1. Ateneo Central
28 de Noviembre de 2012

2. Sexo:
• Masculino
Edad:
• 62 años
Motivo de consulta
• Dolor de pecho

3. Enfermedad actual
• Consulta en su ciudad de origen (Las Parejas)
por cuadro de dolor de pecho de características
opresivas, con irradiación a mandíbula y
hombro izquierdo, de intensidad 8/10, que
inició en CF IV.
• Niega antecedentes similares.
• Es derivado a esta institución, ingresando
sintomático, con 3 hs de evolución.

4. Antecedentes
Factores de riesgo cardiovascular
• Dislipémico
• Obeso
• Sedentario
Medicación actual
• Niega

5. Examen físico
Signos Vitales:
• TA: 140/80 mmHg - FC: 75 lpm - FR: 20 rpm - Tº:36ºC - Sat 02:
97%
Cardiovascular:
• IY 2/6 con colapso inspiratorio total
• R1 y R2 normofonéticos - Sin R3 – Se ausculta R4
• No se auscultan soplos
Respiratorio:
• Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados
Abdomen:
• Globuloso, blando depresible indoloro sin visceromegalia
MMII:
• Sin edemas ni signos de TVP

6. ECG
DI DII DIII aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6

7. Rx Tórax

8. • Se interpreta con IAM anterior con injuria
subendocárdica ínferior, K&K A

9. CCG
Coronaria Derecha Coronaria Izquierda

11. Resultado
Final
Ingreso

12. Hemodinamia
•Descendente Anterior : obstrucción completa de arteria flujo TIMI 0
•Descendente Posterior: obstrucción del 90%
• Circunfleja: ateromatosis difusa, con obstrucción de 70-80%
•FSVI: con moderado deterioro - FE: 35%
•Hipoquinesia severa antero-apical, hipoquinesia inferior.
•Se realiza Angioplastia primaria a arteria Descendente Anterior
•Trombo- aspiración mecánica
•Implante de DES - Promus Element (2.5 x 24 mm)
•Obstrucción residual 0%, recuperación de flujo TIMI 3; Blush score 3.
• Tiempo de isquemia 4 hs
• Tiempo puerta balón < 60 minutos.

13. ECG post ATPC
DI DII DIII aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6

14. Laboratorio
ingreso Post ATPC 1º día 2º día 3º día
GB 9190 6.660 6270 5760
Hb 11,9 12,8 12,7 12,6
Hcto 33,1 36,1 36,2 36,2
Glic 154 110 118 88
Ur 52 32 39
Cr 0,81 0,59 0,80 0,75
ClCr c 107 ml/min
Iono 125/3,5 132/4,1 135/4,4 134/4,4
CPK 253 4900 2078 684 338
Mb 17,2
TGO 49 299 205 89 51
LDH 286 2042 1658 1288

15. Ecocardiograma
• AI: diámetro conservado
• VI: diámetro conservado
• Espesor parietal: levemente aumentado
• Motilidad parietal: disquinesia antero-apical,
septum distal y ápice; aquinesia septum medio.
• FSVI: leve a moderado deterioro. Fey 40%
• Esclerosis aórtica leve con apertura conservada.

16. ECG pre alta
DI DII DIII aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6

17. Medicación al alta
• Bisoprolol 5 mg/día
• Pantoprazol 40 mg/día
• Prasugrel 10 mg/día
• AAS 100 mg/día
• Espironolactona 25 mg/día
• Atorvastatina 20 mg/día

18. • Paciente de 62 años con IAM anterior K&K A,
revascularizado con ATPC primaria con
implante de DES a DA.
• CCG con lesiones residuales: obstrucciones
severas de arteria coronaria derecha y de
arteria circunfleja.

19. • Conducta????

