DESCRIPTIVO DE ASPECTOS FUNDAMENTALES DEL EXAMEN NEUROLÓGICO DEL RECIEN NACIDO

1. http://www.free-powerpoint-templates-design.com
Miguel Hinojosa-Sandoval Dr. Med. Pediatra, MSc 2020
ABORDAJE
DE LA ASFIXIA
PERINATAL
26.09.2019/ZOOM

2. GENERALIDADES
Abordaje de la asfixia perinatal

3. • Los 10 países con las mayores tasas de nacimientos prematuros por
cada 100 nacimientos son: Malawi –18.1 por cada 100; Comoras y
Congo –16.7; Zimbabue –16.6; Guinea Ecuatorial –16.5; Mozambique –
16.4; Gabón –16.3; Pakistán –15.8; Indonesia –15.5; y Mauritania –15.4.
• Estos países contrastan con los 11 países con las tasas más bajas de
nacimientos prematuros: Belarús –4.1; Ecuador –5.1; Letonia –5.3;
Finlandia, Croacia y Samoa –5.5; Lituania y Estonia –5.7;
Barbados/Antigua –5.8; Japón –5.9.
• who.int/pmnch/media/news/2012/preterm_birth_report/en/index.html
Abordaje de la asfixia perinatal

4. EL NEURODESARROLLO
• Durante la primera mitad de la gestación,
se originan las 86 mil millones de
neuronas que el cerebro posee.
• Sin embargo, el desarrollo cerebral es un
proceso muy acelerado a lo largo de los
primeros 1.000 días de la vida

5. Abordaje de la asfixia perinatal
19.70
18.72
14.29
11.33
7.39 7.39
4.43
2.46 1.97 1.97 1.97 1.48 1.48 0.99 0.99 0.49 0.49 0.49 0.49 0.49 0.49 0.49
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
Porcentaje de causas básicas de muerte
neonatal evitable. Año 2016
Informe Muerte Neonatal Evitable MSP DNCSS 2016
• Ecuador INEC 2014 de
c/1.000 nv 0,28 fallecieron
por asfixia perinatal,
constituyéndose ésta en la 5ª
causa de mortalidad infantil
del país (INEC, 2014)
• Cerca del 30% de estos
niños desarrollan
encefalopatía hipóxico
isquémica moderada a grave
con secuelas neurológicas
que incluyen PCI,
alteraciones visuales y
auditivas, TDAH y, hasta un
60%, muere a edades cortas
(Xiong Tao, 2011).

6. Definiciones
Abordaje de la asfixia perinatal

7. Normativa 108 Guía Clínica para la atención al Neonato
Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2011;41:132-153

8. Abordaje de la asfixia perinatal / ETIOLOGIA
Total
90% 20% 35% 35% Mayoritariamente, enf. hipóxico-isquémica se
produce:
• 20% anteparto por compromiso
hemodinámico materno
• 35% son intraparto y previo al nacimiento
(abruptio placentae, hipertonía o rotura
uterina, traumatismos graves, nudos
verdaderos o roturas de cordón entre otras).
• 35% son combinaciones de causas
anteparto e intraparto (diabetes,
preeclampsia, RCIU, infecciones)

9. Volpe J 6th Ed. 2018

10. Fisiopatología
de la asfixia
perinatal
Volpe J. 6th Ed. 2018. Realizado
Por Melo I. PPPUCE 2019

11. Volpe J 6th Ed. 2018

12. ETIOLOGIA
Abordaje
de la
asfixia
perinatal
La asfixia perinatal se debe a una
disminución en el flujo de oxígeno desde la
placenta hacia el feto produciendo hipoxia y,
progresivamente, isquemia
Puede presentarse: tan pronto como al
inicio de la labor de parto; tan tarde como
en el momento del nacimiento y; por
inadecuada transición
Sólo 10% por condiciones neonatales
(apneas recurrentes o infecciones alrededor
del nacimiento)Martínez Orgado J., P. R. (2014).
ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-
ISQUÉMICA NEONATAL. Verdu: Editorial
Médica Panamericana

