1. Asfixia perinatal
A s f i x i a p e r i n a t a l
Javier Torres Muñoz, MD
Pediatra neonatólogo
Profesor asistente Departamento de Pediatría,
Universidad del Valle
Jefe Departamento de Pediatría, Universidad del Valle
y Hospital Universitario del Valle
Christian Andrés Rojas, MD
Residente de pediatría, Universidad del Valle
Introducción La asfixia perinatal (APN) se puede definir
como la agresión producida al feto o al recién
La educación continua para todos aquellos que nacido alrededor del momento del nacimiento
intervienen en la atención del recién nacido por la falta de oxígeno y/o de una perfusión
es una actividad de enorme responsabilidad, tisular adecuada. Esta condición conduce a
la cual implica un gran soporte científico que una hipoxemia e hipercapnia con acidosis
les genere elementos académicos acertados ante metabólica significativa.
cada situación.
Un tercio de toda la mortalidad global infan-
La atención de todo nacimiento obliga al til en los menores de cinco años corresponde a
equipo de salud a estar preparado para diagnos- muertes durante el período neonatal.
ticar y tratar inicial y oportunamente cualquier
complicación que se pueda presentar, con el fin de La estimación de la incidencia de APN varía
evitar resultados negativos en el binomio madre- en las diferentes regiones del mundo; en los
hijo; por esto, tal equipo de salud, que incluye al países desarrollados, la incidencia de la asfixia
pediatra, debe conocer las condiciones que llevan perinatal severa es cerca de 1 x 1.000 nacidos
a un recién nacido a sufrir asfixia perinatal. vivos y, en los países en vía de desarrollo, es
un problema mucho más común. Datos de
A pesar de los grandes avances en la tec- los estudios de hospitales de estos escenarios
nología de monitoreo fetal y del conocimiento sugieren una incidencia de 5 a 10 x 1.000 naci-
adquirido en las últimas décadas sobre las pato- dos vivos, con un probable subregistro de esta
logías fetales y neonatales, la asfixia perinatal, entidad. Anualmente, la APN es responsable de
o más correctamente la encefalopatía hipóxico- aproximadamente el 23% de las cuatro millones
isquémica, permanece como una condición de muertes neonatales ocurridas en el planeta.
seria, causante de mortalidad y morbilidad En Colombia, se desconoce la incidencia de
significativa, así como de discapacidades a esta patología.
largo plazo, con necesidad de seguimiento y
rehabilitación con equipos humanos especiali- Además, es causante de múltiples altera-
zados y coordinados, lo que genera altos costos ciones importantes en la función neurológica
económicos y sociales, principalmente a países del recién nacido, generando discapacidad y
en vía de desarrollo, dada su mayor incidencia. transformaciones en el neurodesarrollo.
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2. Asfixia perinatal
Múltiples factores de riesgo durante los prenatales son predictores fundamentales de
períodos anteparto e intraparto, incluyendo la repercusión y pronóstico neurológico de los
factores propios de la madre y el recién nacido a pacientes a largo plazo. Por otro lado, existe
término, han sido asociados a la aparición de la una vasta cantidad de información, a partir
APN, siendo algunos de estos de características de modelos experimentales animales, sobre la
prevenibles. APN que se correlaciona con las observacio-
nes clínicas y neuropatológicas de los recién
Las estrategias de tratamiento para esta nacidos humanos y que provee apremiantes
condición son generalmente de soporte. La pruebas de la importancia de la lesión cerebral
aparición de la hipotermia neonatal como una hipóxico-isquémica.
intervención neuroprotectora eficaz en estos
pacientes, capaz de disminuir la mortalidad sin La APN puede ocurrir una o más veces
aumentar la morbilidad, ha generado grandes durante la vida intra o extrauterina. Varios estu-
expectativas en la comunidad médica. dios previos han identificado factores de riesgo
asociados a esta entidad tanto en el período
El reconocimiento de la APN como una enti- anteparto como en el intraparto (tabla 1).
