El documento describe un caso real de la NASA donde hubo un accidente durante el lanzamiento de un cohete debido a errores en el trabajo de los controladores de vuelo. A pesar de que cada controlador era responsable de su función, no verificaron correctamente el funcionamiento de la plataforma de lanzamiento antes del despegue. Como resultado, no pudieron evitar el accidente a pesar de saber de los defectos. El error principal fue no realizar pruebas antes de iniciar el lanzamiento. En el futuro, se deben implementar estrategias como supervisar el equipo,
1. C A SO R EA L D E LA N A SA
EMPOWERMENT Y LA
TOMA DE DECISIONES
Yolanda Maribel Pérez Castro
2. 1. ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE DEL TRABAJO DE LOS
CONTROLADORES DE VUELO?
Para esta misión nadie estaba de encargado ya que todas
las personas asignadas a la misión eran los responsables
de verificar que las cosas estuvieran bien, pero ninguna
persona tuvo la iniciativa de implementar ideas para
mitigar riesgos.
3. 2. ¿CÓMO REALIZARON SU TRABAJO LOS
CONTROLADORES YA EMPODERADOS Y EN CONTROL
CADA UNO DE SU FUNCIÓN?
• Los controladores no fueron eficientes en sus funciones
dado que no llevaron correctamente los procedimientos
establecidos y la imprudencia que les marcó fue que no
verificaron el funcionamiento en la plataforma de
lanzamiento antes de emprender la misión y con la
irresponsabilidad en el que actuaron fue que aun
sabiendo de los defectos siguieron con su trabajo y los
controladores empoderados fueron los causantes de lo
sucedido por la mala decisión.
4. • ¿CUÁL FUE EL ERROR?
No haber realizado las pruebas antes de iniciar el lanzamiento.
• ¿DE QUIÉN FUE EL ERROR?
Independientemente no existe un culpable debido a que cada uno
realizó el trabajo asignado cumpliendo con la terminación del mismo y
al momento de completar todo el trabajo no realizaron las debidas
pruebas.
• ¿CÓMO SE PUDO HABER EVITADO?
Mediante el monitoreo, tomando precauciones necesarias para mitigar
riesgos, supervisando el funcionamiento de la plataforma de
lanzamiento, realizar pruebas antes de emprender el vuelo,
implementar estrategias para casos de emergencias, corregir errores
antes de emprender la misión asignada
5. EL HECHO ES QUE CADA CONTROLADOR ESTÁ EMPODERADO EN
SU POSICIÓN DE TRABAJO, ENTONCES IDENTIFIQUE LA
RESPONSABILIDAD, LA AUTORIDAD, LA DECISIÓN Y LA
CONSECUENCIA EXPUESTA EN ESTE CASO
• Debido a que cada controlador, está empoderado en su
puesto de trabajo, la responsabilidad es de cada uno de
ellos, y de quien dirige el equipo, en la toma de
decisiones de igual forma el director del equipo es
responsable pero debería escuchar a su equipo de
trabajo, por algún conflicto o percance. La consecuencia
de este caso fue trágica debido a la pérdida humana y
los traumas del equipo al presenciar este
acontecimiento.
6. PÓNGASE EN EL LUGAR DE UNO DE LOS
CONTROLADORES DE VUELO EMPODERADOS Y
PROPONGA 3 SOLUCIONES QUE DEBIERON PONERSE
EN ACCIÓN PARA EVITAR EL ACCIDENTE.
• Contar con la información actualizada y precisa de los
riesgos en la manipulación de controles.
• Revisión del equipo de protección de los astronautas.
• Realizar simulaciones para prepararse antes del
lanzamiento.