13. Fisiopatología
de la asfixia
perinatal
Volpe J. 6th Ed. 2018

14. Clínica de la
asfixia perinatal

15. Normativa 108 Guía Clínica para la atención al Neonato
Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2011;41:132-153

16. Casos
Clínica de la asfixia perinatal

17. Asfixia perinatal:
Lesiones
Volpe J. 6th Ed. 2018

18. Fuente: Sarnat HB, Sarnat MS: Neonatal encephalopathy following fetal distress: A clinical and electroencephalographic study,
Arch Neurol 33:696-705, 1976.
Chalak L et al. A Total Sarnat Score in Mild Hypoxic-ischemic Encephalopathy Can Detect Infants at Higher Risk of
Disability The Journal of Pediatrics. Julio 10 de 2019. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2019.06.026
Escala de Sarnat y Sarnat

19. Fuente: Sarnat HB, Sarnat MS: Neonatal encephalopathy following fetal distress: A clinical and electroencephalographic study,
Arch Neurol 33:696-705, 1976.
Chalak L et al. A Total Sarnat Score in Mild Hypoxic-ischemic Encephalopathy Can Detect Infants at Higher Risk of
Disability The Journal of Pediatrics. Julio 10 de 2019. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2019.06.026
Para definir encefalopatía hipóxico
isquémica moderada y distinguirla de
infantes con riesgo de discapacidad
en las primeras 6 horas de vida, se
realizó un estudio prospectivo
estratificado usando evaluación
neurológica temprana encontrándose
que aquellos neonates con un score
de Sarnat & Sarnat ≥5 realizado antes
de las 6 horas, detecta futura
discapacidad.
Escala de Sarnat y Sarnat

20. Métodos de intervención
Abordaje de la asfixia perinatal

21. COMO
INTERVENIMOS?

22. LINEA DE TIEMPO EN MANEJO DE ASFIXIA
1990 1998-2001 2006 ..2008..
2020 2019 2016 2010
TOBY
TRIAL
UK: se
recomienda
Hipotermia como
tratamiento
standard
Reducción
del 50%
mortalidad y
secuelas
Fenobarbital
y Allopurinol
Corticoides y
Antagonistas
de Canales de
Ca (Flunarizine
y Nicardipina)
SO4Mg
neuroprotectorEritropoyetina
Opciones futuras:
Prevención y
protección: múltiples
medidas de manejo

23. Una agresión hipóxico-isquémica
alrededor del momento del Nacimiento
puede derivar en un estado de
encefalopatía que se caracteriza por la
necesidad de reanimación al Nacimiento,
depresion neurológica, convulsiones y
alteraciones electroencefalográficas. En
presencia de una encefalopatía severa,
existe un riesgo incrementado de muerte
o alteraciones del neurológicas y del
neurodesarrollo. El manejo corriente
consiste en mantener los parámetros
fisiológicos dentro de rangos normales así
como el tratar las convulsiones.
Avances calificados

24. • Breves exposiciones a altas concentraciones de
oxígeno están asociadas con un aumento de la
morbimortalidad en prematuros.
• Niveles adecuados de Sat O2 son del 88 al 95%.
• La resucitación del recién nacido prematuro debe
iniciarse con aire ambiente en vez de oxígeno al
100% y puede incrementarse la FiO2 según
necesidades
Dr. Gustavo Julio Campos ANESTESIOLOGÍA EN PEDIATRÍA Vol. 37. Supl. 1 Abril-Junio 2014 pp S92-S97
REANIMACIÓN DEL
RECIÉN NACIDO

25. Manejo inicial LA “HORA DE ORO”
Medidas iniciales para mantener una adecuada homeostasis dentro la
primera hora de vida llamada -hora de oro-
• Cuidados a nivel de la temperatura (hipotermia)
• Controlar la presión sanguínea para evitar una baja perfusión cerebral
• Mantener una adecuada oxigenación/ventilación para asegurar un
aporte adecuado de oxígeno cerebral y celular
• Evitar la persistencia de la acidosis y mantener normoglucemia para
evitar una mayor injuria cerebral por hipoglucemia).
Hannah Glass y colaborador. (2018). Hypoxic-isquemic Encephalopaty and Other Neonathal Encephalopathies.
American Academy of Neurology: Child Neurology, 57-71.