dad prevalente en nuestro medio, causante de
importante morbilidad y mortalidad en la edad Badawi y colaboradores estimaron en
pediátrica, es indispensable para dar alcance al Australia, mediante un estudio de casos y
cuarto objetivo del milenio. controles, que el 4% de los recién nacidos a
término con encefalopatía neonatal tuvieron
Historia y factores de riesgo una lesión atribuible al período intraparto,
sin ninguna evidencia de injuria anteparto, y
La lesión cerebral secundaria, causada por que el 69% presentó únicamente factores de
la encefalopatía hipóxico-isquémica, ha sido riesgo anteparto, ubicando este período como
reconocida como una importante causa de de gran importancia etiológica. Los factores
morbilidad neurológica y mortalidad en la niñez de riesgo intraparto para la encefalopatía del
por más de 100 años. En sus primeras mono- recién nacido fueron fiebre materna, posición
grafías, Little (1861) atribuye esta condición a la occipito-posterior persistente y eventos intra-
prematurez y a dificultades mecánicas durante parto agudos. Los factores de riesgo anteparto
el parto; más tarde Freud (1897) especula que la encontrados fueron el estatus socioeconómico,
parálisis cerebral puede surgir como resultado historia familiar de convulsiones, embarazo
de eventos ocurridos durante el embarazo. posterior a tratamiento de infertilidad, enfer-
medad tiroidea materna, preeclampsia severa,
Datos de estudios epidemiológicos, como hemorragia vaginal, infección viral, placenta
el de Freeman y Nelson (1988), soportan anormal, retardo del crecimiento intrauterino
la evidencia de que los factores de riesgo y posmadurez.
Tabla 1. Ubicación temporal de los factores de riesgo de APN
Estudio Anteparto Intraparto Antep./Intrap. Neonatal
Brown (1974) 51% 40% 9%
Low (1989) 10% 16% 40% 34%
Volpe (2001) 20% 70% 10%
Badawi (1998) 69% 4% 25%
Cowen (2003) 1% 80%
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Low, en su artículo de revisión, documenta más común de factores evitables fue la que
la creciente evidencia y significancia de la asfixia tenía que ver con el personal de salud, en la
anteparto como causa de muertes fetales y dis- que se encontró un inadecuado monitoreo del
capacidad neurológica posnatal, identificando parto y un mal uso del partograma. Se estimó
el retardo del crecimiento intrauterino como un que alrededor de un tercio de las muertes por
factor de riesgo importante en la contribución asfixia-hipoxia en los recién nacidos a término
de la asfixia. sanos era probablemente prevenible.
Ellis y colaboradores identificaron en Nepal, Patogénesis de la asfixia
un país en vía de desarrollo, una prevalencia del perinatal
6,1 por 1.000 nacidos vivos para encefalopatía
neonatal, y determinaron una asociación entre La principal fuente energética del cerebro fetal
el aumento de la edad materna y la baja talla con y neonatal es la glucosa, la cual es aportada de
relación al mayor riesgo de encefalopatía neonatal. forma continua a este órgano por mecanismos
Los factores de riesgo independientes anteparto de transporte facilitado desde los capilares
fueron ausencia de control prenatal, primigravi- cerebrales hasta el citoplasma neuronal. Aquí
dez y embarazo múltiple. Los factores de riesgo las moléculas de glucosa entran a la vía gluco-
independientes intraparto fueron presentaciones lítica para la generación de piruvato, acetil-CoA
fetales diferentes a la cefálica, ruptura prematura y finalmente NADH, fuente de electrones. Los
de membranas prolongada, prolapso de cordón, electrones ingresan a la mitocondria pasando
ruptura uterina y trabajo de parto prolongado. En a través de la cadena de enzimas del citocromo
este estudio, el 60% de los neonatos encefalopáticos en la membrana interna mitocondrial; en este
evidenció posible asfixia intraparto. proceso, se genera ATP. El 95% del ATP generado
en la mitocondria se consume presumiblemente
Milson y colaboradores investigaron en en la membrana celular.
Suecia sobre los factores de riesgo asociados a
asfixia al nacimiento en un estudio retrospectivo Falla energética primaria
de casos y controles; el estudio encontró una
incidencia de encefalopatía hipóxico-isquémica Durante un episodio agudo de hipoxia-isquemia
de 1,8 por 1.000 nacidos vivos. Los factores cerebral, el metabolismo celular se realiza
de riesgo asociados a asfixia fueron la soltería anaeróbicamente. El piruvato es metabolizado
materna, meconio intrauterino, presentación a lactato, el cual se acumula en el citoplasma
fetal podálica, dosis alta de oxitocina, compli- neuronal, produciendo un descenso en el valor
caciones del cordón, compresión externa en la del pH. La actividad eléctrica de la corteza es
asistencia del parto y bajo score cardiotocográ- rápidamente inhibida, manteniéndose las fun-
fico. Las desaceleraciones tardías repetitivas, ciones en el tallo cerebral. La célula empieza
desaceleraciones variables ocasionales y la no a presentar edema, debido a falla de la bomba
presencia de aceleraciones cardiotocográficas sodio-potasio dependiente de ATP. Este proceso
fueron relacionadas con asfixia. llamado falla celular primaria es de duración
variable, dependiendo de la intensidad de
Velaphi y colaboradores determinaron en la lesión inicial. Si los fenómenos hipóxico-
una población sudafricana los factores evitables isquémicos son producidos por eventos agudos
asociados a asfixia e hipoxia perinatal. En el catastróficos, como ruptura uterina o prolapso
estudio se halló que el 32,4% de las muertes de cordón, el deterioro fetal es rápido. Sin
neonatales fue relacionada con asfixia-hipoxia embargo, el parto inmediato acompañado de una
y que la asfixia intraparto fue el diagnóstico reanimación efectiva del neonato puede detener
más común (72% de las muertes). La categoría la progresión de la lesión cerebral neonatal.
