El documento describe un caso real de la NASA donde hubo un accidente fatal durante una misión espacial debido a fallas en el software y equipo que no fueron detectadas a tiempo. El director de los controladores de vuelo y su equipo estaban conscientes de posibles fallas pero decidieron continuar la misión sin realizar las pruebas adecuadas, lo que resultó en la muerte de tres personas. Se pudo haber evitado el accidente realizando análisis y pruebas exhaustivas para detectar y solucionar las fallas antes de la misión.

1. La Oficina de Proyectos de Informática www.pmoinformatica.com
Claudia Esperanza
Arroyo Rodríguez
Planeación de Proyectos
ID: 000035935
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CASO REAL DE LA NASA

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¿Quién es el responsable del trabajo de los controladores de vuelo?
El Director es el responsable, el debió de realizar las pruebas del funcionamiento del software, juntamente con su
equipo de controladores. Según mencionan, que el incendio se debió a un corto circuito.
El debió preparar a su equipo de controladores, que hicieran las pruebas que fueran necesarias para detectar
cualquier falla eléctrica, mecánica, digital, etc.
También hace mención que el software del control de la misión no funcionaba, más sin embargo tomó la decisión
de que se realizaran las tareas, estando consiente de los riesgos que llevaban estas personas.
Los procedimientos no se completaron, nada de lo realizado tuvo un período de pruebas.
El director de los controladores, es que el asume toda la responsabilidad, ya que debe de empoderar, enseñar a su
equipo de trabajo, para tomar decisiones las cuales, lleven a un buen objetivo.
En este caso sabiendo todas la dificultades que se presentaban, aún así decidieron continuar, no tomando en
cuenta los riesgos que terminarían con la vida de esa tres personas.
Controlador de Vuelo
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¿Cómo realizaron su trabajo los controladores ya empoderados y en control cada uno de su función?
Sabiendo que habían fallas, siempre tomaron la decisión de continuar y hacer caso omiso. No se sentaron a analizar
en proceso, para buscarle soluciones, sino que aun sabiendo de las fallas decidieron continuar. En base a la gran
responsabilidad que ellos tenían, no debieron permitir realizar ninguna labor, antes de solucionar o hacer prueba para
detectar falla. El director, ya teniendo capacitado a su equipo, para actuar ante cualquier situación, pero primeramente
asegurarse de que todo esté bien. En este caso el equipo de controladores, teniendo a su cargo el control total,
debieron asegurarse de que el funcionamiento de todo este en perfecto estado, ya con todo controlado autorizar el uso.
Antes de realizar cualquier tarea deben de analizar bien si se esta haciendo lo correcto, así tomar una buena decisión,
para no salir afectados, ni afectar a los demás.
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¿Cuál fue el error?
No hubo empowerment, hubo falta de compromiso, responsabilidad, lealtad, etc.
Tomar la decisión de no tomar las medidas para evitar las fallas que observaron y
continuar aun sabiendo los riesgos a los que estaban expuesto, no tomaron
responsabilidad, peso a que sabiendo lo que podía suceder.
En este caso no hubo responsabilidad ni tampoco decisión.
La responsabilidad de que esas personas podrían perder la vida, fue mas fácil omitir la
prueba, confiarse en sus propios pensamientos , no realizaron las soluciones a todas la
falla que observaron.
Este gran error le costo la vida de esta tres persona.

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¿De quién fue el error?
El error fue de director y del equipo de trabajo, porque todos sabían acerca de las fallas e incluso los
fallecidos, pero se confiaron en sus propios instintos, no se sentaron a analizar para tomar una buena
decisión y hacer pruebas, para detectar las fallas.
El Director de los controladores y su equipo de trabajo debieron hacer varias revisiones y así evitar
esta tragedia

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¿Cómo se pudo haber evitado?
Primeramente tomando conciencia, de lo que estaba sucediendo, ya que ellos sabían de todo el peligro a que
estaban expuesto.
Debieron analizar cada una de las sospechas de fallas que tenían, revisar cada una de ellas y así ir descartando
cualquier discrepancia.
Hacer un análisis completo, prueba del buen funcionamiento de todo el equipo.
El director y su equipo de control debieron prestar más atención a todos los comentarios que se hacían acerca
de ciertas falla que observaban. Les falto sentido de responsabilidad y decisión propia para decir no, primero
procedamos a hacer pruebas para detectar las posible fallas, de la cuales comentan. Al contrario ni siquiera las
tomaron en cuenta.
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El hecho es que cada controlador está empoderado en su posición de trabajo, entonces identifique la
responsabilidad, la autoridad, la decisión y la consecuencia expuesta en este caso.
La Responsabilidad:
aún sabiendo acerca de fallas que se presentaban, no tomaron responsabilidad, tomaron en poco todos los riegos, se
le debe dar la oportunidad a su trabajadores para realizar una actividad.
Autoridad:
No hubo ningún mando o control sobre la situación, hubo falta de autoridad, la cual iniciaría un proceso de
investigación para dar una solución a dicho problema.
Decisión:
No se presento ninguna toma de decisiones, de las cuales, se pudieran analizar ´las posibles fallas para evitar este
fatal incendio.
Consecuencia:
Si se hubiese tomado medidas de prevención, haciendo análisis, estudios, etc.. No se hubiera presentado esta
situación.

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Póngase en el lugar de uno de los controladores de vuelo empoderados y proponga 3
soluciones que debieron ponerse en acción para evitar el accidente
1- Recopilación de información acerca de posibles fallas
Se debió tomar en cuenta la información del resto de la tripulación, enumera cada de una
de ellas.
2. Comprobar las posibles fallas descritas
Investigar la realidad de los comentarios acerca de la fallas,
3. Buscar las solución a todas las fallas comprobadas
Presentar el informe a todo el equipo y juntos buscar soluciones
4. Analizar que se va a hacer y quien las va a hacer
Involucrar a todo el equipo, según la capacidad para realizar dicha tarea
5. Implementar la Comunicación en el grupo, establecer métodos de compromiso en el
grupo.
Capacitar a todo el equipo e incentivar la comunicación y que cada uno este listo para
cualquier circunstancia.
6. Capacitación para todo el personal
Buscar capacitaciones constantes para detectar posibles fallas
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