26. Avances calificados
2006 2014 2015 2016
2020 2019 2018 2019
Algunos agentes farmacológicos han demostrado
beneficio para el tratamiento de la asfixia
neonatal aplicados en modelos animales
pequeños.
Sin embargo estas observaciones tienen poca
relevancia, dado que el inicio y la severidad de la
asfixia neonatal no están bien definidos y su
manejo profiláctico no es possible . Esto
explicaría la insuficiencia en el reporte de
beneficios relacionados con el uso de sulfato de
magnesio y antagonistas de los canales de calcio
en RN de término.

27. Avances calificados
2006 2014 2015 2016
2020 2019 2018 2019
En años recientes, se han reportado estudios con
fenobarbital y allopurinol.
Aunque no se ha mejorado la severidad de la
convulsiones, sin embago, el tratamiento muy
temprano con fenobarbital en dosis elevadas se
relaciona con reducción de la discapacidad a los 3
años de edad.
Altas dosis de allopurinol ha mostrado mejoría en el
patrón electroencefalográfico y reducido la formación
de radicales libres, pese a lo obtenido, no se dispone
de desenlaces relacionados a largo plazo.

28. Avances calificados
2006 2014 2015 2016
2020 2019 2018 2019
El uso de sulfato de magnesio anteparto o en la
etapa postnatal inmediata como un agente
neuroprotector, ya se utiliza en unidades de salud del
Ecuador y se han vinculado con resultados
prometedores a pesar de no ser 100% efectivas.
Este tipo de estrategias ha aumentado la
supervivencia general a nivel mundial de los recién
nacidos, según se reporta, en un 4,4% que aún no
constituye lo suficiente como para ser
estadísticamente relevantes
Li Liu, S. O. (31 de enero de 2015). Global, regional, and national causes of child mortality in 2000–13, with
projections to inform post-2015 priorities:an updated systematic analysis. Lancet, 385, 430440.

29. ANTECEDENTES
Personas de cualquier edad en
hipotermia accidental sobreviven por
mayor tiempo a la falta de oxigenación
Azzopardi D1, Brocklehurst P, Edwards D, Halliday H, Levene M, Thoresen M, Whitelaw A; TOBY Study Group The TOBY Study. Whole body hypothermia for the treatment
of perinatal asphyxial encephalopathy: a randomised controlled trial.BMC Pediatr. 2008 Apr 30;8:17. doi: 10.1186/1471-2431-8-17. sci-hub.tw/10.1186/1471-2431-8-17
Avances calificados HIPOTERMIA

30. Referencia recomendada https://youtu.be/e5d6h03GcSw
Estudio TOBY se inicia en 2006 en UK
y se consigue disminuir en al menos el
30% la mortalidad y secuelas como
PCI luego de hipoxia severa
Professor Dennys Azzopardi. TOBY Chief Investigator NHS Trust
Avances calificados HIPOTERMIA