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4. Asfixia perinatal
Falla energética secundaria la producción de NO por el endotelio, causan-
do vasodilatación cerebral como mecanismo
Alrededor de las 24 horas de producida la lesión neuroprotector.
inicial, empieza a presentarse una disminución ■ Mecanismos inflamatorios: los fenómenos hi-
progresiva de la concentración de los niveles póxico-isquémicos se asocian con la liberación
de fosfatos de alta energía ATP y fosfocreati- de citoquinas proinflamatorias como interleu-
na, indicando una alteración en el proceso de quina 1β, interleuquina 6, factor de necrosis
fosforilación oxidativa a nivel mitocondrial. tumoral y activación del factor de transcripción
Este proceso continúa inexorablemente a pesar nuclear kappa B. La lesión neuronal ocurre como
del aporte constante de oxígeno y glucosa resultado directo de la citotoxicidad mediada
al cerebro. Los electrones se acumulan en la por toxinas combinada con la activación de mi-
cadena de enzimas del citocromo, mientras croglías y astrocitos, además de la invasión de
los niveles de lactato intracelular aumentan. células proinflamatorias desde la microcircula-
La elevación del lactato es mayor en el tálamo ción cerebral.
y en los núcleos de la base que en la sustancia
blanca, posiblemente por la demanda metabólica
Manifestaciones clínicas
mayor de estas áreas.
El examen neurológico permite establecer
El desarrollo de la falla energética secundaria la presencia o la ausencia de encefalopatía
es paralelo a la aparición de actividad eléctrica aguda. Se ha diseñado una serie de esquemas
paroxística y a la generación de convulsiones. de graduación que clasifica la profundidad
Esto es secundario a la excesiva liberación de de la asfixia perinatal en distintos estadios.
neurotransmisores excitatorios, como glutamato Estos esquemas reflejan el hecho de que,
y aspartato, desde la hendidura presináptica, cuanto mayor es el deterioro de la vigilia y
y a la despolarización de la membrana celular de la capacidad para despertar, más grave es
debido a la falla de la bomba sodio-potasio la lesión cerebral. La caracterización clínica
dependiente de ATP. de la gravedad de la asfixia es un barómetro
sensible de la gravedad de la agresión al SNC
La actividad eléctrica paroxística se acom- y tiene una importante utilidad pronóstica
paña de una cascada de eventos citotóxicos, durante los primeros días de vida al correla-
como son: cionarse estrechamente con la probabilidad
de secuelas neurológicas (tabla 2).
■ Elevación del calcio intracelular: influjo de cal-
cio a través de canales de voltaje dependientes En el examen físico neurológico, Sarnat y
de glutamato en la membrana neuronal. Libera- Sarnat describieron una clasificación para ence-
ción de calcio desde el retículo endoplasmático falopatía hipóxico-isquémica en 1976, con el fin
y la mitocondria. El calcio activa fosfolipasas, de establecer el riesgo de resultados adversos
proteasas y nucleasas con daño nuclear y celu- y el pronóstico. Su clasificación, con algunas
lar secundario. modificaciones, ha sido aprobada y adoptada
■ Liberación de radicales libres: la acu- por muchos autores. Se acepta que el 98% de
mulación de radicales libres en la cade- los neonatos que presentan un compromiso
na citocromo conlleva a la generación leve (estadio 1) tienen buen resultado; los que
del ión superóxido. Producción de radi- muestran un compromiso severo (estadio 3)
cales libres a través de la ciclooxigenasa, tienen un 96% de resultado pobre. La dificul-
ácido araquidónico y xantín oxidasa. Libera- tad radica en predecir cuántos neonatos con
ción de óxido nítrico (NO) por la microglía encefalopatía moderada (estadio 2) se pueden
activada, astrocitos y neutrófilos. Aumento en recuperar y cuántos no.
