR: 15% lesiones
Cook CM JACC Cardiovasc Interv. 2017 Dec 26;10(24):2514-2524
Lee JM Int J Cardiol. 2017 Oct 15;245:63-68
DM
Mujer
Vaso
pequeño

30. Indices de reposo: el futuro?
• RFR (resting full-cycle ratio): < 0.89
Svanerud J. EuroIntervention 2018;14-online publish-ahead-of-print May 2018

31. Indices de reposo: el futuro?
• RFR (resting full-cycle ratio): < 0.89
• dPR (diastolic pressure ratio): < 0.89
J Am Coll Cardiol. 2017 Dec 26;70(25):3088-3096

32. Indices de reposo: el futuro?
• RFR (resting full-cycle ratio): < 0.89
• dPR (diastolic pressure ratio): < 0.89
• Pd/Pa (ciclo entero): < 0.91
Lee JM et al. J Am Coll Cardiol. 2017 Oct 24;70(17):2114-2123

33. ¿Dónde nos ayuda fisiología?
• Lesiones coronarias sin inducción de isquemia
• Enfermedad multivaso:
• Estrés sin imagen o SPECT (-): NO localización
• ICP vs CABG
• Revascularización completa tras IAM
• Lesiones en tandem: donde implantar stent
• TCI y bifurcaciones
• Estenosis aórtica

34. Enfermedad Multivaso… ¿lo es?
Tonino P. JACC 2010;55:2816–21
Nam CW. J Am Coll Cardiol. 2011 Sep 13;58(12):1211-8

35. Enfermedad multivaso: Syntax II
ST: HR 0.26, 95% CI 0.07–0.97, P = 0.045
Escaned J. Eur Heart J. 2017 Nov 7;38(42):3124-3134

36. Revascularización tras IAM
Smits PC N Engl J Med. 2017 Mar 30;376(13):1234-1244
Engstrom T Lancet. 2015 Aug 15;386(9994):665-71

37. Lesiones en tandem

38. Lesiones en tandem: pullback
Nijjer SS. JACC Cardiovasc Interv. 2014 Dec;7(12):1386-96

39. Lesiones en tandem: pullback
Nijjer SS. JACC Cardiovasc Interv. 2014 Dec;7(12):1386-96

40. Bifurcaciones
FFR
>> Pa
FFR
>> Pd

41. Bifurcaciones
Chen SL JACC Cardiovasc Interv 2015, 8(4): 536-546

42. Bifurcaciones: rama enjaulada
Koo BK Eur Heart J. 2008 Mar;29(6):726-32

43. TCI: adenosina i.v. y FFR DA-CX
Hamilos M. Circulation. 2009;120:1505-1512

44. Estenosis aórtica (… TAVI)
Pesarini G. Circ Cardiovasc Interv. 2016 Nov;9(11)
8/133 lesiones: 6%
8/54 pacientes: 15%

45. Estenosis aórtica: iFR
21/145 lesiones: 14,5%
18/66 pacientes: 27,3%
Scarsini R. EuroIntervention. 2018 Jan 20;13(13):1512-1519

46. Caso 1
• Mujer 73 años. HTA. DM2+ADO.
• Angina de esfuerzo
• Ergometría positiva (no imagen)
• ECG y clínica final 2º estadío
• FEVI conservada sin segmentarismo

49. Enf. 3 vasos, Syntax 24 y DM

55. Caso 2
• Varón 54 años. Dislipemia. Extabaquismo.
• Ingreso previo por “miopericarditis”
• RMNc: realce tardío subendocárdico inferior
• No clínica de angina (vida sedentaria)
• Solicitan CT coronario ambulatoriamente

58. CONCLUSIONES
• ICP según FFR tiene impacto pronóstico en cuanto a
reducción MACE (revasc.), pero no respecto a mortalidad
• Importante en toma de decisiones
• ICP vs TMO
• ICP vs CABG en enfermedad multivaso
• Indice en reposo validado clínicamente: iFR ..¿futuro?
• Guía de presión aporta valor en escenarios
• Estrés sin imagen o estrés negativo
• Lesiones tandem: pullback
• Revascularización post-IAM
• TCI-bifurcaciones