El documento discute un caso de la NASA sobre un accidente durante el lanzamiento de un cohete. Los controladores de vuelo son responsables. El error probablemente fue no realizar pruebas suficientes con el oxígeno puro. No hay un culpable claro, pero el equipo completo es responsable. Se pudo haber evitado deteniendo el lanzamiento y realizando más pruebas. Cada controlador es responsable de su área de trabajo, por lo que la responsabilidad recae en ellos y su director.