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5. Javier Torres Muñoz - Christian Andrés Rojas
Tabla 2. Clasificación de Sarnat (alteraciones neurológicas)
Necesidad de Problemas de
Grado Estado mental Tono Convulsiones Muerte
ventilación alimentación
Sarnat 1 (leve) Hiperalerta No Leve Irritable No < 1%
Sarnat 2
Letárgico No Moderado Aumentado Sí 25%
(moderado)
Sarnat 3
Coma Sí Severo Flácido Sí (tempranas) 75%
(severo)
Fuente: Allan WC. NeoReviews 2002;3(6), tomada de: Levene MI, Sands C, Grindulis H, Moore JR. Comparison of two methods of predicting outcome in
perinatal asphyxia. Lancet 1986;1:67-9
Se considera que aproximadamente el 20% a la depresión cerebral. El neonato no responde
de los recién nacidos asfixiados no manifiesta a estímulos, tiene mínima o ausente respuesta
compromiso orgánico. De acuerdo con diferen- a estímulos sensoriales; el patrón respiratorio
tes autores, el sistema nervioso central (SNC) puede cambiar de una respiración periódica a
es el más afectado en rangos entre un 60-70%; una falla respiratoria; la hipotonía generalizada
alteraciones renales, 42%; pulmonares, 26%; está presente con movimientos espontáneos
cardíacas, 29% y gastrointestinales, 29%. mínimos; si existe compromiso de los ganglios
basales, el tono puede estar incrementado.
La asfixia perinatal leve no conlleva ningún
riesgo de mortalidad ni minusvalía moderada o Además, hay movimientos espontáneos
severa; aunque entre un 6 y 24% presentan leves oculares con respuesta pupilar al estímulo de luz
retrasos en el desarrollo psicomotor. En la asfixia intacta; el tamaño de las pupilas varía: los neona-
moderada, el riesgo de mortalidad neonatal está tos menos afectados presentan pupilas dilatadas
cerca al 3% y el de minusvalías moderadas o reactivas, mientras que los casos severos, pupilas
graves en los supervivientes muestra una amplia mióticas hiporreactivas; aproximadamente del 50
variabilidad: entre el 20 y 45%. En la asfixia al 60% de los pacientes severamente afectados
severa, la mortalidad es muy elevada (50-75%) sufren convulsiones de inicio en las primeras 6
y prácticamente todos los supervivientes desa- a 12 horas de vida; casi todos los recién nacidos
rrollan secuelas neurológicas. asfixiados manifiestan convulsiones sutiles en
forma de apneas, clonus, parpadeos, chupeteo
Al evaluar a los recién nacidos asfixiados, y movimientos de la lengua; los recién nacidos
es importante valorar si están presentes otros a término manifiestan movimientos clónicos en
factores que puedan alterar el estado neuroló- un patrón aleatorio conocido como convulsiones
gico, como son: medicación analgésica-sedante, clónicas multifocales.
antiepiléptica, hipotermia, acidosis, etc., así
como factores que dificulten la evaluación: Cerca del 80% de los neonatos con infartos
incapacidad de abrir los párpados por edema, cerebrales focales padecen convulsiones focales
intubación, convulsiones y parálisis muscular. durante las siguientes 12 a 24 horas; puede haber
un aparente aumento en el nivel de conciencia
En general, en la asfixia perinatal leve y del recién nacido, aunque aquellos severamente
moderada, el cuadro clínico comienza a mejorar afectados permanecen con respuesta pobre.
progresivamente después de las 72 horas de vida. La mejoría en el nivel de conciencia no está
asociada con ningún otro signo de mejoría en
Los síntomas que aparecen durante las pri- la función neurológica. De hecho, el 15 al 20%
meras 12 horas se supone que son secundarios de los neonatos inician actividad convulsiva
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6. Asfixia perinatal
durante este período, requiriendo intervención Esta condición conduce a una hipoxemia e
inmediata. Los episodios de apnea se encuentran hipercapnia con acidosis metabólica significa-
en un 50% de los neonatos. Si los ganglios de tiva. La Asociación Americana de Ginecología y
la base estuvieran comprometidos, puede darse Obstetricia y su par de Pediatría han definido la
un incremento del tono muscular. Los reflejos asfixia como un cuadro caracterizado por cuatro
tendinosos profundos y el reflejo de Moro pueden componentes, que deben estar todos presentes
estar aumentados. para poder diagnosticarlo:
En las 24 a 72 horas después de la lesión, ■ Acidosis metabólica (pH < 7,00).
el neonato con asfixia perinatal severa presenta ■ Puntaje de Apgar entre 0-3 después del quinto
frecuentemente un deterioro clínico; pueden minuto.
aparecer: disminución del nivel de conciencia, ■ Signos neurológicos en el período neonatal (hi-
pupilas fijas y falla respiratoria. Los recién potonía, convulsiones, coma, etc.).
nacidos que no están afectados tan severamente ■ Complicaciones sistémicas en diferentes órganos
pueden tener pupilas mióticas hiporreactivas, en el período neonatal (sistema nervioso central,
aparición de alteraciones oculomotoras de origen renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal,
en el tallo cerebral. La muerte celular tardía metabólico y hematológico).
