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HISTORIA CLINICA POLITRAUMATIZADO DIA:
HORA DEL TRAUMA: HORA DE INGRESO: APELLIDO, NOMBRE: EDAD: DNI: PERTENENCIAS: DOMICILIO: O.S: FAMILIAR: ACOMPAÑANTE: ANTEC.PERS: ENFERMEDADES: ALERGIAS: MEDICAMENTOS: ALCOHOL: DROGAS: ULTIMA COMIDA: MEDICO DE TRASLADO: ABCD LESIONES: LUGAR DEL HECHO: CINEMATICA DEL TRAUMA: FALLECIDOS: DURANTE EL TRASLADO: TERAPEUTICA: ……………………………………………………………………………………………….. EXAMEN INICIAL: VIA AEREA: LIBRE……DISFONIA…….CORNAJE…… PROTESIS DENTAL: POSICION TRAQUEA: OXIGENO: TUBO E-T SI……NO…… CRICOTIROIDEOTOMIA: SI……NO…… COLLAR CERVICAL: RESPIRATORIO: RESPIRACION: NORMAL……DIFICULTOSA……. FR: TORAX INESTABLE: SI…… NO…… CIANOSIS: SI……NO…… NEUMOTORAX: SI……NO…… HEMOTORAX: SI……NO…… LESION EXTERNA EN TORAX: SI…..NO…… HEMORRAGIAS: SI……NO…… OXIMETRIA:
2.
CIRCULATORIO: HEMORRAGIAS: PULSO: DEBIL…….. AMPLIO…….REGULAR……IRREGULAR…….. RELLENO
CAPILAR: NORMAL…..LENTO…….NULO…….. FC:…….. TA:…………….. INGURGITACON YUG: SI…..NO…… TAPONAMIENTO CARD: SI……NO…… RUIDOS CARDIACOS: FEMORALES SIMETRICOS: SI……NO…… MONITOR: VIAS PERIFERICAS: ……………………………………………………………………………………………… NEUROLOGICO: GLASGOW: PUPILAS: FOTOMOTOR: SENSIBILIDAD: MOTILIDAD: CONVULSIONES: ………………………………………………………………………………………………. EXPOSICION: TEMPERATURA: HERIDAS: CRANEO:……………CARA:…..…………FAUCES:………….CUELLO:……………………. RINORRAQUIA: EPISTAXIS: OTORRAQUIA: OTORRAGIA: GENITALES: SONDA V. SI...NO…VOLUMEN……COLOR……..…….. ABDOMEN: SONDA N.G. SI…...NO…… CONTENIDO. PELVIS: MIEMBROS: ……………………………………………………………………………………………….. DIAGNOSTICO.: MEDIDAS TERAPEUTICAS: SOLICITUDES: DERIVACION: LABORAT. GRUPO Y FACTOR RADIOLOGIA. ECG. ECOGRAFIA. A LOS 30 MINUTOS: PACIENTE ESTABLE: INESTABLE: POTENCIALMENTE INESTABLE: REPITE EXAMEN INICIAL: SI……..NO…….. PASA A SEGUNDO EXAMEN: SI……… NO……… SEGUNDO EXAMEN: (TOMOGRAFO) DIAGNOSTICO: TRATAMIENTO: OTROS EXAMENES: INTERCONSULTAS: INTERVENCION POLICIAL:
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