20. CCG con FFR
FFR 0.73

21. Stent Promus Element
de 2.75 x 24mm
Resultado
Final
Angiográfico

22. IVUS
FFR 0.88

23. Reserva Fraccional de Flujo
Noviembre 2012

24. Definición
• La FFR se define como el flujo sanguíneo máximo para el
miocardio en presencia de una determinada estenosis (o
varias), dividido por ese mismo flujo si no hubiera ninguna
estenosis.
• Ese índice representa la fracción del flujo miocárdico máximo
normal que se podrá alcanzar a pesar de la presencia de la
estenosis.
• La FFR se puede determinar fácilmente dividiendo la presión
promedio distal a la lesión coronaria por la presión promedio
de la aorta durante la vasodilatación máxima (inducida por
papaverina o adenosina intracoronarias o adenosina
intravenosa)

29. FAME Study

30. FAME Study (Resultados 2 años)

31. FAME Study (Conclusiones)
• En pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos, a los que se
les realiza PCI con DES, la medición rutinaria de FFR como guía del
procedimiento en comparación con la guía angiográfica. Resultó en una
significativa reducción de eventos cardíacos mayores a un año (MACE).

32. Functional SYNTAX Score for Risk Assessment in Multivessel Coronary
Artery Disease
Chang-Wook Nam, MD, PhD*,, Fabio Mangiacapra, MD, Robert Entjes, MD, In-Sung Chung, MD,
PhD, Jan-Willem Sels, MD, Pim A.L. Tonino, MD, PhD, Bernard De Bruyne, MD, PhD, Nico H.J. Pijls,
MD, PhD, William F. Fearon, MD*,* FAME Study Investigators
* Division of Cardiovascular Medicine, Stanford University Medical Center, Stanford, California
Division of Cardiology, Keimyung University Dongsan Medical Center, Daegu, Korea
Cardiovascular Center Aalst, Aalst, Belgium
Department of Cardiology, Catharina Hospital, Eindhoven, the Netherlands
Manuscript received February 9, 2011; revised manuscript received June 2, 2011, accepted June
14, 2011.
Objectives: This study was aimed at investigating whether a fractional flow reserve
(FFR)-guided SYNTAX score (SS), termed "functional SYNTAX score" (FSS), would
predict clinical outcome better than the classic SS in patients with multivessel
coronary artery disease (CAD) undergoing percutaneous coronary intervention
(PCI).

33. Functional SYNTAX Score for Risk Assessment in Multivessel Coronary Artery Disease
Methods: The SS was prospectively collected in 497 patients enrolled in the FAME
(Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. FSS
was determined by only counting ischemia-producing lesions (FFR 0.80). The
ability of each score to predict major adverse cardiac events (MACE) at 1 year was
compared.
Results: The 497 patients were divided into tertiles of risk based on the SS. After
determining the FSS for each patient, 32% moved to a lower-risk group as follows.
MACE occurred in 9.0%, 11.3%, and 26.7% of patients in the low-, medium-, and
high-FSS groups, respectively (p < 0.001). Only FSS and procedure time were
independent predictors of 1-year MACE. FSS demonstrated a better predictive
accuracy for MACE compared with SS (Harrell's C of FSS, 0.677 vs. SS, 0.630, p =
0.02; integrated discrimination improvement of 1.94%, p < 0.001).
Conclusions: Recalculating SS by only incorporating ischemia-producing lesions as
determined by FFR decreases the number of higher-risk patients and better
discriminates risk for adverse events in patients with multivessel CAD undergoing
PCI. (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation
[FAME]; NCT00267774)