(apoptosis) se postula como la responsable de
la lenta progresión de la lesión cerebral. Además, son importantes los antecedentes
de alteración del monitoreo materno, líquido
En aquellos neonatos que sobreviven las pri- amniótico meconiado, necesidad de reanimación,
meras 72 horas, se puede dar una mejoría lenta. intubación orotraqueal.
La presencia de lesiones en los pares craneales V,
VII, IX, X y XII afectan los procesos de succión, Se han descrito no menos de cinco meca-
deglución y reflejo nauseoso en los neonatos, nismos principales de asfixia en el neonato
produciendo alteraciones en la alimentación. La durante el trabajo de parto, el parto y el posparto
hipotonía generalizada es común en los neonatos inmediato, que incluyen:
con necrosis neuronal selectiva que involucra
los ganglios de la base y el tálamo. 1. Interrupción de la circulación umbilical.
2. Alteración del intercambio de gases en la placenta.
Diagnóstico 3. Alteración de la circulación hacia la placenta.
4. Deterioro de la oxigenación materna.
Historia clínica 5. Incapacidad del recién nacido para la inflación
pulmonar y transición con éxito de la circulación
Es esencial el conocimiento de la historia clínica fetal a la cardiopulmonar.
materna, de la evaluación de complicaciones
intrauterinas que aportan el 90% de las causas Estos mecanismos hacen que exista una
de la asfixia, especialmente lo que tiene que ver secuencia de eventos celulares no observables
con la insuficiencia útero-placentaria, alteracio- clínicamente como: alteración del intercambio
nes durante el trabajo del parto y el parto que gaseoso, falla primaria de energía, mecanismos
modifiquen el intercambio gaseoso y el flujo de citotoxicidad, falla secundaria de energía y
sanguíneo fetal. muerte neuronal; adicionalmente, unos indi-
cadores clínicos de estos eventos pero que son
La APN se puede definir como la agresión inespecíficos, tales como disminución del creci-
producida al feto o al recién nacido alrededor miento fetal, anomalías de la frecuencia cardíaca
del momento del nacimiento por la falta de fetal, acidosis en sangre de cordón, puntuación
oxígeno y/o de una perfusión tisular adecuada. de Apgar baja y encefalopatía neonatal.
22 ■ Precop SCP

7. Javier Torres Muñoz - Christian Andrés Rojas
La afectación de múltiples órganos se realiza la posibilidad de parálisis cerebral en recién
en forma secuencial debido a la redistribución nacidos de peso mayor a 2.500 gramos incre-
del gasto cardíaco fetal, que disminuye en menta dramáticamente con Apgar menor a 3,
estructuras básicas (lechos de piel y músculo especialmente después de los 15 minutos, y el
esquelético) y vísceras no vitales (riñones, 60% con Apgar de 0-3 después de 20 minutos
aparato digestivo, hígado e incluso pulmones) generalmente fallecen.
hacia corazón, cerebro y suprarrenales. Esto
se produce como respuesta al aumento súbito Las anormalidades en el puntaje del perfil
de catecolaminas, incremento en la extracción biofísico fetal, realizado por los obstetras, por
de oxígeno y alteración de la utilización del medio de la ecografía, pueden evaluar las condi-
sustrato energético. ciones del feto y predecir asfixia fetal antenatal.
A pesar del desarrollo de los métodos Durante el parto se incluyen variaciones de
diagnósticos, los cuales permiten una mejor la frecuencia cardíaca fetal, alteraciones y tinción
monitoría y control, haciendo sospechar anor- de meconio del líquido amniótico.
malidades durante el trabajo de parto, y el avance
significativo en el cuidado neonatal, los daños Algunos de los marcadores inmediatos de
generados por la asfixia producen alteraciones asfixia posparto (o después de nacer) que se
importantes que conducen a secuelas neuroló- han utilizado incluyen: bajo puntaje de Apgar,
gicas a largo plazo y, en ocasiones, a la muerte. acidemia de arteria umbilical, necesidad de
intubación y ventilación mecánica.
El Apgar es un parámetro clínico utilizado
rutinariamente en todas las salas donde nacen Los marcadores neonatales incluyen con-
bebés que permite calificar y definir las condi- vulsiones tempranas y encefalopatía del recién
ciones de este proceso. nacido. Los marcadores correctamente usados
para diagnosticar hipoxia intraparto como líqui-
La Academia Americana de Pediatría y do amniótico teñido de meconio, anormalidades
el Colegio Americano de Obstetricia y Gine- de la frecuencia cardíaca fetal y bajo puntaje de
cología han enfatizado que el diagnóstico de Apgar tienen baja sensibilidad y especificidad.