31. HIPOTERMIA Estudio TOBY
Criterios de Inclusion, de uso actual inclusive
Se evalúan los RN secuencialmente para A, B y C:
A. RNs ≥ 36 semanas de EG:
• Apgar score ≤ 5 a los 10 minutos
• Necesidad de reanimación incluidos VPP/IET por 10
minutos
• Acidosis pH < 7.00 en los primeros 60 minutos (cordón,
arterial o capilar)
• Déficit Base ≥ 16 mmol/L (cordón, arterial, venosa o capilar)
B. Moderada a severa encefalopatía (letargia, estupor o
coma) Y al menos uno de los siguientes:
• hipotonía, • reflejos anormales (se incluyen oculomotor o
pupilar),• succión débil o ausente, • convulsiones
C. aEEG por al menos 30 minutos mostrando actividad
convulsiva, convulsive continua, anormal o suprimida

32. Avances calificados ERITROPOYETINA
2006 2014 2015 2016
2020 2019 2018 2019
Se conocen sus efectos neuroprotectores y neuro regenerativos a altas
dosis SC administrada a roedores inmediatamente después de un episodio
hipóxico isquémico y se cuentan al menos 70 estudios clínicos realizados
en humanos que recibieron de 5 a 7 dosis de eritropoyetina con o sin
hipotermia luego de ser diagnosticados de asfixia perinatal grave,
pudiéndose ver que experimentaron mejoría neurológica significativa.
También, se reconoce que los receptores de la eritropoyetina se expresan
extensamente a través del SNC en varios tipos celulares incluyendo células
progenitoras, astrocitos, oligodendrocitos y en la microglia entre muchos
otros
MakotoSugawa y colaboradores. (Diciembre 2002). Effects of erythropoietin on glial cell development; oligodendrocyte maturation and astrocyte
proliferation. Elsevier, Neuroscience Research , 391-403.
Malla y colaboradores. (2017). Erythropoietin monotherapy in perinatal asphyxia with moderate to severe encephalopathy: a randomized
placebo-controlled trial. Journal of Perinatology, 1-6.
Rogers Elizabeth, B. S. (2104). Erythropoietin and hypothermia for hypoxic-ischemic encefalopathy. Elsevier, 51, 657-662..

33. Avances calificados ERITROPOYETINA
2006 2014 2015 2016
2020 2019 2018 2019
La EPO es una hormona citoprotectora que tiene un efectos:
1. Antioxidante directo y elimina los radicales libres de oxígeno y, por lo tanto,
reducir el daño tisular secundario al estrés oxidativo. Este efecto ocurre porque
EPO tiene la capacidad de controlar varias vías de transducción durante los
eventos de estrés oxidativo mediante la proteína quinasa B y la proteína JAK 2;
además previene la peroxidación lipídica en la etapa de reperfusión post asfixia
por incremento de la activación de la superóxido dismutasa y de la glutatión
oxidasa que son enzimas citolíticas antioxidantes.
2. El efecto antiapoptótico de la EPO se debe a que modula la expresión de
genes de la familia Bcl-2 que son reconocidos por su efecto antiapoptótico; de
ellos, la expresión del gen Bcl-xL , así como la activación de proteínas
inhibidoras de la vía de las caspasas estabilizando la membrana mitocondrial.
3. La EPO promueve la remodelación neurovascular apoyando la
revascularización con vasos neoformados que incrementan el aporte de oxígeno
en los tejidos hipóxicos y disminuyen el riesgo de isquemia secundaria.
Kumral Abdullah y colaboradores. (2011). Erythropoietin in neonatal brain protection: The past, the present and the future. ELSEVIER, 632-643
Xiong Tao, Q. Y. (2011). Erithropoietin for neonatal brain injury: oportunity and Challenge. Elsevier, 29, 583-591.
Wang Shu-Yun . (2017). Effect of mild hypothermia combined with VitC and EPO therapy on target organ damage in children with neonatal asphyxi. Journal of Hainan
Medical University, 117-120

