1. HISTORIA CLINICA
Fecha: 18-07-2013
Nombre:Maria Corina____Apellidos: Echavarria___
Edad: 92 años_ Sexo: femenino_ Estado Civil: viuda__
Dirección: calle A No. 39, sector Ramon Holguin Marte_Teléfono: 809-588-1695_
Número de Record____________Registro de Geriatría_______________
Informado por: Paciente_______ Familiar √__ Ambos _______ Otro _________
ANTECEDENTES
Medicamentos que está usando o ha usado en las últimas semanas:
Medicamento Dosis Tiempo de uso Prescrito No Prescrito
Parkil ______ 150 mgmás de 10 años __si_____ ____________
Atenolol____ _100 mg_mas de 10 años__si_____ ____________
Angicor ____ _40 mg_ _mas de 10 años__si_____ ____________
Motivo de Consulta
_______________Dolor corporal_____________________
_____________temblores en las manos_______________________
___________________temblores en la boca_________________
________________________perdida de la memoria____________
Desarrollo del motivo de consulta
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____________ La paciente refiere que ha presentado dolor corporal desde hace más
de 15 años, acompañado de temblores en las manos y en la boca de mucha molestia
ha desarrolla movimientos involuntarios arrítmicos, lentitud progresiva y rigidez.
Presenta un síndrome acinetorrígido con alteraciones del, lenguaje, praxias y
mioclonías además de pérdida de la memoria para situaciones recientes, y
desorientación espacial de la misma data de
evolución..__________________________________________________________________
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Examen físico
Datos básicos
Peso 138 libras___ Talla ___5'8 de estatura y______ Temp. 37c_____ Pulso: 85 ___
TA Acostado110/70 mmHgSentado 110/70 mmHgDe pie 120/80 mmHg
Frecuencia Respiratoria: 17 R/m___ Frecuencia cardiaca_85 L/m_____
Perímetro abdominal (en cm) _________________

2. Condición general
Area del cuerpo Normal Patológico
Cabeza
Ojos
Fondo de ojo Signos de cataratas
Conjuntivas Si
Pupilas Si
Lagrimeo Si
Párpados Caidos por tejido adiposo
Nariz
Mucosa/septum Si
Boca
Labios Si
Lengua Si
Encías Si
Orofaringe Si
Dentadura Prótesis
Oídos
Pabellón auricular Si
Cond. Auditivo Ext. Si
Cuello
Movs. Laterales Si
Pulso carotídeo Si
Tiroides Extirpado quirurgicamente
Injurgitación yugular No
Reflujo H-Y No
Tórax
Insp. Gral Si
Mamas Si
Ausc.Pulmonar Si
Percusión Pulmonar Si
Ruidos Cardiacos No
Choque de la punta No
Ritmo No
Soplos No
Abdomen
Insp. gral. Si
Palpación hígado Si
Palpación bazo Si
Latido aortico Si
Auscultación Si
Percusión Si

3. Area del cuerpo Normal Patológico
Hernias No
Cicatrices No
Ex. rectal No realizado
Genito Urinario
Gen. Externos Si
T. vaginal No realizado
T. rectal No realizado
Ex. Próstata No aplica
Musculoesquelético
Cuello Si
Hombros Si
Pelvis Dolorosa
Columna torácica Si
Columna lumbar Dolorosa
Rodillas Si
Tobillos Si
Manos Temblorosas por parkinson
Pies Dolororos
Sistema locomotor
Movilidad articular Moderada
Fuerza muscular Moderada
Forma articular Si
Marcha Lenta y con baston
Neurológico
Estado de conciencia Tiene episodios de incoherencias
Sensibilidad Si
Motilidad Si
Fuerza Si
Pares craneales Si
Coordinación Si
Masa muscular A disminuido, esta flacida
Tono muscular Si
Movimientos anormales No
ROTs
Bicipital
Rotuliano
Aquiliano
Cutáneo plantar
Pulsos
Carótideo Si
Radial Si
Femoral Si
Poplíteo Si
Pedio Si
Adenopatías
Axilares No
Inguinales No

4. Revisión de Sd. Geriátricos Presente Intervención
Si No
Historia de caidas * No fue grave
Nutrición *
Incontinencia fecal *
Estreñimiento * Se trato con leche de magnesia
Visión * Cataratas
Audición *
Depresión
Demencia * No se encontró nada por el especialista
Sd. Confusional agudo * Confundida en tiempo espacio y persona
Problemas funcionales *
Problemas socio-familiares *
Inmovilismo * Se mueve con baston
Incontinencia urinaria *
Ulceras por presión *
Iatrogenia/Polifarmacia * Ya mencionada arriba
Comentario
Paciente en plurifarmacia y polipatologia, con ciertos momentos de demencia donde no esta
rientada ni en tiempo, ni espacio ni persona. Vive con uno de sus hijos, con un ambiente
familiar y a la cual no le hace falta comida ni techo ni sus medicamentos.
Dr/a. Que ha realizado la Historia Clínica ____________________________