APN y el daño cerebral secundario, definido
como encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), La progresión de leve a moderada y severa
requieren evidencias de anormalidades neuro- asfixia fetal puede ser prevenible en algunos
lógicas neonatales y de alteración de dos o más casos con un adecuado y continuo monitoreo
órganos, lo que se determina como disfunción de la frecuencia cardíaca fetal, análisis ácido
orgánica multisistémica (DOM), además de básico de gases sanguíneos de sangre fetal y
baja puntuación de Apgar a los cinco minutos ultrasonido.
y acidosis neonatal. El tiempo del inicio de las
respiraciones espontáneas o primera respiración La definición del sitio o sitios y extensión
o la necesidad de intubación son otros marca- del daño es hecha de acuerdo con el análisis
dores de la inmediata condición neonatal que de la historia clínica y el examen físico; las
pueden ser más útiles que el Apgar. evaluaciones suplementarias incluyen el elec-
troencefalograma (EEG), estudios de imágenes
El valor de la medición del Apgar exten- como ultrasonido, tomografía computarizada
dido después de los cinco minutos ha sido (TC), resonancia nuclear y ayudas de laboratorio.
demostrado por datos del Instituto de Salud
de los Estados Unidos en estudios colabora- Con el descubrimiento de la existencia de
tivos perinatales, donde se demuestra cómo la posibilidad de una breve ventana terapéutica
CCAP  Volumen 9 Número 3 ■ 23

8. Asfixia perinatal
definida entre el inicio del daño hipóxico, la EEG seriados, así como la monitorización
necrosis y los eventos que llevan a la apoptosis, continua, permiten reconocer la cronopatolo-
se hacen necesarias alternativas de mediciones gía de la actividad eléctrica cortical, detectar
de daño cerebral dentro de las primeras horas de convulsiones eléctricas con o sin correlación
vida, que posibiliten alguna opción terapéutica, lo clínica y ayudar a valorar la respuesta a fármacos
que actualmente se encuentran en investigación. anticonvulsivantes.
Las evaluaciones complementarias son de Una alternativa para el diagnóstico temprano,
gran utilidad, pues ayudan a definir el origen seguimiento y pronóstico de la encefalopatía
de la asfixia, precisar la localización y extensión hipóxico-isquémica se establece con el electroen-
del daño cerebral; a estimar el riesgo de secue- cefalograma ampliado integrado (aEEG), que
las neurológicas y, en ocasiones, a conocer la permite un monitoreo permanente de la función
cronología de la lesión y descubrir patologías cerebral a través de dos electrodos biparietales de
no esperadas: lesiones adquiridas con anterio- aplicación fácil y genera resultados tempranos en
ridad al parto. el período neonatal, el cual se viene empleando
en algunos centros donde se investiga la utilidad
Marcadores bioquímicos de la hipotermia cerebral como una opción
terapéutica en neonatos asfixiados.
Los más estudiados corresponden a proteínas
específicas liberadas por lesión de la membrana La monitorización continua durante las pri-
o desde el citosol de diversas células del SNC. La meras seis horas de vida predice precozmente
determinación en LCR es preferible y la presencia la evolución neurológica final, siendo en este
de altas concentraciones señala la existencia de sentido superior a otras herramientas comple-
daño estructural de las células neurales en las mentarias. Los potenciales evocados auditivos,
que se ubica la proteína medida. Las proteínas somato-sensoriales y visuales tienen utilidad
que han mostrado mayor utilidad diagnóstica pronóstica, pero su determinación requiere
y pronóstica son la EEN y la CK-BB. experiencia y aportan escasa información pre-
dictiva adicional.
Estudios neurofisiológicos
Estudios de neuroimagen
El grado de anormalidad del EEG y su velocidad
1. Ultrasonografía craneal
de recuperación son indicadores de la gravedad de
la agresión y del pronóstico neurológico ulterior. Los neonatos con asfixia perinatal grave mues-
La presencia de un EEG normal en los primeros tran durante los primeros días después de la
días de vida se asocia a un buen pronóstico. Por agresión un incremento difuso, y generalmente
el contrario, alteraciones importantes del trazado homogéneo, de la ecogenicidad del parénqui-
de fondo, como son: bajo voltaje mantenido, ma cerebral y la presencia de unos ventrículos
trazado brote-supresión o trazado isoeléctrico, colapsados, hallazgos que probablemente repre-
representan mal pronóstico. El valor pronóstico sentan edema cerebral. En el seguimiento con
de las alteraciones de grado medio en el trazado ultrasonografía craneal (USC), estos pacientes
de fondo guarda relación con la duración de estas; presentan signos de atrofia cerebral y/o encefa-
si la depresión moderada persiste en la segunda y lomalacia multiquística. La USC tiene un escaso
tercera semanas de vida, el pronóstico es pobre. valor pronóstico durante las primeras horas de
vida, pero la mayoría de los enfermos con asfixia
La presencia de convulsiones, clínicas o grave desarrollan cambios ultrasonográficos en
electroencefalográficas, tiene menor importancia corteza y/o tálamo y ganglios basales entre las
pronóstica que el trazado de fondo. Los registros 24 y 48 horas.