34. Functional SYNTAX Score for Risk Assessment in Multivessel Coronary Artery Disease

35. Validation of Intravascular Ultrasound–Derived Parameters With Fractional Flow
Reserve for Assessment of Coronary Stenosis Severity
Soo-Jin Kang, MD, PhD, Jong-Young Lee, MD, Jung-Min Ahn, MD, Gary S. Mintz, MD, Won-Jang Kim, MD, Duk-
Woo Park, MD, PhD, Sung-Cheol Yun, PhD, Seung-Whan Lee, MD, PhD, Young-Hak Kim, MD, PhD, Cheol Whan
Lee, MD, PhD, Seong-Wook Park, MD, PhD and Seung-Jung Park, MD, PhD
From the Department of Cardiology (S.-J.K., J.-Y.L., J.-M.A., W.-J.K., D.-W.P., S.-W.L., Y.-H.K., C.W.L., S.-W.P., S.-J.P.)
and the Department of Biostatistics (S.-C.Y.), University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul,
Korea; and the Cardiovascular Research Foundation (G.S.M.), New York, NY.
• Se evaluó la óptima utilización de ultrasonido intravascular (IVUS), para
predecir el significado funcional de las lesiones coronarias intermedias.
• 201 pacientes con 236 lesiones coronarias fueron sometidos a evaluación
con IVUS y fisiológica antes de la intervención. FFR se midió en la máxima
hiperemia inducida por la infusión de adenosina intravenosa.

36. • El mejor valor de corte (con una precisión máxima) de la MLA para
predecir FFR <0,80 fue <2,4 mm2, con una precisión diagnóstica del 68%
(90% de sensibilidad, especificidad 60%, y el área bajo la curva = 0,800, IC
95% , 0,742 a 0,848, p <0,001).
• Entre 117 lesiones con un MLA ≥ 2,4 mm2, 112 (96%) tenían una FFR ≥
0,80, y todos menos uno mostraron FFR ≥ 0,75.
• La evaluación con IVUS con MLA ≥ 2,4 mm2 puede ser útil para descartar
una FFR <0,80, pero la poca especificidad limita su valor para la evaluación
fisiológica de las lesiones con MLA <2,4 mm2.
• Por lo tanto, FFR y los test de estrés pueden ser necesarios para identificar
con precisión la isquemia en estenosis intermedias.

38. Background
• En pacientes con angina estable (AE), la angioplastia (ATPC)
no mostró mejoría en el pronóstico de estos pacientes.
• El FAME 1 demostró la superioridad de la ATPC guiada con
FFR en comparación con la ATPC guiada con angiografía.
• En ECR anteriores las ATPC fueron guiadas por la apariencia
angiográfica de las lesiones.
• Es probable que en los ECR previos una proporción
considerable de lesiones tratadas, no hayan tenido isquemia.

39. Objetivo
• Comparar los resultados clínicos de la ATPC guiada con FFR +
tratamiento médico óptimo vs tratamiento médico sólo en
pacientes con AE.

42. Tratamiento médico
• AAS 80- 325 mg
• Metoprolol 50-200 mg u otro BB (beta 1 selectivo), sólo o
asociado a un antag. Cálcico o nitrato de liberación
prolongada.
• Lisinopril > 5 mg, u otro IECA o ARA II
• Atorvastatina 20-80 mg u otra estatina sóla o asociada con EZ
• Clopidogrel 75 mg al menos un año en los ptes que recibieron
stent.

46. Conclusiones
• En pacientes con ACE la angioplastia guiada con FFR,
demostró mejores resultados comparado con el tratamiento
médico sólo.
• Esta mejoría fue fundamentalmente debido a la reducción de
necesidad de revascularización urgente por SCA.
• Los pacientes con estenosis no significativas funcionalmente,
presentaron excelentes resultados con tto médico sólo, a
pesar de la apariencia angiográfica de sus lesiones.

47. Limitaciones
• Se suspendió prematuramente, tuvo un FUP corto, no se
pudieron ver más complicaciones del grupo PCI.
• Dentro del tratamiento médico, no se incluyeron los cambios
en el estilo de vida.
• Sólo se uso doble antiagregación en los pacientes
angioplastiados.

48. Qué dicen las guías hoy ?

51. Conclusiones
• La medida de la FFR es un medio práctico, simple y sólido
para evaluar la repercusión funcional de la enfermedad
arterial coronaria a nivel epicárdico.
• Su ejecución es simple, rápida y segura.
• La evolución clínica de los pacientes con enfermedad
multiarterial en los que la revascularización se basó en la FFR
es muy alentadora, especialmente después de la publicación
del seguimiento de dos años del estudio FAME.