34. Avances calificados ERITROPOYETINA
2006 2014 2015 2016
2020 2019 2018 2019
4. La respuesta antiinflamatoria de la EPO está mediada por la
producción de citoquinas (IL1B).
5. La EPO también tiene efectos neurotróficos,en la diferenciación
neuronal y plasticidad cerebral, modulación del Ca intracelular y
síntesis de neurotransmisores.
6. La EPO también tiene efectos que se mantienen a largo plazo;
liberación del factor de crecimiento, mejora la neurogénesis, la
angiogénesis y promueve la reparación y la plasticidad cerebral; la
diferenciación celular y la vasculogénesis; además, se ha
demostrado que la EPO aumenta la producción de
oligodendrocitos en las regiones lesionadas del cerebro
Wu Yvonne y colaboradores. (Octubre 2012). Erythropoietin for Neuroprotection in Neonatal Encephalopathy: Safety and Pharmacokinetics.
PEDIATRICS Volume 130, 683-691.
Kumral Abdullah y colaboradores. (2011). Erythropoietin in neonatal brain protection: The past, the present and the future. ELSEVIER, 632-643

35. Futuras consideraciones
Abordaje de la asfixia perinatal

36. • Hipoxemia-Hipoxia cerebral,
• EXCITOTOXICIDAD/RADICALES
LIBRES Y
• Lesiones como LPV
H-H:NIRS
INFLAMACIÓN/INFECCION: MINOCICLINA,
MELATONINA Y CORTICOIDES
EXCITOTOXICIDAD/RADICALES LIBRES:
Antagonistas NMDA y no-NMDA (TOPIRAMATO
Y MEMANTINE )
RECOLECTORES DE RADICALES LIBRES
COMO VIT E e IDEBENONE
NEUROPROTECTORES: HIPOTERMIA Y EPO
PREVENCIÓN
P R O T E C C I Ó N
F U T U R O S PA S O S

37. Cambios en el flujo sanguíneo cerebral
se han medido con PET y Xenón 133
mostrando que prematuros de 28
semans tienen un equivalente al 20%
del flujo de un adulto y los RN a
término, el 40%.
En los primeros 3 días se duplica este
flujo. Similares rangos han podido ser
monitoreados por PET y el fácil método
de NIRS (Espectroscopia Cercana al
InfraRojo).
Su aplicación es de mucha utilidad y ha
permitido valorar que el flujo es mayor
NIRS
EVALUACION INICIAL
post evento hipóxico

38. PREVENCION Y
PROTECCION
DE H-H,
EXCITOTOXICID
AD/RADICALES
LIBRES Y LPV

39. PREVENCION Y
PROTECCION
DE H-H,
EXCITOTOXICID
AD/RADICALES
LIBRES Y LPV

40. Un estudio bajo el régimen Ketamina/Midazolam vs
Fentanilo/midazolam como sedantes para
procedimientos ortopédicos demostró diferencias
significativas en la valoración del dolor evaluables bajo
la escala OSBD-R. Un estudio de 260 casos, demostró
la menor incidencia de hipoxemia (6% vs 24%) cuando
se aleatoriza este mismo régimen
Green SM, Denmark TK, Cline J, Roghair C, Abd Allah S, Rothrock SG. Ketamine sedation for pediatric critical care procedures. Pediatric Emerg Care 2001; 17:247-8.
Mace SE, Barata IA, Cravero JP, Dalsey WC, Godwin SA, Kennedy RM, Malley KC, Moss RL, Sacchetti AD, Warden CR, Wears RL. Clinical Policy Evidence-Based
Approach to Pharmacologic Agents Used in Pediatric Sedation and Analgesia in the Emergency Department. Annl Emerg Med 2004; 44:342-77.
MANEJO DEL DOLOR

41. Aspectos de importancia
Temática
De interés definido por los participantes
Contenido de manejo apropiado y
actualizado constantemente
Tecnología Alternativa que incluye aspectos
de útil aplicación.
Comunicacionales
Se ha conseguido una mayor amplitud para
compartir el conocimiento mediante este
Sistema de relación virtual en tiempo real
Le gustó
compartir el
tema on line?

42. GraciasPor atender a la importancia del Abordaje de la Asfixia Perinatal