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9. Javier Torres Muñoz - Christian Andrés Rojas
En la asfixia moderada y grave, se recomienda (IR) aportan información pronóstica de la asfixia.
realizar evaluaciones USC en las primeras 24 Los patrones anormales son el aumento de la
horas de vida, repitiéndose el examen a poste- VFSC, la disminución de los IR, la ausencia de
riori, con intervalos de 24-48 horas durante el flujo diastólico o la presencia de un flujo diastólico
período agudo de la enfermedad. invertido. El aumento en la VFSC, sobre todo del
componente diastólico que explica la disminución
2. Tomografía computarizada del IR, sugiere la existencia de hiperemia cerebral
por asoparálisis de las arterias cerebrales.
En la etapa aguda de la asfixia grave, se observa
una hipodensidad córtico-subcortical bilateral La ausencia de flujo diastólico es explicada
difusa con pérdida de diferenciación entre la por el aumento de la presión intracraneal a
corteza y la sustancia blanca. Estos pacientes valores próximos a la tensión arterial diastólica
desarrollarán habitualmente encefalomalacia y el flujo diastólico invertido por una presión
multiquística con ventriculomegalia secundaria. intracraneal superior al valor de la tensión
También puede observarse un aumento de la arterial diastólica. Un IR menor de 0,55 en las
densidad en los ganglios basales y el tálamo, que primeras 72 horas de vida predice un pronóstico
evoluciona a hipodensidad y ocasionalmente a adverso con una sensibilidad del 100% y una
calcificaciones meses más tarde. especificidad del 81%.
Los neonatos con TC normal en la primera Tratamiento
semana de vida rara vez presentan secuelas
neurológicas en el seguimiento. Por el contrario, Es muy importante preparar todos los elementos
la discapacidad neurológica es la norma en aque- que garanticen una adecuada reanimación con
llos con hipodensidad bilateral difusa. La TC es el equipo adecuado y personal capacitado, con
particularmente útil en el seguimiento, ya que las el fin de disminuir complicaciones y secuelas.
lesiones se hacen más evidentes varias semanas
después de la agresión hipóxico-isquémica. El manejo inicial se debe dirigir a corregir
los daños generados en los diferentes órganos y
3. Resonancia magnética (RM) sistemas corporales: cardiovascular, pulmonar,
renal, hepático, y el daño cerebral manifestado
Su valor diagnóstico es superior al de la USC y como encefalopatía hipóxico-isquémica que
la TC en la delimitación precisa de las diferentes generalmente acompaña a estos pacientes.
lesiones durante el período neonatal. Los hallazgos
que se pueden encontrar aislados o en diferentes Hay que mantener una adecuada tempera-
combinaciones en los primeros días de vida son: tura, ventilación, oxigenación, que determinen
pérdida de la diferenciación corteza-sustancia un normal estado metabólico.
blanca (T1, T2), aumento de la intensidad de señal
(T1) en el área cortical perirrolándica, incremento Se debe evitar la hipotensión sistémica,
de la intensidad de señal (T1) en el área ganglio- porque puede generar hipoperfusión cerebral.
talámica y disminución de la intensidad de señal La hipotensión se debe en la mayoría de los
(T1) en el brazo posterior de la cápsula interna y casos al compromiso cardíaco con isquemia
también en la sustancia blanca. de los músculos papilares, subendocárdica y
miocárdica, de manera difusa.
Estudios del flujo sanguíneo cerebral
Antes del inicio de las convulsiones, no
La medición de la velocidad del flujo sanguíneo se recomienda administrar fenobarbital de
cerebral (VFSC) y/o de los índices de resistencia modo profiláctico. El control y manejo de las
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10. Asfixia perinatal
convulsiones se recomienda iniciar con feno- Opioides
barbital como droga de primera línea. Las con-
vulsiones no reconocidas y no tratadas generan La morfina y el fentanyl se han evaluado en
mayor caída de la glucosa, aumento de lactato, su efecto neuroprotector, y se postula como
disminución de los fosfatos de alta energía, mayor mecanismo el aumento del endógeno nucleósido
hipoxemia, hipercapnia, aumento de la presión adenosina con disminución del flujo de calcio
sanguínea con incremento de la posibilidad de intracelular. Debido a sus efectos colaterales,
hemorragias en el SNC. se recomienda precaución en la interpretación
de los resultados, por lo que se requieren más
No se ha demostrado la eficacia terapéutica estudios para validar su utilización.
de intervenciones antiedema como el manitol
y/o los corticoides. Hipotermia
Es vital aportar cuidados de soporte general En los últimos años, se han desarrollado varios
(adecuada oxigenación y ventilación, sostén de la trabajos que validan la utilización de la hipotermia
tensión arterial y de un estado normoglicémico como una alternativa de tratamiento de niños
75-100 mg/d, y evitar la sobrecarga de líquidos con asfixia perinatal y encefalopatía hipóxico-
y la hipertermia). isquémica. Contrario a la hipotermia, la hiperter-
mia mayor en 1 a 2 grados centígrados empeora
Se debe hacer una rehabilitación temprana el daño y genera una mayor necrosis neuronal.
con estímulos adecuados. La plasticidad cere-
bral es el principal mecanismo neuroprotector. 1. Mecanismo de acción de la hipotermia:
■ Reduce el metabolismo cerebral.
Sulfato de magnesio
■ Disminuye la utilización de energía.
■ Reduce/suprime la acumulación de los aminoá-
Se ha empleado por los obstetras por más de 60
cidos citotóxicos y el óxido nítrico.
años. Un estudio randomizado multicéntrico
■ Inhibe la cascada inflamatoria y el factor activa-
controlado que comparó sulfato de magnesio
dor de plaquetas.
con placebo para la disminución de parálisis
■ Suprime la actividad de radicales libres.
cerebral en 2.241 mujeres de parto prematuro,
■ Disminuye la falla energética secundaria.
entre 24 a 31 semanas, en los Estados Unidos,
■ Inhibe la apoptosis.
demostró cómo el sulfato de magnesio disminuyó
■ Disminuye la extensión del daño cerebral.
del 3,5 al 1,9% la parálisis cerebral moderada a
severa. El número necesario de mujeres que se
2. Criterios para hipotermia corporal total en
debe tratar para beneficiar a un bebé a fin de neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica:
prevenir parálisis cerebral es de 63.
■ Edad posmenstrual mayor o igual a 36 semanas.
Alopurinol ■ Ingreso a la unidad de cuidado intensivo antes de
seis horas de vida con diagnóstico de encefalopatía.
Se ha demostrado su utilidad para disminuir ■ pH menor o igual a 7 o un déficit de base mayor
edema y extensión del daño neuropatológico o igual a 16 mmol/l en la primera hora de vida.
en animales de experimentación. Metaanálisis ■ pH 7,01-7,15 y un déficit de base de 10 = 15,9
en recién nacidos con encefalopatía hipóxico- mmol/l si no se dispone de gases en la primera
isquémica en los que se ha administrado hora de vida con los siguientes criterios: evento
allopurinol no han mostrado disminución perinatal agudo, Apgar a los 10 minutos menor
de morbilidad y mortalidad; sin embargo, se a 5, ventilación iniciada al nacer y por espacio
requieren más estudios. mínimo de 10 minutos.
26 ■ Precop SCP

11. Javier Torres Muñoz - Christian Andrés Rojas
■ Presencia de actividad convulsiva. sanguínea, acidosis metabólica, disminución
■ Diagnóstico de moderada a severa encefalopatía. de la disponibilidad de oxígeno, incremento
del potasio extracelular, arritmias cardíacas,
3. Criterios de exclusión:
alteración de la coagulación, disfunción de
■ Anormalidades congénitas mayores. plaquetas, síndrome coreico.
■ Severa restricción del crecimiento intrauterino
La posibilidad de evaluar la utilidad de
(peso al nacer menor de 1,8 kg).
algunos medicamentos en conjunto con la hipo-
■ Recién nacidos no ingresados a las seis horas
de vida.
termia como tratamiento de neuroprotección en
encefalopatía hipóxico-isquémica se encuentra
Se emplea leve hipotermia con disminucion en fase experimental.
de la temperatura corporal entre 1 a 3 grados
centígrados (33-34 grados centígrados) con una La hipotermia como herramienta terapéutica
duración de 72 horas. continúa en permanente evaluación y es eviden-
te cómo la encefalopatía hipóxico-isquémica
Los efectos adversos del tratamiento con severa genera altas discapacidades a pesar de
hipotermia incluyen: aumento de la viscosidad la hipotermia terapéutica.
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